Veneuze ulcera

chronische wonde

verstoord genezingsproces

vb decubitus, circulatiestoornissen, diabetische voet

WONDEN ZIJN NIET BANAAL, EEN ADEKWATE AANPAK IS

CRUCIAAL!

complicaties van wonden potentieel zelfs levensbedreigend

Ulcus cruris

• Letterlijk: zweer (ulcus) aan het onderbeen (cruris)

• Huiddefect tot in het onderhuidse weefsel

• Geen of geringe genezingstendens

• Vaak recidiverend

• vaak voorafgegaan door huidverandering

• bij oudere mensen

• Oorzaak: Veneuze insufficiëntie 70 - 80%

Arteriële insufficiëntie 15 - 20%

Lymfecirculatiestoornis

Vaak een combinatie

Veneus ulcus

• Wat is het?• Hoe ontstaat het?• Hoe behandelen?

Wat is het ?

Veneus ulcus of open been ‘eindstadium van veneuze insufficiëntie’

= ultieme complicatie, eindstadium van pathofysiologisch(e) mechanisme(n)

vaak aan binnenkant van enkel / onderbeen

al langdurig afwijkingen zichtbaar :

• oedeem

• spataders

• okerdermatitis, atrofie blanche …

Veneuze anatomie/ fysiologie

•Sterk verschillend van arteriële circulatie

•Zwaartekracht speelt een fundamentele

rol

•Ademhaling beïnvloedt veneuze retour,

geen rigiede buizen

Soms ‘bijkomende druk’ vb ascites,

hartfalen, obesitas

•Specifieke mechanismen verzekeren

veneuze retour vanuit OLM:

kleppen, kuitspierpomp, compressie

van plantaire veneuze plexus &

voetspierpomp

Kuitspierpomp: drukveranderingen in voetrugvene

tijdens en na oefening (Ambulatory Venous Pressure = AVP)

•normale rustdruk in de voet is 80-100

mm Hg (rechtstaand)

Normale veneuze retour

• Normaal functioneren van de

veneuze kleppen en de kuitspierpomp

• Normale doorgankelijkheid van het diep

veneus systeem

Falen : Chronische Veneuze Insufficiëntie

Veneus ulcus

• Wat is het?• Hoe ontstaat het?• Hoe behandelen?

Chronische veneuze insufficiëntie

• Belangrijkste oorzaken

1. abnormale veneuze terugstroom = veneuze REFLUX

2. verstoorde veneuze afvoer = outflow probleem, OBSTRUCTIE

3. verstoorde spierpompwerking vb spierziekte, gips, enkel-ankylose

• Mobilisatie kan het been niet meer (adekwaat) ledigen

en de druk in de voetrug vene doen dalen

• Blijvende hoge druk ‘veneuze hypertensie’ leidt tot

opeenvolgende klinische stadia van CVI

diagnose CVI: echografie staande/ liggende

Venulaire / capillaire hypertensie

inflammatoire cascade

schadelijke effecten op weefselniveau

chronische ontstekingsreactie

ischemie en necrose:huiddefect

Waarom leidt blijvende hoge druk (‘veneuze

hypertensie’) tot klinische stadia van CVI?

CVI: Symptomen

• zwaartegevoel• pijn• vermoeidheid• jeuk• nachtelijke krampen• rusteloze benen• …

• veneuze claudicatio

1. REFLUX

abnormale veneuze terugstroom

Oorzaak=klepinsufficiëntie

• oppervlakkige veneuze reflux ( varices)

• Familiale aanleg: zwakke klepjes, zwakke wand

• Verworven : bv na flebitis, o.i.v. hormonen…

• reflux via perforanten: vaak secundair aan DVT

• diepe veneuze reflux:

• primaire diepe veneuze klepinsufficiëntie (aangeboren)

• secundaire diepe veneuze klepinsufficiëntie na DVT

1.Reflux: ‘spataders’

2. OBSTRUCTIE

verstoorde veneuze afvoer

• Oppervlakkig veneus systeem: geen hemodynamische weerslag

• Diepe veneuze obstructie:

Trombotisch

• acuut: diepe veneuze trombose (DVT)

• spontaan (idiopathisch)

• geïnduceerd (immobilisatie, trauma, gips,…)

• chronisch: post-trombotisch syndroom (PTS)

Niet-trombotisch

• Vb externe compressie van maligne klierpakket in lies; retroperitoneale

fibrose

2.Obstructie

Even dieper ingaan op PTS

Post Trombotisch Syndroom

• = verzamelnaam voor alle klinische abnormaliteiten

(symptomen en/of klinische tekens) na doormaken van

een diepe veneuze trombose

• Kan soms na jaren pas tot uiting komen (> 20 j!)

• Vaak aanvankelijk eerst alleen subjectieve last en nog

geen objectieve tekens

• Meer risico op PTS bij uitgebreide DVT, moeizame of

afwezige rekanalisatie

• Ook meer risico indien ‘delay’ in diagnosestelling en

behandeling

PTS: kliniek

Glanzende huid, oedeem, hyperpigmentatie,

spataders, chronische ulcera

zeer laattijdig, eerst subjectief

Sluipend

Veneus ulcus

• Wat is het?• Hoe ontstaat het?• Hoe behandelen?

Veneus ulcus: Hoe behandelen?

Adekwate wondzorg (TIME)

Adekwate compressie

Onderliggend pathofysiologisch mechanisme

TIME classificatiemodel voor chronische wonden

relatief nieuw ‘wondzorgconcept’

practisch werkinstrument

doel: gezond wondbed te krijgen

gebaseerd op WCS (Wound Consultant Society)

model

rood- geel- zwart: beperkt tot ‘T’

TIME‘ D (H) =acroniemTissue:Wondbed/ Wondbodem

Infection : Inflammatie/ Infectie

Moisture Balance Vochtmanagement

Edge Wondranden /

Epitheelvorming

Disease Toestand van patiënt

Healing Helingstijd

Hzorgcyclus

Eepithelialisatie

Wondranden

Mnat / droog

?

I4 stadia

TWBP

DPatiënt

22

TIME: 4 barrières voor wondgenezing!

TISSUE = wondbed

dood of ongezond weefsel vertraagt de genezing en is een bron voor infectie.=> debrideren

doel: granulerende wondbodem creëren

= rood gekorreld weefsel

TIME: 4 barrières voor wondgenezing!

INFECTION / INFLAMMATION

• micro-organismen aanwezig maar

geven geen schade

• MO vermenigvuldigen zich maar

geven geen schade

• vertraagde wondheling, geen

infectietekens

• infectietekens aanwezig

stagnatie heling

TIME: 4 barrières voor wondgenezing!

MOISTUREBALANCE = VOCHTMANAGEMENT

streven naar een vochtige wondheling

vochtbalans herstellen

een wonde mag nooit ‘te’ droog/ ‘te’ nat zijn

droge wonde: doel is hydrateren

natte wonde: doel is absorberen

25

TIME: 4 barrières voor wondgenezing!

EDGE = WONDRANDén wondomgeving

open wonde groeit dicht vanuit de wondranden

doel:• wondranden beschermen tegen verweking (maceratie)

barrièrecreme, vochtabsorberende verbanden, siliconefilm

• wondranden beschermen tegen korstvorming:korsten verwijderen, vochtig milieu hanteren

26

compressie

compressie

• ‘Niet’-elastische zwachtels:

bij mobiele patienten

korte rek

lage rustdruk: mag ‘s nachts aanblijven

hoge werkdruk

cave: polsteren waar nodig

compressie

• Meerlagig compressiesysteem:

voordeel: meerdere dagen

nadeel: kostprijs

• Therapeutische kousen:

verschillende drukklassen

rondbrei / vlakbrei

stiffness

• Elastische zwachtel of ‘lange rek’

bij immobiele patienten

Hoge rustdruk: ‘s nachts uitdoen

Lage werkdruk

Indicatie? bij immobiele patienten

Onderliggende pathologie : Hoe behandelen?

klassiek voorbeeld ‘spataders’

• klassieke chirurgie ‘crossectomie’

en stripping

• endoveneuze techniek:minimaal

invasief:

laser/radiofreq obliteratie

foamsclerotherapie

combinatie v technieken

stripping tot knie-niveau/ flebectomies vd zijtakken

Crossectomie SFJ/SPJ –stripping- flebectomies

Radiofrequente obliteratie/laser

Ultrasound guided foam sclerotherapy (UGFA)

Acute iliacale trombose:

trombolyse overwegen

Chronische iliacale trombose:

endoveneuze rekanalisatie

met stenting

Behandelmogelijkheden:

diep veneuze obstructie

casus

56-jarige man

VG/ spataderoperatie

owv ‘wondje’

begonnen met klein wondje (eind ‘14 )

spataderoperatie (feb ’15)

…van kwaad naar erger…

…nieuwe wonde ontstaan…

eind 2015: chirurgisch debridement, AB iv…

nooit DVT, nooit flebitis…wel verschillende erysipelas-opstoten…

verhaal…wonde bijna 2 jaar aanwezig…

Klinische inspectie

staande DUPLEX

• geen diepe reflux

• VSM afwezig bb

• VSM competent ob

• geen insufficiënte takken

of perfo’s naar wonden

liggende DUPLEX :

beeld van een oude

trombose thv vena femoralis

met collateraal vorming mid

en distaal.

arterieel normaal

posttrombotisch been met secundair

lymfoedeem…

subklinisch doorgemaakte trombose

therapie/

geen heelkundige opties

conservatief:

adekwate wondzorg en compressie

casus

62-jarige man, >15j wonde thv onderbeen li

‘stinkende wonde’

KO/tekens CVI

Echo/DVS nl; forse VSM-insufficiëntie

casus: veneus ulcus

Beleid/

-adequate wondzorg: overleg TV

-compressie

-combinatietechniek:

laserablatie VSM

foam zijtakken

-wonde greffe?

wonde genezen=>levenslang compressie

casus: veneus ulcus

recidief casus…

70-jarige vrouw

zwaar posttrombotisch syndroom bilateraal met

resttrombose én sec diep klepinsufficiëntie

gekend sinds 2005, ervoor elders

recidiverende veneuze ulcera

vallen en opstaan….

ondanks goede compressie….

recidief casus…

VAC

Greffe mei 2015

recidief casus…

Foto thuisverpleging ma 21/9…

recidief casus…

Nabehandeling genezen ulcus cruris

risico op recidief vermijden!!

Levenslang compressie ovv kous!!

casus

75-jarige vrouw

VG/ diabeetpatiënte

nooit DVT, flebitis gehad…

verwezen vanuit dermatologie

sinds 2005 wonden thv onderbenen

‘wondzorg’ lokaal, simpel wit windeltje want verdraagt

geen bruine windels (of kousen) owv rubberallergie

casus

casus

KO/ wonden

lymfoedeem

dermatosclerose

hyperkeratose

Echo/

arterieel : oke

veneus lig: femoraal

oude DVT bilateraal

staande: geen insufficiënte

takken naar wonden toe

casus: combinatie lymfoedeem - PTS

gecombineerde onderliggende pathologie:

Ulcera obv PTS + Lymfoedeem

beleid/

MULTIDISCIPLINAIR:

adequate wondzorg / huidverzorging

compressie:

-meerlagig compressiesysteem

-op termijn vlakbrei-maatwerk

TAKE HOME MESSAGES

wonden zijn niet banaal, goede aanpak is cruciaal

aandacht voor reeds langer bestaande huidafwijkingen

tekens van ‘veneuze hypertensie’

Aandacht voor onderliggende pathologie

complexe wondzorg = verpleegkundige handeling, liefst

door wondzorgverpleegkundige

Hartelijk dank voor uw aandacht!

Vragen?