Post on 09-Sep-2019
Workshop voor apothekers en huisartsen
'Zuinig met maagprotectie bij NSAID-gebruik is zuur voor de maag‘
Voorbeeld
ProgrammaProgramma
• Maken van de ingangstoets• Maken van de ingangstoets• Onderzoeken van PHARMO en Vonkeman• Presentatie van regionale voorschrijfcijfers van chronisch NSAID’s en de mate van maagprotectie
• Interactieve keuze van NSAID’s – met de SOJA-methode
• Uitgangstoets• Maken van afspraken voor de toekomst• Maken van afspraken voor de toekomst
Ingangstoets
Vul nu ieder voor zich de ingangstoets in.
Leerdoelen
Na afloop van deze cursus weet u:• zich te realiseren welke patiënten risico lopen op gastrointestinale bijwerkingen van NSAID’s. p g j g
• welke chronische NSAID-gebruikers maag-protectie (gastroprotectie) moeten krijgenprotectie (gastroprotectie) moeten krijgen.
• bij welke chronische NSAID-gebruikers u maagprotectie moet overwegenmaagprotectie moet overwegen.
• adequate maagprotectie te geven.
Gastrointestinale complicaties
• 20% van NL-bevolking (> 3 miljoen) gebruikt NSAID’s• 20% van de chronische NSAID-gebruikers krijgt een20% van de chronische NSAID gebruikers krijgt een ulcus (UV : UD = 2:1)
• 1-2% van deze NSAID-gebruikers krijgt complicaties1 2% van deze NSAID gebruikers krijgt complicaties in de vorm van een ulcusbloeding of ulcusperforatie
• aan complicaties gerelateerde mortaliteit is 10-15%aan complicaties gerelateerde mortaliteit is 10 15%Dus:• ± 5100 patiënten per jaar krijgen een gecompliceerd• ± 5100 patiënten per jaar krijgen een gecompliceerd maagulcus; ± 540 patiënten per jaar overlijden erdoor
• gemiddelde directe medische kosten/opname: € 8375• gemiddelde directe medische kosten/opname: € 8375
PHARMO-onderzoek
• Hoeveel patiënten met chronisch NSAID-gebruik enrisicofactoren op gastro intestinale ‘events’ doorrisicofactoren op gastro-intestinale events doorNSAID’s, gebruikt gastroprotectieve behandeling?10 121 tië t ï l d d i 2000 2001 ll• 10.121 patiënten geïncludeerd in 2000-2001; allengebruikten > 100 dagen NSAID’s
• Risicofactoren op gastro-intestinale ‘events’: ulcus < 5 jaar voor inclusie, > 59 jaar, HP-infectie,j jgebruik van >124% van standaarddosis NSAID, medegebruik cortico’s/acetylsalicylzuur/coumarinesmedegebruik cortico s/acetylsalicylzuur/coumarines
PHARMO-onderzoek - Resultaten
• Als adequate gastroprotectie werd beschouwd:standaarddosis PPI, misoprostol 800 mcg, dubbele , p g,standaarddosis H2-antagonist, COX-2-selectief NSAID
• 4340 (42 9%) kregen een gastroprotectieve strategie:• 4340 (42,9%) kregen een gastroprotectieve strategie: - 64,5% kreeg een adequate behandeling- 35,5% kreeg een niet-adequate behandeling
• verband adequate gastroprotectie en risicofactoren:q g p- 61,9% adequaat bij patiënten met 4 risicofactoren
13 3% adequaat bij patiënten zonder risicofactoren- 13,3% adequaat bij patiënten zonder risicofactoren
Vonkeman et al, 2007
52 000 NSAID b ik h dd 10 402 tië t• 52.000 NSAID-gebruikers hadden 10.402 patiënt-jaren NSAID-blootstelling
• gemiddeld gebruik NSAID’s: 1,13 maanden• aantal gecompliceerde maagzweren: ± 1% per jaarg p g p j• hieraan gerelateerde mortaliteit: 10-15%• 10 6% van de patiënten met ernstige NSAID• 10,6% van de patiënten met ernstige NSAID-gerelateerde gastro-intestinale ulcera overleed
t t tië t t i i• een groot percentage patiënten met een risico voor gastropathie is nog steeds onbeschermd; zelfs 47%
d tië t t ≥ 4 i i f tvan de patiënten met ≥ 4 risicofactoren
Gastroprotectieve medicatie noodzakelijk (CBO-NHG)noodzakelijk (CBO-NHG)
b 70 j• personen boven 70 jaar• personen met een actief ulcus• personen met maagcomplicaties in de voorgeschiedenisg
• personen met een ulcus in anamnese + onbehandelde Helicobacter pylori-infectieonbehandelde Helicobacter pylori infectie
Gastroprotectieve medicatieGastroprotectieve medicatie overwegen (CBO-NHG)
• personen tussen 60 en 70 jaar• personen met ernstige comorbiditeit:- reumatoïde artritis- hartfalen- diabetes mellitusdiabetes mellitus
• personen met hoge doses NSAID’s• personen met medegebruik van:• personen met medegebruik van:anticoagulantia, acetylsalicylzuur, SSRI’s of
l ti t ïdorale corticosteroïden
Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding (NHG - okt 2007)Pijnbestrijding (NHG okt 2007)
Ter preventie van maagschade:Ter preventie van maagschade:• toevoeging van een protonpompremmer
bi ti t 3 4 dd 200 i t l• combinatie met 3-4 dd 200 mcg misoprostol
Niet aanbevolen wordt: • toevoeging van een H2-receptorantagonisttoevoeging van een H2 receptorantagonist• gebruik van een COX-2-selectieve NSAID
NSAID’s en CV-bijwerkingen - FDA
T i i ti d i• Toegenomen risico op ernstige cv-aandoeningen met COX-2-selectieve NSAID’s t.o.v. placebo
• Uit langetermijn klinische studies blijkt geen duidelijk verschil tussen selectieve en niet-selectieve NSAID’s m.b.t. risico op ernstige cv-aandoeningen
• Beleid FDA bij alle NSAID’s: waarschuwing voor een j gverhoogd risico op cv-aandoeningen bij selectieve en niet-selectieve NSAID’s
• CV-waarschuwing geldt niet voor aspirine • FDA beleid is hetzelfde als van EMEA bij COXIB’s• FDA-beleid is hetzelfde als van EMEA bij COXIB s
Uitgangstoets
Vul nu ieder voor zich de uitgangstoets in.
Antwoorden toets1-juist
2-onjuist
3 j i t3-juist
4-juistj
5-juist
FPZ-project NSAID-gastropathie DoelstellingenDoelstellingen
Verhogen van de kwaliteit van zorg door het voorkomen en/of verminderen vanvoorkomen en/of verminderen van gastro-intestinale klachten en complicaties bij chronische NSAID-gebruikers die risicofactorenchronische NSAID-gebruikers, die risicofactoren hebben op complicaties van dat NSAID-gebruik, door gebruik van aanvullende gastroprotectiedoor gebruik van aanvullende gastroprotectie.
MethodeMethode
• Inventarisatie van de hantering van recente• Inventarisatie van de hantering van recente richtlijnen:
NHG St d d M kl ht (2003)- NHG-Standaard Maagklachten (2003)- NHG: Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding (okt 2007)
• Identificeren van chronische NSAID-gebruikers gmet verhoogd risico
• Implementatie van bovengenoemde richtlijnenImplementatie van bovengenoemde richtlijnen aan de hand van een geprotocolleerd project
MethodeMethode
SFK-module Praktijkprogramma NSAID's• Huidige NSAID-gebruikers (excl. COX-2-remmers)Huidige NSAID gebruikers (excl. COX 2 remmers) van 70 jaar of ouder zonder maagprotectie
• Huidige NSAID gebruikers (excl COX 2 remmers)• Huidige NSAID-gebruikers (excl. COX-2-remmers) van 60 jaar of ouder, maar jonger dan 70 jaar zonder maagprotectie maar met risicofactorenzonder maagprotectie, maar met risicofactoren
• Huidige NSAID-gebruikers met meer dan 180 DDD' i d l t t 12 d (l d iDDD's in de laatste 12 maanden (langdurig gebruik en/of hoge dosering)
Monitoring
• meting bij aanvang FPZ-project (t=0)• meting na 6 maanden (t=6)• meting na 12 maanden (t=12)g ( )
7.000
FTO Demo Aantal NSAID-gebruikers
2.500
FTO Demo Aantal NSAID-gebruikers > 60 jaar
3.000
4.000
5.000
6.000
1.000
1.500
2.000
Totaal Apotheek A Apotheek B Apotheek C
t=0 6 640 2 566 1 615 2 459
0
1.000
2.000
Totaal Apotheek A Apotheek B Apotheek C
t=0 2 024 547 291 1 186
0
500
t=0 6.640 2.566 1.615 2.459t=6 mnd 5.927 1.883 1.676 2.368t=12 mnd 5.467 1.427 1.733 2.307
t 0 2.024 547 291 1.186t=6 mnd 2.099 568 346 1.185t=12 mnd 1.453 380 341 732
450500
FTO Demo Totaal aantal NSAID-gebruikers met risico zonder
maagprotectie
350
FTO Demo Aantal NSAID-gebruikers > 70 jaar zonder maagprotectie
200250300350400450
150
200
250
300
Totaal Apotheek A Apotheek B Apotheek C0
50100150
Totaal Apotheek A Apotheek B Apotheek C0
50
100
t=0 440 164 82 194t=6 mnd 145 39 42 64t=12 mnd 83 22 25 36
t=0 315 146 37 132t=6 mnd 77 21 22 34t=12 mnd 49 11 12 26
FTO Demo Aantal NSAID-gebruikers 60-70 jaar met risicofactoren en
zonder maagprotectieFTO Demo
Aantal NSAID gebruikers < 70 jaar met hoge dosering en/of langdurig gebruik zonder maagprotectie
30
40
50
60
40
50
60
70
80
Totaal Apotheek A Apotheek B Apotheek C
t=0 51 11 14 26
0
10
20
Totaal Apotheek A Apotheek B Apotheek C
t 0
0
10
20
30
t=0 51 11 14 26t=6 mnd 28 11 8 9t=12 mnd 13 6 5 2
t=0 74 7 31 36t=6 mnd 40 7 12 21t=12 mnd 21 5 8 8
Afspraken maagprotectie
M t ti d k lijk• Maagprotectie noodzakelijk• Maagprotectie overwegen• Diclofenac/misoprostol• Plaats COXIB’sPlaats COXIB s • Paracetamol
Ni b t d tië t• Nieuwe versus bestaande patiënten