W5 CBT-E richtlijnbehandeling geschikt voor alle ... · opstarten eetstructuur, wekelijks in de...
Transcript of W5 CBT-E richtlijnbehandeling geschikt voor alle ... · opstarten eetstructuur, wekelijks in de...
CBT-ERichtlijnbehandeling geschikt voor alle eetstoornissen met aandacht voor individuele verschillen
Martie de JongKlinisch psycholoogSpecialismeleider voedings- en eetstoornissen
Disclosure belangen spreker
2
Agenda• Transdiagnostische visie en model• Varianten van CBT-E• Fasen van CBT-E
• Inhoud vandaag specifiek fase I en III• Onderzoeksresultaten
3
Transdiagnostische visieDe diagnose verschuift binnen het cluster eetstoornissen, maar zelden naar een ander cluster
Eerst restrictief eten (anorexia), daarna ontwikkeling eetbuien (boulimia of ED-NOS)
4
Transdiagnostische visie De verschillen tussen eetstoornissen zijn klein, en de overeenkomsten groot
Gemeenschappelijke in stand houdende factoren, expressie door de tijd heen verschillend
5
Lijngedrag en ander niet compensatoir gedrag met als doel het gewicht te controleren
Overwaardering van lichaam en gewicht
EetbuienLaag gewicht
Compensatoir gedrag waaronder braken en laxeren
Gebeurtenissen en daar aan gekoppelde
stemmingsveranderingen
Kaartenhuis
7
CBT-E Transdiagnostische behandeling (Fairburn, 2008)
8
CBT-E 2 versies:• Gefocuste vorm (CBT-Ef): gericht op beïnvloeding
overwaardering van lichaamsvorm en gewicht• Uitgebreide vorm (CBT-Eb): klinisch perfectionisme,
basaal laag zelfbeeld en interpersoonlijke problemen
9
CBT-E
Duur:• 20 sessies: BMI > 17.5• 40 sessies: BMI < 17.5Uitgevoerd door 1 behandelaar
10
CBT-E • Fase I: creëren “therapeutic momentum”,
psychoeducatie (begeleid lezen), registratie, opstarten eetstructuur, wekelijks in de sessie wegen, maken van TDM
• Fase II: evalueren en plannen van vervolg
11
CBT-E • Fase III: in standhoudende factoren
• Gepersonaliseerde deel van CBT-E• Fase IV: bestendigen en terugvalpreventie
12
Verschillen• Behandeling door 1 therapeut• Minder aandacht voor expliciete
motivatietechnieken• Nauwelijks cognitieve uitdaagtechnieken• Aandacht voor overwaardering van lichaam en
gewicht…..
13
(Non) specifieke factoren “Therapeutic momentum”• Commitment/ Is patiënt aan boord?• Expliciet aandacht voor twijfel• Instaleren hoop • Belang van vroege succeservaring
14
(Non) specifieke factoren • Continuïteit van de behandeling!
• Vervanging
• Frequentie van de contacten
15
Transdiagnotische formulering
• Factoren die de eetstoornis in stand houden (in het hier en nu)
• Niet te veel factoren (“less is more”)
16
Transdiagnotische formulering
Doel:• Commitment• Ego dystoon maken van de eetstoornis• Is een anker in houden van focus in de behandeling
• Welke kaarten moeten getrokken worden?
17
Hoe?• Maak het samenmet de patiënt• Probeer te beginnen met een klacht die de patiënt
wil veranderen• Woorden van de patiënt• Geloofwaardig voor de patiënt• Kan in fase II nog aangepast worden
18
Casuïstiek38 jarige vrouw met (DSM 5 ernst 4) boulimia nervosa, sociale fobie en ernstige affectieve verwaarlozing en cannabis afhankelijkheid in haar voorgeschiedenis
19
Gepersonaliseerdeformulering
20
Fase I; Goed beginnen• Hoog intensief contact (2 keer per week)
• Liefst geen onderbrekingen• Haalbare (concrete!) doelen
• Eerste stappen in gedragsverandering• Veel aandacht voor therapie prioriteit geven
21
Fase I; Goed beginnen• Validatie van de angst voor verandering en
stimuleren tot doorzetten• Vraagt van de behandelaar ook verdragen van vaak
intense gevoelens van de patiënt
22
Fase I;• “Real time” registraties• In de sessies wegen• Begeleid lezen
23
Fase I;• Opstarten eetstructuur• Betrekken van belangrijke anderen
• Doel: helpen met verandering, ondersteuning, doorbreken geheim
24
Registraties “Real-time”Helpt bij;• In kaart brengen gedrag, gedachten, gevoelens en context• Bewuste aandacht• Maken van bewuste keuzes• Herkennen van patronen
25
Registraties• Introduceren van ‘Real-time’ registreren • Leg rationale uit• Neem registratieformulier door• Praktische zaken en mogelijke hobbels bespreken
26
Registraties In de sessies:• Proces van registraties bespreken• Informatie verzamelen over eetpatroon
• Luxerende factoren? • Bespreken bijv. “goede” en “slechte” dag
27
Eetstructuur• Focus in fase I op structuur/regelmaat• Plannen van eetmomenten• 3 hoofdmaaltijden, 2 a 3 tussendoortjes• Niet langer dan 4 uur tussen eetmomenten• Niets eten tussen eetmomenten• Niet compenseren
28
29
Fase III; Instandhoudende factoren
• 8 wekelijkse sessies• Continueren wekelijks wegen• Continueren registraties
30
Fase III; Instandhoudende factoren • “Overwaardering” van lichaam & gewicht• “Overwaardering” van controle over eten• Dieetregels• Daadwerkelijk restrictief eten/ dieetbeheersing• Ondergewicht• Situatie en stemmingsgerelateerde veranderingen in
eetgedrag
31
Leidraad bij kiezen
• Hulpvraag patiënt • Kies niet meer dan 3 elementen• Start met overwaardering van lichaam en gewicht
32
Lijngedrag en ander niet compensatoir gedrag met als doel het gewicht te controleren
Overwaardering van lichaam en gewicht
EetbuienLaag gewicht
Compensatoir gedrag waaronder braken en laxeren
Gebeurtenissen en daar aan gekoppelde
stemmingsveranderingen
Doel
• Terugbrengen van belang gewicht en omvang in zelfbeeldbepaling
• Stimuleren van andere domeinen in zelfbeeldbepaling
34
Vaststellen overwaardering
35
Geluidsfragment taartdiagram
36
Evaluatie van patiënt
37
Effectiviteit CBT-ECBT-E is voor BN, BED en AN opgenomen in de zorgstandaard (2017);• Voor BN, BED robuust bewijs voor effectiviteit
(de Jong, 2018)
• Voor AN is bewijs minder overtuigend, drop-out hoog. Echter beter alternatief ontbreekt (Waller, 2017)
38
Effectiviteit in Nederland• RCT• CBT-Ef (20 weken) vs TAU (verschillend in duur)• In 3 gespecialiseerde centra in Nederland
• PsyQ Den Haag (Parnassia Groep), PsyQ Groningen (Lentis), Rintveld (Altrecht)
• 143 patiënten (CBT-E: 71, TAU: 72)
39
Onderzoeksvragen• Verschil in herstel diagnose? (SCID-5)
• ITT en completers
• Is er een verschil in effect op secundaire maten (ITT);• Eetpathologie (EDE-Q)• Zelfbeeld (RSES), Perfectionisme (FMPS), Interpersoonlijke
problemen (IIP-32)• Depressie en angstklachten (MASQ)
40
Onderzoeksvragen• Is er een verschil in behandelduur en intensiteit?• Predictoren, moderatoren en mediatoren? (Zelfbeeld,
Perfectionisme en Interpersoonlijke problemen).
41
Resultaten• Geen relevante baseline verschillen• 9.1% AN, 35% BN, 26.6% BED, 29.4% OSFED• Duur eetstoornis; M = 8,5 jaar• Screening aantal comorbide stoornissen; M = 3.6
42
Inhoud van TAU• 100% gebaseerd op CGT• 85% > 1 discipline • 54% groepsbehandeling (soms combi met
individueel)• 29% ook behandeling comorbiditeit
43
Drop-out• Verschillende definitie CBT-E vs TAU• CBT-E; 24%, TAU; 21%• Geen verschillen in drop-outs en completers
44
Resultaten ITT• Op T4 (80 weken) geen verschillen tussen
condities op;Ø Herstel eetstoornis (SCID 5) en op eetpathologie (EDE-Q)
Ø Perfectionisme (FMPS), interpersoonlijke problemen (IIP-32), angst en depressieve klachten (MASQ)
45
Resultaten ITT• Op T4 significante verschillen in RSES scores;
CBT-E>TAU
46
Scoreverloop EDE-Q
2
2, 5
3
3, 5
4
4, 5
T0 T1 T2 T3 T4
C BT - E
TA U
• Op T1 significant; CBT-E snellere afname
47
Scoreverloop RSES
22
24
26
28
30
32
T0 T1 T2 T3 T4
C BT - E
TA U
• Op alle tijdsmomenten significante effecten; CBT-E>TAU
48
Predictoren, moderatoren, mediatoren
• Geen van de variabelen die zijn gemeten (zelfbeeld, perfectionisme en interpersoonlijke problemen)
49
Resultaten completers
Completers Recovery rates at 20 and 80 weeks for CBT-E and TAU with three different definitions of recovery
20 weeks 80 weeks
C BT-E TAU test statistics C BT-E TAU test statistics
% % χ2(1) p % % χ2(1) p
No diagnosis 67.3 63.5 0.17 0.68 78.0 67.4 1.37 0.24
EDE-Q <= 2.77 57.7 36.0 4.81 0.03 62.7 50.0 1.56 0.21
50
Behandelduur in minuten completers
CBT-E TAUMdn IQR Mdn IQR
T0-T1*
Behandelduur 560 148 270 255
T1-T2Behandelduur 587 143 630 822
T2-T3*
Behandelduur 87 125 570 1100
Total T0-T3*
Behandelduur 1272 249 1860 2280
* Significant Mann-Whitney u test
51
Categorieen behandelduur minuten completers
CBT-E TAU
% %
T0-T3*
<850 5.6 22.8
850 - 1350 63.0 15.8
1351 - 1850 22.2 10.5
1851 – 2350 3.7 10.5
> 2351 5.6 40.4
* minutes
52
Conclusies• Inhoud van TAU: 100% CGT• Op primaire maat na 80 weken geen verschillen• CBT-E met name betere resultaten op zelfbeeld• Bereikt sneller zijn effect dan TAU• In minder tijd en intensiteit• Resultaten 1 jaar follow up stabiel
53
Bedankt voor de [email protected]
54