Workshop voor apothekers en huisartsen

'Zuinig met maagprotectie bij NSAID-gebruik is zuur voor de maag‘

Voorbeeld

ProgrammaProgramma

• Maken van de ingangstoets• Maken van de ingangstoets• Onderzoeken van PHARMO en Vonkeman• Presentatie van regionale voorschrijfcijfers van chronisch NSAID’s en de mate van maagprotectie

• Interactieve keuze van NSAID’s – met de SOJA-methode

• Uitgangstoets• Maken van afspraken voor de toekomst• Maken van afspraken voor de toekomst

Ingangstoets

Vul nu ieder voor zich de ingangstoets in.

Leerdoelen

Na afloop van deze cursus weet u:• zich te realiseren welke patiënten risico lopen op gastrointestinale bijwerkingen van NSAID’s. p g j g

• welke chronische NSAID-gebruikers maag-protectie (gastroprotectie) moeten krijgenprotectie (gastroprotectie) moeten krijgen.

• bij welke chronische NSAID-gebruikers u maagprotectie moet overwegenmaagprotectie moet overwegen.

• adequate maagprotectie te geven.

Gastrointestinale complicaties

• 20% van NL-bevolking (> 3 miljoen) gebruikt NSAID’s• 20% van de chronische NSAID-gebruikers krijgt een20% van de chronische NSAID gebruikers krijgt een ulcus (UV : UD = 2:1)

• 1-2% van deze NSAID-gebruikers krijgt complicaties1 2% van deze NSAID gebruikers krijgt complicaties in de vorm van een ulcusbloeding of ulcusperforatie

• aan complicaties gerelateerde mortaliteit is 10-15%aan complicaties gerelateerde mortaliteit is 10 15%Dus:• ± 5100 patiënten per jaar krijgen een gecompliceerd• ± 5100 patiënten per jaar krijgen een gecompliceerd maagulcus; ± 540 patiënten per jaar overlijden erdoor

• gemiddelde directe medische kosten/opname: € 8375• gemiddelde directe medische kosten/opname: € 8375

PHARMO-onderzoek

• Hoeveel patiënten met chronisch NSAID-gebruik enrisicofactoren op gastro intestinale ‘events’ doorrisicofactoren op gastro-intestinale events doorNSAID’s, gebruikt gastroprotectieve behandeling?10 121 tië t ï l d d i 2000 2001 ll• 10.121 patiënten geïncludeerd in 2000-2001; allengebruikten > 100 dagen NSAID’s

• Risicofactoren op gastro-intestinale ‘events’: ulcus < 5 jaar voor inclusie, > 59 jaar, HP-infectie,j jgebruik van >124% van standaarddosis NSAID, medegebruik cortico’s/acetylsalicylzuur/coumarinesmedegebruik cortico s/acetylsalicylzuur/coumarines

PHARMO-onderzoek - Resultaten

• Als adequate gastroprotectie werd beschouwd:standaarddosis PPI, misoprostol 800 mcg, dubbele , p g,standaarddosis H2-antagonist, COX-2-selectief NSAID

• 4340 (42 9%) kregen een gastroprotectieve strategie:• 4340 (42,9%) kregen een gastroprotectieve strategie: - 64,5% kreeg een adequate behandeling- 35,5% kreeg een niet-adequate behandeling

• verband adequate gastroprotectie en risicofactoren:q g p- 61,9% adequaat bij patiënten met 4 risicofactoren

13 3% adequaat bij patiënten zonder risicofactoren- 13,3% adequaat bij patiënten zonder risicofactoren

Vonkeman et al, 2007

52 000 NSAID b ik h dd 10 402 tië t• 52.000 NSAID-gebruikers hadden 10.402 patiënt-jaren NSAID-blootstelling

• gemiddeld gebruik NSAID’s: 1,13 maanden• aantal gecompliceerde maagzweren: ± 1% per jaarg p g p j• hieraan gerelateerde mortaliteit: 10-15%• 10 6% van de patiënten met ernstige NSAID• 10,6% van de patiënten met ernstige NSAID-gerelateerde gastro-intestinale ulcera overleed

t t tië t t i i• een groot percentage patiënten met een risico voor gastropathie is nog steeds onbeschermd; zelfs 47%

d tië t t ≥ 4 i i f tvan de patiënten met ≥ 4 risicofactoren

Gastroprotectieve medicatie noodzakelijk (CBO-NHG)noodzakelijk (CBO-NHG)

b 70 j• personen boven 70 jaar• personen met een actief ulcus• personen met maagcomplicaties in de voorgeschiedenisg

• personen met een ulcus in anamnese + onbehandelde Helicobacter pylori-infectieonbehandelde Helicobacter pylori infectie

Gastroprotectieve medicatieGastroprotectieve medicatie overwegen (CBO-NHG)

• personen tussen 60 en 70 jaar• personen met ernstige comorbiditeit:- reumatoïde artritis- hartfalen- diabetes mellitusdiabetes mellitus

• personen met hoge doses NSAID’s• personen met medegebruik van:• personen met medegebruik van:anticoagulantia, acetylsalicylzuur, SSRI’s of

l ti t ïdorale corticosteroïden

Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding (NHG - okt 2007)Pijnbestrijding (NHG okt 2007)

Ter preventie van maagschade:Ter preventie van maagschade:• toevoeging van een protonpompremmer

bi ti t 3 4 dd 200 i t l• combinatie met 3-4 dd 200 mcg misoprostol

Niet aanbevolen wordt: • toevoeging van een H2-receptorantagonisttoevoeging van een H2 receptorantagonist• gebruik van een COX-2-selectieve NSAID

NSAID’s en CV-bijwerkingen - FDA

T i i ti d i• Toegenomen risico op ernstige cv-aandoeningen met COX-2-selectieve NSAID’s t.o.v. placebo

• Uit langetermijn klinische studies blijkt geen duidelijk verschil tussen selectieve en niet-selectieve NSAID’s m.b.t. risico op ernstige cv-aandoeningen

• Beleid FDA bij alle NSAID’s: waarschuwing voor een j gverhoogd risico op cv-aandoeningen bij selectieve en niet-selectieve NSAID’s

• CV-waarschuwing geldt niet voor aspirine • FDA beleid is hetzelfde als van EMEA bij COXIB’s• FDA-beleid is hetzelfde als van EMEA bij COXIB s

Uitgangstoets

Vul nu ieder voor zich de uitgangstoets in.

Antwoorden toets1-juist

2-onjuist

3 j i t3-juist

4-juistj

5-juist

FPZ-project NSAID-gastropathie DoelstellingenDoelstellingen

Verhogen van de kwaliteit van zorg door het voorkomen en/of verminderen vanvoorkomen en/of verminderen van gastro-intestinale klachten en complicaties bij chronische NSAID-gebruikers die risicofactorenchronische NSAID-gebruikers, die risicofactoren hebben op complicaties van dat NSAID-gebruik, door gebruik van aanvullende gastroprotectiedoor gebruik van aanvullende gastroprotectie.

MethodeMethode

• Inventarisatie van de hantering van recente• Inventarisatie van de hantering van recente richtlijnen:

NHG St d d M kl ht (2003)- NHG-Standaard Maagklachten (2003)- NHG: Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding (okt 2007)

• Identificeren van chronische NSAID-gebruikers gmet verhoogd risico

• Implementatie van bovengenoemde richtlijnenImplementatie van bovengenoemde richtlijnen aan de hand van een geprotocolleerd project

MethodeMethode

SFK-module Praktijkprogramma NSAID's• Huidige NSAID-gebruikers (excl. COX-2-remmers)Huidige NSAID gebruikers (excl. COX 2 remmers) van 70 jaar of ouder zonder maagprotectie

• Huidige NSAID gebruikers (excl COX 2 remmers)• Huidige NSAID-gebruikers (excl. COX-2-remmers) van 60 jaar of ouder, maar jonger dan 70 jaar zonder maagprotectie maar met risicofactorenzonder maagprotectie, maar met risicofactoren

• Huidige NSAID-gebruikers met meer dan 180 DDD' i d l t t 12 d (l d iDDD's in de laatste 12 maanden (langdurig gebruik en/of hoge dosering)

Monitoring

• meting bij aanvang FPZ-project (t=0)• meting na 6 maanden (t=6)• meting na 12 maanden (t=12)g ( )

7.000

FTO Demo Aantal NSAID-gebruikers

2.500

FTO Demo Aantal NSAID-gebruikers > 60 jaar

3.000

4.000

5.000

6.000

1.000

1.500

2.000

Totaal Apotheek A Apotheek B Apotheek C

t=0 6 640 2 566 1 615 2 459

0

1.000

2.000

Totaal Apotheek A Apotheek B Apotheek C

t=0 2 024 547 291 1 186

0

500

t=0 6.640 2.566 1.615 2.459t=6 mnd 5.927 1.883 1.676 2.368t=12 mnd 5.467 1.427 1.733 2.307

t 0 2.024 547 291 1.186t=6 mnd 2.099 568 346 1.185t=12 mnd 1.453 380 341 732

450500

FTO Demo Totaal aantal NSAID-gebruikers met risico zonder

maagprotectie

350

FTO Demo Aantal NSAID-gebruikers > 70 jaar zonder maagprotectie

200250300350400450

150

200

250

300

Totaal Apotheek A Apotheek B Apotheek C0

50100150

Totaal Apotheek A Apotheek B Apotheek C0

50

100

t=0 440 164 82 194t=6 mnd 145 39 42 64t=12 mnd 83 22 25 36

t=0 315 146 37 132t=6 mnd 77 21 22 34t=12 mnd 49 11 12 26

FTO Demo Aantal NSAID-gebruikers 60-70 jaar met risicofactoren en

zonder maagprotectieFTO Demo

Aantal NSAID gebruikers < 70 jaar met hoge dosering en/of langdurig gebruik zonder maagprotectie

30

40

50

60

40

50

60

70

80

Totaal Apotheek A Apotheek B Apotheek C

t=0 51 11 14 26

0

10

20

Totaal Apotheek A Apotheek B Apotheek C

t 0

0

10

20

30

t=0 51 11 14 26t=6 mnd 28 11 8 9t=12 mnd 13 6 5 2

t=0 74 7 31 36t=6 mnd 40 7 12 21t=12 mnd 21 5 8 8

Afspraken maagprotectie

M t ti d k lijk• Maagprotectie noodzakelijk• Maagprotectie overwegen• Diclofenac/misoprostol• Plaats COXIB’sPlaats COXIB s • Paracetamol

Ni b t d tië t• Nieuwe versus bestaande patiënten