Vullingsbeleid volwassenen en kinderen WES Rotterdam symposium

”Transport: Van A naar Beter” 27 maart 2015

Patricia Kalkman

Kinderarts

Jelmer Alsma

Internist

Leerdoelen

!  Reden om infuus te starten / stoppen

!  Keuze van de infuusvloeistof

!  Verwachte werking van het infuus

!  Voorafgegaan door opfrissing van de basiskennis

De theorie

Introductie– de spelers

!  Zouthuishouding

!  Volume regulatie

!  Verantwoordelijk voor onder- en overvulling

!  Waterhuishouding

!  Osmoregulatie !  Verantwoordelijk voor hypo- en hypernatriëmie

!  Mechanismen

!  Water

!  Zout

!  Osmose

Waterhuishouding

!  In

!  Enteraal

!  Drinken

!  Eten

!  Parenteraal

!  Uit

!  Urine

!  Ontlasting

!  Ademhaling

!  Zweten

Insensible loss

!  2/3 – 1/3 regel

!  Water:

!  Man: 60 tot 65%

!  Vrouw: 50 tot 60%

!  Verdeling intracellulair en extracellulair

!  Intravasaal en extravasaal

Intracellulair Extracellulair

Intravasaal Extravasaal

Waterhuishouding - Volwassenen

!  Normaal:

!  Ondervulling:

!  Overvulling:

!  Dehydratie:

Volumestatus

Intracellulair Extracellulair

IV EV

Intracellulair Extracellulair

Totaal volume

Intracellulair Extracellulair

IV EV

Intracellulair Extracellulair

IV EV

!  Normaal:

!  Ondervulling:

!  Overvulling:

!  Dehydratie:

Volumestatus

Intracellulair Extracellulair

IV EV

Extracellulair Totaal volume

Intracellulair Extracellulair

IV EV

Intracellulair Extracellulair

IV EV

Intracellulair Extracellulair

IV EV

Enkele “regels”

!  Alle compartimentsgrenzen zijn makkelijk doorgankelijk voor water

!  Water diffundeert op geleide osmose tot gelijke osmolaliteit in alle compartimenten

!  Ionen passeren alleen interstitium (extravasaal) en plasma (intravasaal) makkelijk

Intracellulair

EV

IV

Osmose

!  Osmose: water volgt de richting waar de meeste deeltjes zijn opgelost tot de osmolaliteit weer gelijk is

Regulatiemechanismen

!  Osmoregulatie

!  Het in stand houden van de osmolaliteit

!  2 x Na+ + Ureum + Glucose

!  Volumeregulatie !  Het in stand houden van weefsel perfusie

!  Het in stand houden van het effectief circulerend volume (ECF = vloeistof in het arteriële systeem)

!  Extracellulair volume wordt bepaald door de absolute hoeveelheden natrium en water

Definities over water en zout

!  Te veel zout: !  Oedeem

!  Adequate reactie:

!  Suppressie RAAS

!  Natriurese

!  Te weinig zout: !  Volume depletie

!  Adequate reactie:

!  Activatie RAAS

!  Natriumretentie

!  Te veel water: !  Hyponatriemie

!  Adequate reactie:

!  Suppressie ADH

!  Waterexcretie

!  Te weinig water: !  Hypernatriemie

!  Adequate reactie:

!  Stijging ADH

!  Dorst

!  Normaal:

" Balans

!  Ondervulling:

" Te weinig zout

!  Overvulling:

" Te veel zout

!  Dehydratie:

"  Te weinig water

"  Zout ???

Volumestatus

Intracellulair Extracellulair

IV EV

Intracellulair Extracellulair

Totaal volume

Intracellulair Extracellulair

IV EV

Intracellulair Extracellulair

IV EV

Naar de praktijk

Vulling – doelstellingen

!  Volume correctie / Resuscitatie

!  Dehydratie

!  Ondervulling

! 

!  Metabole correctie !  Natrium

!  Glucose

! 

!  Transfusie

!  Erytrocyten

!  Trombocyten

!  Plasma

Keuze infuusvloeistof

!  Afhankelijk van doel

!  Water?

!  Zout?

!  Glucose?

!  Bloeding?

! 

Intake en infusie

!  Water (via mond of maag) !  Kristalloïden

!  Glucose 5% !  NaCl 0,9% !  Gebalanceerde oplossingen (Ringers lactaat of sterofundin)

!  Colloïden !  HES (venofundin, voluven) = NaCl 0,9% + zetmeelachtige ketens !  HES (tetraspan) = sterofundin + zetmeelachtige ketens !  Albumine, FFP

!  Bloed / erythrocyten !  Verwachte Hb-Stijging 0.6 !  Cave: Na 168mmol

Infuusvloeistof

!  NaCl 0.9% !  Vult alleen interstitieel en intravasculair compartiment aan !  Effect op circulerend volume: 3/9

!  Glucose 5% !  Glucose wordt meteen gebruikt; er blijft effectief alleen water over !  Verdeling over alle 3 compartimenten !  Effect op circulerend volume: 1/9

!  Colloiden !  Vullen alleen het intravasculaire compartiment aan !  Effect op circulerend volume: 9/9 of meer.

!  Hyperosmolaire oplossingen trekken water uit de cel naar intravasaal

Intracellulair Extracellulair IV EV

NaCl 0.9%

Intracellulair Extracellulair IV EV

Glucose 5%

Intracellulair Extracellulair IV EV

Hes

Resuscitatie vloeistoffen

!  NaCl 0.9% !  Vult alleen interstitieel en intravasculair compartiment aan !  Effect op circulerend volume: 3/9

!  Glucose 5% !  Glucose wordt meteen gebruikt; er blijft effectief alleen water over !  Verdeling over alle 3 compartimenten !  Effect op circulerend volume: 1/9

!  Colloiden !  Vullen alleen het intravasculaire compartiment aan !  Effect op circulerend volume: 9/9 of meer.

!  Hyperosmolaire oplossingen trekken water uit de cel naar intravasaal

Intracellulair Extracellulair IV EV

NaCl 0.9%

Intracellulair Extracellulair IV EV

Glucose 5%

Intracellulair Extracellulair IV EV

Hes

Welke resucitatie vloeistof?

Colloïden (HES) vs kristalloïden - Sepsis

Perner A et al. N Engl J Med 2012;367:124-134

Colloïden (HES) vs kristalloïden - IC

Myburgh JA et al. N Engl J Med 2012;367:1901-1911

Colloïden (HES) vs kristalloïden (HES)

!  HES geassocieerd met

!  Verhoogd risico acute nierinsufficientie (AKI)*

!  Verhoogd risico overlijden*

!  Meer nierfunctie vervangende therapie**

* Ernstige sepsis

** IC patiënten

Colloïden (HES) vs kristalloïden - Overig

!  Colloïden niet beter dan kristalloïden bij trauma, brandworden of postoperatief

!  Duurder

!  Mogelijk meer mortaliteit

!  Meer nierinsufficiëntie

"  Kristalloïden eerste keus "  Gebruik colloïden wordt afgeraden

Welk kristalloïd?

Welk kristalloïd?

Welk kristalloïd?

!  NaCl 0.9%

!  Nadeel: Hyperchloremische acidose

!  Ringer’s Lactaat

!  Nadeel: Kalium, Lactaat, Calcium

!  Plasmalyte, Sterofundin !  Nadeel: Kalium, Acetaat, Gluconaat, Maleaat, Calcium

Normal Saline

Balanced Saline Solutions

Welk kristalloïd? - Acidose

Khajavi, Renal Failure 2008

Welk kristalloïd? - Acidose

Hasman et al. Int J Med Sci 2012, 9

Welk kristalloïd? - Kalium

Khajavi, Renal Failure 2008

Welk kristalloïd? – Chloor en nierfunctie

!  Liberaal vs restrictief

Yunos et al Jama 2012

Welk kristalloïd? – Harde eindpunten

!  Ontbreken…

Samenvattend

!  Kristalloïden zijn te prefereren boven colloïden

!  Zacht bewijs voor Balance Saline Solutions

!  Maar hard genoeg voor LPA-8 " Ringerlactaat

Hoeveel vullen?

!  Afhankelijk van de situatie

!  Afhankelijk van het effect

!  Theorie en praktijk: Sepsis

Hoeveel vullen?

Sepsis - Theorie

! Kristalloiden 20-40ml /kg als Fluid Challenge

! Zo nodig vasopressie en/of inotropie

! Doel: !  CVD > 8-12 mmHg

!  MAP > 65 of SBP >90mmHg

!  ScvO2 >70%

Surviving Sepsis Campaign

Echter…

!  3 onafhankelijke multicenter studies naar EGDT

!  ProCESS (protocolized care for early septic shock)

!  Twee protocollen

!  EGDT !  Procotol-based standard therapy

!  Versus usual care

ProCESS trial

!  Geen verschil in mortaliteit

!  “Usual care” goed genoeg?

The ProCESS Investigators, NEJM 2014

Hoeveel vullen?

Snelheid en hoeveel op geleide van (behalen van) doelen

Vullingsbeleid volwassenen en kinderen WES Rotterdam symposium

”Transport. Van A naar Beter” 27 maart 2015

Patricia Kalkman

Kinderarts

Jelmer Alsma

Internist – acute geneeskunde

Leerdoelen- kinderen

!  Fysiologie / Verschillen volwassenen en kinderen

!  Vullingsbeleid in acute situaties

!  Reden om onderhouds infuus te starten bij kinderen

!  Keuze van de infuusvloeistof

fysiologie

!  Bloedflow:

! Systemische circulatie ! Regionale circulatie

! Weefsel circulatie

!  Meeste medicamenten / vloeistoffen gebruikt om macrocirculatie te optimaliseren

Macrocirculatie vs microcirculatie

!  Macrocirculatie: systemische en regionale bloedflow

!  Microcirculatie: gasuitwisseling, voedingsstoffen, water, hormonen, medicamenten, uitwas afvalstoffen

!  Belangrijk voor functioneren op celniveau

!  Belangrijk voor orgaan functioneren

!  Macrocirculatie Microcirculatie

hypovolemie

!  Absoluut tekort- bloeding

!  Relatief tekort – vasodilatatie !  Verlies endotheliale barriere – capillaire lek / shift intravasculair-

interstitium

Herstel intravasculair volume

!  Vulling gebruikt om macrocirculatie te herstellen

!  Effecten op microcirculatie nog altijd niet duidelijk

Ultieme doel:

!  Correctie hypovolemie, herstel systemische haemodynamiek, maar ook verbeteren van microcirculatie perfusie en weefsel oxygenatie

shock

shock

Verstorigen microcirculatie

Arteriele hypotensie

# Weefselperfusie oligurie, huidperfusie, cerebrale perfusie

$ Lactaat

Vincent et al Crit Care 2012

Wat maakt het verschil??

Kinderen zijn geen kleine volwassenen

Waterhuishouding - kinderen

!  Totaal lichaamswater:

! Prematuur: 85% ! Zuigeling: 64%

! Volwassene: 50 tot 60%

!  Extracellulair volume: ! Prematuur: 45%

! Zuigeling: 28% ! Volwassene: 15%

Kinderen- onderhoudsbehoefte

!  Vocht:

!  Eerste 10 kg: 100 ml/kg/dag

!  Tweede 10 kg: 50 ml/kg/dag

!  > 20 kg: 20 ml/kg/dag

!  Natrium: 2-4 mmol/kg/dag

!  GLUCOSE

Andere verschillen:

Groei en ontwikkeling

Pathofysiologische respons op ziekte Lichaamssamenstelling

Hoger metabolisme

Andere immunologische respons Minder compensatoire mechanismen

respiratoir circulatoir

Neonaat: minder compliante ventrikels % gecompromiteerde diastolische functie # respons op inotropie, &# repons op volume therapie, &$ gevoeligheid voor afterload

Circulatoire compensatoire mechanismen

!  Volwassenen

! $ Cardiac output door ventrikel dilatatie

! $ hartfrequentie

! Warme shock (# vasculaire weerstand)

!  Kinderen

! $ hartfrequentie

! Koude shock

Vullingsbeleid acute situaties

NaCl 0.9%

Vriend of vijand??

!  NaCl 0.9%

!  Veruit meest gebruikt

!  Isotone vloeistof !  Bijwerkingen (Chloor):

! Renale vasoconstrictie

! Metabole acidose

2e keus !!/??

!  Ringers lactaat

!  Bijwerkingen (Calcium en lactaat)

! Calcium:In combinatie met erythrocyten: coagulatie ! Lactaat:

! gluconeogenesis % $ glucose en insuline

! Krebs cyclus: productie CO2 ! Bij accumulatie: leverdysfunctie; remming

glycolyse en minder ATP productie

! Effecten op functie van neutrofielen (interactie met endotheel, superoxide productie)

!  Kristalloiden:

! Halfwaarde tijd in gezonde volwassenen 15-30min, MAAR in combinatie met anaesthesie / operatie 10x langer!

! Geen O2 transport- verdunning- reductie oxygenatie index (geassocieerd met slechte outcome op pediatrische IC, Arikan et al 2012)

!  Inflammatie en inductie van oxidatieve stress

Er is (nog) geen ideaal!!

Hoe agressief vullen?

!  FEAST data- afgebroken ivm mortaliteit$

! Vullen obv: ! toegenomen slagvolume

! Normalisatie hartfrequentie ! Normalisatie CR

! Normalisatie perifere pulsaties ! Normalisatie bloeddruk

! Correctie haemoglobine concentratie

! Centraal veneuze saturatie

Bij slechte respons op vulling:

!  Inotropie

! Hydrocortison (bijnierschorsinsufficientie)

! Diuretica (pulmonale overvulling)

! Dialyse / haemofiltratie

! Haemodynamische optimalisatie niet alleen door beoordeling bloeddruk, hartfrequentie, CVD en urine productie

! Microcirculatie??

Waarom een infuus

!  Intravasculair volume

! Compensatie urine verliezen

!  Insensible loss

Onderhouds infusen

!  Holliday and Segar, 1957

!  Hypotone infusie vloeistof

!  Als veilig beschouwd: !  Regulatiemechanismen van de nier:

wateruitscheiding

GEEN consensus over optimale samenstelling van intraveneuze onderhouds vloeistoffen

Maar:

! Opnames van kinderen meestal tgv ! Inflammatoire processen

! Infectieuze ziekten

! Chirurgische procedures

ADH $ Waterexcretie # Risico hypoNa $

Osmotische shift

Water: extracellulair % Intracellulair Neurologische complicaties

Pijn, Angst, Longziekten Neurol ziekten, Etc….

Cerebraal oedeem Convulsies Inklemming Blijvende neurologische schade

! Bij isotone vloeistoffen minder risico op hyponatriemie

Conclusie

!  Kristalloiden zijn te prefereren boven colloiden (kinderen en volwassenen)

!  Zacht bewijs voor Balance Saline Solutions (volw)

!  Maar hard genoeg voor LPA-8 " Ringerlactaat (kinderen en volwassenen)

!  Onderhouds infusen: isotone vloeistoffen (kinderen)

Conclusies en leerpunten

!  Reden om infuus te starten / stoppen

!  Resucitatie

!  Metabole correctie

!  Transfusie

!  Keuze van de infuusvloeistof !  Afhankelijk van het doel

!  Kristalloiden

!  Balanced Saline

!  Snelheid en hoeveel op geleide van (behalen van) doelen

Vragen?

Hoeveel vullen? - Bloeding

!  Geen hemostase

!  Permissive hypotension

!  Bewustzijn

!  Streefsystole 85mmHg

!  Sterofundin / Ringerlactaat

!  Protocol massaal bloedverlies !  Streven naar hemostase