6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij...

26
2012 Renate Agterhof S1002628 [email protected] Praktijkopleider dr. A.M. Lagaay, internist-geriater [email protected] Praktijkinstelling Spaarne ziekenhuis te Hoofddorp Interne/geriatrie Studiecoach Jeanette Noordhuis [email protected] 6-step behandelplan 2

Transcript of 6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij...

Page 1: 6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten

2012

Renate Agterhof S1002628 [email protected] Praktijkopleider dr. A.M. Lagaay, internist-geriater [email protected] Praktijkinstelling Spaarne ziekenhuis te Hoofddorp Interne/geriatrie Studiecoach Jeanette Noordhuis [email protected]

6-step behandelplan 2

Page 2: 6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten

6-step, module context van zorg 4 Renate Agterhof,s1002628 Pagina 2

Voorwoord

Dit verslag betreft een 6-step behandelplan behorende bij module klinische Expert 4 van de masteropleiding Advanced Nursing Practice (MANP). Als nurse practitioner in opleiding is het van belang om, tijdens de opleiding, het hele denkproces rondom een behandeling uit te schrijven. Het uitschrijven van de behandeling gebeurt volgens een 6-step behandelplan. Dit behandelplan heeft als doel om tot een duidelijke en rationele behandeling te komen. Daarnaast zorgt een 6-step behandelplan voor een eenvoudige en efficiënte communicatie tussen de verschillende disciplines welke betrokken zijn bij de patiënt. Door gebruik te maken van een 6-step behandelplan kunnen alle behandelaars van de patiënt de overwegingen volgen. Het 6-step behandelplan bestaat uit de volgende stappen: • Stap 1 : evaluatie van de problemen van de patiënt • Stap 2 : doel van de behandeling • Stap 3 : behandelmogelijkheden (indicatiegericht) • Stap 4 : meest geschikte behandeling (patiëntgericht) • Stap 5 : definitieve behandeling • Stap 6 : controlemogelijkheden/follow-up De casus, gebruikt voor het schrijven van dit verslag, betreft een patiënt welke ik heb gezien tijdens de dagopname voor de geriatrie van het Spaarne ziekenhuis te Hoofddorp. Als nurse practioner geriatrie in opleiding ben ik, binnen het Spaarne ziekenhuis, nauw betrokken bij de dagopnames. Dit betekent dat ik (mede) verantwoordelijk ben voor de anamnese, de diagnose en de behandeling.

Inhoudsopgave Voorwoord....................................................................................................................................... 2

1. Casusbeschrijving ................................................................................................................ 3

2. De 6 stappen van het 6-step behandelplan ........................................................................ 5

Literatuurlijst ................................................................................................................................. 12

Bijlage 1 NHG patiëntenbrief Polymyalgia Rheumatica ........................................................... 13

Bijlage 2 Voorbeeld afbouwschema prednison na 3 maanden ............................................... 15

Bijlage 3 Overweging voorschrijven medicatie ........................................................................ 19

Bijlage 4 Geneesmiddelen bij ouderen .................................................................................... 21

Bijlage 5 Praktijkbeoordeling ................................................................................................... 26

Page 3: 6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten

6-step, module context van zorg 4 Renate Agterhof,s1002628 Pagina 3

1. Casusbeschrijving

Betreft een 75 jarige vrouw verwezen door de chirurg naar de geriatrie in verband met achteruitgang in mobiliteit welke niet duidelijk te verklaren is. Patiënte heeft, sinds 3 maanden, symmetrische pijnen in haar schouders en heupen en last van ochtendstijfheid (duur > 60min). De klachten hebben een grote invloed op haar dagelijks leven, zo gaat het lopen moeizaam, hierdoor komt patiënte minder haar huis uit. Het gevolg hiervan is een vermindering van haar sociale contacten en eenzaamheid bij een voorheen actieve vrouw. Daarnaast heeft patiënte sinds 2 maanden hulp bij wassen en aankleden (ADL1) van de thuiszorg i.v.m. pijnklachten. Patiënte is weduwe, woont zelfstandig en heeft geen problemen met haar cognitie. Anamnese en aanvullend onderzoek:

- Geen klachten die kunnen wijzen op arteriitis temporalis2. - bezinking (BSE) 109mm/uur - HbA1c 42mmol/mol - overig laboratoriumonderzoek geen afwijkingen - BMI 26,8 kg/m2 - 130/80 mmHg liggend = staand na 1 minuut - Pols 72 /min. reg. en equaal

Werkdiagnose Polymyalgia rheumatica (PMR) Algemene gegevens Voorgeschiedenis 1954 Appendectomie 1992 Elleboog fractuur links na val 2008 Diabetes mellitus type 2 2009 Humerus fractuur rechts na val 2009 Osteoporose Allergieën & intoxicaties Geen allergie, patiënte is in 2010 gestopt met roken (50 pack years) en gebruikt geen alcohol. Huidige medicatie

Soort Dosis Indicatie

Alendroninezuur 70 mg 1 x per week 1 Osteoporose

Calcichew 500 mg 1dd1 Osteoporose

Devaron 400 IE 1dd2 Osteoporose

Metformine 500 mg 3dd1 Diabetes mellitus 2

1 Algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL)

2 Arteriitis temporalis (AT) is een vasculitis (subtype: reuscelarteriitis, RCA) van de grote en middelgrote

arteriën, vooral van de halsslagader (arteria carotis) en de vertakkingen daarvan (onder andere de arteria

temporalis). Het is geassocieerd met polymyalgia rheumatica (spierreuma).

Page 4: 6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten

6-step, module context van zorg 4 Renate Agterhof,s1002628 Pagina 4

De werkingsmechanismen van de huidige medicatie:

Osteoporose Alendroninezuur Tablet 70 mg , 1x per week 1 tablet (1) Bisfosfonaat met remmend effect op de botresorptie door chemische adsorptie aan hydroxyapatietkristallen en/of rechtstreeks effect op de osteoclasten. Kinetische gegevens Biologische beschikbaarheid (F) = 0,64% bij inname 2 uur voor een standaardontbijt; F = 0,46% en 0,39% bij inname 1 uur, resp. 30 min voor een standaardontbijt; en vermindert met 60% door gelijktijdige inname van koffie en sinaasappelsap. Metabolisering: geen. Eliminatie: deels met de urine, deels chemisch aan bot geadsorbeerd. Bijwerkingen Vaak (1-10%): buikpijn, dyspepsie, constipatie, diarree, winderigheid, oesophagusulcus, dysfagie, opgezette buik, zure reflux.(1)

Calci-Chew Kauwtablet 500mg , 1dd1 (1) Calcium is van belang voor de botvorming en speelt een rol bij de bloedstolling, de spieractiviteit, het handhaven van de permeabiliteit van de membranen en bij het voorgeleiden van de zenuwprikkels in de neuromusculaire overgangen. Bij het oplossen van de bruistablet in water wordt calciumcarbonaat omgezet in calciummono- en calciumdicitraat. Kinetische gegevens Resorptie: actief m.b.v. vitamine D (calcium); goed (calciummono- en calciumdicitraat). Door vorming van onoplosbare complexen wordt de resorptie van calcium verminderd bij gelijktijdige inname met oxaalzuur (spinazie, rabarber) en fytinezuur (volkoren granen). Eliminatie: met de feces en urine. Bijwerkingen Maag-darmirritatie, obstipatie, flatulentie, oprispingen. Soms bij hogere doses reflexhyperaciditeit.

Devaron tablet 400 IE = 10 microg. 1dd2 (1) Colecalciferol (vitamine D3) speelt een rol bij de skeletopbouw en -instandhouding, onder andere door handhaving van de calcium/fosforspiegel. Hiertoe bevordert het de fosfaat- en calciumabsorptie uit het maag-darmkanaal en de terugresorptie van calcium door de nieren en mobiliseert het calcium uit botweefsel. Kinetische gegevens Metabolisering: in de lever tot de 25-hydroxyverbinding calcifediol. Eliminatie: vnl. met de feces, klein deel met de urine. Bijwerkingen Bij fysiologische doseringen treden meestal geen bijwerkingen op. Bij hogere doseringen kan hypercalciëmie optreden. Overgevoeligheid is mogelijk.

Diabetes mellitus typ 2 (DM2) Metformine Tablet 500 mg 3dd1 (1) Oraal bloedglucoseverlagend middel, behorend tot de biguaniden. Kinetische gegevens Biologische beschikbaarheid (F) = 50–60%. Tmax = 2½ uur. Eliminatie: met de urine onveranderd. T1/2el = ca. 6½ uur. Bij nierinsufficiëntie is de halfwaardetijd verlengd. Bijwerkingen Zeer vaak (> 10%): meestal in het begin van de behandeling: maag-darmklachten zoals misselijkheid, braken, diarree, buikpijn en verlies van eetlust. Vaak (1-10%): smaakstoornissen. Zeer zelden (< 0,01%): huidreacties zoals erytheem, pruritus, urticaria.

Page 5: 6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten

6-step, module context van zorg 4 Renate Agterhof,s1002628 Pagina 5

2. De 6 stappen van het 6-step behandelplan

Stap 1 Evaluatie van de problemen van de patiënt

Actueel probleem Polymyalgia rheumatica (PMR) (2) Ernst: bezinking (BSE) 109mm/uur Oorzaak: Genetische aspecten lijken een rol te spelen. Ook de precieze oorzaak van de spierpijn bij PMR is onbekend, men vermoedt dat ontstoken slagaderen (arteritis) in de spieren de pijn veroorzaken, of dat de spierpijn indirect wordt veroorzaakt door ontstoken gewrichten (artritis). Monsters van spierweefsel van PMR-patiënten vertonen geen afwijkingen. Huidige behandeling: Geen huidige behandeling maar de situatie vereist wel behandeling. Gevolgen: moeizaam lopen waardoor minder naar buiten met als gevolg vermindering van haar sociale contacten en eenzaamheid. Tevens hulp bij ADL van thuiszorg noodzakelijk. Niet actueel probleem Diabetes mellitus type 2 (DM2) (3) Ernst: HbA1c 42mmol/mol Oorzaak: verminderde gevoeligheid van de cellen voor insuline door ouderdom. Behandeling medicamenteus: metformine 500mg 3dd1 tablet. Behandeling niet-medicamenteus: gestopt met roken (2010), advies: voldoende lichaamsbeweging (min. 30 min/dag werken aan conditieverbetering), goede voeding en afvallen en verwijzing naar een diëtist (i.v.m. BMI >25 momenteel 26,8). Gevolg: de glucosewaarde is momenteel goed ingesteld. Patiënte heeft geen micro- en macrovasculaire complicaties. Veiligheid/bijwerkingen: Patiënte ervaart geen bijwerkingen van de medicatie. Therapietrouw: Patiënte regelt het innemen van de medicatie zelf, dit gaat goed. I.v.m. de PMR klachten heeft patiënte momenteel wel onvoldoende lichaamsbeweging. De adviezen van de diëtiste kan patiënte goed opvolgen. Niet actueel probleem Osteoporose (4) Ernst: geen actuele T-score bekend. Oorzaak: leeftijdsgebonden veranderingen van de botten. Behandeling medicamenteus: alendroninezuur 70mg 1xper week 1, calcichew 500mg 1dd1 en devaron 400IE 1dd2. Behandeling niet-medicamenteus: gestopt met roken (2010), fysiotherapie voor gerichte kracht- en balanstraining. Gevolg: na de fractuur in 2009 heeft patiënte geen breuk meer opgelopen. Veiligheid/bijwerkingen: Patiënte ervaart geen bijwerkingen van de medicatie. Therapietrouw: Patiënte regelt het innemen van de medicatie zelf, dit gaat goed. I.v.m. de PMR klachten is het voor patiënte niet meer mogelijk om de oefeningen van de fysiotherapie uit te voeren.

Page 6: 6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten

6-step, module context van zorg 4 Renate Agterhof,s1002628 Pagina 6

Stap 2 Doel van de behandeling

Actueel probleem PMR (2) Curatieve behandeling met als doel dat patiënte klachtenvrij is en haar activiteiten van het dagelijks leven weer op kan pakken. Niet actueel probleem DM2 (3) Doel van de behandeling: - oorzakelijk: vermindering van de glucoseproductie in de lever door remming van de

gluconeogenese en glycogenolyse in de spieren, toename van de perifere gevoeligheid voor insuline en van het cellulaire glucosegebruik en remming van de resorptie van glucose;

- symptomatisch: symptomen bestrijden als dorst, veel plassen en vermoeidheid; - preventief: voorkomen van hart en vaatziekten. Niet actueel probleem Osteoporose (4) Botversterkende medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling ter preventie van een nieuwe fractuur.

Stap 3 Behandelmogelijkheden actueel probleem (indicatiegericht)

Voor het beschrijven van de niet medicamentueze en medicamenteuze behandeling voor PMR is gebruik gemaakt van de NHG standaard ‘Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis M92’. De standaard vervangt de Farmacotherapeutische richtlijn Polymyalgia rheumatica (Huisarts Wet 2007, nummer 1:20-22).(2) Medicamenteuze behandeling Oorzakelijke behandeling bij PMR Patiënten met PMR worden behandeld met orale glucocorticoïden (prednison). Het doel van de behandeling is afwezigheid van klachten. Het volgende behandelingsschema voor de eerste drie maanden wordt geadviseerd (zie ook afbeelding 1):

Start met prednis(ol)on 15mg eenmaal daags, gedurende een maand. Na één maand dienen pijn en stijfheid verdwenen te zijn en dient de bezinking gedaald te zijn tot onder de 40 mm/uur. Ook bij eerdere verbetering wordt de aanvangsdosering gecontinueerd tot minimaal twee weken na het verdwijnen van de klachten;

verminder de dagdosering vervolgens iedere vier weken met 2,5 mg tot een dagdosering van 10 mg is bereikt (1).

Page 7: 6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten

6-step, module context van zorg 4 Renate Agterhof,s1002628 Pagina 7

Afbeelding 1’ behandelingsschema voor de eerste drie maanden voor de behandeld met prednison’

Voor de vermindering van de dosering ná de eerste drie maanden behandeling zijn geen goede richtlijnen te geven, omdat het beloop kan verschillen. De vermindering van de dosering kan worden gebaseerd op de volgende overwegingen:

een zeer geleidelijke vermindering van de dagdosering geeft de minste kans op terugval;

de fase waarbij de medicatie in nog zeer lage dosering wordt gegeven tot het moment van stoppen kan langdurig zijn; veel patiënten ervaren in die periode een terugval;

verhoog bij het terugkeren van de klachten of het oplopen van de BSE, zonder verklaarbare andere oorzaak, de dagdosering naar het niveau waarop de klachten afwezig of acceptabel waren. Probeer na vier weken de dosering opnieuw te verlagen;

De duur van de behandeling kan variëren van één tot twee jaar. Een kleine groep patiënten heeft gedurende een langere periode een lage dosering nodig. Een voorbeeld van een afbouwschema voor prednison na 3 maanden staat in bijlage 2 hierin worden ook de aandachtspunten bij de behandeling met glucocorticoïden beschreven (1,2). Aandachtspunten bij de behandeling met glucocorticoïden zijn:

Glucocorticoïden zijn immunosuppressief. Alertheid op aanwijzingen voor infecties of reactivering van latent aanwezige infecties zoals TBC is noodzakelijk, daarbij dient de patiënt geïnstrueerd te worden om bij koorts (> 38,0 °C) contact op te nemen.

Langdurig gebruik van glucocorticoïden kan suppressie van de bijnierschorsactiviteit geven zoals: atrofie, huidstriae, typische herverdeling van het vetweefsel (nek, gelaat), pieratrofie (dit is nadelig bij COPD), cataract, slechte wondheling, hoge bloeddruk (hypertensie), diabetes en

Osteoporose. Geef bij de behandeling met glucocorticoïden bisfosfonaten volgens de richtlijnen in de NHG-Standaard Osteoporose en staak de bisfosfonaten bij het beëindigen van de behandeling met glucocorticoïden. Overweeg, eveneens conform deze standaard, aanvullende preventieve behandeling met calcium en vitamine D (4).

Gastro-intestinale ulceraties. Wanneer alleen glucocorticoïden worden gebruikt, is er geen maagbescherming aangewezen. Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten of anticoagulantia is maagbescherming geïndiceerd. (zie NHG-Standaard Maagklachten) (1,2)

NSAID’s3

3 Prostaglandinesynthetaseremmers, ook wel bekend als NSAID's (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs)

hebben naast een pijnstillende werking, zij het in verschillende mate, eveneens een koortswerend en

ontstekingsremmend effect.

Moment vanaf start behandeling Dosering prednis(ol)on Week 0 - 4 15 mg per dag Week 4 - 8 12,5 mg per dag Week 8 - 12 10 mg per dag Vanaf week 12 Op geleide van klachten zeer geleidelijke vermindering van de

dosering.

Terugval Verhoog bij het terugkeren van de klachten en symptomen of het oplopen van de BSE, zonder verklaarbare andere oorzaak, de dagdosering naar het niveau waarop de klachten afwezig of acceptabel waren. Probeer na 4 weken de dosering opnieuw te verlagen.

Page 8: 6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten

6-step, module context van zorg 4 Renate Agterhof,s1002628 Pagina 8

Slechts bij een beperkt aantal patiënten kan met een NSAID worden volstaan; het is evenwel niet duidelijk welke patiënten hierbij baat kunnen hebben. De NHG standaard geeft geen behandeladviezen met betrekking tot het gebruik van NSAID’s (2). Niet-medicamenteuze behandelingen Voorlichting - Bestaat uit voorlichting, over de aandoening PMR en over de noodzaak om contact op te nemen

bij verschijnselen van arteriitis temporalis4. Over de behandeling met prednison de aandachtspunten bij behandeling en de mogelijke mogelijke anticholinerge5 bijwerkingen, zoals: droge huid, droge mond, mictiestoornissen, obstipatie, palpitaties (perifere bijwerkingen) of concentratieproblemen, sedatie, verwardheid, agitatie, hallucinaties, delier (Centrale bijwerkingen). vooral ouderen lopen hierop meer risico omdat de hoeveelheid acetylcholine afneemt bij het ouder worden (6).

Als aanvulling kan de NHG patiëntenbrief ‘Polymyalgia Rheumatica’ worden meegegeven (bijlage 1). Er zijn geen andere niet-medicamenteuze behandelingen bij PMR aanbevolen. Ook de behandeling met fysiotherapie blijkt geen effect te hebben op PMR.

Stap 4 Meest geschikte behandeling (patiëntgericht)

Betreft een 75 jarige vrouw met nieuw ontstane PMR waardoor verminderde mobiliteit, sinds 2 maanden hulp bij ADL van de thuiszorg, een uitgebreide voorgeschiedenis (o.a. diabetes mellitus type 2 (DM2) & Osteoporose) en polyfarmacie6 (alendroninezuur 70mg 1xper week 1, calcichew 500mg 1dd1, devaron 400IE 1dd2 en metformine 500mg 3dd1) Medicamenteus (1,2) Afwezigheid van klachten volgens richtlijn behandelen met: prednison, in week 0-4, 15mg oraal 1xdaags. Behandeling volgens afbouwschema, afbeelding 1. Uit de casus van patiënte volgen geen contra-indicaties voor het volgen van de richtlijn. Aanvullende behandeling m.b.t. fractuurpreventie bij osteoporose en glucoseregulatie is niet noodzakelijk aangezien patiënte hiervoor al voldoende voor wordt behandeld. Wel is het van belang dat de glucosewaarden van patiente bij haar DM2 en prednison gebruik nauwlettend worden gecontroleerd en dat de nuchtere bloedglucosewaarde tussen de 4 en de 7 mmol/l blijft. Meer informatie over de keuze voor de medicamenteuze behandeling staat beschreven in bijlage 3 & 4.

4 niet-bekende hoofdpijn, of acute visusdaling, blindheid (eenzijdig en soms kortdurend) of dubbelzien

5 Anticholinerg is een werking van medicamenten die als receptorantagonist de prikkeloverdracht door

acetylcholine in het motorische zenuwstelsel remmen. Medicijnen met een anticholinerge werking worden

anticholinergica, parasympaticolytica (deze medicijnen remmen immers de werking van de parasympaticus) of

muscarinereceptorantangonisten genoemd.

6 Polyfarmacie wordt gedefinieerd als het gebruik van meer dan 3 of 4 geneesmiddelen.

Page 9: 6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten

6-step, module context van zorg 4 Renate Agterhof,s1002628 Pagina 9

Niet-medicamenteus (2) Voorlichting Patiënte dient voorlichting te krijgen over de aandoening PRM en de behandeling met prednison met daarbij de volgende aandachtspunten: - Rekening houden met de mogelijke anticholinerge bijwerkingen mede gezien leeftijd van

patiënte. - Contact opnemen bij koorts of bij verschijnselen van arteriitis temporalis - Prednison dient nooit ineens te gestopt te worden, de gemiddelde duur van de behandeling kan

variëren van één tot twee jaar. - Regelmatig controle zijn noodzakelijk in verband met de mogelijke bijwerkingen zoals ontregeling

van de bloedsuiker en bloeddrukverhoging - Daarnaast dienen de anticholinerge bijwerkingen besproken te worden Als aanvulling op de voorlichting wordt de NHG patiëntenbrief, bijlage 1 ,meegegeven. Thuiszorg: De thuiszorg voor hulp bij ADL dient te worden gecontinueerd tot patiënte zelfstandig is. Fysiotherapie: Voor de behandeling van PMR is fysiotherapie niet geïndiceerd, echter voor de behandeling van valpreventie bij osteoporose wel. Zodra patiënte klachtenvrij is dient de fysiotherapie weer te worden hervat.

Stap 5 Definitieve behandeling Bestaande behandeling:

Soort Dosis Indicatie

Alendroninezuur 70 mg 1 x per week 1 Osteoporose

Calcichew 500 mg 1dd1 Osteoporose

Devaron 400 IE 1dd2 Osteoporose

Metformine 500 mg 3dd1 Diabetes mellitus 2

Bovenstaande bestaande behandeling continueren. Fysiotherapie hervatten zodra patiënte klachtenvrij is. Thuiszorg continueren tot patiënte zelfstandig is.

Page 10: 6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten

6-step, module context van zorg 4 Renate Agterhof,s1002628 Pagina 10

Renate Agterhof, nurse practioner geriatrie i.o. Spaarne ziekenhuis, Spaarnepoort 1, 2134 TM Hoofddorp Tel. 023-8907148

Hoofddorp, 26 maart 2012 R/ Prednison tablet 5mg da. 90 S. 1xdaags 3 tabletten bij het avondeten innemen met melk of water.

Paraaf……

Mw. R.K. de N. geboortedatum:.... Adres:..

Nieuwe behandeling: Prednison 5mg 1dd3 tabletten oraal voor 1 maand. Er is in dit geval gekozen voor een recept van een maand. Zo wordt voorkomen dat de behandeling niet onnodig wordt onderbroken indien patiënte niet tijdig voor controle naar de polikliniek kan komen.

Voorlichting De nurse practitioner geriatrie i.o (Nper) geeft uitleg over: de aandoening (PMR), de behandeling, de mogelijke bijwerkingen, de gemiddelde duur van de behandeling, het belang van controles, het afbouwen van de prednison en het belang om contact op te nemen bij koorts en bij verschijnselen van arteriitis temporalis. Aanvullend op de voorlichting geeft de Nper de NHG patiëntenbrief, bijlage 1 ,mee.

Stap 6 Controlemaatregelen/Follow up

Bij ouderen is zorgvuldige observatie van belang omdat de bijwerkingen (zoals osteoporose, hypertensie, hypokaliëmie, diabetes mellitus, gevoeligheid voor infecties, atrofie van de huid en de anticholinerge bijwerkingen) bij hen tot levensbedreigende reacties kunnen lijden. - Osteoporose Continueren jaarlijks controle bij de huisarts (therapietrouw/bijwerkingen). Het tussentijds herhalen van een DXA (Dual energy X-ray absorptiometry)-scan is niet geïndiceerd gezien patiënte al voldoende behandeld wordt met botresorptieremmers (alendroninezuur). Het is wel aanbevolen om na vijf jaar therapie (2014) met botresorptieremmers na te gaan of de behandeling kan worden gestaakt danwel wordt voortgezet.

Page 11: 6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten

6-step, module context van zorg 4 Renate Agterhof,s1002628 Pagina 11

- DM2

Wekelijks controle bij de huisarts van de nuchtere bloedglucose bij DM2 en prednisongebruik. Zo nodig aanpassen bloedglucose regulerende medicatie bij een nuchtere bloedglucose boven de 7 mmol/l. Wanneer de bloedsuikerwaarden stabiel zijn zal de huisarts bepalen de controles van de glucose af te bouwen. - Hypertensie Bij starten van de prednison heeft patiënte een normotensie. De huisarts, die ook de controle van de DM2 doet, dient hierbij ook wekelijks de tensie te controleren. De streefwaarde van de tensie is 130/80 mmHg. NB. indien noodzakelijk kan patiënte voor de behandeling van de DM2 en de tensie terug verwezen worden door de huisarts naar de polikliniek. Bovenstaand behandelplan wordt verwerkt in de ontslagbrief naar de huisarts. - Cataract Regelmatig controle van de ogen bij de oogarts is geïndiceerd gezien de leeftijd van patiënte en het prednisongebruik. Er wordt een afspraak gemaakt bij de oogarts voor woensdag 18 april 2012. Polikliniekcontroles Na één en na vier weken en één tot vier weken na iedere dosisverandering. Hierbij wordt beoordeeld, ten opzichte van de vorige controle: - de klachten: pijn, stijfheid en bewegingsbeperking; - nieuwe klachten of symptomen, passend bij een alternatieve diagnose; - gebruik medicatie: bijwerkingen, inname adequaat. Vier weken na het starten met de prednison en één tot vier weken na iedere dosisverandering, wordt de BSE bepaald om de effectiviteit van de behandeling te meting. De BSE hoort te dalen zo nodig wordt de diagnose heroverwogen of het afbouwschema bijgesteld als de BSE oploopt. De afspraken voor de polikliniekcontroles worden gemaakt op maandag 2 april 2012 en maandag 23 april 2012. Patiënte krijgt alle gemaakte afspraken en tijden van de assistente op papier mee, ook de afspraak van de oogarts. Tevens krijgt patiënte een laboratoriumformulier mee, m.b.t. controle BSE en glucose, en wordt geadviseerd om vrijdag 20 april 2012 bloed te laten prikken. Patiënte wordt geïnstrueerd om contact op te nemen met de polikliniek (023-8907171) bij koorts (> 38,0 °C) en bij niet-bekende hoofdpijn, of acute visusdaling, blindheid (eenzijdig en soms kortdurend) of dubbelzien. Ook deze gegevens schrijft de polikliniekassistente voor patiënte op.

Page 12: 6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten

6-step, module context van zorg 4 Renate Agterhof,s1002628 Pagina 12

Literatuurlijst 1. Farmacotherapeutisch compas, http://www.fk.cvz.nl/, diverse malen geraadpleegd in mei 2012

2. NHG standaard Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis M92 (2010) http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Samenvattingskaartje-NHGStandaard/M92_svk.htm, diverse malen geraadpleegd in mei 2012 3. NHG standaard NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2006), http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/NHGStandaard/M01_std.htm#Richtlijnenbeleid, diverse malen geraadpleegd in mei 2012 4.NHG standaard Osteoporose M69 (2005), http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden, diverse malen geraadpleegd in mei 2012 5. Wikipedia: Osteoporose, http://nl.wikipedia.org/wiki/Osteoporose, datum raadplegen 26-05-2012 6. Anticholinerge bijwerkingen van geneesmiddelen bij ouderen. http://www.lareb.nl/LarebCorporateWebsite/media/publicaties/pw2006_2153.pdf Labadie, Jerry. Pharmaceutisch Weekblad nr. 26, p. 31|32

Page 13: 6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten

6-step, module context van zorg 4 Renate Agterhof,s1002628 Pagina 13

Bijlage 1 NHG patiëntenbrief Polymyalgia Rheumatica

Polymyalgia Rheumatica (4) Versiedatum: februari 2010 Bij een bepaalde vraag, klacht of ziekte kan de huisarts of praktijkmedewerker deze brief aan u meegeven. Deze informatie is niet bedoeld om een gesprek met de huisarts te vervangen. Uw gezondheidssituatie kan anders zijn dan hier wordt beschreven. Wat is Polymyalgia Rheumatica? Polymyalgia Rheumatica (PMR) is een aandoening waarbij de spieren rond de nek, schouders en/of heupen stijf en pijnlijk zijn. De oorzaak is onbekend. PMR komt bijna uitsluitend voor bij mensen die ouder zijn dan vijftig jaar. Het is vaak moeilijk met zekerheid te zeggen of iemand PMR heeft, omdat dezelfde klachten ook voorkomen bij andere aandoeningen. Pas als de klachten aanhouden en uit bloedonderzoek blijkt dat er een ontsteking is, gaan we ervan uit dat u PMR heeft. Wat zijn de verschijnselen? Iemand met PMR heeft pijn en stijfheid in de spieren rond de nek, hals en schouders en/of rond de heupen of billen. De klachten kunnen aan één kant beginnen, maar zijn meestal symmetrisch (in beide schouders, heupen of billen). ’s Ochtends, wanneer u wakker wordt, zijn de klachten het hevigst. Pas na een uur komt u een beetje op gang. De pijn en stijfheid kunnen heel hinderlijk zijn, bijvoorbeeld bij het opstaan uit uw bed of stoel, en bij het aankleden of wassen. Door bewegen wordt de pijn erger. Ook ’s nachts kunt u veel last hebben. Mensen met PMR kunnen ook last hebben van hun polsen of enkels. De handen of voeten kunnen opzetten doordat ze vocht vasthouden. PMR kan samengaan met lichte koorts, moeheid, u ziek voelen, afvallen of nachtelijk zweten. Sommige mensen met PMR krijgen ook hoofdpijn. De pijn zit aan de zijkant van het hoofd, aan een of beide slapen. Het kauwen kan pijn doen. U kunt ook opeens slechter gaan zien. Deze aandoening heet ‘arteriitis temporalis’. In het gebied waar u pijn heeft zijn dan bloedvaten ontstoken. Als deze klachten optreden, moet u direct contact opnemen met de praktijk. Hoe ontstaat het? Hoe PMR ontstaat is niet bekend. Adviezen Bij spier- en gewrichtsklachten wordt vaak aangeraden om de spieren warm te houden en regelmatig te oefenen, of juist te koelen met een ‘icepack’. Als u dat prettig vindt mag u dat doen. Het kan de klachten verzachten maar de PMR wordt er niet minder van. Ook fysiotherapie geeft geen duidelijke verbetering. Medicijnen Als u PMR heeft, krijgt u corticosteroïden (bijnierschorshormoon) voorgeschreven, meestal in de vorm van tabletten of capsules prednison. Hiermee gaan de klachten meestal snel over. U begint met dagelijks één tablet prednison van 15 mg. Na een maand wordt de dosis heel geleidelijk verlaagd. Prednison is een krachtig middel dat de afweer en de ontsteking onderdrukt. Maar het heeft ook bijwerkingen. Van prednison kunt u dikker worden, vooral in uw gezicht. Het kan maagklachten geven en uw bloedsuikergehalte kan omhoog gaan. Bij langdurig gebruik van prednison kan ook botontkalking ontstaan. Daarom krijgt u er meestal nog medicijnen bij: een middel om de maag te beschermen en een middel om botontkalking tegen te gaan. Eventueel ook calcium en vitamine D.

Page 14: 6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten

6-step, module context van zorg 4 Renate Agterhof,s1002628 Pagina 14

Als u nog niet bent begonnen met prednison, of als dat nog niet goed werkt, kunt u paracetamol als pijnstiller gebruiken. Bijvoorbeeld 3 tot 4 maal per 24 uur 1 of 2 tabletten paracetamol van 500 mg. Als dat niet helpt, kunt u in overleg een NSAID proberen, bijvoorbeeld diclofenac (3 maal daags 50 mg), naproxen (2 maal daags 500 mg), of ibuprofen (3 maal daags 400 mg). NSAID’s kunnen maagklachten geven en de werking van andere medicijnen beïnvloeden. Hoe gaat het verder? De behandeling met prednison kan een tot twee jaar duren. Zolang u prednison slikt, moet uw bloed (de bezinking) regelmatig worden gecontroleerd. Ook controleren we in het begin van de behandeling uw glucosegehalte en bloeddruk. We spreken af wanneer u weer contact opneemt voor controle; in ieder geval na één week en na vier weken. Het is belangrijk dat u de afgesproken hoeveelheid prednison blijft innemen om te voorkomen dat u opnieuw klachten krijgt. Lukt het u niet om de prednison te blijven innemen, bijvoorbeeld omdat de bijwerkingen te zwaar zijn, dan bespreken we op de praktijk wat we daar aan kunnen doen. Stoppen of minderen met de prednison mag alleen in overleg. Prednison moet heel geleidelijk worden afgebouwd. Als je bij PMR niets doet en geen medicijnen neemt, gaan de klachten uiteindelijk ook vanzelf over, maar dat duurt dan maanden tot soms jaren. Bel de praktijk als u vragen heeft over uw medicijnen of als de klachten terugkomen. Neem direct contact op met de praktijk: •als u hoofdpijn krijgt aan een of beide slapen; •als u koorts heeft (meer dan 38 graden Celsius); •als u opeens slechter gaat zien. Dan moet u met spoed naar de oogarts. Heeft u nog vragen? Als u na het lezen van deze brief nog vragen heeft, kunt u daar bij een volgend contact op terugkomen. Meer informatie over dit en andere onderwerpen is te vinden op www.thuisarts.nl. (3)

Page 15: 6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten

6-step, module context van zorg 4 Renate Agterhof,s1002628 Pagina 15

Bijlage 2 Voorbeeld afbouwschema prednison na 3 maanden

Page 16: 6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten

6-step, module context van zorg 4 Renate Agterhof,s1002628 Pagina 16

Page 17: 6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten

6-step, module context van zorg 4 Renate Agterhof,s1002628 Pagina 17

Aandachtspunten bij de behandeling met glucocorticoïden (1):

Glucocorticoïden zijn immunosuppressief. Wees daarom alert op aanwijzingen voor infecties of reactivering van latent aanwezige infecties zoals TBC. Instrueer de patiënt bij koorts (> 38,0 °C) contact op te nemen.

Page 18: 6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten

6-step, module context van zorg 4 Renate Agterhof,s1002628 Pagina 18

Langdurig gebruik van glucocorticoïden kan suppressie van de bijnierschorsactiviteit7 geven. De bijwerkingen op lange termijn zijn: - Osteoporose > geef bij de behandeling met glucocorticoïden bisfosfonaten volgens de

richtlijnen in de NHG-Standaard Osteoporose en staak de bisfosfonaten bij het beëindigen van de behandeling met glucocorticoïden. Overweeg, eveneens conform deze standaard, aanvullende preventieve behandeling met calcium en vitamine D.

- Diabetes - Hoge bloeddruk (hypertensie) - Cataract - Huidverdunning (atrofie) en onderhuidse bloedingen - Typische herverdeling van het vetweefsel (nek, gelaat) - Spieratrofie (dit is nadelig bij COPD) - Slechte wondheling

Gastro-intestinale ulceraties. Wanneer alleen glucocorticoïden worden gebruikt, is er geen maagbescherming aangewezen. Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten of anticoagulantia is maagbescherming geïndiceerd (zie NHG-Standaard Maagklachten).

7 De bijnierschorshormonen worden geproduceerd door de buitenkant van de bijnieren. Deze hormonen zijn

voornamelijk onder te verdelen in twee soorten: Glucocorticoïden & Mineralocorticoïden

Page 19: 6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten

6-step, module context van zorg 4 Renate Agterhof,s1002628 Pagina 19

Bijlage 3 Overweging voorschrijven medicatie

Prednis(ol)on 15mg eenmaal daags (1) Fysiologische situatie Kinetische gegevens: Resorptie: Gewone tablet: goed. Prednison wordt gemetaboliseerd in de lever en de metabolieten worden geëlimineerd met de urine. Patiënte heeft geen lever- en nierfunctiestoornissen. Bij ouderen zijn per individu en per stof de gevolgen niet goed voorspelbaar. Comorbiditeit Patiënte is bekend met DM2 en osteoporose, patiënte wordt voor beide aandoeningen voldoende behandeld. Aanvullende behandeling bij de prednison is hiervoor niet noodzakelijk. Wel dient de glucosewaarde aanvullend te worden gecontroleerd aangezien prednison, i.v.m. de mogelijke suppressie van de bijnierschorsactiviteit, voor ontregeling van de diabetes kan zorgen. De therapie dient zo nodig te worden aangepast. Vanwege het anticholinerge effect van prednison dient rekening te worden gehouden met anticholinerge bijwerkingen. De kans op anticholinerge bijwerkingen wordt groter met het toenemen van de leeftijd, omdat de hoeveelheid acetylcholine afneemt bij het ouder worden. De meest voorkomende perifere bijwerkingen zijn: droge mond, wazig zien, mictiestoornissen, waaronder urineretentie, obstipatie en palpitaties. Centrale bijwerkingen variëren van concentratieproblemen, sedatie en verwardheid tot agitatie, hallucinaties, delier. Hoewel veel van deze bijwerkingen op zichzelf mild kunnen zijn, leveren ze mogelijk bij ouderen morbiditeit op. Het is dus belangrijk om patiënte in te lichten over de risico’s en tijdens de controle afspraken de mogelijke bijwerkingen te evalueren (6). Allergie Voor zover bekend is patiënte niet allergisch voor prednison. Interacties Wanneer corticosteroïden tezamen met kaliumuitdrijvende diuretica worden toegediend, moet nauwlettend op het ontstaan van hypokaliëmie worden gecontroleerd. Dit is bij patiënte niet het geval. Bij de start van de behandeling is het kaliumgehalte normaal (4.1 mmol/l). Alendroninezuur, calcichew, devaron, metformine en prednison kennen geen onderlinge interacties. Intoxicaties Patiënte rookt niet en gebruikt geen alcohol. Er zijn geen voedingsmiddelen die een interactie geven met prednison, wel dient de tablet vóór of tijdens de maaltijd met melk of water ingenomen te worden. Therapietrouw Het innemen van de gebruikelijke medicatie gaat goed bij patiënte, ook heeft patiënte geen problemen met haar cognitie. Patiënte zegt de uitleg van de behandeling te begrijpen en wenst een behandeling om zo van haar pijnklachten af te komen en haar dagelijkse levensverrichtingen weer uit te kunnen oefenen. Er worden geen problemen verwacht m.b.t. het innemen van de medicatie en de therapietrouw. Patiënte krijgt orale tabletten die in zijn geheel ingenomen dienen te worden, patiënte heeft geen problemen met slikken. Patiënte start met 1dd3 tabletten prednison aangezien er wordt gestart met 15mg/dag. Kosten prednison 5mg wordt vergoed en kost €0,05/stuk. Aanvullende medicatie

Page 20: 6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten

6-step, module context van zorg 4 Renate Agterhof,s1002628 Pagina 20

Gebruik van een NSAID wordt, volgens de NHG-standaard, niet geadviseerd bij patiënte. Aangezien er geen risicofactoren zijn voor een ulcus pepticum, ook niet anamnestisch, is bij patiënte maagbescherming niet geïndiceerd.

Page 21: 6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten

6-step, module context van zorg 4 Renate Agterhof,s1002628 Pagina 21

Bijlage 4 Geneesmiddelen bij ouderen

Maatwerk (1, 6) Farmacotherapie bij ouderen vereist meer maatwerk dan bij jongeren. De belangrijkste reden hiervoor is dat tussen individuen het verouderingsproces niet synchroon verloopt en dat bovendien per individu het verouderingsproces van de diverse weefsels en organen verschillend kan zijn. Daarnaast zijn bij ouderen dikwijls meerdere aandoeningen tegelijk aanwezig. In de praktijk betekent dit dat de patiënt meerdere geneesmiddelen gebruikt waarbij de kans op interacties en bijwerkingen toeneemt. Aangezien het vaak om chronische aandoeningen gaat, is ook het geneesmiddelgebruik langdurig. Een bijkomend probleem bij ouderen is dat bij hen sprake kan zijn van symptoommaskering, -omkering of -armoede

8. Dit bemoeilijkt het

stellen van de diagnose, maar ook de evaluatie van de gewenste en ongewenste werking van geneesmiddelen. De behandelaar dient dus extra kritisch te zijn ten aanzien van het voorschrijven en de keuze van het geneesmiddel. Daarnaast dient voortdurend een evaluatie plaats te vinden van de dosering en de duur van de therapie.

Praktische problemen Een ander niet te verwaarlozen aspect zijn de praktische problemen die ouderen kunnen ondervinden bij het opvolgen van het gebruiksvoorschrift. Voorbeelden zijn het niet kunnen lezen of onthouden van het gebruik, het zelf niet kunnen openen van flacons of strips, het niet kunnen delen van tabletten, gemakshalve eenmaal per dag drie tabletten innemen in plaats van driemaal per dag één, het moeilijk kunnen omgaan met inhalatietoedieningsvormen en het niet zelf kunnen toedienen van oogdruppels. Het is belangrijk de oudere te begeleiden bij het gebruik van geneesmiddelen en eventueel hiervoor hulp in te schakelen (thuiszorg, apotheek). Wanneer met de veranderingen die met het ouder worden gepaard gaan rekening wordt gehouden, kan het gebruik van meerdere geneesmiddelen tegelijk effectief en veilig zijn. Thans is circa 14% van de bevolking 65 jaar of ouder. Naar schatting zal dat over ruim dertig jaar zijn opgelopen tot circa 25%.

Veranderingen bij het ouder worden Bij het ouder worden treden veranderingen op in de lichaamssamenstelling, homeostase, weefsels en organen; factoren, die consequenties hebben voor de farmacokinetiek en -dynamiek. Homeostase is het vermogen van het organisme om bij een verstoring de normale toestand te herstellen. Dit proces verloopt vaak trager bij ouderen. Ouderen nemen bijvoorbeeld minder goed temperatuurverschillen waar en voeren bij koude hun warmteproductie minder goed op dan jongeren. De orthostatische tolerantie is verminderd. Een ander voorbeeld is de vermindering van het dorstgevoel, zelfs wanneer er sprake is van dehydratie. De veroudering van verschillende weefsels en organen gaat gepaard met een toegenomen kwetsbaarheid van het lichaam. Immers bij functievermindering van een bepaald systeem schiet het adapterend vermogen van andere systemen tekort, omdat (door de veroudering) ook hun functie afgenomen is.

Farmacokinetiek Door veroudering en/of ziekten kan de farmacokinetiek en dus ook de processen van absorptie, verdeling en eliminatie veranderd zijn. In hoeverre de veranderingen klinisch relevant zijn, is niet altijd te voorspellen.

Absorptie De absorptie van geneesmiddelen bij ouderen is weinig systematisch bestudeerd. De effecten van een mogelijke verandering van de absorptie blijken in het algemeen gering: het eventuele effect van verhoging van de zuurgraad van het maagsap op de absorptie van zure stoffen, zoals acetylsalicylzuur, kan teniet worden

8 Voorbeelden zijn respectievelijk het met andere symptomen verlopen van een hartinfarct (bv. influenza-

achtig beeld), een hyperthyroïdie die zich als een hypothyroïdie manifesteert (of juist andersom) en het zonder

prodromen direct doorschieten naar een hypoglykemisch coma of het asymptomatisch verlopen van een

infectie.

Page 22: 6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten

6-step, module context van zorg 4 Renate Agterhof,s1002628 Pagina 22

gedaan door een tragere maaglediging. Een langere passagetijd door de darm kan een kleiner resorberend darmoppervlak compenseren. Van belang is een verminderde motiliteit van de slokdarm; niet zozeer voor het absorptieproces, maar vooral voor eventuele bijwerkingen: grote tabletten/dragees/capsules blijven daardoor makkelijker in de slokdarm steken, waardoor lokale irritatie of soms zelfs perforatie mogelijk wordt.

Verdeling Tijdens veroudering neemt het percentage vetweefsel in verhouding tot de totale hoeveelheid lichaamswater toe. De 'lean body mass' neemt af, voornamelijk door afname van de spiermassa. Dit betekent dat de verdeling van vet- en wateroplosbare verbindingen in het lichaam anders wordt. Dit heeft consequenties voor de verdeling van geneesmiddelen over de verschillende weefsels en voor de eliminatietijd. Een lipofiele stof zoals diazepam heeft bij ouderen een groter verdelingsvolume; de stof cumuleert in het vetweefsel en de plasmaconcentratie zal aanvankelijk relatief laag zijn. Hierdoor duurt het langer voordat de stof is uitgescheiden en in geval van een bijwerking, zal deze langer aanhouden. Een hydrofiele stof heeft een kleiner verdelingsvolume; de concentratie in het plasma is hoger. Dit kan (extra) bijwerkingen geven of zelfs toxiciteit teweegbrengen. Wanneer een oplaaddosis gewenst is, zal deze lager moeten worden gekozen dan gebruikelijk.

Eiwitbinding Bij ouderen is het plasma-albuminegehalte in het algemeen niet of licht verlaagd. Een verlaagd albuminegehalte wordt meestal door ziekte veroorzaakt. Bij een geneesmiddel met hoge eiwitbinding (> 90%) zal na toediening de plasmaconcentratie van de niet-gebonden stof groter zijn. Echter, deze fractie verdeelt zich snel over de weefsels. Betreft het een zeer hydrofiele verbinding dan is er meer kans dat de concentratie in het plasma hoger blijft. Wel wordt deze vrije fractie direct onderworpen aan het eliminatieproces. Is eliminatie door veroudering trager dan kan deze combinatie (verlaagd albuminegehalte en vertraagde eliminatie) aanleiding geven tot bijwerkingen. In een enkel geval kan een interactie van geneesmiddelen (beide met een hoge eiwitbinding) bijwerkingen/intoxicaties teweegbrengen door de verdringing uit de eiwitbinding. Deze interacties gelden echter ook voor jongeren.

Eliminatie door de lever Het volume van de lever neemt met de leeftijd af. Deze afname gaat samen met een vermindering van fase I-reacties (oxidatie en hydroxylering), die meestal door CYP-enzymen worden gemedieerd. Hierdoor neemt de totale capaciteit van de lever om stoffen om te zetten af. Volgens sommigen neemt bij ouderen het enzymgehalte met het stijgen van de leeftijd af tot zo'n 30%. Volgens anderen neemt waarschijnlijk vooral CYP1A2 en CYP3A4 af. Per individu en per stof zijn de gevolgen niet goed voorspelbaar. Omdat biotransformatiereacties in de lever, die de stof meer wateroplosbaar moeten maken voor excretie via de nieren (fase II-reacties), op zich weinig lijken te veranderen gedurende het ouder worden, hebben middelen die uitsluitend via fase II-reacties worden omgezet, de voorkeur. Een overzicht van door CYP450 gemetaboliseerde

9 medicamenten is te vinden op: http://medicine.iupui.edu/flockhart/table.htm en in

voorbeelden van werking van diverse stoffen op CYP450-subfamilies, die in de praktijk belangrijke klinische interacties kunnen geven met stoffen die substraat zijn voor de betreffende enzymsubfamilies

10.

De vermindering van de doorbloeding van de lever via de arteria hepatica en de vena portae speelt met name een rol bij stoffen met een hoge leverklaring zoals bij een groot first-pass-effect; zo neemt bijvoorbeeld de

9 Het metabolisme van geneesmiddelen wordt ingedeeld in twee fasen. In fase I, de biotransformatiefase,

wordt het geneesmiddel zodanig veranderd dat fase II-reacties kunnen plaatsvinden. Fase II, de conjugatiefase,

is meestal het daadwerkelijke 'detoxificatie'-proces, waarin geneesmiddelen veelal worden omgezet in

wateroplosbare stoffen die uit het lichaam worden afgevoerd.5 Een belangrijk enzymsysteem is in dit verband

het cytochroom P450-systeem (CYP450). CYP450 is betrokken bij het fase I-metabolisme van veel

geneesmiddelen.

10 Prednison is een door CYP450 gemetaboliseert medicament behorende bij de groep ‘INDUCERS ‘met

subfamilie 2C19. Uit de lijst blijkt dat prednison een belangrijke interactie heeft met, carbamazepine (Tegretol),

norethindrone (orale anticonceptie), NOT pentobarbital en rifampicin (eerste keus bij TBC).

Page 23: 6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten

6-step, module context van zorg 4 Renate Agterhof,s1002628 Pagina 23

leverklaring van propranolol af met 45% en die van morfine met 35%. Geneesmiddelen met een groot first-pass-effect worden daarom vaak lager gedoseerd.

Eliminatie door de nier Bij circa eenderde van de ouderen treedt nauwelijks een achteruitgang in de nierfunctie op. Bij hen is wel enige mate van morfologische veranderingen aanwezig, echter de compensatie door hypertrofie van de overgebleven gezonde nefronen door lokale groeifactoren blijkt voldoende. Bij de overige tweederde van de ouderen treden veranderingen op, mogelijk als gevolg van symptoomloos verlopende pathologische processen. Deze zijn: - vermindering van met name het corticale gedeelte van de niermassa; - vermindering van het aantal en de dichtheid van de glomeruli; - vermindering van de lengte en het volume van de proximale tubuli; - vasculaire veranderingen. Voorts wordt in het interstitiële nierweefsel meer collageen en fibrotisch weefsel gevormd, met name in de medullaire en papillaire gebieden. In het laatst genoemde gebied vermindert bovendien de concentratie van zure mucopolysacchariden. De gevolgen van de veranderingen zijn daling van de bloedvoorziening van de nier (ca. 56% tussen 30–90 j.), beperking van het maximale tubulaire transport (ca. 40% bij de proximale tubulus tussen 20–90 j.), vermindering van het urineconcentrerend vermogen bij maximale belasting (ca. 20% tussen 20–80 j.) en vermindering van het herstellend vermogen van het zuur-base evenwicht na aanbod van zuur of base (jongeren 8–10 uur; ouderen 24–48 uur).

Bijdrage van extrarenale factoren De neiging tot hyperkaliëmie en de moeite om natrium vast te houden ontstaan door daling van de plasmarenine-activiteit met 30 tot 50%, waardoor de aldosteronsecretie vermindert. Verder blijkt de concentratie van de atrium-natriuretische factor (ANF) verhoogd te zijn. De veranderingen van de renale eliminatie hebben consequenties voor de keuze van het geneesmiddel en voor de dosering, vooral wanneer deze middelen een smalle therapeutische breedte hebben of aanleiding geven tot veel bijwerkingen. Voor veel gebruikte geneesmiddelen met voornamelijk renale klaring zie Veelgebruikte middelen met voornamelijk renale klaring. Bij ouderen is het serumcreatinine geen goede maat voor de nierfunctie, onder andere door de afname van de spiermassa. Het is beter om de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) te berekenen. Dit kan het beste gebeuren door het creatinine in de 24-uurs urine te bepalen en in combinatie met het serumcreatinine, de GFR uit te rekenen. In de praktijk is dit echter vaak niet haalbaar. Schattingen van de creatinineklaring kunnen worden verkregen met de formule van Cockcroft en Gault (CG): Een andere benadering is de Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)-formule. Hoewel de rekenmethoden met het stijgen van de leeftijd minder betrouwbaar zijn, zijn ze voor een schatting van de GFR bruikbaar. De precisie van de MDRD-formule is bij mannen ≥ 65 jaar met een GFR < 60 ml/min/1,73 m² iets beter dan CG, maar bij vrouwen ≥ 65 jaar met een GFR < 60 ml/min/1,73 m² is het omgekeerde het geval. Van belang voor een goed begrip is te realiseren dat de CG-formule de GFR weergeeft in ml/min, terwijl de MDRD-formule wordt uitgedrukt in ml/min/1,73m². Via diverse websites (o.a. www.ephor.nl) is de berekening van de CG en MDRD snel uit te voeren. Daar zijn ook lijsten te vinden van geneesmiddelen waarvoor dosisaanpassing bij verminderde nierfunctie nodig is. In het algemeen zal de dosering van middelen, die voor een belangrijk deel renaal worden geklaard, moeten worden verlaagd. Een uitzondering moet worden gemaakt voor lisdiuretica die pas effectief zijn wanneer de uitscheiding door de nieren heeft plaatsgevonden. Het kan daarom nodig zijn deze diuretica hoger te doseren.

Omdat ouderen een verminderd dorstgevoel hebben, is het wel van belang te waken voor dehydratie. Farmacodynamiek De farmacodynamiek beschrijft de reactie die een werkzame stof heeft na interactie met receptoren, alsmede de intensiteit en duur ervan. Bij de interactie receptor-werkzame stof komt normaliter een kettingreactie op gang, die uiteindelijk zal resulteren in een farmacologisch effect. Bij ieder onderdeel van die kettingreactie is verandering door veroudering of ziekte voorstelbaar en soms ook aangetoond. Zo zijn er veranderingen in de receptordichtheid, receptorstructuur (gevoeligheid), de voortgeleiding van het signaal via diverse specifieke stoffen (zoals enzym, 'second messenger') en weefselstructuur. Het is mogelijk dat de homeostatische reserve bij het ouder worden hierdoor afneemt. Bij ouderen zijn er weinig farmacodynamische studies verricht. Voor

Page 24: 6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten

6-step, module context van zorg 4 Renate Agterhof,s1002628 Pagina 24

veel psychofarmaca, opioïden, parasympathicolytica en dopamine-agonisten is de gevoeligheid toegenomen; voor β-blokkers en insuline is deze afgenomen. Uit de praktijk is gebleken dat de farmacodynamiek vooral is gewijzigd bij middelen die hun aangrijpingspunt hebben op het centrale zenuwstelsel en het cardiovasculaire systeem.

Evenwicht en risico van vallen Het evenwicht wordt via een complex mechanisme onder controle gehouden. De visus, het evenwichtsorgaan, de proprioceptie en de synergie van spierreacties spelen hierbij een rol. Bij ouderen resulteert een aandoening van één van deze factoren in een minder compenserend vermogen van de andere factoren. Middelen die hierop aangrijpen (met name die met sederende of orthostatische effecten, die het spierstelsel beïnvloeden door een werking op het extrapiramidale systeem of door een spierverslappende werking, zoals benzodiazepinen, antidepressiva en antipsychotica) vermeerderen de kans van instabiliteit en vallen. Uit observationeel onderzoek komt naar voren dat de kans op vallen toeneemt met het aantal middelen, door gebruik van psychofarmaca en na een val in het voorafgaande jaar.

Cardiovasculair reactievermogen Verschillende mechanismen zorgen ervoor dat bij houdingsveranderingen of in stress-situaties de bloeddruk zo constant mogelijk wordt gehouden. Bij ouderen is deze respons minder, zodat een grotere en langduriger daling van de bloeddruk kan optreden. De voornaamste oorzaak blijkt een onvoldoende respons van het hart op de ontstane vasodilatatie. Voorts is de baroreceptorfunctie verminderd. Orthostatische hypotensie door gebruik van antihypertensiva, α-blokkers of geneesmiddelen die een werking hebben op het autonome centrale zenuwstelsel, treedt bij ouderen veel sneller op. Ook ondervulling van het vaatstelsel door een te geringe vochtinname, gebruik van diuretica of acute ziekte kan dit veroorzaken.

Thermoregulatie Ook de temperatuurregulerende mechanismen kunnen bij ouderen veranderd zijn. De normale reacties op afkoeling, als ook koude-sensatie, zijn verminderd. Bovendien is er een verminderde thermogenese door rillen, omdat de spiermassa is verminderd. Een vergroot risico van hypothermie treedt op bij toepassing van geneesmiddelen die aangrijpen op het centrale zenuwstelsel (met name antipsychotica).

Cerebrale functies Een verminderde reserve van de cerebrale functies treedt op door het verlies van neuronen en receptoren met name op het gebied van de cholinerge transmissie. Het is waarschijnlijk dat bij ouderen hierdoor sneller een delier kan ontstaan, vooral bij hersenbeschadiging. Talrijke geneesmiddelen kunnen eveneens een delier induceren. Ook kunnen middelen die aangrijpen op het centraal zenuwstelsel oriëntatieproblemen of geheugenstoornissen verergeren (bv. anticholinergica).

Bijwerkingen Bij ouderen worden doorgaans meer bijwerkingen gezien. Dit wordt niet alleen veroorzaakt doordat ouderen gevoeliger zijn voor bijwerkingen van geneesmiddelen, maar ook door het gelijktijdig gebruik van meerdere geneesmiddelen (polyfarmacie). Ook interacties van geneesmiddelen spelen een rol. Bij ouderen blijkt circa 6% van alle acute opnamen het gevolg te zijn van een bijwerking. Ongeveer de helft van deze opnamen moet als potentieel vermijdbaar worden gekenmerkt. Het betreft hierbij meestal opnamen in verband met gastro-intestinale bloedingen of cardiovasculaire bijwerkingen. Bij onvoldoende kennis van de farmacotherapeutische principes bij ouderen worden zowel door een onjuiste geneesmiddelkeuze als een onjuiste dosering bijwerkingen geïnduceerd. Een ander aspect is dat de beschikbare sterktes van sommige geneesmiddelen voor ouderen vaak te hoog zijn. Om overdosering te voorkomen, kan met een lage dosering worden gestart en aan de hand van het klinisch beeld de dosering aangepast tot een aanvaardbare verhouding tussen werking en bijwerkingen bereikt is. Bij een aandoening die chronisch moet worden behandeld of bij toevoeging van een nieuw geneesmiddel aan het medicatieschema is het noodzakelijk regelmatig te beoordelen of de dosering van de verschillende middelen moet worden aangepast. Het is niet altijd gemakkelijk te beoordelen of een bepaald verschijnsel toe te schrijven is aan een bijwerking. Belangrijke factoren zijn de tijdsrelatie tussen het starten van het middel en het optreden van het verschijnsel, het verdwijnen van het verschijnsel na staken van de medicatie en het opnieuw optreden van het verschijnsel na hervatting van de medicatie, de 'rechallenge'. Men

Page 25: 6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten

6-step, module context van zorg 4 Renate Agterhof,s1002628 Pagina 25

dient ook bedacht te zijn op bijwerkingen die laat ontstaan, als het geneesmiddel al enige tijd wordt gebruikt. Zoals ook bij de ziektemanifestatie van aandoeningen het geval is, kan de manifestatie van bijwerkingen bij ouderen veranderd zijn.

Interacties Interacties kunnen optreden tussen geneesmiddelen onderling, maar ook tussen geneesmiddelen en voeding, drank, kruiden en aandoeningen. Het aantal mogelijke interacties is enorm groot. In de dagelijkse praktijk zal de voorschrijver zich vooral rekenschap moeten geven van de klinisch relevante interacties. Door verandering van farmacokinetiek kunnen bij ouderen klinisch relevante interacties optreden:

Interacties door beïnvloeding van absorptie Een aantal geneesmiddelen moet op de nuchtere maag worden ingenomen omdat voeding de biologische beschikbaarheid van deze middelen kan verkleinen. Dit geldt in sterke mate voor bisfosfonaten en in mindere mate voor ijzerpreparaten en levothyroxine. Het gebruik van grapefruitsap kan leiden tot een belangrijke toename van de absorptie van een groot aantal middelen. De interactie berust op een inactivering van CYP3A4 in de darmwand waardoor de biologische beschikbaarheid van geneesmiddelen, die biotransformatie ondergaan door dit enzym, toeneemt. Grapefruitsap heeft een langdurig effect op CYP3A4. Zelfs als het de dag tevoren is ingenomen kan de interactie van betekenis zijn.

Therapietrouw Therapie-ontrouw is een belangrijke oorzaak voor het falen van de therapie. Vooral bij chronische medicatie, zoals antihypertensiva en cholesterolverlagende middelen, neemt de therapietrouw in de loop van de therapie vaak af. Bij oudere geneesmiddelgebruikers doet zich het probleem voor dat bepaalde lichaamsfuncties achteruit kunnen gaan, waardoor het zelfstandig gebruik van voorgeschreven geneesmiddelen moeilijker gaat. Door cognitieve achteruitgang verdubbelt het risico van therapieontrouw. Dit effect treedt vooral op bij alleenwonende ouderen. Andere praktische problemen bij oudere geneesmiddelgebruikers zijn het niet meer kunnen lezen van de bijsluiter of het niet meer kunnen openen van de verpakking. Het is dan ook belangrijk om de oudere patiënt zorgvuldig te begeleiden bij het gebruik van geneesmiddelen door de doseerfrequentie, waar mogelijk, aan te passen aan eenmaal per dag, door na te gaan of de geneesmiddelen worden afgeleverd in verpakkingen die voor de oudere gebruiker geschikt zijn en gebruikt te maken van weekdozen en door, indien nodig, het inschakelen van extra hulp (mantelzorg, thuiszorg).

Adviezen prescriptiebeleid bij ouderen Voor juiste farmacotherapie bij ouderen kunnen de volgende richtlijnen worden gehanteerd. (2)

Page 26: 6-step behandelplan 2 - Renate Agterhof PMR.pdf · Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI's, salicylaten

6-step, module context van zorg 4 Renate Agterhof,s1002628 Pagina 26

Bijlage 5 Praktijkbeoordeling