Peter de Groof Jan Teengs

18-11-2009

VALKUILEN BIJ COPD

INDELING

• 1. quiz

• 2. valkuilen

• 3. vragen

• 4. antwoorden quiz

• 5. prijsuitreiking

“first figure out why you want the students to learn the subject and what you want them to know, and the method wil result more or less by common sense“

Richard Feynman

Brazil 1937

patiënt 1. mevrouw A.B. 40 jr

• VZ. astma -, familie anamnese –

• A. sinds 2 jaar dyspnoe d’effort, hoest al jaren, weinig sputum (grijs)

• L.O. over de longen geen afwijkingen

• nic. 40 py

• vraag 1. case finding?

• vraag 2. spirometrie?

vervolg patiënt 1.

spirometrie

FVC 98%

FEV1 97%

FEV1/FVC 80%

vraag 3. diagnose?

vraag 4. verwijzing naar longarts?

patiënt 2. Hr. C.D. 65jr

• VZ. bronchitis als kind tot pubertijd

• familie anamnese met veel astma

• A. wisselende dyspnoe, weersafhankelijk, vooral ‘s morgens, bij inspanning en bukken

• nic. –

• LO. BMI 30, auscultatie van de longen een piepend verlengd expirium

spirometrie: na atrovent

FVC (ref. 5.16) 5.00 (97%) 4.99 (97%)

FEV1 (ref. 4.31) 3.34 (78%) 3.60 (84%)

FEV1/FVC 67% 72%

vraag 5a. hoeveel reversibiliteit?

vraag 5b. welke vormen van reversibiliteit ?

vraag 6. diagnose?

patiënt 3. Heer E.F. 70 jaar• VZ. astma –• A. al jaren dypnoe, aanvankelijk alleen bij inspanning, sinds ½ jaar ook

bij ADL. h+ met vastzittend slijm• Familie anamnese astma +• nic. +++• LO. zacht ademgeruis met een zeer zacht verlengd expirium,

bijgeruisen –• BMI 15 , bloeddruk 220/105

spirometrie na atrovent en ventolin

FVC 40% geen verandering

FEV1 40%

FEV1/FVC 62%• vraag 7. diagnose?• vraag 8. indicatie voor luchtwegverwijders?• vraag 9. aan welke co-morbiditeit denk je?

definitie COPD

• progressieve aandoening

• expiratoire luchtwegobstructie, die niet geheel reversibel is

• geassocieerd met een abnormale inflammatoire reactie van de longen op schadelijke partikels en gassen

wat is COPD?

chronische ontsteking van de luchtwegen

chronische klachten en progressief verloop

benauwdheid, kortademigheid, hoesten

chronisch sputumproductie

irreversibel

neutrofiele cellen

CD8+ T-cellen

roken is voor 90% oorzaak van COPD

systemische gevolgen

valkuilen bij COPD

• 1. herkenning

• 2. diagnosestelling

• 3. disproportionele dyspnoe

• 4. motivatie tot behandeling/levensstijlveranderingen

• 5. ziekte acceptatie

1. herkenning

• wanneer kan er sprake zijn van COPD?

• diagnose in de 1e lijn

• veelal reactief beleid HA op klachten

• klachten van hoesten, sputum, dyspnoe, piepende ademhaling, risicofactoren

• screening of case finding ?

5 10 15

2

4

6

8

Time (s)

Vo

lum

e (

L)

Normal spirogram: Volume / time

Man 176 cm76 kg

FVC

FEV1

2. diagnose stelling

• spirometrische diagnose

• dekt FEV1/FVC <0,7 de hele lading?

• mate van reversibiliteit

• differentiaal diagnose

valkuilen bij het spirometrisch onderzoek

• FEV1/FVC >0,7 en toch COPD• bij ernstige bronchusobstructie:• FEV1 ↓↓↓, FVC ↓↓↓ FEV1/FVC verhouding blijft

“normaal”

• bij COPD in combinatie met restrictieve component:• interstitiële longziekten• longresecties• hartfalen

differentiaal diagnose COPD

astma

cardiaal lijden: diastolisch- en systolisch hartfalen

hartklep lijden

bronchiolitis

bronchiectasien

CF

combinatie van diagnosen

3. disproportionele dyspnoe

• Wat is dit?

3. disproportionele dyspnoe

• relatie dyspnoe en FEV1

• relatie dyspnoe en hyperinflatie

• diffusiestoornissen

• deconditionering

• musculair probleem

• comorbiditeit

wat is flow-limitatie en hyperinflatie?

luchtwegobstructie + elasticiteitsverlies

↓

flow-limitatie

hyperinflatie

STATISCHE EN DYNAMISCHE HYPERINFLATIE

diffusiestoornissen

diffusie en COPD

diffusiestoornissen

4. motivatie tot behandeling

en levensstijlveranderingen

5. ziekte-acceptatie

3. vragen

4. antwoorden van de

quiz

patiënt 1. ♀ 40jr. d+ h+ 40py LO: gb

antwoord 1. case finding: ja

antwoord 2. bij risicogroepen spirometrie= nl

vervolg patiënt 1.

antwoord 3. chronische bronchitis

antwoord 4. nee

adviezen: rookstop, evt reconditioneren

doelen: klachten verbetering

doel niet gehaald: verwijzing

hoe liep het af met patiënt 1?

ondanks opvolgen advies, doel niet gehaald

verwijzing longarts

aanvullend onderzoek:

longfunctie: DCO 50 %

boodschap?

CT-thorax van patiënt 1

patiënt 2.♂ 65 j VZ+fam. astma . d+, nic.-piepend verlengd exp. overgewicht

FEV1 (ref. 4.31) 3.34 (78%)

na medicatie 3.60 (84%)antwoord 5a:

reversibiliteit: + 6 % (t.o.v. pred.) 3.60-3.34/4.31x100%

: + 8 % (t.o.v. init.) 3.60-3.34/3.34x100%

antwoord 5b: vormen van reversibiliteit:

Ia. flow responder - IIb volume responder

1.spontaan

2. medicamenteus

3. longvolumereductie

REVERSIBILTEITS METING

-meting verbetering-FEV1–IC (IVC)–PFR–Raw–TLC

-direct-snel-langzaam

vormen van medicamenteuze reversibiliteit

1. 5-30 min: B2 en AC

2. 1-14 dgn: systemische steroïden

3. 4-6 weken: inhalatie steroïden

berekening reversibiliteit

UITDRUKKINGS REVERSIBILITEIT

1. Δ FEV1 % initieel

voor na pred.

FEV1 2.00 2.50 3.00

Rev. 0,5 ltr 0,5/2,0x100=25%

nadeel: bij lage initiële FEV1 introductie grote rev.

voor na

Pat.A 1.02(53%) 1.27(66%) - rev. 0.25/1.02x100= 25%

Pat.B 3.83(97%) 4.37(111%) -rev. 0.54/3.83x100= 14%

UITDRUKKING REVERSIBILITEIT

2. Δ FEV1 ltr

voor na

FEV1 2.00 2.50 Rev. 0,5 ltr

nadeel: geen correctie lengte/leeftijd

klinisch minder informatie

ook afh. van hoe groot initiële FEV1

0,8 + ½ ltr > relevant

2,5 + ½ ltr < relevant

UITDRUKKING REVERSIBILITEIT

3. Δ FEV1 % pred. (FEV1 uitgedrukt als % van de voorspelde FEV1)

voor na pred.

FEV1 2.0 2.5 3.0 (100%)

Rev. 0.5 ltr 0.5/3.0x 100= 16%

Pat.A 2.0 (67%) 2.5 (83%) = rev. 0.5 (16%)

Pat.B 1.5 (50%) 2.0 (66%) = rev. 0.5 (16%)

Voordeel: initiële waarde en rev. klinisch makkelijk te interpreteren/ statistisch belang bij groepen vergelijken (T-test)

vervolg patiënt 2.

antwoord 6: persisterend astma

patiënt 3.♂70 jr progr. D nic +++ lage BMI, hypertensie

FEV1 40% FEV1/FVC 40% reversibel – (atr./vent.)

antwoord 7. ja (IC/IVC – na steroïden)

antwoord 8. COPD

antwoord 9. co-morbiditeit:

diffusiestoornis

ademhaling- perifere spieren

hartfalen - perifeer vaatlijden

prijsuitreiking