Ziekte gerelateerde

Oncologische Urgenties

Prof. Dr. S. Van Belle

Medische Oncologie

UGent -UZ Gent

Inleiding

Overzicht:

– Epidemiologie

– Overzicht urgenties

– Selectie belangrijkste urgenties

– Besluit(je)

Epidemiologie

Incidentie :

– België : ongeveer 60.000 nieuwe gevallen

32500 mannen

27500 vrouwen

– Vlaanderen: 36850 nieuwe gevallen

20890 mannen

15960 vrouwen

M 55%

Vr 45%

M 57%

Vr 43%

– Anders:

»165 nieuwe kankers per dag in België

»101/dag in Vlaanderen

»9.5 % hematologisch,

»90.5 % vaste tumoren,

»0.75 % kindertumoren

Geschatte evolutie van de incidentie

van kanker (België)

+30 à 50 % op 10 jaar ?

Kans om kanker te krijgen

Uitgedrukt in % gedurende gehele leven:

als vrouw: 34 %

als man: 42 %

Hoogste incidentie in Europa: Be, Nl, Lux

(>< Port, Gr, Sp)

Vrouw n Man n

1 Borst 9697 Prostaat 8810

2 CRC 3689 CRC 5406

(9095)

3 Long 1776 Long 4486

(6262)

4 Uterus corp 1450 Hoofd-hals 1935

5 Huid 1147 Blaas 1685

Top 5 tumoren

Overzicht ziekte (kanker)

gerelateerde urgenties

Gevaarlijke urgenties (niet te missen!)

Chirurgische urgenties

– Obstructies, perforaties, bloedingen,

infecties …

Metabole urgenties

– Hyperuricemie, tumorlysis syndroom,

lactaatacidose, hypoglycemie, bijnier

insufficiëntie …

Andere

Gevaarlijke urgenties

Waarom gevaarlijk,

– Vaak miskend

– Gevolgen belangrijk voor levenskwaliteit

– Snel te behandelen

Typische casus

Vrouw 69 jaar om 19 u vrijdagavond op

spoedopname

Rugpijn, sinds paar weken, pijnstilling

Plots erger na autorit

Al of niet oncologische voorgeschiedenis

Casus

Fysisch Onderzoek:

– Algemeen:

– Neurologisch: beginnende spierzwakte onderste

ledematen

Bijkomende onderzoeken:

Ruggemergcompressie

Epidemiologie:

– 5 % van alle gemetastaseerde kankerpatiënten :

epidurale metastasen

– 1-5 % ontwikkelen RMC

– 20 % van ptn met epidurale meta’s : RMC

– 20.000 ptn/j in USA, 200 ptn/j in België

– 10 % als initiële manifestatie kanker

Ruggemergcompressie

Pathofysiologie:

– druk op ruggemerg door:

» metastase in wervellichaam (95 %):

invasie naar extradurale ruimte (1/4)

collaps wervel met posterieure bulging (3/4)

» leptomeningeale metastases

» invasie foramina van wervels door paravertebrale

tumor

» intramedullaire metastase

Ruggemergcompressie

Pathofysiologie:

– druk op ruggemerg resulteert in:

» verstoring van de microcirculatie, later

macrocirculatie

» congestie, oedeem, bloedingen, necrose

– belang snelheid ontstaan: (diermodel)

» als snel ontstaan (< 75 min): reversiebel tot 9 u

» Als gradueel (20-48u) : reversiebel tot 3-7 d

Ruggemergcompressie

Kliniek:

– Pijn: 75-95 %

» dagen tot maanden

» erger bij drukmanoever en rechtstaand-zittend

» locaal of radiculair

– Spierzwakte (80 %)

» al of niet voorafgegaan door sensorische stoornissen

» evolutie naar parapareses dan paraplegie

» later: urinaire, potentie en faecale stoornissen

Ruggemergcompressie

Interval diagnose kanker tot RMC: 0-20 j

– longCa: 87 % binnen 3 m na diagnose

– borstCa: tot 20 j na diagnose

Localisatie:

– Thoracaal 70 %

– Lumbosacraal 20 %

– Cervicaal 10 %

Ruggemergcompressie

Etiologie (%):

– Borst 21

– Long 17

– Lymfoom 9

– Prostaat 7

– Sarcoom 7

– Myeloom 6

– Nier 6

– Andere ( CUP) 27

Ruggemergcompressie

Diagnostiek:

– Kliniek !

– Conv. RX 72 % afwijkend

» Lymfoom 60 % normaal!

– MRI

» Multiple sites 9-30%

– CT of myelografie

» Als MRI niet mogelijk

Ruggemergcompressie

Behandeling Dringende diagnose en behandeling!!!

– beste resultaten als binnen 6 uur behandeld

Mogelijkheden:

– Chirurgie

– Radiotherapie

– Combinatie chirurgie en radiotherapie

– Chemotherapie

Altijd: Steroiden

– Dexamethasone: 10 mg IV dan 4-8 mg per 6u » Hoge dosis niet beter (1000 mg dan 96mg/d)

Ruggemergcompressie

Beslissingsbasis:

– Radiotherapie alleen:

» Radiosensibele tumor

» Geen instabiliteit wervels

» Traag ontstaan

– Chirurgie:

» Radioresistente tumor

» Instabiliteit wervels

» Falen radiotherapie (beslising op 72 u)

» Snelle progressie

» diagnostisch

Ruggemergcompressie Resultaten behandeling

(Recente reeks in Oncol. Centrum)

Status voor therapie Status na RT en ster.

(% ambulant)

Ambulant 98

Bedlegerig zonder

paraplegie

60

Bedlegerig met

paraplegie

11

Ruggemergcompressie Resultaten therapie

(Collectie verschillende reeksen)

Behandeling % ambulant

voor

% ambulant

na

% winst

Chirurgie

(n= 346)

40 64 59

Radiother.

(n= 202)

52 76 46

Combinatie

(n= 127)

53 89 68

Andere typische casus

Man, 65 j, gekende longkanker

– onder chemotherapie (cyclus 2 is 1 week geleden)

Klachten:

– dyspnee,

– pijn retrosternaal, pijn beter bij vooroverbuigen

– hoest, orthopnoe,

– angstig, gevoel van te sterven,

Waaraan denk je?

Casus

Klinisch onderzoek:

– Meest opvallend:

» Opzetting jugulaire venen

» Afwezigheid harttonen

» Paradoxale pols

Daling systolische BD bij inspiratie (> 10 mm Hg)

Casus 1

Welke onderzoeken:

– RX thorax

– EKG

– Echocardiografie

– Andere:

Casus 1

Welke onderzoeken:

– RX thorax

– EKG

– Andere:

Echocardiografie

Maligne pericarditis

Voorkomen:

– autopsie: 5,1 % (n=3327) metastasen in hart+pericard,

32 % pericard alleen

– Klinisch: 1-21 %

Etiologie:

– Autopsie: long: 35 % alle pt

borst: 25 %

melanoom: 25 %

– Ook bij: leukemie, lymfomen, sarcomen, GI tumoren

Maligne pericarditis

Pathofysiologie:

– Meestal < 50 ml vocht in pericard

– 2 mechanismes:

» Obstructief door invasie mediastinum

» Metastasen in pericard, doorgroei in pericard

– Symptomen: als > 200ml (100-1500 ml)

– Tamponade als > 500 ml (grote variabiliteit)

Maligne pericarditis

Symptomen:

– Dyspnee, hoest, pijn, orthopneo, palpitaties,

zwakte, moeheid, vertigo, angst, beter bij

vooroverbuigen,

Tekens:

– Afwezigheid harttonen, jugulaire uitzetting,

tekens hartvergroting

– Paradoxale pols, hypotensie

Maligne pericarditis

Onderzoeken:

– EKG : laag voltage

– RX th: waterkruik hartschaduw, verlies van de

pericardiale inkeping (gestrekte L hartboord)

– CT en MRI

– Echocardiografie

Maligne pericarditis Behandeling

Zekerheidsdiagnose:

– pericard punctie en bewijs van maligne cytologie (80-90 % pos.)

Mogelijkheden:

– Enkel drainage: 0-75 % controle (>1 m)

– Drainage + sclerose: » tetra’s, bleomycine, mitoxantrone…: 75-100 % cont.

» UZ: 24 u drainage met pigtail, bleo 60 mg IP, verwijderen catheder : 100 % contr. (>80 ptn)

– Chirurgie: pericardiotomie, pleuropericard fistel: 100 %

– Radiotherapie: 60-90 % cont.

Nog een typische casus !

Man, 64 jaar om 22u op spoedopname

Klachten: kortademig, gevoel te stikken, hoofdpijn

sinds 2 dagen

Anamnese: gevoel druk op hals, erger bij liggen,

hoest, pijn op de borst

Fysisch onderzoek:

– opgezwollen en rood aangezicht,

– periorbitaal oedeem

– discreet oedeem armen

Vena cava superior syndroom

Oorzaak: compressie, invasie of trombose

VCS of voedende venen

Gekend sinds 1757 (aneurisma op syfilis)

Vroeger: tuberculeuze mediastinitis,

syfilitisch aneurisma

Nu: oncologische oorzaken

Vena cava superior syndroom

VCS: omgeven door trachea, sternum, R bronchus, art. pulmonalis, perihilaire en paratracheale lymfeklieren (drainage R thorax en onderste linker thorax)

Lengte: 6-8 cm, 2 cm intrapericardiaal,

Draineert venen hoofd, hals, bovenste extremiteiten, bovendeel thorax

Draineert vena azygos (collateraal systeem)

Dunwandig

Vena cava superior syndroom

Symptomen Voorkomen (%)

Dyspnee 63

Zwellen hoofdhals 50

Hoest 24

Zwellen arm 18

Pijn op de borst 15

Dysfagie 9

Vena cava superior syndroom

Fysische tekens Voorkomen (%)

Uitzetten venen hals 66

Uitzetten venen thorax 54

Oedeem aangezicht 46

Cyanose 20

Roodheid aangezicht 19

Oedeem armen 14

Vena cava superior syndroom

Andere tekens:

– Gehoorsproblmen

– Heesheid

– Vertigo

– Karakterveranderingen

– Pleura uitstorting

– Syncope

– Lethargie

– …..

Vena cava superior syndroom

Etiologie:

– Maligne: 78-97 %

» Bronchuscarcinoom 53-66 %

» Lymfoom 3-8 %

» Andere: borstCa, testisCa 3-20 %

– Niet-maligne 3-22 %

» Trombose 1-15 %

» Andere 2-20 %

Vena cava superior syndroom

Bronchuscarcinoom:

– SCLC 41 %

– Spinocel NSCLC 27

– Adenoca NSCLC 14

– Grootcellig NSCLC 13

– Ongeklasseerd 6

VCSS : in 3-15 % alle patiënten met longCa

Meestal bij rechter localisatie

Vena cava superior syndroom

Niet maligne oorzaken:

– Duikende krop

– Thymoma

– Teratoma

– Dermoid cyste

– Tbc, actinomycose, histoplasmose

– Silicose, sarcoidose

– Bestraling

– Post heelkunde ….

Vena cava superior syndroom

Diagnostiek:

– RX thorax 16 % normaal

– CT thorax 100 % abnormaal

– Bronchoscopie 52 % hist. diagnose

– Contrast of isotopen venografie

– MRI

– Mediastinoscopie 81 % hist. diagnose

– Thoracotomie 98 % hist. diagnose

Vena cava superior syndroom Afwijkingen op RX Th

Verbreed mediastinum 64 %

Pleura uitstorting 26 %

Hilaire massa (R) 12 %

Diffuse infiltraten 7 %

Cardiomegalie 6 %

Paratracheale klieren 5 %

Massa in med ant 3 %

Vena cava superior syndroom

Diagnostische algoritme: (ongekende oorzaak)

– RX thorax

– CT thorax

– Bronchoscopie

– (pleurapunctie)

– Mediastino- of thoracoscopie

– staging

Casus deel 2

Intussen: 23 u, nog op spoed

Diagnose gesteld:

– VCSS

– bronchuscarcinoom (RX thorax, CT thorax)

– wat nu:

» Verdere onderzoeken ?

» Onmiddellijke behandeling?

» Latere behandeling?

Vena cava superior syndroom

Behandeling

Urgentie ? EERST DIAGNOSE

Etiologisch Symptomatisch

– SCLC Diuretica

– NSCLC Steroiden

– Lymfoom Positie patiënt

– Andere maligniteiten Zuurstof

– Benigne oorzaken

Vena cava superior syndroom

Behandeling Specifieke behandelingen:

– SCLC: chemotherapie en/of radiotherapie

– NSCLC: radiotherapie

– Lymfoom: chemotherapie

– Maligniteiten: radiotherapie

VCSS door thrombose subcutane veneuze poorten

– Urokinase: bolus 4400E/kg, dan idem per uur

– Streptokinase: 250.000 E bolus, dan 100.000 E/u

– AntiCo: dubieus

– Verwijderen poort

Vena cava superior syndroom

Behandeling Niet-specifieke therapieën:

– Stenting: als geen thrombus bij extrensieke compressie metalen “expandable” stent

resultaat: 93 % verbetering

– Transluminale angioplastie (ballon): zelfde indicaties, minder ervaring bij thrombose: locale urokinase

– Bypass chirurgie beperkte ervaring bij benigne oorzaken

Misschien nog een casus ?

Vrouw 73 jaar, gebracht op spoed door familie

Antecedenten: borstkanker (recent)

Medicatie: Tamoxifen 20 mg/d

Klachten: moeheid, dorst, polyurie, verward,

constipatie, nausea, gewichtsverlies,

Fys. ond.: uitgedroogd

Onderzoeken: …

Diagnose:

Hypercalcemie

Meest frekwente metabole urgentie bij

kankerpatiënten (15-20/100.000 pers. populatie),

– 10-20 % van alle kankerpatiënten voor 1995

– Sterk verminderd door secundaire preventie

Definitie: Ca²+ > normaal

– Normaliteit: 10 of 10.5 mg/dl

– CAVE: uitgedrukt in mmol/lit ( x 4)

meq/l ( x 2)

Invloed albuminemie

– Corr. Ca= gemeten Ca – alb (g/dl) + 4.0

Hypercalcemie Oorzaken

Endocrien

– Prim Hyperparathyroidie

– Hyperthyroidie

– Pheochromocytoom

– Osteopetrosis

– Infant hyperfosfatasie

– Fam hypercalcemie met hypercalciurie

Nierinsufficiëntie

Infectieus

– Tuberculose

– Coccidioidomycose

– HIV

Hypercalcemie Oorzaken

Granulomateus

– Sarcoidose

– Berylliose

Dieet/Medicamenteus

– Vit D intox

– Vit A intox, retinoiden

– Calcium supplementen

– Lithium

– Milk alkali syndroom

Maligniteiten

Hypercalcemie

Kliniek Algemeen CZS Cardiaal Gastro-

intest

Renaal

Dehydratie Moeheid Bradycard Nausea Polyurie

Anorexie Zwakte Kort QT Braken nefrocalcinose

Pruritus Hypotonie Verlengd PR Constipatie

gewichtsverlies Prox.

Myopathie

Brede T golf Ileus

Verwardheid Arrythmie

(Atr en vent)

Pancreatitis

E-aanval

Coma

dyspepsie

Hypercalcemie

Pathofysiologie:

– Niet door direct botdestructie

– Wel door botresorptie activerende stoffen:

» PTH en iPTH

» Vit D3

» Prostaglandines

» Cytokines: TGF-alfa, IL-6, IL-1, GSF, TNF …

Hypercalcemie

Diagnose: labo

Diffentiële diagnose botmetastasen vs

paraneoplastisch:

– Botscan

– PTH en iPTH

Hypercalcemie

Behandeling: in functie calcemie

– Vocht correctie

» 2-6 lit/d fysiologisch (1 lit per mg/dl boven Nl)

» start met 250-500 ml/u

» correctie electrolyten

» 24 u vooraleer effect

– Bisfosfonaten

» Werking: apotose van osteoclasten

Hypercalcemie

Bisfosfonaten:

– Pamidronate

– Etidronate

– Clodronate

– Alendronate

– Zolendronate

– Tiludronate

– Ibandronate

– Risedronate

Hypercalcemie

Meest gebruikt bisfosfonaat:

– Zolendronate (Zometa):

» Dosis: 4 mg over 15 min

Eventueel:

– Pamidronate (Aredia)

» Dosis: acuut: 90 mg over 2-12 u

– Clodronate: (Bonefos, Ostac)

» Dosis: 1500 mg/d, 1-5 dagen

Hypercalcemie

Andere behandelingen: (falen op vocht plus

bisfosfonaten):

– Calcitonine

– Gallium nitraat

– Mithramycine

– Steroiden

– Loop diuretica

Nieuw: denosumab (RANKL inhibitor)

Hypercalcemie

Preventie recidief:

– Secundaire preventie zowel bij hypercalcemie

als bij botmeta’s (borst, myeloom, prostaat,

nier, …):

– Zometa:

» liefst IV : 4 mg/4 weken IV

» Eventueel Bondronate per os

Hypercalcemie Hospitalisatie?

Ambulant

– Ca < 12 mg/dl

– Geen nausea

– In staat te drinken

– Niet verward

– Normale nierfunctie

– Normaal EKG

– Milde constipatie

– Sociaal omringd

– Toegang tot spoedopname

Hospitaliseren

– Ca > 12 mg/dl

– Nausea of braken

– Dehydratie

– Verward

– Abn. nierfunctie

– Arrythmie

– Constipatie, ileus

– Alleen

– Beperkte toegang tot spoedopname

Andere nog?

Zie lijst bij begin:

– Meestal wel herkenbaar en niet alleen

oncologisch

– Iets meer tijd om diagnose te stellen en

probleem op te lossen (niet altijd!!!)

Belang oncologische urgenties

Zijn meestal onverwacht

Zeer frekwent (meer kanker en langere

overleving)

Groot impact op levenskwaliteit

Als goed behandeld geen tot weinig impact

op prognose

Niet fatalistisch benaderen !!!