Valkuilen
-
Upload
tomjutten -
Category
Health & Medicine
-
view
1.748 -
download
3
description
Transcript of Valkuilen
Peter de Groof Jan Teengs
18-11-2009
VALKUILEN BIJ COPD
INDELING
• 1. quiz
• 2. valkuilen
• 3. vragen
• 4. antwoorden quiz
• 5. prijsuitreiking
“first figure out why you want the students to learn the subject and what you want them to know, and the method wil result more or less by common sense“
Richard Feynman
Brazil 1937
patiënt 1. mevrouw A.B. 40 jr
• VZ. astma -, familie anamnese –
• A. sinds 2 jaar dyspnoe d’effort, hoest al jaren, weinig sputum (grijs)
• L.O. over de longen geen afwijkingen
• nic. 40 py
• vraag 1. case finding?
• vraag 2. spirometrie?
vervolg patiënt 1.
spirometrie
FVC 98%
FEV1 97%
FEV1/FVC 80%
vraag 3. diagnose?
vraag 4. verwijzing naar longarts?
patiënt 2. Hr. C.D. 65jr
• VZ. bronchitis als kind tot pubertijd
• familie anamnese met veel astma
• A. wisselende dyspnoe, weersafhankelijk, vooral ‘s morgens, bij inspanning en bukken
• nic. –
• LO. BMI 30, auscultatie van de longen een piepend verlengd expirium
spirometrie: na atrovent
FVC (ref. 5.16) 5.00 (97%) 4.99 (97%)
FEV1 (ref. 4.31) 3.34 (78%) 3.60 (84%)
FEV1/FVC 67% 72%
vraag 5a. hoeveel reversibiliteit?
vraag 5b. welke vormen van reversibiliteit ?
vraag 6. diagnose?
patiënt 3. Heer E.F. 70 jaar• VZ. astma –• A. al jaren dypnoe, aanvankelijk alleen bij inspanning, sinds ½ jaar ook
bij ADL. h+ met vastzittend slijm• Familie anamnese astma +• nic. +++• LO. zacht ademgeruis met een zeer zacht verlengd expirium,
bijgeruisen –• BMI 15 , bloeddruk 220/105
spirometrie na atrovent en ventolin
FVC 40% geen verandering
FEV1 40%
FEV1/FVC 62%• vraag 7. diagnose?• vraag 8. indicatie voor luchtwegverwijders?• vraag 9. aan welke co-morbiditeit denk je?
definitie COPD
• progressieve aandoening
• expiratoire luchtwegobstructie, die niet geheel reversibel is
• geassocieerd met een abnormale inflammatoire reactie van de longen op schadelijke partikels en gassen
wat is COPD?
chronische ontsteking van de luchtwegen
chronische klachten en progressief verloop
benauwdheid, kortademigheid, hoesten
chronisch sputumproductie
irreversibel
neutrofiele cellen
CD8+ T-cellen
roken is voor 90% oorzaak van COPD
systemische gevolgen
valkuilen bij COPD
• 1. herkenning
• 2. diagnosestelling
• 3. disproportionele dyspnoe
• 4. motivatie tot behandeling/levensstijlveranderingen
• 5. ziekte acceptatie
1. herkenning
• wanneer kan er sprake zijn van COPD?
• diagnose in de 1e lijn
• veelal reactief beleid HA op klachten
• klachten van hoesten, sputum, dyspnoe, piepende ademhaling, risicofactoren
• screening of case finding ?
5 10 15
2
4
6
8
Time (s)
Vo
lum
e (
L)
Normal spirogram: Volume / time
Man 176 cm76 kg
FVC
FEV1
2. diagnose stelling
• spirometrische diagnose
• dekt FEV1/FVC <0,7 de hele lading?
• mate van reversibiliteit
• differentiaal diagnose
valkuilen bij het spirometrisch onderzoek
• FEV1/FVC >0,7 en toch COPD• bij ernstige bronchusobstructie:• FEV1 ↓↓↓, FVC ↓↓↓ FEV1/FVC verhouding blijft
“normaal”
• bij COPD in combinatie met restrictieve component:• interstitiële longziekten• longresecties• hartfalen
differentiaal diagnose COPD
astma
cardiaal lijden: diastolisch- en systolisch hartfalen
hartklep lijden
bronchiolitis
bronchiectasien
CF
combinatie van diagnosen
3. disproportionele dyspnoe
• Wat is dit?
3. disproportionele dyspnoe
• relatie dyspnoe en FEV1
• relatie dyspnoe en hyperinflatie
• diffusiestoornissen
• deconditionering
• musculair probleem
• comorbiditeit
wat is flow-limitatie en hyperinflatie?
luchtwegobstructie + elasticiteitsverlies
↓
flow-limitatie
hyperinflatie
STATISCHE EN DYNAMISCHE HYPERINFLATIE
diffusiestoornissen
diffusie en COPD
diffusiestoornissen
4. motivatie tot behandeling
en levensstijlveranderingen
5. ziekte-acceptatie
3. vragen
4. antwoorden van de
quiz
patiënt 1. ♀ 40jr. d+ h+ 40py LO: gb
antwoord 1. case finding: ja
antwoord 2. bij risicogroepen spirometrie= nl
vervolg patiënt 1.
antwoord 3. chronische bronchitis
antwoord 4. nee
adviezen: rookstop, evt reconditioneren
doelen: klachten verbetering
doel niet gehaald: verwijzing
hoe liep het af met patiënt 1?
ondanks opvolgen advies, doel niet gehaald
verwijzing longarts
aanvullend onderzoek:
longfunctie: DCO 50 %
boodschap?
CT-thorax van patiënt 1
patiënt 2.♂ 65 j VZ+fam. astma . d+, nic.-piepend verlengd exp. overgewicht
FEV1 (ref. 4.31) 3.34 (78%)
na medicatie 3.60 (84%)antwoord 5a:
reversibiliteit: + 6 % (t.o.v. pred.) 3.60-3.34/4.31x100%
: + 8 % (t.o.v. init.) 3.60-3.34/3.34x100%
antwoord 5b: vormen van reversibiliteit:
Ia. flow responder - IIb volume responder
1.spontaan
2. medicamenteus
3. longvolumereductie
REVERSIBILTEITS METING
-meting verbetering-FEV1–IC (IVC)–PFR–Raw–TLC
-direct-snel-langzaam
vormen van medicamenteuze reversibiliteit
1. 5-30 min: B2 en AC
2. 1-14 dgn: systemische steroïden
3. 4-6 weken: inhalatie steroïden
berekening reversibiliteit
UITDRUKKINGS REVERSIBILITEIT
1. Δ FEV1 % initieel
voor na pred.
FEV1 2.00 2.50 3.00
Rev. 0,5 ltr 0,5/2,0x100=25%
nadeel: bij lage initiële FEV1 introductie grote rev.
voor na
Pat.A 1.02(53%) 1.27(66%) - rev. 0.25/1.02x100= 25%
Pat.B 3.83(97%) 4.37(111%) -rev. 0.54/3.83x100= 14%
UITDRUKKING REVERSIBILITEIT
2. Δ FEV1 ltr
voor na
FEV1 2.00 2.50 Rev. 0,5 ltr
nadeel: geen correctie lengte/leeftijd
klinisch minder informatie
ook afh. van hoe groot initiële FEV1
0,8 + ½ ltr > relevant
2,5 + ½ ltr < relevant
UITDRUKKING REVERSIBILITEIT
3. Δ FEV1 % pred. (FEV1 uitgedrukt als % van de voorspelde FEV1)
voor na pred.
FEV1 2.0 2.5 3.0 (100%)
Rev. 0.5 ltr 0.5/3.0x 100= 16%
Pat.A 2.0 (67%) 2.5 (83%) = rev. 0.5 (16%)
Pat.B 1.5 (50%) 2.0 (66%) = rev. 0.5 (16%)
Voordeel: initiële waarde en rev. klinisch makkelijk te interpreteren/ statistisch belang bij groepen vergelijken (T-test)
vervolg patiënt 2.
antwoord 6: persisterend astma
patiënt 3.♂70 jr progr. D nic +++ lage BMI, hypertensie
FEV1 40% FEV1/FVC 40% reversibel – (atr./vent.)
antwoord 7. ja (IC/IVC – na steroïden)
antwoord 8. COPD
antwoord 9. co-morbiditeit:
diffusiestoornis
ademhaling- perifere spieren
hartfalen - perifeer vaatlijden
prijsuitreiking