Het vitamine DHet vitamine D

deficiëntie syndroomdeficiëntie syndroom

Dr. Yvo Sijpkens, internist-nefroloogDr. Yvo Sijpkens, internist-nefroloog

(ysijp on twitter)(ysijp on twitter)

Bronovo, Den HaagBronovo, Den Haag

Vitamine D is een (pre)hormoon!Vitamine D is een (pre)hormoon!

Vitamine D deficiëntie is een syndroom!Vitamine D deficiëntie is een syndroom!

Vitamine D deficiëntie syndroomVitamine D deficiëntie syndroom

PatiëntPatiënt

Klinische presentatie vit. D deficiëntieKlinische presentatie vit. D deficiëntie

Heer S, geboren 1947Heer S, geboren 1947

1987 niercelcarcinoom, nefrectomie links1987 niercelcarcinoom, nefrectomie links

1990 diabetes mellitus type 2 bij adipositas1990 diabetes mellitus type 2 bij adipositas

R/ insuline glargine, glimeprideR/ insuline glargine, glimepride

1994 dyslipidemie1994 dyslipidemie

R/ rosuvastatine, ezitimibeR/ rosuvastatine, ezitimibe

1995 hypertensie1995 hypertensie

2005 chronische nierinsufficiëntie, proteïnurie2005 chronische nierinsufficiëntie, proteïnurie

R/ enalaprilR/ enalapril

Klinische presentatie vit. D deficiëntieKlinische presentatie vit. D deficiëntie

L 1.79 m, G 94 kg, oedeemL 1.79 m, G 94 kg, oedeem

RR 132/80 mmHg, pols 62 raRR 132/80 mmHg, pols 62 ra

hemoglobine 9.9 mmol/l, hemoglobine 9.9 mmol/l,

creatinine 176 creatinine 176 µmol/lµmol/l, eGFR 35 ml/min, kalium 5,5 mmol/l, , eGFR 35 ml/min, kalium 5,5 mmol/l,

glucose 7.8, HbA1c 7.8glucose 7.8, HbA1c 7.8

calcium 2.30 mmol/l, albumine 31 g/l, fosfaat 1.73 mmol/lcalcium 2.30 mmol/l, albumine 31 g/l, fosfaat 1.73 mmol/l

urinezuur 0.38 mmol/l, urinezuur 0.38 mmol/l, 25(OH)D 26 nmol/l25(OH)D 26 nmol/l, PTH 22.5 pmol/l, PTH 22.5 pmol/l

cholesterol 4.5, LDL 2.2 HDL 1.1, TG 2.5 mmol/lcholesterol 4.5, LDL 2.2 HDL 1.1, TG 2.5 mmol/l

24 uurs urine: totaal eiwit 9.5 g24 uurs urine: totaal eiwit 9.5 g

> met gewichtsverlies en chloortalidon sterke reductie proteïnurie> met gewichtsverlies en chloortalidon sterke reductie proteïnurie

Interpretatie 25(OH)2 spiegel?Interpretatie 25(OH)2 spiegel?

nmol/lnmol/l

> 200 (500) > 200 (500) potentieel toxischpotentieel toxisch

75 (100) -20075 (100) -200 optimaaloptimaal

50-7550-75 lichte deficiëntielichte deficiëntie

25-5025-50 matige deficiëntiematige deficiëntie

< 25< 25 ernstige deficiëntie ernstige deficiëntie

Lifeguards: 25(OH)D ~ 200 nmol/lLifeguards: 25(OH)D ~ 200 nmol/l

Vitamine D in normale bevolkingVitamine D in normale bevolking

25(OH)D in Bronovo bij diabetes25(OH)D in Bronovo bij diabetes

25(OH)D in Bronovo25(OH)D in Bronovo

Het vitamine D deficiëntie syndroom!Het vitamine D deficiëntie syndroom!

1.1. Fysiologie vitamine D metabolisme Fysiologie vitamine D metabolisme

2.2. Oorzaken vitamine D deficiëntie Oorzaken vitamine D deficiëntie

3.3. Vitamine D deficiëntie en diabetes Vitamine D deficiëntie en diabetes

4.4. Vitamine D deficiëntie en hypertensieVitamine D deficiëntie en hypertensie

5.5. Vitamine D deficiëntie en hart- en vaatziektenVitamine D deficiëntie en hart- en vaatziekten

6.6. Behandeling vitamine D deficiëntie Behandeling vitamine D deficiëntie

Vitamine D metabolismeVitamine D metabolisme

FysiologieFysiologie

D3 ≠ D2 ≠ 25(OH)D ≠ 1,25(OH)2DD3 ≠ D2 ≠ 25(OH)D ≠ 1,25(OH)2D

D3 wordt in de huid gemaakt uit D3 wordt in de huid gemaakt uit 7-dehydrocholesterol7-dehydrocholesterol

(of ingenomen als supplement) – niet biologisch actief(of ingenomen als supplement) – niet biologisch actief

CholecalciferolCholecalciferol

D2 is plantaardig (omgezet uit ergosterol) D2 is plantaardig (omgezet uit ergosterol)

Ergocalciferol Ergocalciferol

25-OH-D wordt in de lever gemaakt uit D2 en D3, 25-OH-D wordt in de lever gemaakt uit D2 en D3,

de opslagvorm, NIET biologisch actiefde opslagvorm, NIET biologisch actief

CalcidiolCalcidiol

11,25-di(OH)-D3 wordt gemaakt in de nieren en ook ,25-di(OH)-D3 wordt gemaakt in de nieren en ook

extrarenaal intracellulair - biologisch actiefextrarenaal intracellulair - biologisch actief

Calcitriol Calcitriol

Vitamine D metabolismeVitamine D metabolisme

Extrarenaal

Vitamine D metabolismeVitamine D metabolisme

Autocriene effecten vitamine DAutocriene effecten vitamine D

Vitamine D receptor abundant aanwezig!Vitamine D receptor abundant aanwezig!

Vitamine D heeft invloed op ca 2000 genen (6% genoom)!

Pleiotrope effecten vitamine DPleiotrope effecten vitamine D

Remming:

Proliferatie

Renine

Auto-immuunreacties

Stimulatie:

Differentiatie

Insuline

Immuniteit(cathelicidine)

Vitamine D deficiëntie syndroomVitamine D deficiëntie syndroom

OorzakenOorzaken

Copyright ©2008 BMJ Publishing Group Ltd.

BMJ 2008;336:1318-1319

Vitamine D deficiëntie syndroom Vitamine D deficiëntie syndroom

Vitamine D deficiëntie - oorzakenVitamine D deficiëntie - oorzaken

Verminderde synthese cholecalciferol huidVerminderde synthese cholecalciferol huid

Donkere huidskleurDonkere huidskleur

Veroudering (70 jaar – 75% Veroudering (70 jaar – 75% ))

Bedekkende kledingBedekkende kleding

Binnenleven, seizoen, latitude Binnenleven, seizoen, latitude

Zonnebrandecreme (factor 15 - 99% Zonnebrandecreme (factor 15 - 99% ))

LuchtvervuilingLuchtvervuiling

Vitamine D deficiëntie - oorzakenVitamine D deficiëntie - oorzaken Onvoldoende vit. D inname met de voedingOnvoldoende vit. D inname met de voeding

Malabsorptie Malabsorptie

Adipositas (sequestratie vit. D in vet)Adipositas (sequestratie vit. D in vet)

ZwangerschapZwangerschap

Lever falen (hydroxylation Lever falen (hydroxylation ))

Medicatie (P450 Medicatie (P450 - katabolisme - katabolisme ))

Nierfalen (productie 1.25 (OH)2 Nierfalen (productie 1.25 (OH)2 ))

Nefrotisch syndroom (verlies vit D BP)Nefrotisch syndroom (verlies vit D BP)

1,25(OH)2 deficiëntie – nierinsufficiëntie1,25(OH)2 deficiëntie – nierinsufficiëntie

Afname 1Afname 1-hydroxylase activiteit-hydroxylase activiteit

Onvoldoende 25 (OH)D substraat Onvoldoende 25 (OH)D substraat

25(OH)D deficiëntie25(OH)D deficiëntie

Verminderde 1Verminderde 1-hydroxylase productie-hydroxylase productie

Afgenomen niermassaAfgenomen niermassa

Remming 1Remming 1-hydroxylase activiteit-hydroxylase activiteit• hyperfosfatemiehyperfosfatemie• uremische toxinesuremische toxines• acidoseacidose• FGF-23 (fibroblast growth factor)FGF-23 (fibroblast growth factor)

Vit D deficiëntie - nierinsufficiëntieVit D deficiëntie - nierinsufficiëntie

Vitamine D deficiëntie syndroomVitamine D deficiëntie syndroom

gevolgengevolgen

Vitamine D deficiëntie - gevolgenVitamine D deficiëntie - gevolgen

Vitamine D deficiëntieVitamine D deficiëntie

diabetesdiabetes

Vitamine D suppletie en diabetes type 1Vitamine D suppletie en diabetes type 1

Finnish 1966-birth cohort: Vitamin D to the babies Finnish 1966-birth cohort: Vitamin D to the babies

prevented diabetes by 1996 when they were age 30 prevented diabetes by 1996 when they were age 30

yrsyrs

Hyppönen et al 2001 Lancet 358: 1500–03

Babies who received vitamin D ended up by

age 30 years, with only ONE FIFTH THE RISK OF TYPE 1 DIABETES

Vitamine D deficiëntie en diabetes type 2Vitamine D deficiëntie en diabetes type 2

Vitamine D deficiëntie en diabetes type 2Vitamine D deficiëntie en diabetes type 2

Vitamine D deficiëntie syndroomVitamine D deficiëntie syndroom

hypertensiehypertensie

Vitamine D deficiëntie - hypertensieVitamine D deficiëntie - hypertensie

Vitamine D deficiëntie - hypertensieVitamine D deficiëntie - hypertensie

Cholecalciferol - bloeddrukverlagingCholecalciferol - bloeddrukverlaging

J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:1633-7

Vitamine D deficiëntie syndroomVitamine D deficiëntie syndroom

Hart- en vaatziektenHart- en vaatziekten

Vitamine D deficiëntie - HVZVitamine D deficiëntie - HVZ

Vitamine D deficiëntie - HVZVitamine D deficiëntie - HVZ

Arch Intern Med. 2008;168:1340-9

Vitamine D deficientie - mortaliteitVitamine D deficientie - mortaliteit

Arch Intern Med 2008;168:1629-1637.

Vitamine D deficiëntie bij DM – mortaliteitVitamine D deficiëntie bij DM – mortaliteit

Diabetes Care 2010;33:2238

Totale mortaliteit Cardiovasculairemortaliteit

Vitamine D deficiëntie bij CNS – mortaliteitVitamine D deficiëntie bij CNS – mortaliteit

Diabetes Care 2010;33:2238

Vitamine D deficiëntie - HVZVitamine D deficiëntie - HVZ

Cholecalciferol – mortaliteit ↓Cholecalciferol – mortaliteit ↓

Arch Intern Med 2007;167:1730–7

Vitamine D deficiëntie – associatiesVitamine D deficiëntie – associaties

Bot/spier (vallen, fracturen, fibromyalgie)Bot/spier (vallen, fracturen, fibromyalgie)

Maligniteiten (colon, mamma, prostaat, pancreas)Maligniteiten (colon, mamma, prostaat, pancreas)

Auto-immunziekten (MS)Auto-immunziekten (MS)

Huidziekten (eczeem, psoriasis)Huidziekten (eczeem, psoriasis)

Longziekten (asthma)Longziekten (asthma)

Infecties (LWI, influenza, peridontitis, TBC)Infecties (LWI, influenza, peridontitis, TBC)

Neurologie (MS, Parkinson, CVA, dementie)Neurologie (MS, Parkinson, CVA, dementie)

Gynaecologie (myoom, preecclampsie, PMS)Gynaecologie (myoom, preecclampsie, PMS)

Psychiatrie (depressie, schizofrenie)Psychiatrie (depressie, schizofrenie)

Vitamine D deficiëntie syndroomVitamine D deficiëntie syndroom

BehandelingBehandeling

StreefwaardeStreefwaarde

Behandeling vitamine D deficiëntieBehandeling vitamine D deficiëntie

1 1 g of D3 or D2 = 40 IEg of D3 or D2 = 40 IE

D10 = 10 D10 = 10 g = 400 IEg = 400 IE

Voor elke 100 IU vitamin D3 ingenomen, Voor elke 100 IU vitamin D3 ingenomen,

stijgt de 25-OH-D spiegel met 2.5 nmol/l (1 ng/mL)stijgt de 25-OH-D spiegel met 2.5 nmol/l (1 ng/mL)

400 IE – 10; 800 – 20, 2000 – 50 nmol/l 400 IE – 10; 800 – 20, 2000 – 50 nmol/l

Steefwaarde 25(OH)D: Steefwaarde 25(OH)D:

> 50 nmoll/l voor > 50 nmoll/l voor ‘‘bone healthbone health’’

(80)100 – 200 nmol/l voor pleiotrope effecten(80)100 – 200 nmol/l voor pleiotrope effecten

Advies gezondheidsraadAdvies gezondheidsraad

Vit D behoefte afh. van UVB expositieVit D behoefte afh. van UVB expositie

0

500

1000

1500

Summer Fall Winter Spring

Vit

am

in D 3

(IU

)/d

ay

0-5 female0-5 male 6-12 female 6-12 male 13-19 female 13-19 male0-5 female0-5 male 6-12 female 6-12 male 13-19 female 13-19 male

Indicatie Vitamine D suppletieIndicatie Vitamine D suppletie

Behandeling vitamine D deficiëntieBehandeling vitamine D deficiëntie

UVB stralenUVB stralen

• ZonlichtZonlichtUVA (94-97%), UVB (2-5%) UVA (94-97%), UVB (2-5%) ontblote armen en benenontblote armen en benentussen 10 uur tussen 10 uur ‘‘s ochtends en 15 uur s ochtends en 15 uur ‘‘ s middags s middagsgedurende 10-30 minutengedurende 10-30 minutenroodheid voorkomenroodheid voorkomenlevert 10-20000 IE cholecalciferol oplevert 10-20000 IE cholecalciferol op

• ZonnebankZonnebankfluoriscerende lampen simuleren zonlichtfluoriscerende lampen simuleren zonlichteen a tweemaal per week 10 mineen a tweemaal per week 10 minlevert per keer 10000 IE cholecalciferol oplevert per keer 10000 IE cholecalciferol op

Behandeling vitamine D deficiëntieBehandeling vitamine D deficiëntie CholecalciferolCholecalciferol

• Davitamon tab 100 IE 1 dd 8-10Davitamon tab 100 IE 1 dd 8-10

• Devaron/orthica/HEMA tab 400 IE 1 dd 2-4Devaron/orthica/HEMA tab 400 IE 1 dd 2-4

• softgels Solgar 600/1000 IE 1 dd 1-2softgels Solgar 600/1000 IE 1 dd 1-2

• calcichew/D3 500 of 1000 mg/800 IE 1 dd 1calcichew/D3 500 of 1000 mg/800 IE 1 dd 1

• CAD 1000mg/880 IE 1 dd 1CAD 1000mg/880 IE 1 dd 1

• Capsules Fagron 2800/5600 IE 1 pwk 2-3Capsules Fagron 2800/5600 IE 1 pwk 2-3

• Softgels 10000 IE 1 pwk 1-2Softgels 10000 IE 1 pwk 1-2

• drank FNA 50000 IE /ml 1-2 pmnddrank FNA 50000 IE /ml 1-2 pmnd

Behandeling vitamine D deficientieBehandeling vitamine D deficientie

Steefwaarde: 25(OH)D 100 – 200 nmol/l (40-80 ng/ml)Steefwaarde: 25(OH)D 100 – 200 nmol/l (40-80 ng/ml)

Streefwaarde 125 (100-150) nmol/l?Streefwaarde 125 (100-150) nmol/l?

Spiegel chimpanzees in AfrikaSpiegel chimpanzees in Afrika

Spiegel lifeguardsSpiegel lifeguards

Spiegel van moeders die borstvoeding gevenSpiegel van moeders die borstvoeding geven

nodig voor voldoende D bij kind.nodig voor voldoende D bij kind.

Boven de 100 nmol/ pas opslag in vet en spieren, Boven de 100 nmol/ pas opslag in vet en spieren,

daarmee voldoende voorraad voor de winterdaarmee voldoende voorraad voor de winter

… …vaste dosis?vaste dosis?

Hoge dosis cholecalciferol is veilig!Hoge dosis cholecalciferol is veilig!

Vitamine D deficiëntie - HVZ

Hoge dosis calcium met D is niet veilig!Hoge dosis calcium met D is niet veilig!

Vitamine D deficiëntie - HVZ

BMJ 2010;341

JAMA 2010;303:1815

Eenmalig cholecalciferol 500.000 IU:Eenmalig cholecalciferol 500.000 IU:too much!! > meer fracturen!too much!! > meer fracturen!

Vitamine D intoxicatie is zeldzaam?Vitamine D intoxicatie is zeldzaam?

Cave combinatie cholecalciferol, alfacalcidiol en calcium

Vitamine D deficiëntie syndroomVitamine D deficiëntie syndroom

Vit. D deficiëntie komt veel voor en wordt vooral Vit. D deficiëntie komt veel voor en wordt vooral

veroorzaakt door onvoldoende zonlichtexpositie, veroorzaakt door onvoldoende zonlichtexpositie,

onvoldoende vit. D in de voeding, en adipositas.onvoldoende vit. D in de voeding, en adipositas.

Vit. D deficiëntie is geassocieerd met diabetes door Vit. D deficiëntie is geassocieerd met diabetes door

verminderde insuline secretie.verminderde insuline secretie.

Vit. D deficiëntie is geassocieerd met hypertensie en hart- Vit. D deficiëntie is geassocieerd met hypertensie en hart-

en vaatziekten oa. door RAAS activatie.en vaatziekten oa. door RAAS activatie.

Vit. D deficiëntie is geassocieerd met kanker en infectiesVit. D deficiëntie is geassocieerd met kanker en infecties

Behandeling bestaat uit UVB expositie en voldoende Behandeling bestaat uit UVB expositie en voldoende

suppletie op geleide van 25 (OH) D spiegels.suppletie op geleide van 25 (OH) D spiegels.

Niets nieuws onder de zon: voorkom Niets nieuws onder de zon: voorkom het vitamine D deficiëntie syndroom!het vitamine D deficiëntie syndroom!