Christian Desloovere

Tinnitus en hyperacusis

Definitie tinnitus

• Tinnitus < Tinnire (Latijn) rinkelen• Waarneming van een geluid in het hoofd

of oren zonder externe geluidsbron– OBJECTIEVE TINNITUS

• Geluid gegenereerd in het lichaam, aanwezigheid van een akoestische stimulus

– SUBJECTIEVE TINNITUS• Perceptie van een betekenisloos geluid in

afwezigheid van een akoestische stimulus

Prevalentie tinnitus• Bijna iedereen ooit• Hoog aantal normaal horende mensen in

geluidsdichte cabine (64%, n 120)• Prevalentie ↑ met toenemende

leeftijd, gehoorverlies, lawaaiexpositie• Cijfers: US National Centre for Health Statistics

– 30% van de volwassenen– 5 % matige tot sterke tinnitus– 1.8% invaliderende tinnitus– 40 % van tinnituspatiënten heeft ook hyperacusis

Tinnitus en hyperacusis

• Acute tinnitus

• Pulsatiele tinnitus

• Chronische niet-pulsatiele tinnitus

• Hyperacusis

Acute tinnitus• Plots optredend en < 3 maand bestaand

►Adequate en snelle diagnostiek belangrijk

►Door snelle behandeling grote kans op genezing

DD perceptief of conductief gehoorverlies met tinnitus• Acute tubaire dysfunctie / serotympanon

kan laagfrequente tinnitus geven• Otoscopie is soms onbetrouwbaar• Stemvorkproeven volgens Weber en

Rinne zijn eerste keuze

DD perceptief / conductief otoscopie niet altijd betrouwbaar

Stemvorkproef volgens Rinne

Voor het oor luider dan achter het oorNog hoorbaar voor het oor als ze achter het oor niet meer gehoord wordt

►Rinne positief

Stemvorkproef volgens Weber

Stemvorkproeven• Rinne positief

– Normaal gehoor of perceptief verlies• Rinne negatief

– Geleidingsverlies• Weber naar het beste oor

– Perceptief verlies• Weber naar het slechtste oor

– Geleidingsverlies

Valkuilen stemvorkproeven

Rechter oor Linker oor

R ? W ?

R ? W ?

R ? W ?

R ? W ?

Valkuilen stemvorkproeven – 512 Hz

Rechter oor Linker oor

+ R - W naar links

? R + W naar links

+ R+ W midden

? R - W naar links

Plots perceptief gehoorverliesof plotse doofheid• 65 % spontane remissie binnen de 2 weken• Negatieve prognostische factoren

– Volledige doofheid– Geassocieerde vestibulaire symptomen

• Behandeling starten binnen de week• Corticoiden: significant effect (Wilson et al, 1980)• Hemodilutie: significant bij Hct > 44 %

(Desloovere, 1988)• Vasodilatantia: niet aangetoond, steal fenomeen

• Hyperbare zuurstoftherapie (HBO) (Bennett et al, 2007, Cochrane review)– Gehoorsverbetering:

• Significant bij behandeling in de acute fase• Klinische significantie van de graad van

gehoorsverbetering niet duidelijk

– Geen effect aangetoond op tinnitus in 4 prospectieve studies

• Kleine aantallen• Data konden niet gepoold worden

Plots perceptief gehoorverlies

Hyperbare zuurstoftherapie bij tinnitus

• Review 1960-2007, Desloovere, 2008• Retrospectieve studies n = 22

– 49-85 % verbetering bij acute tinnitus– 34-38 % verbetering bij tinnitus > 3 maanden

• Tinnitus kan erger worden onder HBO– 1,3 – 4,7 % bij acute tinnitus– 3,6 – 12 % bij tinnitus > 3 maanden

Acuut lawaaitrauma

• Corticoiden effectief in aantal retrospectieve studies, geen RCT

• Effect hyperbare zuurstoftherapie in aantal retrospectieve studies (n = 9)– Slechts 1 RCT, geen placebogroep

(Pilgram, 1991)

HBO voor acuut lawaaitrauma

• Pilgram, 1991– Acuut lawaaitrauma soldaten binnen 3 dagen– RCT n = 120

• Hemodilutie met dextran 10 dagen• Idem + HBO, 2,8 ATA, 60 min, dagelijks10 dagen

– Significante gehoorsverbetering met HBO

Acute tinnitus - conclusie • Zo snel mogelijk starten corticoiden IV als

combinatie met gehoorverlies– Klassiek (200 mg prednisone, over 10 d afbouwend)– Pulse therapy (300 mg dexamethasone/d, 3 dagen)

• Enkel tinnitus: corticoiden oraal? (64 mg prednisone over 10 d afbouwend)

• Bij plots perceptief gehoorverlies en Hct > 44 % bijkomend hemodilutie

• Geen verbetering na corticoiden: HBO over 10 sessies, 2,4 ATA

Chronische tinnitus

• Pulsatiele tinnitus– Oorzaak te vinden bij ongeveer 80 %– Hogere kansen op verbetering

• Niet-pulsatiele tinnitus– Oorzaak te vinden bij ongeveer 40 %

Pulsatiele tinnitus – 3 soorten• Hoogfrequente clicks = myocloniën

– Week verhemelte– Middenoorspiertjes

• Synchroon met de hartslag– Arterieel

• Synchroon met de ademhaling– Open tuba– Benigne intracraniële hypertensie

Arteriële pulsatiele tinnitus

• Cardiaal• Carotisstenose• Glomus jugularis of tympanicus• Arterioveneuze malformaties• Neurovasculair conflict brughoek

Pulsatiele tinnitus - diagnose• Auscultatie

– Cardiaal, carotis, gehoorgang, mastoid• Compressie vena jugularis

– Verdwijnen tinnitus = arterieel of veneus• Otoscopie

– Glomus tympanicus– Pulsaties trommelvlies of beweging

synchroon met de ademhaling

Pulsatiele tinnitus – glomus tympanicum

Benigne intracraniële hypertensie

• Meest frequente oorzaak pulsatiele tinnitus (≈ 40 %)

• Typisch: ♀, < 40j, obees• Symptomen: “venous hum”, 80 %

unilateraal, verergering bij liggen en Valsalva, hoofdpijn, wazig zicht, bij 50 % laagfrequent gehoorverlies

Benigne intracraniële hypertensie

• Diagnose– Tinnitus verdwijnt door compressie v. jugularis– Op NMR bij 25 % empty sella– Papiloedeem bij oftalmoscopie– Lumbaalpunctie openingsdruk > 20 cm H2O

• Therapie– Vermageren– Diuretica– Shunt

Chronische tinnitus ≈ chronische pijn

• Wisselwerking verschillende factoren

• Oorzaken• Predisponerende factoren• Versterkende factoren

Oorzaken subjectieve tinnitus• Conductief

– Cerumen obturans, otitis serosa, otosclerose

• Cochleair– Abnormale stimulatie haarcellen– Ménière, lawaai, presbyaccusis, …

• Retrocochleair neuraal en brughoek– auditieve deprivatie → perifere input ↓ →

hyperactiviteit auditieve cortex ↑– Neurovasculair conflict, acusticusneurinoom

Oorzaken subjectieve tinnitus

• Hersenstam en auditieve cortex– Hersenstamtumoren, witte stofletsels

• Algemene corticale dysfunctie– Inclusief depressie

• Toxisch en medicamenteus– Loop-diuretica, salicylaten, erythrocine,

aminoglycosiden, …

Oorzaken subjectieve tinnitus

• Systemisch– Diabetes, hypertensie, thyroid, rheuma

• Somatisch– Temporomandibulaire dysfunctie– Cervicale pathologie

Chronische niet pulsatiele tinnitus• Niet één entiteit, diverse groep van

functionele veranderingen in de auditieve banen

• Begint met een letsel ergens in de auditieve baan

• Neuronale hypersensitiviteit• Nucleus cochlearis dorsalis = belangrijk

bij tinnitus, ook somatische input • Hyperactiviteit auditieve cortex

Chronische tinnitus

• Persisterende focale corticale hyperactiviteit in de primaire auditieve cortex = neurale code van de tinnitus

• Tinnitus = auditief fantoom geluid

Chronische tinnitus - Jastreboff modelgeconditioneerde respons + habituatie (CSZ)

Annoyance

initieel ontstaan van tinnitus

→ auditieve banen

perceptie en bekrachtiging van de fantoom detectie

→ limbisch systeem

→ autonoom zenuwstelsel

Awareness----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sub-awareness

Rol huisarts bij chronische tinnitus

• Goede anamnese en klinisch onderzoek– Systeemaandoeningen, medicatie, nek, TMG?

→ Proberen te corrigeren• Inschatten predisponerende en

versterkende factoren, psychische toestand patiënt

→ Beslissen of doorsturen naar localeNKO-arts of tertiair tinnituscentrum

Chronische tinnitus behandeling• Oorzakelijk indien mogelijk• Vermindering versterkende factoren

– Belangrijkste nek, TMG

• Maskering– Akoestisch

– Elektrisch → CI– Magnetisch → TMS

Ruisgenerator (tinnitus masker)

Transcraniële Magnetische Stimulatie(TMS)

Transcraniële Magnetische Stimulatie• Doel: suppressie corticale hyperactiviteit• Magnetische veld pulsen

– 1,5 – 2,5 Tesla, 90 % drempel motorische cortex– 1, 5, 10, 20, 40 Hz, verschillende pulstypes– Eenmalig of repetitief

• Gebied 3 cm diameter, 2-3 cm diep• Voorlopige bevindingen

– Beter bij sinusoidale tinnitus dan geruis– Hoe korter duur tinnitus hoe effectiever

Chronische tinnitus behandeling• Medicatie

– Antidepressiva– Sedatieva– Experimenteel

• NMDA antagonisten kunnen salicylaat geïnduceerde tinnitus blokkeren, interfereren met excitatorische glutamaat NT

• Psychosomatische aanpak– Cognitieve gedragstherapie– Tinnitus retraining therapie (TRT)

Hyperacusis

Kenmerk: verlaging van de onaangename luidheidsdrempel

Oorzaken hyperacusis • Perifeer auditief

– Gestoorde stapediusreflex– Recruitment (verlies buitenste haarcellen)

Normaal scherpe tonotopie

Verlies scherpe tonotopie

Abnormale toename luidheid

Oorzaken hyperacusis

• Centraal zenuwstelsel– Migraine bij 70-83 %– Depressie– Whiplash bij + 30 %– Leerstoornissen, autisme, stotteren

• Hormonaal en infectieus– Ziekte van Addison– Ziekte van Lyme (Borreliose)

Behandeling hyperacusis• Bescherming tegen sterke geluiden

• Auditieve integratietraining (AIT) ≈ tinnitus retraining therapie (TRT)

• Verder analoog aan behandeling tinnitus

↕

Geluidsfilter (Variphone ®)

Geluidsdempend oordopje

↕

Besluit – rol huisarts tinnitus en hyperacusis• Acute tinnitus en/of gehoorverlies snel

herkennen en behandelen• Onderkennen oorzaken en versterkende

factoren (extern, systemisch, nek, psyche)• Bij pulsatiele tinnitus ausculatie, compressie

vena jugularis• Beslissing wanneer en waar (perifere NKO,

tertiair tinnitus centrum) verwijzen

Vlaamse Tinnitus en Hyperacusisvereniging (VLATI)

Zonneweelde 561600 Sint-Pieters-LeeuwEmail: vlati@advalvas.be

Afdelingen in iedere provincie