Vertebroplastiek- Kyfoplastiek (niet) bewezen effectief?

Niek Valk en Caroline Klazen

IWO Osteoporosedagen Maastricht, 23 en 24 november Copyrig

ht

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Inhoud •  Osteoporotische wervelfracturen •  Percutane Vertebroplastiek •  Kyfoplastiek •  Contra •  Pro •  Discussie

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Natuurlijk beloop bij osteoporose

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Vertebral Fracture Cascade

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

21/10/2000 24/11/2000

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Osteoporose

Lage botmassa + verlies microarchitectuur bot → botsterkte↓ → risico op fracturen↑

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Osteoporotische wervelfractuur

•  Afname kwaliteit van leven •  Toename mortaliteit •  (Co-)morbiditeit •  Medische kosten nieuwe osteoporotische

wervelfracturen: Schatting in Europa: 1,4 miljoen per jaar. Met name door co-morbiditeit.

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Conservatieve therapie

•  Gouden standaard

•  Huisarts, internist, geriater, othopeed, traumachirurg

•  Bedrust, brace, analgetica, osteoporosemedicatie

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Inhoud •  Osteoporotische wervelfracturen •  Percutane Vertebroplastiek •  Kyfoplastiek •  Contra •  Pro •  Discussie

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Definitie

Percutane Vertebroplastiek = door huid heen verstevigen van de wervel

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Doel van vertebroplastiek

•  Directe pijnreductie •  Verbetering of behouden van functie •  Voorkomen van verdere collaps van de

wervel

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Indicaties voor vertebroplastiek •  Osteoporotische wervelfracturen

•  Benigne werveltumoren •  Haemangioom

•  Maligne werveltumoren •  M Kahler •  osteolytische metastasen

•  Traumatische wervelfracturen

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Patiënten selectie in de praktijk

•  Rugpijn complex •  Heeft patiënt daadwerkelijk pijn van de

wervelfractuur? •  Belangrijk voor de klinische uitkomst na

vertebroplastiek Copyrig

ht

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Trias

•  Wervelfractuur (op röntgen opname) •  Lokale rugpijn ter plaatse (clinicus) •  Botoedeem op MRI

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

L1

L1 L1 L2

L3 L2

L3

L2

L3

MRI scan

T1 STIR X-LWK vertebro

L3

L2

L1

L1/L3 oedeem L2 niet!!

L1/L2 fractuur ook L3 op MRI blijvend pijnvrij

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Percutane Vertebroplastiek

•  Minimaal invasieve techniek •  Locale anesthesie (geen narcose) •  Aangedane / gebroken wervellichaam

percutaan met cement vullen Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

AP en laterale doorlichting

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Cementering •  Biplane controle (angiokamer) •  ‘Tandpasta’ consistentie •  Stoppen injectie bij lekkage, m.n. posterieur •  Totale hoeveelheid van 1 tot 9 ml cement

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Welk mechanisme geeft succes ?

•  Mechanisch / stabiliserend effect: lijmen van microfracturen

•  Thermisch effect

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Inhoud •  Osteoporotische wervelfracturen •  Percutane Vertebroplastiek •  Kyfoplastiek •  Contra •  Pro •  Discussie

Copyrig

ht

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Kyfoplastiek •  Ballon •  Doel: naast pijnbestrijding ook hoogte winst

– Houding en co-morbiditeit (longfunctie) •  Algehele narcose (op OK) •  10-20 x duurder dan vertebroplastiek

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Inhoud •  Osteoporotische wervelfracturen •  Percutane Vertebroplastiek •  Kyphoplastiek •  Contra •  Pro •  Discussie

Copyrig

ht

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Inhoud •  Osteoporotische wervelfracturen •  Percutane Vertebroplastiek •  Kyphoplastiek •  Contra •  Pro •  Discussie

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Literatuur

•  Review artikelen •  pijn afname: 87%, gemiddeld VAS : 5.7 •  verbetering van functie •  korte en lange termijn •  incidentie nieuwe fracturen gelijk aan de

osteoporotische populatie

•  echter, geen RCT’s in review artikelen

Hulme PA, Krebs J, Ferguson SJ, Berlemann U. Vertebroplasty and kyphoplasty: a systematic review of 69 clinical studies. Spine 2006. Eck JC, Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fractures: a meta analysis of the literature. Spine J 2007.

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Literatuur •  2 ‘sham’ studies NEJM

Geblindeerde gerandomiseerde studies PV versus placebo interventie (Marcaïne injectie)

•  afname van pijn is gelijk in beide groepen •  suggestie placebo-effect

Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med 2009; 361(6):569-579. Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med 2009; 361(6):557-568.

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Kallmes Buchbinder

Eindpunt: RMD, VAS-score 1 dag, 1 maand

Eindpunt: VAS-score 3 mnd

Nprotocol=250 Refusal rate=70% N=131

Nprotocol=200 Refusal rate=64% N=78

11 ziekenhuizen 4 ziekenhuizen:-2 terug getrokken -1 voor studie geen PV

Follow-up: 1 mnd > 40% cross-over

Follow-up: 6 mnd

Inclusie: pijn 4 weken -1 jaar Inclusie: pijn ≤1 jaar

Inclusie: VAS≥3 ?

Inclusie: alleen als datum # onduidelijk MRI of botscan

Inclusie: MRI, maar botoedeem geen inclusie criterium

Inclusie: geen lichamelijk onderzoek Inclusie: geen lichamelijk onderzoek

Resultaat: afname VAS score 3.0 Resultaat: afname VAS score 2.3

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Trias Patiënten in de sham studies voldoen niet aan 2 van de 3 punten van de Trias die we in Nederland aanhouden!! -  botoedeem MRI was geen inclusie criterium -  geen lichamelijk onderzoek

Dit resulteert in een zeer geringe afname VAS-scores van slechts 2-3 punten na vertebroplastiek

Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med 2009; 361(6):569-579. Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med 2009; 361(6):557-568.

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Vertos II RCT

202 patiënten

101 101

Percutane Vertebroplastiek (PV) Conservatieve therapie (CT)

Alle patiënten kregen bisphosphonaten, vit D en calcium

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Inclusie criteria

•  Wervelfractuur •  Lokale rugpijn •  ≤ 6 weken •  VAS ≥ 5 •  Botoedeem op MRI •  Osteopenie of osteoporose •  Leeftijd ≥ 50 jaar

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Eindpunt •  Primaire eindpunt

•  VAS-score 1 maand en 1 jaar

•  Secundaire eindpunt •  kosteneffectiviteit 1 jaar •  secundaire wervelfracturen 1 jaar

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Primaire eindpunt: pijnafname

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

VAS-scoreSignificant betere pijnafname na PV.

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Secundaire eindpunt: kosten-effectiviteit

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Totale kosten PV vs. CT Berekening: •  ziekenhuis (evt verpleeghuis) opname •  pijnmedicatie •  huisarts of specialist consult •  fysiotherapie Verschil in totale kosten gemiddeld PV vs. conservatieve therapie

- 1 maand € 2,474 - 1 jaar € 2,450

PV procedurekosten (inclusief MRI en CT) € 2,463

de kosten van de PV procedure is niet terug verdiend

PV is duurder dan conservatief Copyrig

ht

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Kosteneffectiviteit en QALY •  QALY: quality adjusted life year

•  Significant verschil in QALYs, PV vs. CT 1 maand 0.010 QALY 1 jaar 0.108 QALY

•  Kosteneffectiviteit ratio 1 jaar PV kost €22.685 per gewonnen QALY

acceptabel

in voordeel van PV Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Kosten-effectiviteitpijn vrije dagen

•  PV resulteert in 120.3 extra pijn vrije dagen, gedurende het 1e jaar

•  € 20 per gewonnen pijn vrije dag Copyrig

ht

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Secundaire eindpunt: secundaire wervelfracturen

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Secundaire wervelfracturen

PV Conservatieve therapie

P-value

1 jaar

18

15/91 pt

30

21/85 pt

0.44 Copyrig

ht

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Verder hoogteverlies van behandelde wervel

PV Conservatieve therapie

P-value

1 jaar

11

11/91 pt

39

35/85 pt

≤ 0.001

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Verder hoogteverlies behandelde wervel

•  PV beschermt tegen verdere inzakking van de behandelde wervel •  houding •  longfunctie •  klinische uitkomst op lange termijn

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Kyfoplastiek •  FREE studie

•  RCT kyfoplastiek vs conservatieve therapie •  N=300 •  Vergelijkbare uitkomst met Vertos 2

•  Snellere, betere afname VAS scores na KP •  Sneller, beter herstel Qol, en functie na KP •  Geen toename secundaire fracturen na KP

Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture (FREE): a randomised controlled trial. Wardlaw et al. Lancet , March 2009

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Kyfoplastiek •  Indicatie:

•  traumatische wervelfracturen, eventueel gecombineerde OK met dese.

•  osteoporotische wervelfracturen: vertebroplastiek heeft de voorkeur gezien het vergelijkbare effect op pijn en functie, en de hogere kosten en volledige narcose bij kyfoplastiek *.

* Percutaneous vertebroplasty versus balloon kyphoplasty for treatment of osteoporotic vertebral compression fracture: a meta-analysis of randomised and non-randomised controlled trials. Han et al. International Orthopaedics, June 2011

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Samenvatting

1.  Twee recente sham studies concluderen dat het effect van PV een placebo effect is. Maar, verkeerde groep patiënten geselecteerd. Echter, level IB evidence.

2.  Vertos II en FREE concluderen: significant

betere pijnafname na PV en KP, bescherming tegen verdere inzakking. PV is kosten-effectief. Echter, level IIB evidence.

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Samenvatting

•  Verschil in outcome waarschijnlijk veroorzaakt door verschil in inclusie criteria en controle groep*

•  Treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures. A brief review of the evidence for percutaneous vertebroplasty. Muijs et al, J Bone Joint Surg Br. 2011

•  Is there really no benefit of vertebroplasty for osteoporotic vertebral fractures? A meta-analysis. Mingh-Min et al, Clin Orthop Relat Res 2012

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Samenvatting •  Zorgverzekeraars vergoeden niet meer

•  Vertos IV Gerandomiseerde geblindeerde placebo gecontroleerde studie

•  Maar dan met inclusie criteria van de Vertos II

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

1.  2  x  5  cc  lidocain  1%    skin  and  subcutaneous  2.  2  x  5  cc  marcain  0,25%    periost  pedicle  3.  2  x    skin  incision  

RANDOMISATION    

placing  2  x  11/13  G  needles  in  the  vertebra  

placing  2  x  11/13  G  needles    just  against  the  vertebra  

Prepare  the  cement  and  connect  the  injector  

cement  injecKon   sham  injecKon  

VERTOS IV

all  paKents  

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

VERTOS IV

•  Inclusie 180 pt ( power n=142) •  1 jaar FU •  Intention-to-treat analyse •  Nu 88 patiënten gerandomiseerd •  3 cross-overs Sham Vertebroplastiek

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Discussie

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen

Baseline

Copyright

Mw. Dr. C

.A.H. Klazen