H.Boudrez UZGent

3 april 2014

2

Roken is de belangrijkste risicofactor voor het optreden van COPD Rookstop is de belangrijkste interventie om de evolutie van COPD te

stoppen Rookstop: hoe vroeger, hoe beter (want: grotere gezondheidswinst) Reduceren heeft geen substantieel effect op (het behoud van) de

longfunctie

Decramer, The Lancet, 2012; Tashkin, Resp.Med., 2009

Hoge nicotine-dependentie (FTND) Hoge therapie-resistentie en beperkte therapie-resultaten (tenzij bij hoog-

intensieve behandelingen) Veel rook-gerelateerde comorbiditeiten: longca, CVD, … Hogere prevalentie van depressie dan bij niet-COPD rokers bemoeilijkt

rookstop

Wagena, Resp. Med., 2005; Tashkin, Resp.Med., 2009;

De beste kansen op succes: door een combinatie van - farmacologische middelen en - counseling (individueel of in groep)

Benadruk het belang van rookstop (bij elke COPD-patient) Evalueer en versterk de bereidheid om te stoppen Bespreek de redenen om te stoppen; wat kan het de patient opbrengen? Geef informatie – rookstopbegeleidingsmogelijkheden – farmaca Identificeer belemmeringen en bespreek ze Gebruik de diagnostische resultaten spirometrie – ‘longleeftijd’: leiden tot

meer abstinentie Verwijs bij vraag en/of noodzaak: tabakologen Regelmatige aanmoediging!!!

Coronini-Cronberg, 2011; Fiore, 2008; Tashkin, 2009; Bednarek, 2006; Parkes, 2008;

% toename abstinentie

Zelfhulpmateriaal 1%

Kort advies (1-3min.) 2,5%

Lage intensiteit counseling (3 – 10min.) 5,1%

Hogere intensiteit counseling (>10 min.) 11,2%

Totale contacttijd 91 – 300 min. 17,4%

Dosis-effect-relatie

Fiore, Treating Tobacco Use and Dependence, 2008

n = 247 intensieve behandeling vs n = 231 usual care (Stockholm) Behandeling:

- 11 dagen opname; dag 2 = stopdag; NRT; dagelijkse oefeningen; contact met een rookstopdeskundige; educationeel programma - gedurende 2 - 3 maanden na ontslag: wekelijkse telefoons - na 2 – 3 maanden: opname voor 2 – 4 dagen, samen met partner: groepsdiscussies – relapse-preventie

Resultaat: % abstinentie

studiegroep Usual care groep

Na 1 jaar 52 7

Na 3 jaar 38 10

Sundblad, Nic & Tob Res 2008

Nicotine vervangende behandeling

NST – globaal 1,60

kauwgom 1,49

pleisters 1,64

orale tabletten/lozenges 1,95

inhaler 1,90

Combinatie vs single NST 1,34

Bupropion 1,62

Combinatie NST + Bupr vs single bupr 1,24

Varenicline 2,27

Nortriptyline 2,03

Clonidine 1,63

Cytisine 3,98

Hughes, The Cochrane Library, 2014

Cahill, The Cochrane Library, 2012, 2013

Stead, The Cochrane Liobrary, 2012

1,99 2,06

3,47

1,91 1,96

1,71 1,6

2,4

1,29 1,29

1,84 1,82

2,88

1,57 1,59

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

NRT bupropion varenicline vare vs

NRT

vare vs

bupr

Cahill, JAMA, 2014

Versus placebo

Alle rookstop-farmaca (NST, bupropion, varenicline) efficient en veilig bij COPD-patiënten

(Tonnesen, 2013; Strassmann, 2009; Tashkin, 2001; Tashkin, Chest, 2011)

Combinatie verhoogt efficiëntie vs monotherapie (OR 1,58) (Shah, 2008)

- NRT onderling - NRT + bupropion - varenicline + ?

Farmaca langdurig gebruiken voorkomt herval (Berlin, COPD, 2009)

14,8

10,2

15,2

19,1

0

5

10

15

20

25

cold turkey OTC NRT RX med + kort

advies

RX med + spec.

Support

Abstinentie %

Kotz, Addiction, 2013

16

Allan Carr?

Lasertherapie?

Acupunctuur?

Hypnose?

Electronische sigaret?

17

PLACEBO

Toenemend gebruik Verschillende bronnen van bekommernis Geen data over doeltreffendheid, veiligheid en effect van langdurig gebruik Problemen met de kwaliteit van de fabricage Europese Raad: dec 2013

- e-sig. ≤ 20 mg/ml nicotine; - cartridges ≤ 2ml; - lidstaten mogen de e-sig. reguleren als een geneesmiddel. (nu: België, UK, Frankrijk)

Klinisch: - wellicht minder schadelijk dan een gewone sigaret - niet promoten - niet ‘ontnemen’ indien reeds gebruikt of bij duaal gebruik

MHRA, The Regulation of NCP’s, 2013 NICE, public health guidance 45, june 2013,

http://ec.europa.eu/health/tobacco/products/revision/

Hoge Gezondheidsraad (Belgium) http://tinyurl.com/HGR-8941-esigaret

Background Paper on E-cigarettes, Grana, WHO, dec.2013

Sinds 13 jaar postgraduate opleiding tabakologie 4 Vlaamse universiteiten + VRGT + STK Toegelaten: master in: de geneeskunde, tandheelkunde, psychologie,

farmaceutische zorg, geneesmiddelenontwikkeling, revalidatiewetenschappen en kinesitherapie, kinesitherapie; bachelor in: kinesitherapie, verpleegkunde, vroedkunde, dieet en voedingsleer.

40 uur theorie + kijkstage Schriftelijk examen + stagerapport Erkenning als tabakoloog Lijst erkende tabakologen te consulteren op www.vrgt.be

Consultaties uitgevoerd door erkende tabakologen (partieel) terugbetaald door RIZIV - eerste consult (min. 45 min.): 740434: 30€ - 2de tot 8ste consult (min.30 min.): 740456: 20€ - zwangere vrouwen (1ste tot 8ste consult): 740471: 30€

Alle artsen kunnen deze prestaties uitvoeren en uitschrijven

Cumuleerbaar met andere prestaties

Verbod op tabaksreclame Rookverbod in horeca, publieke plaatsen, werkvloer Prijsstijging Plain packaging

Betere gezondheidsindicatoren bij horeca-personeel; afname hospitalisaties hartaanvallen

Afname in prevalentie rokers Afname in consumptie op korte en lange termijn Toename in verkoop NST producten Toegenomen kans op stoppen met roken op langere termijn Rookverbod in horeca wordt gesteund door 89% van de bevolking

Evaluating the effectiveness of smoke-free policies, WHO, 2009 L.Bauld, The impact of smokefree legislation in England: evidence review, 2011

Afname van prevalentie van rokers, van dagconsumptie, zowel bij volwassenen als bij jongeren

Afname van aantal jongeren die beginnen te roken Rokers uit lagere inkomens reageren meer op prijsstijgingen dan rokers uit

hogere inkomens Grotere prijsstijgingen hebben een groter effect op de volksgezondheid:

o.a. afname hospitalisaties voor asthma en AMI, afname plotse dood ²

1. Chaloupka, Tobacco Control, 2011, 20:235 – 238 2. Zhen-qiang, Centers for Disease Control and Prevention, 2013

Doelstellingen (FCTC – WGO): - de aantrekkelijkheid van tabaksproducten beperken - de efficiëntie van gezondheidswaarschuwingen verhogen - designtechnieken aan banden leggen om de consument te misleiden ivm de schadelijkheid van tabaksproducten

Onderzoek bevestigt de doelstellingen van de WGO: lagere appel-waarde van sigaretten; grotere neiging tot stoppen

Moodie, London, 2012; Moodie, BMJ, 2013; Wakefield, BMJ, 2013

Rookstop bij COPD: van vitaal (!) belang Rookstop door counseling + farmaca Counseling: hogere intensiteit = hogere abstinentie Farmaca: NST, bupropion, varenicline; combineren; langdurig Alternatieve methodes: geen aangetoonde meerwaarde;

placebo-effect Electronische sigaret? Tabakologen Policy tabakscontrole: belangrijk en efficient