CBT-ERichtlijnbehandeling geschikt voor alle eetstoornissen met aandacht voor individuele verschillen

Martie de JongKlinisch psycholoogSpecialismeleider voedings- en eetstoornissen

Disclosure belangen spreker

2

Agenda• Transdiagnostische visie en model• Varianten van CBT-E• Fasen van CBT-E

• Inhoud vandaag specifiek fase I en III• Onderzoeksresultaten

3

Transdiagnostische visieDe diagnose verschuift binnen het cluster eetstoornissen, maar zelden naar een ander cluster

Eerst restrictief eten (anorexia), daarna ontwikkeling eetbuien (boulimia of ED-NOS)

4

Transdiagnostische visie De verschillen tussen eetstoornissen zijn klein, en de overeenkomsten groot

Gemeenschappelijke in stand houdende factoren, expressie door de tijd heen verschillend

5

Lijngedrag en ander niet compensatoir gedrag met als doel het gewicht te controleren

Overwaardering van lichaam en gewicht

EetbuienLaag gewicht

Compensatoir gedrag waaronder braken en laxeren

Gebeurtenissen en daar aan gekoppelde

stemmingsveranderingen

Kaartenhuis

7

CBT-E Transdiagnostische behandeling (Fairburn, 2008)

8

CBT-E 2 versies:• Gefocuste vorm (CBT-Ef): gericht op beïnvloeding

overwaardering van lichaamsvorm en gewicht• Uitgebreide vorm (CBT-Eb): klinisch perfectionisme,

basaal laag zelfbeeld en interpersoonlijke problemen

9

CBT-E

Duur:• 20 sessies: BMI > 17.5• 40 sessies: BMI < 17.5Uitgevoerd door 1 behandelaar

10

CBT-E • Fase I: creëren “therapeutic momentum”,

psychoeducatie (begeleid lezen), registratie, opstarten eetstructuur, wekelijks in de sessie wegen, maken van TDM

• Fase II: evalueren en plannen van vervolg

11

CBT-E • Fase III: in standhoudende factoren

• Gepersonaliseerde deel van CBT-E• Fase IV: bestendigen en terugvalpreventie

12

Verschillen• Behandeling door 1 therapeut• Minder aandacht voor expliciete

motivatietechnieken• Nauwelijks cognitieve uitdaagtechnieken• Aandacht voor overwaardering van lichaam en

gewicht…..

13

(Non) specifieke factoren “Therapeutic momentum”• Commitment/ Is patiënt aan boord?• Expliciet aandacht voor twijfel• Instaleren hoop • Belang van vroege succeservaring

14

(Non) specifieke factoren • Continuïteit van de behandeling!

• Vervanging

• Frequentie van de contacten

15

Transdiagnotische formulering

• Factoren die de eetstoornis in stand houden (in het hier en nu)

• Niet te veel factoren (“less is more”)

16

Transdiagnotische formulering

Doel:• Commitment• Ego dystoon maken van de eetstoornis• Is een anker in houden van focus in de behandeling

• Welke kaarten moeten getrokken worden?

17

Hoe?• Maak het samenmet de patiënt• Probeer te beginnen met een klacht die de patiënt

wil veranderen• Woorden van de patiënt• Geloofwaardig voor de patiënt• Kan in fase II nog aangepast worden

18

Casuïstiek38 jarige vrouw met (DSM 5 ernst 4) boulimia nervosa, sociale fobie en ernstige affectieve verwaarlozing en cannabis afhankelijkheid in haar voorgeschiedenis

19

Gepersonaliseerdeformulering

20

Fase I; Goed beginnen• Hoog intensief contact (2 keer per week)

• Liefst geen onderbrekingen• Haalbare (concrete!) doelen

• Eerste stappen in gedragsverandering• Veel aandacht voor therapie prioriteit geven

21

Fase I; Goed beginnen• Validatie van de angst voor verandering en

stimuleren tot doorzetten• Vraagt van de behandelaar ook verdragen van vaak

intense gevoelens van de patiënt

22

Fase I;• “Real time” registraties• In de sessies wegen• Begeleid lezen

23

Fase I;• Opstarten eetstructuur• Betrekken van belangrijke anderen

• Doel: helpen met verandering, ondersteuning, doorbreken geheim

24

Registraties “Real-time”Helpt bij;• In kaart brengen gedrag, gedachten, gevoelens en context• Bewuste aandacht• Maken van bewuste keuzes• Herkennen van patronen

25

Registraties• Introduceren van ‘Real-time’ registreren • Leg rationale uit• Neem registratieformulier door• Praktische zaken en mogelijke hobbels bespreken

26

Registraties In de sessies:• Proces van registraties bespreken• Informatie verzamelen over eetpatroon

• Luxerende factoren? • Bespreken bijv. “goede” en “slechte” dag

27

Eetstructuur• Focus in fase I op structuur/regelmaat• Plannen van eetmomenten• 3 hoofdmaaltijden, 2 a 3 tussendoortjes• Niet langer dan 4 uur tussen eetmomenten• Niets eten tussen eetmomenten• Niet compenseren

28

29

Fase III; Instandhoudende factoren

• 8 wekelijkse sessies• Continueren wekelijks wegen• Continueren registraties

30

Fase III; Instandhoudende factoren • “Overwaardering” van lichaam & gewicht• “Overwaardering” van controle over eten• Dieetregels• Daadwerkelijk restrictief eten/ dieetbeheersing• Ondergewicht• Situatie en stemmingsgerelateerde veranderingen in

eetgedrag

31

Leidraad bij kiezen

• Hulpvraag patiënt • Kies niet meer dan 3 elementen• Start met overwaardering van lichaam en gewicht

32

Lijngedrag en ander niet compensatoir gedrag met als doel het gewicht te controleren

Overwaardering van lichaam en gewicht

EetbuienLaag gewicht

Compensatoir gedrag waaronder braken en laxeren

Gebeurtenissen en daar aan gekoppelde

stemmingsveranderingen

Doel

• Terugbrengen van belang gewicht en omvang in zelfbeeldbepaling

• Stimuleren van andere domeinen in zelfbeeldbepaling

34

Vaststellen overwaardering

35

Geluidsfragment taartdiagram

36

Evaluatie van patiënt

37

Effectiviteit CBT-ECBT-E is voor BN, BED en AN opgenomen in de zorgstandaard (2017);• Voor BN, BED robuust bewijs voor effectiviteit

(de Jong, 2018)

• Voor AN is bewijs minder overtuigend, drop-out hoog. Echter beter alternatief ontbreekt (Waller, 2017)

38

Effectiviteit in Nederland• RCT• CBT-Ef (20 weken) vs TAU (verschillend in duur)• In 3 gespecialiseerde centra in Nederland

• PsyQ Den Haag (Parnassia Groep), PsyQ Groningen (Lentis), Rintveld (Altrecht)

• 143 patiënten (CBT-E: 71, TAU: 72)

39

Onderzoeksvragen• Verschil in herstel diagnose? (SCID-5)

• ITT en completers

• Is er een verschil in effect op secundaire maten (ITT);• Eetpathologie (EDE-Q)• Zelfbeeld (RSES), Perfectionisme (FMPS), Interpersoonlijke

problemen (IIP-32)• Depressie en angstklachten (MASQ)

40

Onderzoeksvragen• Is er een verschil in behandelduur en intensiteit?• Predictoren, moderatoren en mediatoren? (Zelfbeeld,

Perfectionisme en Interpersoonlijke problemen).

41

Resultaten• Geen relevante baseline verschillen• 9.1% AN, 35% BN, 26.6% BED, 29.4% OSFED• Duur eetstoornis; M = 8,5 jaar• Screening aantal comorbide stoornissen; M = 3.6

42

Inhoud van TAU• 100% gebaseerd op CGT• 85% > 1 discipline • 54% groepsbehandeling (soms combi met

individueel)• 29% ook behandeling comorbiditeit

43

Drop-out• Verschillende definitie CBT-E vs TAU• CBT-E; 24%, TAU; 21%• Geen verschillen in drop-outs en completers

44

Resultaten ITT• Op T4 (80 weken) geen verschillen tussen

condities op;Ø Herstel eetstoornis (SCID 5) en op eetpathologie (EDE-Q)

Ø Perfectionisme (FMPS), interpersoonlijke problemen (IIP-32), angst en depressieve klachten (MASQ)

45

Resultaten ITT• Op T4 significante verschillen in RSES scores;

CBT-E>TAU

46

Scoreverloop EDE-Q

2

2, 5

3

3, 5

4

4, 5

T0 T1 T2 T3 T4

C BT - E

TA U

• Op T1 significant; CBT-E snellere afname

47

Scoreverloop RSES

22

24

26

28

30

32

T0 T1 T2 T3 T4

C BT - E

TA U

• Op alle tijdsmomenten significante effecten; CBT-E>TAU

48

Predictoren, moderatoren, mediatoren

• Geen van de variabelen die zijn gemeten (zelfbeeld, perfectionisme en interpersoonlijke problemen)

49

Resultaten completers

Completers Recovery rates at 20 and 80 weeks for CBT-E and TAU with three different definitions of recovery

20 weeks 80 weeks

C BT-E TAU test statistics C BT-E TAU test statistics

% % χ2(1) p % % χ2(1) p

No diagnosis 67.3 63.5 0.17 0.68 78.0 67.4 1.37 0.24

EDE-Q <= 2.77 57.7 36.0 4.81 0.03 62.7 50.0 1.56 0.21

50

Behandelduur in minuten completers

CBT-E TAUMdn IQR Mdn IQR

T0-T1*

Behandelduur 560 148 270 255

T1-T2Behandelduur 587 143 630 822

T2-T3*

Behandelduur 87 125 570 1100

Total T0-T3*

Behandelduur 1272 249 1860 2280

* Significant Mann-Whitney u test

51

Categorieen behandelduur minuten completers

CBT-E TAU

% %

T0-T3*

<850 5.6 22.8

850 - 1350 63.0 15.8

1351 - 1850 22.2 10.5

1851 – 2350 3.7 10.5

> 2351 5.6 40.4

* minutes

52

Conclusies• Inhoud van TAU: 100% CGT• Op primaire maat na 80 weken geen verschillen• CBT-E met name betere resultaten op zelfbeeld• Bereikt sneller zijn effect dan TAU• In minder tijd en intensiteit• Resultaten 1 jaar follow up stabiel

53

Bedankt voor de aandacht!martie.dejong@psyq.nl

54