Nieuw suppletieadvies van de Gezondheidsraad voor vitamine D.

Prof. dr. ir. Gertjan Schaafsma

Lectoraat Sport, Voeding en Leefstijl

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Onderwerpen

• Inleiding

- Normen voor voedingsstoffen

- Werkwijze Gezondheidsraad

- De adviesaanvraag

• Stand van de kennis• Vitamine D status Ned. Bevolking• Algemeen- en Suppletieadvies• Beleid en Aanbevelingen• Conclusies

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Inleiding

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Normen voor voedingstoffen

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Werkwijze van de Gezondheidraad

Advisering van de overheid en het parlement over volksgezondheid (‘Evidence-based beleid’)

Advies over gezondheidszorg, preventie, voedsel en voeding, milieu en arbeidshygiëne

Onafhankelijke advisering

Rapporten worden opgesteld door multidisciplinaire commissies

Peer review door beraadsgroepen

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Adviesaanvraag Minister van VWS

Hoe kan een optimale inname van vitamine D worden gewaarborgd?

Houd rekening met:• Nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen

• Europese wet- en regelgeving

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Samenstelling van de Commissie• Prof. dr. ir. G. Schaafsma (vz) Voedingsfysioloog• Dr. H. van den Berg Voedingskundige/biochemicus• Drs. E.N. Blok Beleidsadviseur VWS• Prof. dr. ir. H.J. Blom Klinisch Biochemisch Geneticus• Prof. dr. ir. C.P.G.M. de Groot Voedingsfysioloog• Dr. M. den Heijer Endocrinoloog• Dr. K.F.A.M. Hulshof Voedingskundige• Prof. dr. P.T.A.M Lips Endocrinoloog• Prof. dr. I.M.C.M. Rietjens Toxicoloog• Prof. Dr. P.J.J. Sauer Kinderarts• Prof. dr. P. van ‘t Veer Voedingskunige/epidemioloog• Dr. T. Vulsma Kinderarts/endocrinoloog• Dr. ir. R.M. Weggemans (secr.) Voedingskundige• Dr. ir. C.J.K. Spaaij (secr.) Voedingskundige

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Deelnemers werkconferentie vit. D• Prof. dr. ir. D. Kromhout (Vz) Vice Vz Gezondheidsraad• Dr. A.M. Boot Kinderarts/endocrinoloog• Prof. dr. R. Bouillon Endocrinoloog• Prof. Dr. H.J.J. Verhaar Internist/geriater• Prof. dr. B.J.C. Middelkoop Gezondheidszorgdeskundige• Leden van de Commissie

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Peer Review van het Advies

Beraadsgroep Geneeskunde van de GR Beraadsgroep Voeding van de GR

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Stand van de kennis

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Hoe komen we aan vitamine D?

Synthese van vitamine D in de huid onder invloed van zonlicht (80%)

Vitamine D in de voeding (20%) Serum calcidiol, indicator vitamine D

status

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Vitamine D in de voeding (µg/100g)

Haring 22,5Makreel 17,5Zalm 12,5Margarine 7,5Boter 2,5Ei 1,75Vlees 1,0Lever 3,0Melk 0,1

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Synthese van vitamine D in de huid

Zonlicht 280-320 nm Mate van blootstelling (oppervlak, duur) Bewolking Jaargetijde Geografische breedte Leeftijd Huidkleur

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Fysiologie en pathologie

Van belang voor stevige botten, en mogelijk ook groei en ontwikkeling van cellen, spierfunctie en immuunsysteem• Te weinig: spierzwakte en krampen, Engelse

ziekte, osteomalacie

• Te veel: hoog calciumgehalte

van bloed en urine,

nierstenen, calciumafzetting

in zachte weefsels

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Discussie over calcidiol steefwaarde (I)

There is considerable discussion of the serum concentrations of 25(OH)D associated with deficiency (e.g., rickets), adequacy for bone health, and optimal overall health. A concentration of <37.5 nanomoles per liter is generally considered inadequate; concentrations >37.5 nmol/L are recommended. Higher levels are proposed by some (>75 nmol/L) as desirable for overall health and disease prevention, but insufficient data are available to support them. Serum concentrations of 25(OH)D consistently >500 nmol/L are potentially toxic.

National Institute of Health (2009)

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Discussie over calcidiol streefwaarde (II)

In March 2007, a group of vitamin D and nutrition researchers (Vieth et al., 2007) published a controversial and provocative editorial contending that the desirable concentration of 25(OH)D is ≥75 nmol/L. They noted that supplemental intakes of 400 IU/day of vitamin D increase 25(OH)D concentrations by only (7-12 nmol/L) and that daily intakes of approximately 1,700 IU are needed to raise these concentrations from 50 to 80 nmol/L.

National Institute of Healh (2009)

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen (I)

10-20 microgram vitamine D/dag en 0,5-1,0 gram calcium/dag:

Overtuigend: Verlaagt het risico een bot te breken met 13 % (95%-bti 0,77-0,97)(Cranney , 2007; Tang, 2007; Huang, 2006)

Aannemelijk: Vermindert de afname in botdichtheid(Cranney , 2007)

Vermindert het risico op vallen met 15 % (95%-bti 0,76-0,96)(Cranney , 2007)

Onderzoek in met name blanke, postmenopauzale vrouwen; sterkste effecten bij ouderen die niet-zelfstandig wonen

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen (II)

Serum calcidiolgehalte > 30 nmol/l: geen deficiëntieverschijnselen

Voor vrouwen vanaf 50 en mannen vanaf 70

Serum calcidiolgehalte > 50 nmol/l

Voordeel:

Lager risico op botbreuken en mogelijk ook lager risico op vallen en langzamere afname in botdichtheid

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen (III)

Aannemelijk:• Een hoog serum calcidiolgehalte hangt samen met

lager risico op: inwendige vormen van kanker lagere bloeddruk

(WCRF, 2007; Holick, 2004)

Onvoldoende:• Relatie tussen vitamine D-inname en kanker/bloeddruk• Relatie tussen vitamine D-inname en status en hart- en

vaatziekten, auto-immuunaandoeningen, infectieziekten en type 2 diabetes(WCRF, 2007; Holick, 2004)

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen (IV)

Onvoldoende: Verhogen van de aanvaardbare

bovengrens voor vitamine D-inname (Hathcock, 2007)

• risicobepaling betreft voornamelijk kortdurende onderzoeken (max. 6 maanden)

• vitamine D vergiftiging treedt vaak pas na enige jaren van een te hoge inname op

Daarom: Veilige bovengrens van inname: EFSA

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen (V)

Huidige suppletie-adviezen aan lage kant om minimumstreefwaarden voor calcidiol te behalen

Voorstel voor extra vitamine D nodig bovenop een gezonde voeding en voldoende buitenkomen

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Vitamine D status van de Nederlandse bevolking

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Vitamine D-tekort onder alle lagen van de bevolking

Bewoners van verzorgingshuizen en verpleeghuizen: 80 % zelfstandig wonende ouderen: 50 %

lichte huidskleur donkere huidskleur

kinderen 5 % 15-30 %

zwangeren 5-10 % 55-65 %

volwassenen 5-10 % 15-60 %

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Gebruik van supplementen met vitamine D

Algemene bevolking

Kinderen• 1 jaar: 96 %• 3-4 jaar: 40 %

Volwassenen en ouderen: 25-30 % Allochtonen: 6-26 % (m.n. laag onder Turken en

Marokkanen) Vrouwen die zwanger zijn: 37-63 %

Ocké (2005);Van der Meer (2008)

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Dosis vitamine D uit supplementen volgens advies op etiket

Kinderen:• P50 3,8 mcg/dag

• P95 9 mcg/dag

Niet specifiek voor kinderen:• P50 5,0 mcg/dag

• P95 10,0 mcg/dag

Ocké (2005)

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Algemeen – en Suppletieadvies

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Algemeen advies

Gevarieerde voeding volgens Richtlijnen Goede Voeding.

Dagelijks kwartier naar buiten met ten minste hoofd en handen ontbloot.

Levert voldoende vitamine D voor: Personen van 4 tot 50 jaar (vrouwen) en 70 jaar

(mannen) met een lichte huidskleur én die voldoende buitenkomen.

Voor andere groepen: voorstel voor extra vitamine D

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Suppletie-advies (I)

10 µg vitamine D/dag

in combinatie met een voldoende calciuminname

Kinderen tot 4 jaar Personen met een donkere huidskleur Personen die onvoldoende buitenkomen Vrouwen die een sluier dragen Vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven Vrouwen vanaf 50 jaar Mannen vanaf 70 jaar

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Suppletie-advies (II)

20 µg/dagin combinatie met een voldoende calciuminname

Personen met osteoporose of die in een verpleeg- of

verzorgingshuis wonen Vrouwen vanaf 50 jaar

• met een donkere huidskleur• die onvoldoende buitenkomen• die een sluier dragen

Mannen vanaf 70 jaar• met een donkere huidskleur• die onvoldoende buitenkomen

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Andere maatregelen

Verrijking van basisvoedingsmiddelen die door risicogroepen worden gebruikt

• Melk en melkvervangers (10 µg/liter)

• Olie (4,5 µg/100 kcal)

Deze producten leveren samen ~ 5 µg/dag en voorzien in een deel van extra behoefte

Verkaik-Kloosterman (2008)

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Beleid en Aanbevelingen

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Effecten van het Nederlandse beleid (I)

Voorlichting• niet consistent m.u.v. jonge kinderen

• minder effectief bij deel van risicogroepen (allochtonen)

Zonlichtblootstelling• consistente boodschap

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Effecten van het Nederlandse beleid (II)

Vrijwillige verrijking: Vrijstelling: 4,5 µg vitamine D/100 kcal Geen gegevens over inname van vitamine

D uit deze producten

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Aanbevelingen (I)

Breid voorlichting over vitamine D uit en maak de boodschap consistent.

Tijd buitenshuis doorbrengen. Gezonde voeding (inclusief smeer- en

bakvetten, vette vis). Supplementen. Verrijkte voedingsmiddelen als niet-

geheel toereikend alternatief.

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Aanbevelingen (II)

Monitor effecten nieuw beleid Regel op Europees niveau het type

voedingsmiddel dat mag worden verrijkt Evalueer de voedingsnormen voor

vitamine D

IWO, 14-10-2009, Vitamiine D suppletieadvies

Conclusies

1. Vitamine D voorziening NL bevolking baart zorgen.

2. Consistente voorlichting m.b.t. suppletie heeft prioriteit.

3. Verrijking van basisvoedingsmiddelen (melk, olie) kan deel van problematiek oplossen.

4. Nader onderzoek noodzakelijk naar lange-termijn veiligheid en mogelijke gezondheidsvoordelen van hogere doses van vitamine D.