een product van BS Concept RealizationW: www.zorgverband.nlE: info@zorgverband.nl

Barbara Nieuwkoop

ondersteunt het netwerk rond de cliënt

3Zorgverband - Virtueel Verzorgingshuis

• Cliënt staat centraal: dossier is van de cliënt

• ‘Web-based’ ondersteuning voor het netwerk rond de cliënt

• Brengt structuur aan in het netwerk

– wie heeft welke rol?– welke verantwoordelijkheden horen daarbij

• Actieve informatie deling

– informatie wordt verzameld aan de hand van nauwkeurig gedefinieerde vragen met instructies

– informatie doorsturen wanneer dat nodig is– proces- en kwaliteitsindicatoren

4Virtueel Verzorgingshuis

• Gestart als digitale huisarts

• Nu toepassing voor netwerkzorg / mobiele ambulante zorg

• Met zorginhoud voor vragen en aanbieder

• Uitgebreid naar dementie (ketenzorg ondersteuning) en straks ook chronische ziekten

• Communicatie op probleemniveau

• Operationeel in: Nederweert, Thorn, America, Roggel, Heythuijsen, Boxtel, Den Bosch, Wormerveer.

5Wie werken we

Ketenzorg dementie

cliëntmantelzorger

familie op afstand

thuiszorg

huisarts/POH

geriater

tafeltje dekje

fysiotherapeut

ergotherapeut

opticien

zonnebloem

specialist ouderenzorg

trajectbegeleider

ouderenadviseur

WMO loket

bibliotheek

vrienden

buren

verenigingen

vervoer

pedicure

CAK

audicien

wijkverpleging

geestelijke zorg

alarmering

medicijnen

huishouden

klussendienst

woning aanpassingen

onderhoud woning/tuin

7ongedeelde informatiesystementhuiszorg

informatie schriftelijk

50% eigen in-formatie dig-itaal

alle cliëntinformatie in Zv

apothekerinformatiesysteem

gedeelde in-formatie

100% eigen informatie

huisartsinformatiesysteem

0% info toegankelijk100% medische in-formatie

dementienetwerk

geen infor-matie te delen

100% eigen in-formatie

8gedeeld webbased informatiesysteem

thuiszorg

70% informatie beschikbaar in ZV

30% adminis-tratief

dementienetwerk

60% infor-matie beschikbaar in ZV40% veelal klinische in-formatie

apothekerinformatiesysteem

85% info beschikbaar in ZV

allergie en oude gegevens

huisartsinformatiesysteem

15% informatie beschikbaar in ZV

85% veelal klin-ische informatie

gestructureerde informatie beschikbaar voor iedereen

9

ondersteunend aan elke multi- disciplinaire samenwerkingsvorm

Keten(zorg)

(wijk)netwerk

HOED/GOED

samenwerking

samenwerking

samenw

erking

10

GFI

Screening op kwetsbaarheid

Thuiszorg/ Huisarts / Cliëntsysteem

Geen kwetsbaar

heid

Kwetsbaarheid

Thuismonitoring door cliënt /

mantelzorger / thuiszorg met GFI

Uitdiepen probleemgebieden

11

Bij gebleken kwetsbaarheid uitdiepen van de probleemgebieden:

Gevalideerde vragenlijst

MDO

ZorgLeefPlan

Thuiszorg/wijkverpleegkundige / POH /Huisarts

Cliënt(systeem), huisarts, coördinerend/organisatorisch verantwoordelijke.

Uitwisseling resultaten middels systeem

Gevalideerde vragenlijst:

Trazag

Onderdeel van domein

gezondheid

Ingedeeld naar de 4 domeinen

ZorgLeefPlan(Chronische)

Aandoeningen

Door de cliënt beleefde probleemgebieden met de interventies en de verantwoordelijke organisaties en personen.

Ziektebeeld gerelateerde vragenlijsten, informatie en instructies.

Bevorderen van kwaliteit van leven Behandeling

Per cliënt

In systeem wordt geen onderscheid gemaakt

13ZorgLeefPlan

Woon en leefomstandigheden Participatie Geestelijk

welbevinden Lichamelijk

Welbevinden

RisicosignaleringEvaluaties van interventies

QoL Monitor

RisicosignaleringEvaluaties van interventies

QoL Monitor

RisicosignaleringEvaluaties van interventies

QoL Monitor

RisicosignaleringEvaluaties van interventies

QoL Monitor

Interventie(s) Interventie(s) Interventie(s) Interventie(s)

De Domeinen hebben per thuiszorgorganisatie andere accenten, en een andere plaats in het netwerk

Signalering en evaluatie

MDO

Bijstellen ZorgLeefPlan

Cliënt(systeem), huisarts, coördinerend/organisatorisch verantwoordelijke.

Uitwisseling resultaten middels systeem

continu asynchroon digitaal overleg = individueel zorgpad

15

gedefinieerde problemen

-smpfc-Consult specialist

Huisarts, geriater, welzijnpro, GGZ, SPV

ZLPDoel/beleid

Wel (systeem)

Triage

Informatie uitvragen

Advies mogelijke oorzaken & interventie

Opname in ZLP: J/N

Wilt u een consultvraag

uitzetten?

Advies mogelijke oorzaken & interventie

ZLP interventie

Vragenlijsten tbv info behoefte specialist

Handmatig

Akkoord cliënt

Feedback SMN Probleem

Consultfunctionaliteit

Geen Triage

Selectie oorzaak en interventie in

systeem

nee ja

16

ZLPinterventie

Aanvraag interventie

Definitief ZLP

Deelnemen ZV J/N

Binnen SMN

Selectie uitvoerder Interventie

Buiten SMN

Uitvoeren interventie

ja

Aanvraag interventie

17

ZLPInterventieUitvoeren

Afgerond

Toevoegen ZLP

Bijstellen doel en interventie

Vervolg

Uitvoeren interventie

Evaluatie

Feedback loop

Afgerond

18structuur dankzij ICT

voorbeeld:

• Cliënt/mantelzorg/thuiszorg/vrijwilliger– eventueel meerdere zorgpaden per cliënt– gestructureerde waarnemingen aan de hand van vragen en instructies -> eigen bijdrage aan de zorg

• Wijkverpleegkundige/poh/zorgcoördinator/casemanager/thuiszorg– eigen waarnemingen, behandeling bijstellen binnen vastgestelde kaders– escalatie naar huisarts indien nodig -> filtering

• Huisarts/geriater/sog– eindverantwoordelijk– krijgt hoogwaardige, geaggregeerde informatie– eigen waarnemingen

informatie informatie

waarneming

verwachtingspatroon signaal

behandeling bijstellen

voorbeeld van een zorgpad:

signaal

19Automatische Informatie: Pop up

20

gedeelde informatie

individueel leef-zorgplan

inzicht opafstand

alarmcentrale

zorgpaden per cliënt vastleggenDoor POH/ case manager/zorgcoördinator/EVV:- vastleggen / onderhouden netwerk- procesmatige afwijkingen afhandelen

externe systemen

waarneming

verwachtingspatroon waarneming

behandeling bijstellen

waarneming

21Werken in het sociaal-medisch netwerk

• Gestructureerd netwerk rond de kwetsbare oudere• Verschillende hiërarchische niveaus in het zorgpad

– Problemen zo laag mogelijk oplossen– De niveaus hebben een filterende werking– Veel ogen op de cliënt – Aansluiting Domotica

• Professional, maar ook niet-professional:– Autonoom handelen op basis van gedeelde informatie en protocollen

• Cliënt en mantelzorger hebben inzicht en inbreng

Toekomst: Do-It-Yourself Health

bloeddruk

Apps met informatie

Apps om zelf metingen te doen

glucose

Hart meet apparatuur

23

Hoe ziet het eruit?

24Inloggen

Website: https://egrace.zorgverband.nl

Gebruikersnaam en wachtwoord

email met link naar registratiescherm

25Home page

menu – aangepast aan het autorisatieprofiel van de gebruiker – hier: coördinator

Informatie over het huidige scherm

mijn profiel

Hier kun je vraag/probleem aan helpdesk richten

26

berichten mbt de cliënt

wie doe wat in het netwerk

tabbladen

Berichten

Alle vragenlijsten en resultaten

Sociaal Medisch Netwerk

Wat kan de persoon

27Overzicht van jouw cliënten

alleen de cliënten van de coördinator

klik om te selecteren

navigatie, snelle weg terug

wizard

28Vragenlijst

29Trazag

30resultaten

– Autonoom handelenDoor informatie en instructie verschuift screening en zorg

– Lerend netwerk & samenwerking:Zorgpaden zijn voorzien van advies; waardoor er kennisoverdracht plaatsvindt van specialist naar generalist: huisarts naar thuiszorg

– Cliënt voelt zich actief onderdeel van zijn eigen zorg (leven)Verantwoordelijk voor actueel medicatieoverzichtBewustwording van de onderdelen waarop ze zelf kunnen monitoren

– Kwaliteit van leven blijft langer hoog

een product van BS Concept RealizationW: www.zorgverband.nlE: info@zorgverband.nl

Dank u!

ondersteunt het netwerk rond de cliënt