Vullingsbeleid volwassenen en kinderen - wes-rotterdam.nlwes-rotterdam.nl/documents/16.pdf ·...
Transcript of Vullingsbeleid volwassenen en kinderen - wes-rotterdam.nlwes-rotterdam.nl/documents/16.pdf ·...
Vullingsbeleid volwassenen en kinderen WES Rotterdam symposium
”Transport: Van A naar Beter” 27 maart 2015
Patricia Kalkman
Kinderarts
Jelmer Alsma
Internist
Leerdoelen
! Reden om infuus te starten / stoppen
! Keuze van de infuusvloeistof
! Verwachte werking van het infuus
! Voorafgegaan door opfrissing van de basiskennis
De theorie
Introductie– de spelers
! Zouthuishouding
! Volume regulatie
! Verantwoordelijk voor onder- en overvulling
! Waterhuishouding
! Osmoregulatie ! Verantwoordelijk voor hypo- en hypernatriëmie
! Mechanismen
! Water
! Zout
! Osmose
Waterhuishouding
! In
! Enteraal
! Drinken
! Eten
! Parenteraal
! Uit
! Urine
! Ontlasting
! Ademhaling
! Zweten
Insensible loss
! 2/3 – 1/3 regel
! Water:
! Man: 60 tot 65%
! Vrouw: 50 tot 60%
! Verdeling intracellulair en extracellulair
! Intravasaal en extravasaal
Intracellulair Extracellulair
Intravasaal Extravasaal
Waterhuishouding - Volwassenen
! Normaal:
! Ondervulling:
! Overvulling:
! Dehydratie:
Volumestatus
Intracellulair Extracellulair
IV EV
Intracellulair Extracellulair
Totaal volume
Intracellulair Extracellulair
IV EV
Intracellulair Extracellulair
IV EV
! Normaal:
! Ondervulling:
! Overvulling:
! Dehydratie:
Volumestatus
Intracellulair Extracellulair
IV EV
Extracellulair Totaal volume
Intracellulair Extracellulair
IV EV
Intracellulair Extracellulair
IV EV
Intracellulair Extracellulair
IV EV
Enkele “regels”
! Alle compartimentsgrenzen zijn makkelijk doorgankelijk voor water
! Water diffundeert op geleide osmose tot gelijke osmolaliteit in alle compartimenten
! Ionen passeren alleen interstitium (extravasaal) en plasma (intravasaal) makkelijk
Intracellulair
EV
IV
Osmose
! Osmose: water volgt de richting waar de meeste deeltjes zijn opgelost tot de osmolaliteit weer gelijk is
Regulatiemechanismen
! Osmoregulatie
! Het in stand houden van de osmolaliteit
! 2 x Na+ + Ureum + Glucose
! Volumeregulatie ! Het in stand houden van weefsel perfusie
! Het in stand houden van het effectief circulerend volume (ECF = vloeistof in het arteriële systeem)
! Extracellulair volume wordt bepaald door de absolute hoeveelheden natrium en water
Definities over water en zout
! Te veel zout: ! Oedeem
! Adequate reactie:
! Suppressie RAAS
! Natriurese
! Te weinig zout: ! Volume depletie
! Adequate reactie:
! Activatie RAAS
! Natriumretentie
! Te veel water: ! Hyponatriemie
! Adequate reactie:
! Suppressie ADH
! Waterexcretie
! Te weinig water: ! Hypernatriemie
! Adequate reactie:
! Stijging ADH
! Dorst
! Normaal:
" Balans
! Ondervulling:
" Te weinig zout
! Overvulling:
" Te veel zout
! Dehydratie:
" Te weinig water
" Zout ???
Volumestatus
Intracellulair Extracellulair
IV EV
Intracellulair Extracellulair
Totaal volume
Intracellulair Extracellulair
IV EV
Intracellulair Extracellulair
IV EV
Naar de praktijk
Vulling – doelstellingen
! Volume correctie / Resuscitatie
! Dehydratie
! Ondervulling
!
! Metabole correctie ! Natrium
! Glucose
!
! Transfusie
! Erytrocyten
! Trombocyten
! Plasma
Keuze infuusvloeistof
! Afhankelijk van doel
! Water?
! Zout?
! Glucose?
! Bloeding?
!
Intake en infusie
! Water (via mond of maag) ! Kristalloïden
! Glucose 5% ! NaCl 0,9% ! Gebalanceerde oplossingen (Ringers lactaat of sterofundin)
! Colloïden ! HES (venofundin, voluven) = NaCl 0,9% + zetmeelachtige ketens ! HES (tetraspan) = sterofundin + zetmeelachtige ketens ! Albumine, FFP
! Bloed / erythrocyten ! Verwachte Hb-Stijging 0.6 ! Cave: Na 168mmol
Infuusvloeistof
! NaCl 0.9% ! Vult alleen interstitieel en intravasculair compartiment aan ! Effect op circulerend volume: 3/9
! Glucose 5% ! Glucose wordt meteen gebruikt; er blijft effectief alleen water over ! Verdeling over alle 3 compartimenten ! Effect op circulerend volume: 1/9
! Colloiden ! Vullen alleen het intravasculaire compartiment aan ! Effect op circulerend volume: 9/9 of meer.
! Hyperosmolaire oplossingen trekken water uit de cel naar intravasaal
Intracellulair Extracellulair IV EV
NaCl 0.9%
Intracellulair Extracellulair IV EV
Glucose 5%
Intracellulair Extracellulair IV EV
Hes
Resuscitatie vloeistoffen
! NaCl 0.9% ! Vult alleen interstitieel en intravasculair compartiment aan ! Effect op circulerend volume: 3/9
! Glucose 5% ! Glucose wordt meteen gebruikt; er blijft effectief alleen water over ! Verdeling over alle 3 compartimenten ! Effect op circulerend volume: 1/9
! Colloiden ! Vullen alleen het intravasculaire compartiment aan ! Effect op circulerend volume: 9/9 of meer.
! Hyperosmolaire oplossingen trekken water uit de cel naar intravasaal
Intracellulair Extracellulair IV EV
NaCl 0.9%
Intracellulair Extracellulair IV EV
Glucose 5%
Intracellulair Extracellulair IV EV
Hes
Welke resucitatie vloeistof?
Colloïden (HES) vs kristalloïden - Sepsis
Perner A et al. N Engl J Med 2012;367:124-134
Colloïden (HES) vs kristalloïden - IC
Myburgh JA et al. N Engl J Med 2012;367:1901-1911
Colloïden (HES) vs kristalloïden (HES)
! HES geassocieerd met
! Verhoogd risico acute nierinsufficientie (AKI)*
! Verhoogd risico overlijden*
! Meer nierfunctie vervangende therapie**
* Ernstige sepsis
** IC patiënten
Colloïden (HES) vs kristalloïden - Overig
! Colloïden niet beter dan kristalloïden bij trauma, brandworden of postoperatief
! Duurder
! Mogelijk meer mortaliteit
! Meer nierinsufficiëntie
" Kristalloïden eerste keus " Gebruik colloïden wordt afgeraden
Welk kristalloïd?
Welk kristalloïd?
Welk kristalloïd?
! NaCl 0.9%
! Nadeel: Hyperchloremische acidose
! Ringer’s Lactaat
! Nadeel: Kalium, Lactaat, Calcium
! Plasmalyte, Sterofundin ! Nadeel: Kalium, Acetaat, Gluconaat, Maleaat, Calcium
Normal Saline
Balanced Saline Solutions
Welk kristalloïd? - Acidose
Khajavi, Renal Failure 2008
Welk kristalloïd? - Acidose
Hasman et al. Int J Med Sci 2012, 9
Welk kristalloïd? - Kalium
Khajavi, Renal Failure 2008
Welk kristalloïd? – Chloor en nierfunctie
! Liberaal vs restrictief
Yunos et al Jama 2012
Welk kristalloïd? – Harde eindpunten
! Ontbreken…
Samenvattend
! Kristalloïden zijn te prefereren boven colloïden
! Zacht bewijs voor Balance Saline Solutions
! Maar hard genoeg voor LPA-8 " Ringerlactaat
Hoeveel vullen?
! Afhankelijk van de situatie
! Afhankelijk van het effect
! Theorie en praktijk: Sepsis
Hoeveel vullen?
Sepsis - Theorie
! Kristalloiden 20-40ml /kg als Fluid Challenge
! Zo nodig vasopressie en/of inotropie
! Doel: ! CVD > 8-12 mmHg
! MAP > 65 of SBP >90mmHg
! ScvO2 >70%
Surviving Sepsis Campaign
Echter…
! 3 onafhankelijke multicenter studies naar EGDT
! ProCESS (protocolized care for early septic shock)
! Twee protocollen
! EGDT ! Procotol-based standard therapy
! Versus usual care
ProCESS trial
! Geen verschil in mortaliteit
! “Usual care” goed genoeg?
The ProCESS Investigators, NEJM 2014
Hoeveel vullen?
Snelheid en hoeveel op geleide van (behalen van) doelen
Vullingsbeleid volwassenen en kinderen WES Rotterdam symposium
”Transport. Van A naar Beter” 27 maart 2015
Patricia Kalkman
Kinderarts
Jelmer Alsma
Internist – acute geneeskunde
Leerdoelen- kinderen
! Fysiologie / Verschillen volwassenen en kinderen
! Vullingsbeleid in acute situaties
! Reden om onderhouds infuus te starten bij kinderen
! Keuze van de infuusvloeistof
fysiologie
! Bloedflow:
! Systemische circulatie ! Regionale circulatie
! Weefsel circulatie
! Meeste medicamenten / vloeistoffen gebruikt om macrocirculatie te optimaliseren
Macrocirculatie vs microcirculatie
! Macrocirculatie: systemische en regionale bloedflow
! Microcirculatie: gasuitwisseling, voedingsstoffen, water, hormonen, medicamenten, uitwas afvalstoffen
! Belangrijk voor functioneren op celniveau
! Belangrijk voor orgaan functioneren
! Macrocirculatie Microcirculatie
hypovolemie
! Absoluut tekort- bloeding
! Relatief tekort – vasodilatatie ! Verlies endotheliale barriere – capillaire lek / shift intravasculair-
interstitium
Herstel intravasculair volume
! Vulling gebruikt om macrocirculatie te herstellen
! Effecten op microcirculatie nog altijd niet duidelijk
Ultieme doel:
! Correctie hypovolemie, herstel systemische haemodynamiek, maar ook verbeteren van microcirculatie perfusie en weefsel oxygenatie
shock
shock
Verstorigen microcirculatie
Arteriele hypotensie
# Weefselperfusie oligurie, huidperfusie, cerebrale perfusie
$ Lactaat
Vincent et al Crit Care 2012
Wat maakt het verschil??
Kinderen zijn geen kleine volwassenen
Waterhuishouding - kinderen
! Totaal lichaamswater:
! Prematuur: 85% ! Zuigeling: 64%
! Volwassene: 50 tot 60%
! Extracellulair volume: ! Prematuur: 45%
! Zuigeling: 28% ! Volwassene: 15%
Kinderen- onderhoudsbehoefte
! Vocht:
! Eerste 10 kg: 100 ml/kg/dag
! Tweede 10 kg: 50 ml/kg/dag
! > 20 kg: 20 ml/kg/dag
! Natrium: 2-4 mmol/kg/dag
! GLUCOSE
Andere verschillen:
Groei en ontwikkeling
Pathofysiologische respons op ziekte Lichaamssamenstelling
Hoger metabolisme
Andere immunologische respons Minder compensatoire mechanismen
respiratoir circulatoir
Neonaat: minder compliante ventrikels % gecompromiteerde diastolische functie # respons op inotropie, &# repons op volume therapie, &$ gevoeligheid voor afterload
Circulatoire compensatoire mechanismen
! Volwassenen
! $ Cardiac output door ventrikel dilatatie
! $ hartfrequentie
! Warme shock (# vasculaire weerstand)
! Kinderen
! $ hartfrequentie
! Koude shock
Vullingsbeleid acute situaties
NaCl 0.9%
Vriend of vijand??
! NaCl 0.9%
! Veruit meest gebruikt
! Isotone vloeistof ! Bijwerkingen (Chloor):
! Renale vasoconstrictie
! Metabole acidose
2e keus !!/??
! Ringers lactaat
! Bijwerkingen (Calcium en lactaat)
! Calcium:In combinatie met erythrocyten: coagulatie ! Lactaat:
! gluconeogenesis % $ glucose en insuline
! Krebs cyclus: productie CO2 ! Bij accumulatie: leverdysfunctie; remming
glycolyse en minder ATP productie
! Effecten op functie van neutrofielen (interactie met endotheel, superoxide productie)
! Kristalloiden:
! Halfwaarde tijd in gezonde volwassenen 15-30min, MAAR in combinatie met anaesthesie / operatie 10x langer!
! Geen O2 transport- verdunning- reductie oxygenatie index (geassocieerd met slechte outcome op pediatrische IC, Arikan et al 2012)
! Inflammatie en inductie van oxidatieve stress
Er is (nog) geen ideaal!!
Hoe agressief vullen?
! FEAST data- afgebroken ivm mortaliteit$
! Vullen obv: ! toegenomen slagvolume
! Normalisatie hartfrequentie ! Normalisatie CR
! Normalisatie perifere pulsaties ! Normalisatie bloeddruk
! Correctie haemoglobine concentratie
! Centraal veneuze saturatie
Bij slechte respons op vulling:
! Inotropie
! Hydrocortison (bijnierschorsinsufficientie)
! Diuretica (pulmonale overvulling)
! Dialyse / haemofiltratie
! Haemodynamische optimalisatie niet alleen door beoordeling bloeddruk, hartfrequentie, CVD en urine productie
! Microcirculatie??
Waarom een infuus
! Intravasculair volume
! Compensatie urine verliezen
! Insensible loss
Onderhouds infusen
! Holliday and Segar, 1957
! Hypotone infusie vloeistof
! Als veilig beschouwd: ! Regulatiemechanismen van de nier:
wateruitscheiding
GEEN consensus over optimale samenstelling van intraveneuze onderhouds vloeistoffen
Maar:
! Opnames van kinderen meestal tgv ! Inflammatoire processen
! Infectieuze ziekten
! Chirurgische procedures
ADH $ Waterexcretie # Risico hypoNa $
Osmotische shift
Water: extracellulair % Intracellulair Neurologische complicaties
Pijn, Angst, Longziekten Neurol ziekten, Etc….
Cerebraal oedeem Convulsies Inklemming Blijvende neurologische schade
! Bij isotone vloeistoffen minder risico op hyponatriemie
Conclusie
! Kristalloiden zijn te prefereren boven colloiden (kinderen en volwassenen)
! Zacht bewijs voor Balance Saline Solutions (volw)
! Maar hard genoeg voor LPA-8 " Ringerlactaat (kinderen en volwassenen)
! Onderhouds infusen: isotone vloeistoffen (kinderen)
Conclusies en leerpunten
! Reden om infuus te starten / stoppen
! Resucitatie
! Metabole correctie
! Transfusie
! Keuze van de infuusvloeistof ! Afhankelijk van het doel
! Kristalloiden
! Balanced Saline
! Snelheid en hoeveel op geleide van (behalen van) doelen
Vragen?
Hoeveel vullen? - Bloeding
! Geen hemostase
! Permissive hypotension
! Bewustzijn
! Streefsystole 85mmHg
! Sterofundin / Ringerlactaat
! Protocol massaal bloedverlies ! Streven naar hemostase