Schematherapie voor persoonlij · PDF file©H. van Genderen 40 Neerwaartse pijl techniek...

Schematherapie voor persoonlijkheidsstoornissen

Hannie van Genderen

Definitie schema:

Kennisstructuur ontstaan in de (vroege) jeugd, die tot uiting komt in zich herhalende patronen van denken, voelen en gedrag

SCHEMA ZELF (ik ben slecht) ANDEREN (anderen zijn niet te vertrouwen)

ASSUMPTIES WERELD (de wereld is gevaarlijk) CONDITIONELE ASSUMPTIES

(als je een fout maakt word je gestraft) INSTRUMENTELE ASSUMPTIES

(ik kan me maar beter afzijdig houden) AUTOMATISCHE GEDACHTEN

(ik kan maar beter mijn mond houden) (zie je wel ze vinden met stom)

STRATEGIEEN (contact vermijden)

(façades opbouwen)

Verschil as I - as II As I

•  Laat ontstaan •  Cliënt wil verandering •  Beperkt gebied •  Beperkt relationeel effect •  Opvoeding goed genoeg

•  Vroeg ontstaan •  Cliënt heeft weerstand

tegen verandering •  Betreft hele leven van cl. •  Sterk relationeel karakter •  Tekorten in opvoeding

Schema-vorming

•  Biologische factoren •  Psychologische factoren •  Sociale factoren •  Culturele factoren

Dimensies Temperament

•  Verlegen ....................................Spontaan •  Passief.......................................Agressief •  Vlak...................................Gepassioneerd •  Angstig.....................................Roekeloos •  Sensitief................................Onkwetsbaarerle

“moeilijke” ouders

“moeilijk” temperament

Traumatische gebeurtenissen buiten het gezin

Disfunctionele Schema’s

Gevolgen disfunctioneel schema

•  Overweldigende emoties •  Schade aan zichzelf en anderen •  Staat bevrediging van basisbehoeften in

de weg •  Stevig verankerde patronen die moeilijk

zijn te veranderen

Wat hebben kinderen nodig

•  Basisveiligheid •  Verbondenheid met anderen •  Zelfwaardering •  Autonomie •  Zelfexpressie •  Realistische grenzen

Ontstaan disfunctionele schema’s

•  Ontbreken basisveiligheid •  Geen verbondenheid met anderen •  Onvoldoende zelfwaardering •  Gebrekkige autonomie •  Onvoldoende zelfexpressie:

- Gerichtheid op de ander - Overdreven waakzaamheid en geremdheid

•  Zwakke grenzen

Onvoldoende basisveiligheid

•  Verlating/instabiliteit •  Wantrouwen en/of misbruik

Mooi, maak er nog maar een

Geen verbondenheid met anderen

•  Emotionele verwaarlozing •  Sociaal isolement/vervreemding

Gebrek aan zelfwaardering

•  Minderwaardigheid/schaamte •  Mislukking

Gebrekkige autonomie

•  Afhankelijkheid/onbekwaamheid •  Kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar

•  Verstrengeling/kluwen

Onvoldoende zelfexpressie: Extreme aanpassing:

•  Onderwerping Gerichtheid op de ander •  Zelfopoffering •  Goedkeuring en erkenning zoeken*

Secundaire schema’s

Overmatige waakzaamheid en geremdheid

•  Negativiteit en pessimisme* •  Emotionele geremdheid •  Meedogenloze normen/overdreven

kritisch •  Bestraffende houding* Secundaire schema’s

Verzwakte grenzen

•  Zich rechten toe-eigenen •  Gebrek aan zelfbeheersing/

zelfdiscipline

“moeilijke” ouders

“moeilijk” temperament

Traumatische gebeurtenissen buiten het gezin

Disfunctionele Schema’s

Disfunctionele copingstijlen

klachten

Psycho-educatie

•  Ga na welke behoeftes niet zijn vervuld •  Leg uit wat normale behoeftes zijn •  Vertel hoe bij een “normale” opvoeding met

kinderen wordt omgegaan •  Gebruik indien passend eigen voorbeelden

Copingstrategieën

•  Overgave (freeze) •  Vermijding (flight) •  Overcompensatie (fight)

Definitie schemamodus:

Set van bij elkaar horende schema’s en copingstrategieën, die samen het denken, voelen en handelen van de cliënt bepalen

Momentane en plotseling wisselende, alles overheersende gemoedstoestand

Schemamodi

• Kindmodi • Copingmodi (overgave,vermijding

en overcompensatie) • Onaangepaste oudermodi • Gezonde volwassene modus

Kind modi

kwetsbaarheid

gebrek discipline

Woedende kind

Razende kind

Impulsieve kind

Ongedisciplineerde kind

Blije kind

Verlaten kind Misbruikte kind

Eenzame kind Afhankelijke kind

Coping modi

overgave

vermijding

overcompensatie

Willoze inschikkelijke

Onthechte beschermer

Onthechte zelfsusser

Zelfverheerlijker

Pest en aanval

Vermijdende beschermer*

Boze beschermer*

Bedrog en manipulatie* Roofdier*

Aandacht en erkenning zoeker*

Overcontroleerder* Paranoïde modus*

Ouder modi

Straffende ouder

Schuldinducerende ouder

Veeleisende ouder

Gezonde volwassene

Het geïntegreerde model

Een geïntegreerd model waarin de copingstrategie de relatie vormen tussen schema’s en modi

Copingstrategie

schema schema modus

Verbinding tussen de concepten Aanpassing van het Schema Polarity Model van Elliott & Lassen (1997)

Schema

Overgave Overcompensatie Vermijding

Verbinding tussen de concepten Minderwaardigheid/Schaamte

Kwetsbare kind: “niemand houdt

van mij”

Zelfverheerlijker: “Ik ben heel bijzonder”

Onthechte beschermer: Situaties vermijden

Gezonde volwassene “Ik ben oké”

Verbinding tussen de concepten Emotionele deprivatie

Kwetsbare kind: “mijn behoeftes

zullen nooit vervuld worden”

Boze kind: “Ik wil dat mijn

behoeftes meteen vervuld worden”

Onthechte beschermer: Relaties vermijden

Gezonde volwassene: “Ik wordt gezien en gerespecteerd”

Verband tussen Schema’s,

Schemamodi

Komt terug op dag 2

Shine (Hicks, 1997)

Fragment Shine

• Welke disfunctionele schema’s heeft David?

• Welke stijl van omgaan met de schema’s heeft hij?

Eerste gesprekken schematherapie

•  Empathische belangstellende stijl •  Aangeven wat je al weet over de patiënt •  Vraag de patiënt naar eerdere therapie-ervaringen •  Wat verwacht hij/zij van de therapie en van jou als

therapeut? •  Niet teveel details over klachten, maar vraag naar

terugkerende patronen •  Geef uitleg over rationale van de therapie -  Wat zijn valkuilen -  Samen werken aan de problemen -  Langer durende therapie -  Heden en verleden komen aan bod •  Geef schriftelijke informatie mee

Opsporen schema’s1. Thema’s uit vorige therapieën 2. Levensgeschiedenis (Leefregels vanuit het stamgezin) 3. Huidige problemen 4. Neerwaartse pijl techniek 5. Therapeutische relatie (hoe gaat interactie en wat verwacht de

cliënt van de therapeut ) 6. Testen en vragenlijsten 7. Imaginatie

Emotietheorie Lang Emotionele ervaringen worden op drie niveaus opgeslagen in het geheugen •  Stimulus niveau (zien, ruiken, voelen)

•  Betekenis niveau (cognities “ik ben…”)

•  Motorische respons niveau (reacties zoals verkrampen, woedende reactie, knoop in je maag)

Daarom is het belangrijk om verschillende diagnostische methoden te gebruiken

Neerwaartse pijl techniek Cognitieve techniek om door te vragen naar de achterliggende betekenis op schemaniveau van gebeurtenissen en disfunctionele gedachten –  Wat zegt deze gebeurtenis over jou? –  Wat over anderen? –  Wat over jouw leven en hoe de wereld in elkaar

steekt?

Neerwaartse pijl techniek •  Niet “horizontaal” uitdagen, maar “verticaal”

doorvragen: ➞ Wat betekent dat voor jou ? ➞ Wat zegt dat over jou als persoon? ➞ Stel dat dat waar is wat betekent dat dan? ➞ Als dat zo is wat is daar dan zo erg aan? (eventueel dezelfde vragen over anderen en de wereld) Pas als je op het meest basale niveau (schema) zit dan: •  Empathiseren •  Verbreden naar andere situaties

Meetinstrumenten

•  Semi gestructureerde interviews (SCID II)

•  Zelfbeoordelingsvragenlijsten DSM IV (VKP, ADP IV)

•  Zelfbeoordelingsvragenlijsten schema’s •  Algemene psychologische tests

(Bv. NEO-PI voor temperament)

•  Zelfregistratie

Zelfbeoordelingsvragenlijsten schema’s en copingstijlen

•  Young Schema-Vragenlijst •  Coping vragenlijst (Young Parent Inventory)

Young Schema-Vragenlijst

•  Origineel 16 schema’s, nu 18 •  Alleen de gerandomiseerde versie

gebruiken: antwoordtendentie •  Gebruik de gemiddelde scores •  Gebruik niet optellen van de 5-en en 6-en •  Ieder item op zichzelf is onbetrouwbaar •  Focus bij invullen op NU

Young Schema-Vragenlijst •  Normale populatie: weinig variatie in scoring (tussen

1-3) •  Psychiatrische populatie: grote variatie (tussen 1 en 6) •  Cut off score ≥ 2,5 (hoge eisen ≥3) •  Een hoge score betekent dat iemand dat schema heeft •  Lage score betekent niet altijd dat iemand het schema

niet heeft •  YSQ is geen classificatie instrument •  Meet vooral de internaliserende problematiek

Young Schema-Vragenlijst

•  Basale schema’s •  Secundaire schema’s (zijn soms basaal) •  Zich rechten toe-eigenen en gebrek aan

zelfbeheersing/zelfdiscipline = indicatie ernst pathologie

Young Schema-Vragenlijst •  Hoge correlatie met schalen die gerelateerd

zijn aan psychotische problematiek

ü Sociaal isolement ü Kwetsbaarheid ü Emotionele geremdheid ü Gebrek aan zelfcontrole/zelfdiscipline

De Coping Vragenlijst: Een nieuwe manier om coping te meten Er waren twee vragenlijsten (Young-Rygh Avoidance Inventory, Young Compensation Inventory)

Nieuwe Coping Vragenlijst: Rijkeboer, Lobbestael, Arntz, van Genderen

-  Begonnen met 36 items -  Definitieve versie: 12 items, 4 items per schaal

Coping vragenlijst

Overcompensatie Ik kan erg kritisch zijn over wat anderen doen of laten. Ik fantaseer over beroemd, rijk, belangrijk of succesvol te zijn. Wanneer ik kritiek krijg, schiet ik meteen in de verdediging.. Ik heb de neiging anderen te overheersen en te controleren.

Coping vragenlijst

Overgave Bij problemen of moeilijkheden denk ik: “Zie je wel, dit overkomt mij weer”. Als er moeilijkheden zijn, ben ik geneigd om bij de pakken neer te gaan zitten. Als anderen mij slecht behandelen, laat ik dat gebeuren. Ik laat mijn leven door anderen bepalen.

Coping vragenlijst

Vermijding Ik ga liever geen intieme vriendschappen of relaties aan. Ik ga confrontaties liefst uit de weg. Het is beter om je gevoel zoveel mogelijk uit te schakelen Ik houd het graag oppervlakkig.

Relaties met Persoonlijkheidsstoornis

Overcompensatie Narcistisch Passief-agressief Obsessief-compulsief Paranoïde Overgave Afhankelijk Depressief Borderline Theatraal

Vermijding Vermijdend Depressief Schizoïde Theatraal

Conclusie

•  Coping Inventory is een nieuw en valide instrument om coping te meten

•  Duidelijke relatie met persoonlijkheidsstooornissen

• 

Imaginatie bij casusconceptualisatie

•  Opsporen schema’s •  Emoties ervaren die door de schema’s

worden opgeroepen •  Koppelen schema’s aan gebeurtenissen in

het verleden

Imaginatie bij casusconceptualisatie

•  Veilige plek •  Vervelende situatie heden: gevoel •  Hou dit gevoel vast en laat een situatie uit je

jeugd bovenkomen, waarin je je voelt zoals je je nu voelt

•  Eventueel uitproberen van dat wat je zou willen doen of iemand erbij halen die je helpt

•  Terug naar veilige plek •  Nabespreken verbanden met schemavorming

Casusconceptualisatie formulier

Casusconceptualisatie model

Onrustig Somber

(depressie

Relatie problemen

Werk problemen

Overbelasting

Sociale angst Niet toegeven dat

iets moeilijk is geen hulp vragen

Weinig zelfvertrouwen Alles heel goed

willen doen

Moeder laat gevoel niet

zien Vader streng

Relatieproblemen

In gezelschap angstig en conflicten vermijden

Werkproblemen

Relatieproblemen

In gezelschap angstig en conflicten vermijden

Werkproblemen

Ik moet voor de ander zorgen want

die is zwakker dan ik (zelfopoffering)

Ik ben niet belangrijk (emotionele

verwaarlozing)

Ik ben heel anders dan anderen (sociaal

Isolement)

Alles heel goed willen doen

(meedogenloze normen)

Overgave Altijd eerst aan

anderen denken Verrmijding

Contact met anderen uit de weg gaan

Overgave Altijd hard werken

en studeren

Relatieproblemen In gezelschap angstig en conflicten vermijden

Werkproblemen

Ik ben niet belangrijk (emotionele

verwaarlozing)

Isolement)

Overgave Altijd eerst aan

anderen denken Vermijding

Contact met anderen uit de weg gaan

Overgave Altijd hard werken

en studeren

Gevoelig en intelligent kind

Vader vaak overspannen

Moeder zorgt Voor vader en broertje

Vader veeleisend

Gezinsregel: over gevoelens en problemen

wordt niet gepraatl

Moeder teruggetrokken

en stil

copyright H. van Genderen 61

Relatieproblemen In gezelschap angstig en conflicten vermijden

Werkproblemen

Ik ben niet belangrijk (emotionle

verwaarlozing)

Isolement)

Overgave Altijd eerst aan anderen denken Altijd hard werken en studeren

Vermijding Contact met anderen

uit de weg gaan

Gevoelig en intelligent kind

Vader vaak overspannen

Moeder zorgt Voor vader en broertje

Vader veeleisend

Gezinsregel: over gevoelens en problemen

wordt niet gepraatl

Moeder teruggetrokken

en stil

Compliant Surrender Problems:

don’t listen to my own needs/wishes, empty and fearful life,

remain dependent and panicky

Dependent Child Problems:

Panic en despair when faced with adult responsibilities;

emotionally force others to take responsibilities

and make decisions

Punitive & Demanding Parent

Problems: Too high standards, guilt feelings, fear of mistakes, punish myself,

feeling it is wrong to have pleasure and assert myself

Perfectionistic Overcontroller Problems:

Work too hard, burn-out, no time for: hobbies, social activities, emotional issues,

emotionally connecting to my children

Mother’s high demands, religious convictions and threats, and her worries

Mother’s guilt inducing reactions (depression, not talking, lying in bed)

Nobody is reassuring me and is stimulating autonomy

Punishment and moral disapproval of opposition

Father’s example

Survival strategies to avoid overwhelming problems and punishment

Healthy Adult

Happy Child

Valkuilen en problemen bij de casusconceptualisatie

✳  Wat is een schema en wat is een copingstrategie ✳  De cliënt ziet verbanden tussen verleden en schema’s

niet ✳  De wisselwerking tussen de schema’s van de

therapeut en de cliënt worden onderbelicht ✳  Spaghetti model ✳  Een model zonder een casusconceptualisatie formulier • 

Therapeutische relatie

Belang therapeutische relatie •  Schema's geven "storingen" in de

therapeutische relatie (overdracht en tegenoverdracht)

•  Schemabevestigende relaties buiten therapie •  De therapeut is de enige die deze patronen

aan de orde stelt •  Veilige plek om nieuw gedrag uit te proberen

Hanteren therapeutische relatie •  In het begin aanpassen aan schema’s

van cliënt •  Bespreken welke schema’s in de

therapie spelen •  Blijf consequent, vriendelijk, oprecht,

evenwichtig, geïnteresseerd en niet bedreigend

Hanteren therapeutische relatie •  Emotionele reactie cliënt : let op de

therapeutische relatie, want cliënt reageert vanuit zijn schema’s

•  Niet alles op jezelf betrekken •  Blijf bij je methodische aanpak •  Erken fouten •  Grenzen stellen •  Werk aan vertrouwen

Hanteren therapeutische relatie als instrument: Methode

Limited reparenting Hanteren schema’s van de therapeut Cognitieve technieken Gedragstechnieken

Limited reparenting 1. Meer zorg 2. Richting geven 3. Minder afstandelijk 4. Empathische confrontatie 5. Grenzen stellen

Limited reparenting 1. Meer zorg

•  Toon, manier van praten •  Langer durende therapie •  Extra sessies •  Extra telefonische bereikbaarheid

(bij crisis)

Limited reparenting 2. Richting geven

Binnen therapie: •  In therapie blijven •  Doorbreken schemabevestigend gedrag •  Werken aan trauma

Buiten therapie: •  Relaties, vrienden partner •  Werk en studie

Limited reparenting Wat is meer zorg en richting geven bij verschillende schema’s? •  Ontbreken basisveiligheid en geen verbondenheid •  Onvoldoende zelfwaardering •  Gebrekkige autonomie •  Gerichtheid op de ander •  Overdreven waakzaamheid en geremdheid Zwakke grenzen:

Huiswerk

Extra zorg en meer richting geven

Schemamodi

Definitie schemamodus:

Set van bij elkaar horende schema’s en copingstrategieën, die samen het denken, voelen en handelen van de cliënt bepalen

Momentane en plotseling wisselende, alles overheersende gemoedstoestand

Schemamodi

• Kindmodi • Copingmodi (overgave,vermijding

en overcompensatie) • Onaangepaste oudermodi • Gezonde volwassene modus

Kind modi

kwetsbaarheid

gebrek discipline

Woedende kind

Razende kind

Impulsieve kind

Ongedisciplineerde kind

Blije kind

Verlaten kind Misbruikte kind

Eenzame kind Afhankelijke kind

Coping modi

overgave

vermijding

overcompensatie

Willoze inschikkelijke

Onthechte beschermer

Onthechte zelfsusser

Zelfverheerlijker

Pest en aanval

Vermijdende beschermer*

Boze beschermer*

Bedrog en manipulatie* Roofdier*

Aandacht en erkenning zoeker*

Overcontroleerder* Paranoïde modus*

Ouder modi

Straffende ouder

Schuldinducerende ouder

Veeleisende ouder

Gezonde volwassene

Onderzoeken van het verband tussen schema’s,

copingstijlen en modi

Marleen Rijkeboer

& Jill Lobbestael

Waarom dit onderzoek? •  Tegenstelling binnen de schematherapie: het schema-model versus het modus-model

•  Jill L. deed onderzoek naar modi; Marleen R. naar schema’s

•  Beiden vroegen zich af: In hoeverre zijn deze modellen met elkaar verbonden? Hoe hangen de concepten uit beide modellen samen?

•  Samen onderzoek gaan doen

Verbinding tussen de concepten Aanpassing van het Schema Polarity Model van Elliott & Lassen (1997)

Schema

Overgave Overcompensatie Vermijding

Verbinding tussen de concepten Minderwaardigheid/Schaamte

Kwetsbare kind: “niemand houdt

van mij”

Zelfverheerlijker: “Ik ben heel bijzonder”

Onthechte beschermer: Situaties vermijden

Gezonde volwassene “Ik ben oké”

Verbinding tussen de concepten Emotionele deprivatie

Kwetsbare kind: “mijn behoeftes

zullen nooit vervuld worden”

Boze kind: “Ik wil dat mijn

behoeftes meteen vervuld worden”

Onthechte beschermer: Relaties vermijden

Gezonde volwassene: “Ik wordt gezien en gerespecteerd”

Het geïntegreerde model

Een geïntegreerd model waarin de copingstrategie de relatie vormen tussen schema’s en modi

Copingstrategie

schema schema modus

Het geïntegreerde model: Een andere manier om modi te ordenen

Proberen het schema model en het modus model te verbinden in een eenvoudiger model

•  In feite kun je de functie van momentane toestanden begrijpen door het volgende erbij te betrekken: –  Hoe is het ontstaan: Wat is het onderliggende schema –  Wat is de dominante copingstrategie –  Het begrip copingstrategie is verwarrend. Is dit niet een

pleonasme? –  Bevat een modus niet altijd een copingstrategie?

Onderzoek naar de verbanden tussen schema’s, copingstrategieën en modi

Gegevens uit een grote internet studie zijn geanalyseerd Analyse van : YSQ3, SCI en SMI Overlappende items uit de SMI en YSQ3 zijn geschrapt.

Results

surrender

schema vulnerable child

Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/pessimism, functional dependence, & approval seeking

All indirect effects were significant

Results

avoidance

schemas detached protector

Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/pessimism, functional dependence, emotional inhibition & approval seeking

Results

overcompensation / surrender

schema angry child

Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/pessimism, functional dependence, emotional inhibition & approval seeking (overcompensation) Schemas: insufficient self-control & entitlement (surrender)

Results

surrender

schema punitive parent

Schemas: defectiveness, failure, punitiveness, & unrelenting standards

Results

surrender/avoidance

schema compliant surrender

Schemas: approval seeking, self-sacrifice & enmeshment (surrender) Schemas: abandonment (avoidance)

Results

overcompensation / surrender

schema self-aggrandizer

Schemas: defectiveness, failure, & social isolation (overcompensation) Schema: entitlement (surrender)

Results

overcompensation

schema bully & attack

Schema: mistrust/abuse

the indirect effect was significant

Conclusie & Discussie

•  Er zijn duidelijke relaties tussen schema’s, copingstrategieën en modi gevonden

•  Cross validatie heeft plaatsgevonden dus de resultaten zijn gerepliceerd

•  Het schemamodel en het modusmodel zijn met elkaar verbonden

•  Er is geen tegenstelling meer nodig tussen de twee modellen

Psycho-educatie •  Wat zijn de normale behoeften en rechten van

het kind? •  Met welk gedrag bereik je je doel? •  Hoe werkt (het onderdrukken van) emoties? •  Wat zijn realistische verwachtingen en

doelen?

Geef voorbeelden uit het dagelijks leven van jezelf en mensen om je heen.

Schema modus model

Modusmodel per persoonlijkheidsstoornis Geïntegreerd model met schema’s

Borderline persoonlijkheidsstoornis

Disfunctionele kanten •  Onthechte beschermer •  Straffende ouder •  Verlaten/misbruikte kind •  Boze/impulsieve kind

Gezonde kanten Gezonde volwassene Maakt evenwichtige keuzes Heeft overzicht over behoeftes en gevoelens

Blije of gelukkige kind Maakt plezier Is tevreden en ontspannen

Borderline persoonlijkheidsstoornis: schemamodus model

Blije kind

STRAFFENDE OUDER (je bent slecht en verdient straf)

Beschermer (niet voelen, niet weten)

Verlaten/Misbruikte kind (wanhopig, eenzaam, bedreigd, misbruikt)

Boze/ impulsieve kind

Gez. Volw.

Herkennen modi

Manier van praten (kindmodus klinkt anders dan de straffende ouder)

Therapeutische relatie (Het gevoel dat het gedrag van de modus oproept. Bv. empathie of afwijzing)

Levensgeschiedenis Imaginatie Afname SMI

Behandeling

Algemeen doel schematherapie

•  Invloed oude disfunctionele schema’s en schema-modi verminderen

•  Nieuwe functionele schema’s opbouwen

•  Opbouwen ander zelfbeeld •  Nieuw beeld van anderen en de wereld

Doel behandeling schema modi

✸ Kwetsbare kindmodus en blije kind

modus steunen ✸ Andere kindmodi anders leren omgaan

met woede en frustratie ✸ Disfunctionele copingmodioverbodig

maken ✸ Disfunctionele oudermodi wegsturen ✸ Gezonde volwassene laten groeien

Emotietheorie Lang: Emoties worden op drie niveaus opgeslagen in het geheugen •  Stimulus niveau •  Betekenis niveau •  Motorische respons niveau Daarom is het belangrijk om verschillende behandelmethodes te gebruiken •  Experiëntiëel: Voelen •  Cognitief: Denken •  Gedragsmatig: Doen

THERAPIE

•  Voelen

• Denken

• Doen

Optimale verwerking van correctieve emotionele ervaringen Window of Tolerance

(Siegel, 1999; Ogden, 2006)

Teveel emotie (hyperarousal)

Overspoeling, angst, herbeleving, woede, nachtmerries, risicovol gedrag Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging

Bevriezen Door angst bevangen, met stomheid geslagen of dissociatie. Hoge arousal gekoppeld aan fysieke bevriezing “shut down”

Voldoende emotie Emoties binnen de window of tolerance Afwisseling van intens gevoel en ontspanning waardoor verandering en verwerking mogelijk is

Te weinig emotie (hypoarousal)

Afgevlakte emotie, leeg, slap: Lage arousal Niet in staat om te denken. Passiviteit Hulpeloos, niet in staat tot verdediging Soms ook dissociatie Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging

Window of Tolerance •  Wordt beïnvloed door intelligentie, capaciteit van het

werkgeheugen, temperament, stressoren etc. •  Patiënt kan alleen correctieve emotionele ervaringen

verwerken als zij binnen hun window of tolerance zitten.

•  Disfunctioneel gedrag is een niet werkende poging om de stressoren te verminderen, zodat hij weer binnen de window of tolerance kan komen.

•  De therapeut moet dus voortdurend inschatten hoe de patiënt zich voelt

•  De patiënt moet leren zijn emoties op een betere manier te reguleren

Implicaties voor ST •  Continue procesdiagnostiek •  Continue inschatting van modi en behoeften •  Let op hertraumatiseren: laat de patiënt niet

nog een keer het trauma beleven •  Bouw experiëntiële oefeningen geleidelijk

op: begin bv. eerst met een veilige plek •  Biedt troost en steun en gebruik transitional

objects, maar maak ook lol •  Geef complimenten en valideer emoties •  Leer de patiënt functionele copingstrategieën

Fasen in therapie

Indicatie en casusconceptualisatie

l Eerst: behandeling autonome as I stoornis l Indicatie stellen (exclusiecriteria) l Akkoord ST bespreken l Daarna: Intake schematherapie (3-6 sessies) l Schema’s copingstrategieën en modi

♦  Opsporen (metingen, neerwaartse pijl) ♦  Activeren (imaginatie) ♦  Uitleggen (lezen relevante tekst)

l Casusconceptualisatie maken

Eerste fase therapie Start behandeling (6-12 sessies wekelijks)

l Introductie in het model (cliëntfolder/boek)

l Schema- en modus identificatie in het heden l Regels en afspraken (beperkt)

l Opbouw therapeutische relatie (afhankelijk van probleem eerste weken of maanden)

l Crisis management (indien nodig)

Eerste fase therapie 12-48 sessies wekelijks

Schemaverandering heden en verleden: •  Experiëntiële technieken (therapeut is de gezonde volwassene)

•  Psycho-educatie (versterken gezonde volwassene)

•  Limited reparenting (m.n. gericht op kindmodi steunen)

Midden fase therapie 12-48 weken

Schemaverandering heden en verleden o  Experiëntiële technieken (therapeut, helpers en cliënt werken samen) o  Correctie van denkfouten o  Begin gedragsverandering o  Behandeling trauma’s

Eindfase therapie 12-32 sessie (lagere frequentie)

Schema/modus verandering heden en toekomst

o  Experiëntiële technieken (cliënt is gezonde volwassene) o  Correctie van denkfouten (cliënt maakt zelf dagboeken)

o  Accent op gedragsverandering (veel huiswerk ´n gedragsexperiment)

o  Beëindiging (geleidelijk frequentie sessies verminderen)

Opbouw van een sessie in de behandelfase

•  Start met informeren naar gevoel of hoe het de afgelopen week was

•  Ga na welke modus op de voorgrond staat •  Kies een techniek die past bij deze modus •  Maak contact met het kwetsbare kind •  Steun, troost en psycho-educatie over

behoeften •  Conclusies gericht op schemaverandering •  Versterken gezonde volwassene

Opbouw van een sessie in eerste fase

Hoe was je week? Hoe voel je je? (ga niet teveel in op de inhoud)

Welke modus? Niet vragen maar benoemen

Stoelen

20- 30

Kwetsbare kind

Nabespreken, samenvatten , betekenis geven, psycho-educatie ± 15

Limited reparenting 4. Empathische confrontatie

•  Ga na welk gedrag problemen geeft in de communicatie

•  Confronteer de patiënt daarmee op een vriendelijke doch besliste manier

•  Breng de boodschap persoonlijk •  Sta stil bij de emotie die dit oproept •  Leg verband tussen gedrag, schema en

verleden •  Formuleer een alternatief gezond schema

Limited reparenting 5. Grenzen

•  Waaraan? •  Waarom? •  Wanneer? •  Hoe? •  Welke stappen?

Grenzen Waaraan ?

•  Teveel contact buiten de sessies. •  Afmeldingen cliënt. •  Eisen/verwachtingen cliënt

(bv. Verliefdheid). •  Impulsief destructief gedrag

(bv. Automutilatie, suïcide, bedreiging therapeut).

•  Misbruik middelen of medicatie.

Grenzen Waarom ?

•  Veiligheid cliënt •  Veiligheid therapeut •  Motivatie therapeut

Grenzen Wanneer ?

Als de therapeut vindt dat een grens overschreden is m.b.t. zichzelf en/of veiligheid cliënt. Alleen het zo ernstig is dat je therapie wilt beëindigen als het gedrag niet stopt.

Grenzen

Hoe ? • Persoonlijk brengen

• Niet straffend of rigide • Natuurlijke sancties bedenken,

die aansluiten bij de grensoverschrijding

Volgorde stappen 1. Verbale correctie bij grensoverschrijding.

Herhaling: 2. Laat lichte irritatie merken over de

grensoverschrijding. Herhaling:

3. Consequentie aankondigen pas de volgende keer uitvoeren.

Herhaling: 4. Leg uit dat grens overschreden is.

5. Voer consequentie (zie 2 ) uit. 6. Kondig ernstiger consequentie aan

Herhaling:

7. Consequentie pas de volgende keer uitvoeren. 8. Voer consequentie (zie 6 ) uit

9. Kondig onderbreking therapie aan.

Herhaling: 10. Voer onderbreking uit

Herhaling:

11. Kondig stoppen therapie aan 12. Stop therapie en verwijs cliënt

Valkuilen bij grenzen stellen

•  Geen grenzen durven stellen: Afstandelijk gedrag uit angst overvraagd te worden

•  Te weinig grenzen stellen: Grensoverschrijdend gedrag door cliënt of therapeut

•  Te laat grenzen stellen: Straffend gedrag/ Afstandelijk gedrag

Limited reparenting 3. Minder afstandelijk

•  Directe antwoorden •  Persoonlijke informatie •  Transparantie

Hanteren schema’s therapeut

(Tegenoverdracht)

Oproepen schema’s therapeut 1. Niet genoeg vooruitgang 2. Huiswerkproblemen 3. Crisis 4. Emoties van cliënt jegens therapeut 5.  "Pathologisch" gedrag van cliënt tegen

therapeut 6. Emotionele reactie therapeut op normaal

gedrag cliënt

SLECHTWERKENDE SCHEMACOMBINATIES VAN CLIËNT-THERAPEUT

SCHEMA COMPLEMENTARITEIT Stilstand Verwijdering Misbruik

SCHEMA-OVEREENKOMST Stilstand door over-identificatie Verwijdering Botsen

GEMIS BIJ THERAPEUT Geen corrigerende ervaring

Omgaan met eigen schema’s

therapeut

Heftige emoties bij therapeut : Roept de cliënt dit op met zijn gedrag? Reageer je volgens je eigen schema?

Omgaan met eigen schema’s

therapeut

Wanneer zelfonthulling? Maak zelf een cognitieve analyse Bespreek het met je collega's (supervisie, intervisie)

Cognitieve interventies

Kenmerken kinderlijk denken

•  Zwart- wit goed of slecht

•  Éendimensionaal mijn waarde als mens hangt af van mijn prestaties

•  Egocentrisch alleen eigen visie kunnen voorstellen

•  Interne attributie als mijn ouders zo tegen mij doen schuld en schaamte dan zal het wel mijn schuld zijn

•  Externe attributie ik kan er niets aan doen

Disfunctionele denkstijlen Emotioneel redeneren Overgeneraliseren Personaliseren Zwart-wit denken Rampdenken Schuld en pech verwarren

Veranderen van schema’s door: • Socratische dialoog • Geavanceerde cognitieve technieken • Experimenten • Voor- en nadelen hanteren schema • Geldigheid vroeger / nu

Veranderen van schema’s door: • Integratie conflicterende anderen zelfbeelden • Leven vanuit een ander schema • Historische toets • Positief logboek • Flashcard

Geavanceerde

cognitieve technieken • Meerdimensionaal evalueren • Tweedimensionale weergave om een verband te zoeken • Taartdiagram • Rechtbankmethode

Cognitief dagboek voor schema’s of modi

Cognitief dagboek voor schema’s en modi GEBEURTENIS (wat lokte mijn reatcie uit?)

---------------------------------------------------------------------------------------- GEVOELENS (Hoe voelde ik mij?)

--------------------------------------------------------------------------------------- GEDACHTEN (Wat dacht ik?)

--------------------------------------------------------------------------------------- GEDRAG (Wat deed ik?)

-------------------------------------------------------------------------------------- WELKE SCHEMAS EN MODI SPELEN HIERBIJ EEN ROL? (Wat raakte mij heel sterk en met welke jeugdervaring had dat te maken?) 1. 2. 3. WELKE MODUS WERD HIERDOOR ACTIEF?

Cognitief dagboek voor schema’s en modi TERECHTE REACTIE (welk deel van mijn reactie was terecht?) Wat was eventueel het aandeel van de ander? --------------------------------------------------------------------------------------------------- OVER-REACTIES (Welke reacties waren te sterk?) Op welke manier verdreef ik of zag ik het verkeerd? Welk schema maakte dat het erger werd?

---------------------------------------------------------------------------------------- DOOR MIJ GEWENSTE REACTIE Op welke manier zou ik er beter tegenaan kunnen kijken? Wat zou ik beter kunnen doen om het probleem op te lossen?

--------------------------------------------------------------------------------------- GEVOEL

Experiëntiële technieken

•  Limited reparenting: Empatische confrontatie •  Imaginaire rescripting •  Rollenspel verleden •  Meer stoelen techniek

Imaginaire rescripting

Doel imaginatie: §  Opsporen ontstaan schema’s §  Veranderen schema’s door rescripting

Werking imaginaire rescripting: Nieuwe ervaringen in het geheugen opslaan naast de oude

Voorwaarden: Veilige therapeutische relatie Duidelijke casusconceptualisatie

Onderwerpen en thema's

* Misbruik: seksueel fysiek emotioneel

* Verwaarlozing: emotioneel fysiek pedagogisch

* Inperking: van autonomie van emotie - uiting

* Parentificatie:tussen oudersgeplaatst zorg voor ouder zorg voor andere kinderen

* Idealisering * Verwenning * Schuldinductie * Psychiatrische ouder * Factoren bij het kind: inhibitie

Imaginaire rescriptingStart: Uitleg doel imaginatie Begin niet te moeilijk Geen herbeleving maar rescripting Geef geluidsopname mee Zorg voor opvang na de sessie

Imaginaire rescripting variant 1

Eerst veilige plek 1. Oorspronkelijke situatie Cliënt = kind 2. Rescripting

Therapeut komt in het beeld en grijpt in Cliënt blijft kind en ondergaat ingreep Therapeut vraagt wat nog meer nodig is en doet dat

Belangrijkste vragen

bij imaginatie

Begin therapie

✸ Wat gebeurt er? ✸ Wat zie je? ✸ Wat hoor je? ✸ Wat voel je?

Later in therapie

✸ Wat vind je ervan ✸ Wat wil je doen of zeggen? ✸ Oké, doe het maar........... (Herhaal tot het voor cliënt goed is)

Hoofdthema’s bij rescripting

De baas worden over de situatie: “ik kan wel iets doen” Emotionele behoefte vervullen: Medeleven, complimenten, troost, warmte en steun geven

Belangrijkste doel rescripting

•  Stoppen verkeerd gedrag ouder/ander •  Recht doen of wraak nemen •  Steun en veiligheid bieden aan kind •  Ontschuldigen kind •  Rechten van het kind verwoorden •  Doorbreken “egocentrisch” perspectief (het

is mijn schuld) •  Andere conclusie op schemaniveau •  Geen waarheidsvinding, maar betekenis-

verandering

Imaginatie met rescripting

variant 2: later in therapie

of bij lichtere problemen Eerst veilige plek

1. Oorspronkelijke situatie Cliënt = kind

2. Rescripting Cliënt = volwassene, grijpt in

3. Rescripting Cliënt =kind,ondergaat ingreep, vragen wat nog meer nodig is.

Variaties1. Therapeut rescript

2. Cliënt rescript, therapeut assisteert

3. Cliënt rescript, haalt andere hulp erbij

4. Cliënt rescript zelf

Valkuilen en problemen

✳  De ogen niet sluiten ✳  Welke herinnering kiezen? ✳  Geen herinnering kunnen vinden ✳  Steeds met dezelfde herinnering komen ✳  Dissocieren tijdens imaginatie ✳  De therapeut niet toelaten in de imaginatie ✳  Niet toestaan dat iemand tegen de ouder(s) ingaat ✳  De ouder willen veranderen ✳  De interventies niet realistisch vinden ✳  De interventie verkeerd vinden ✳  Schuldgevoelens krijgen ✳  Zich niet kunnen inleven in het kindperspectief ✳  Alleen herinneringen uit de puberteit of later

Historisch Rollenspel

•  Globaal dezelde thema’s als bij imaginatie

•  Maar niet fysiek en seksueel misbruik

•  Opsporen kinderlijke interpretaties •  Bijstellen schema’s •  Cliënt krijgt meer zicht op eigen rol in de

interactie •  Cliënt krijgt meer zicht op de motieven bij

ouder(s) •  Therapeut kan feedback geven vanuit de “kind-rol”

•  Uitproberen nieuw gedrag

Doel is niet

•  Cliënt krijgt meer zicht op eigen rol in de interactie, maar is niet de cliënt achteraf de “schuld” geven van wat er mis ging

•  Cliënt krijgt meer zicht op de motieven bij ouder(s), maar is niet de ouders verontschuldigen

•  Uitproberen nieuw gedrag vanuit nieuw (gezond) schema, is niet bedoeld als vaardigheidstraining

•  Na uitproberen van nieuw gedrag is het niet te verwachten dat de cliënt dat de week daarna al gaat uitproberen (schemawijziging is het doel)

Historisch RollenspelVoorbereiding

Bespreek een gedragspatroon dat vaak voorkomt en “vast zit” Cliënt bedenkt een situatie uit jeugd waarin dat ook optrad

Historisch rollenspel 1. Cliënt = Kind

Therapeut = de ander Oorspronkelijke gebeurtenis

Aanname over mijzelf: Aanname over wat de ander van mij vindt:

2. Cliënt = de ander Therapeut= het kind

Oorspronkelijke gebeurtenis: rolomkering Cliënt ervaart het perspectief v.d. ander

Alternatieve interpretatie over wat de ander van mij vindt: Alternatieve interpretatie over mijzelf:

3. Cliënt = Kind Therapeut = de ander

Cliënt probeert nieuw gedrag uit

Alternatieve interpretatie over wat de ander van mij vindt: Alternatieve interpretatie over mijzelf: Voornemens over nieuw gedrag in de toekomst:

Valkuilen en problemen Historisch rollenspel

✳  Onderwerp niet geschikt voor rollenspel ✳  Rollenspel fase 1 te ingewikkeld ✳  Cliënt vindt rollenspel onecht ✳  Cliënt kan rol v.d. anders niet spelen ✳  Geen verandering perspectief op ouder ✳  De cliënt vindt de nieuw gedrag niet realistisch ✳  Schuldgevoel cliënt over vroeger niet zo gedaan te

hebben ✳  Therapeut is bang de cliënt teveel de schuld te geven

Twee stoelen techniek

Wanneer? Tweestrijd tussen schema en gezonde

kant Cliënt kan moeilijk loskomen van een

modus Met name toepasbaar op coping of

straffende kant

Twee- of meerstoelentechniek

Doel stoelentechniek: §  Interviewen modus §  Straffende ouder wegsturen §  Beschermer minder nodig maken §  Boze kind leren boosheid anders te uiten §  Veranderen schema’s §  CONTACT MAKEN VERLATEN/

MISBRUIKTE KIND

Hoe? •  Benoem het schema of de modus die actief is •  Zet schema of modus op een andere stoel •  Probeer de de argumenten van schema of

modus te weerleggen •  In begin doet de therapeut dat •  Aanpak van beschermer is anders dan van

straffende kant

Twee stoelen techniek Variaties

Later in therapie: •  Gaat de therapeut naast cliënt staan en helpt

zijn/haar volwassen kant de argumenten van schema of modus te weerleggen

•  Laat de gezonde volwassene kant het helemaal zelf doen

Laatste fase: •  De therapeut speelt een disfunctionele modus

en de cliënt gaat ertegen in

Als er meer modi van de cliënt tegelijkertijd actief zijn:

•  Plaats stoelen erbij en zet elke modus in zijn

eigen stoel •  Vraag met name de "kind modus" hoe hij/zij

zich voelt

Complexe problematiek

★ Borderline persoonlijkheidsstoornis

★ Narcistische persoonlijkheidsstoornis

★ Anti-sociale persoonlijkheidsstoornis

Altijd werken met schemamodi

Opvoeders: •  Mishandeling •  Seksueel misbruik •  Emotioneel misbruik

eventueel: Leeftijdsgenoten: •  Pesten vernederen •  Uitsluiten

Disfunctionele kanten •  Onthechte beschermer •  Straffende ouder •  Verlaten/misbruikte kind •  Boze/impulsieve kind

Gezonde kanten Gezonde volwassene Maakt evenwichtige keuzes Heeft overzicht over behoeftes en gevoelens

Blije of gelukkige kind Maakt plezier Is tevreden en ontspannen

Borderline persoonlijkheidsstoornis: schemamodus model

Blije kind

STRAFFENDE OUDER (je bent slecht en verdient straf)

Beschermer (niet voelen, niet weten)

Verlaten/Misbruikte kind (wanhopig, eenzaam, bedreigd, misbruikt)

Boze/ impulsieve kind

Gez. Volw.

DOEL BEHANDELING:

Verlaten/Misbruikte kindmodus Groei, veiligheid, troost, correctie bieden

Boze/impulsieve kindmodus Rechten valideren Functioneler gedrag leren

Blije kindmodus versterken

DOEL BEHANDELING:

Straffende oudermodus Vervangen door zachtere en functionelere morele regels

Beschermende modus Overbodig maken

Gezonde volwassene Sterker laten worden Laten generaliseren

Beschermer BPS en OntwPS

•  Het is gevaarlijk om te voelen •  Het is gevaarlijk je wensen/ meningen te uiten

of realiseren •  Ik verlies de controle als ik dat toch doe •  Anderen zullen mij kwetsen of misbruiken dus

ik moet afstand houden

Results

avoidance

schemas detached protector

Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/pessimism, functional dependence, emotional inhibition & approval seeking

Therapeutische aanpak Beschermer

•  Vraag rechtstreeks naar gevoel van kwetsbare kind

•  Voor- en nadelen bespreken •  Imaginatie over situatie die de beschermer

heeft opgeroepen -> probeer bij het kwetsbare kind te komen

•  Dialoog Beschermer versus Gezonde volwassene of therapeut (m.b.v. twee-stoelen techniek of imaginatie)

•  Maak gebruik van crisis.

Therapeutische aanpak Voor- en nadelen bespreken

•  Benoem de modus •  Erken adaptieve functie

•  Bespreek voor- en nadelen •  Stel gerust en geef controle

•  Leg verband met verleden •  Vraag het verlaten kind te spreken

Therapeutische aanpak

Straffende ouder •  Benoem de straffende ouder modus

•  Maak modus egodystoon

•  Wegsturen

•  Ontwikkel adaptieve morele regels •  Versterk positieve kant van cliënt/ kind

Therapeutische aanpak Straffende ouder

Bevechten en wegwerken: •  Twee stoelen techniek •  Imaginatie situatie kindertijd

(Therapeut corrigeert) •  Historisch rollenspel

Hoe? •  Benoem dat de straffende oudermodus actief is •  Zet cliënt in de straffende oudermodus op een andere

stoel en laat hem (kort) zijn idee verwoorden •  Vraag de cliënt terug te komen in eerste stoel •  Als cliënt niet de gezonde volwassene kan zijn, neemt

de therapeut de volwassen kant over •  De therapeut weerlegt de argumenten van de

straffende ouder •  De therapeut moet winnen

Als de Cl. Niet de gezonde volwassene kan Spelen: •  Gaat de T. naast Cl. staan en helpt zijn/haar

volwassen kant •  Neemt de therapeut de volwassen kant over

Gezonde volwassene Ondersteunt en beschermt het kwetsbare kind Stelt grenzen aan het boze impulsieve kind Brengt de straffende kant tot zwijgen Ontwikkelt gezonde copingstrategieën

Heeft gezonde ideeën over emoties, behoeften en hoe om te gaan met tegenvallers Maakt gezonde keuzes op het gebied van relaties en dagelijkse bezigheden (werk, opleiding)

Gedragspatronen veranderen

Als copingstijlen niet veranderen valt cliënt terug in oude patronen waarin schema’s het gedrag aansturen Gedragspatronen veranderen is dus copingsstijlen van overgave, vermijding en overcompensatie doorbreken

Gedragspatronen veranderen Op welke gebieden?

Intieme relaties: partnerkeuze,ouderschap, vriendschap Bezigheden: werk/studie en hobbys

Gedragspatronen veranderen Hoe kies je gedrag uit dat relevant is?

Casusconceptualisatie Uitgebreide analyses van probleemgedrag Imaginatie over situaties die schema’s triggeren Therapeutische relatie Informatie vanuit omgeving (familie/vrienden)

Gedragspatronen veranderen Stel prioriteiten

Eerst gedragsverandering binnen de actuele leefsituatie voordat grote veranderingen worden aangebracht Meest problematische gedrag als eerste aangrijpingspunt nemen

Hoe? •  Eerst cognitieve- en experiëntiele

technieken gebruiken om schema’s te veranderen

•  Dan gedragsverandering gericht op: - Overgave - Vermijden - Bestrijden

Behandelmogelijkheden: •  Empathische confrontatie bij ‘oud’ gedrag •  Verband ‘oud’ gedrag en verleden leggen (toen

functioneel nu niet) •  Imaginatie blokkades nieuw gedrag •  Dialoog blokkade versus de gezonde kant •  Imaginatie uitvoeren nieuw gedrag •  Flashcard nieuw gedrag •  Therapeutische relatie verandert:

meer loslaten en coachen

Gedragstechnieken: •  Experimenten •  Rollenspel heden •  Sociale vaardigheden •  Probleem oplossen

Gedragstechnieken: •  Ontspanning •  Zelfcontrole aanleren •  Exposure aan situaties en gevoelens, die

vermeden worden •  Huiswerk uitproberen nieuw gedrag

(goed voorbereiden en nabespreken)

Huiswerk Hoe ?

In de eerste fase van therapie •  Huiswerk aanbevelen, maar niet opleggen •  Huiswerk moet haalbaar zijn •  Huiswerk altijd nabespreken

Laatste fase therapie •  Meer verwachten van huiswerk maken

Huiswerk Wat

Aanvullingen op literatuur?

Boze/impulsieve Kind

•  Mijn grondrechten worden mij ontnomen.

•  Als ik niet vecht word ik gepakt, misbruikt verwaarloosd.

•  Ik kan maar beter pakken wat ik pakken kan anders krijg ik niets.

Strategie

•  Fysieke- en verbale agressie •  Woedeaanvallen, destructiviteit- heftige

beschuldigingen (met psychotisch- paranoide kleur kenmerken).

•  Conflicten voeden/ laten escaleren. •  Automutilatie, suicide- of homocide

gedachten/pogigen (als wraak om anderen te straffen)

Gevoel

•  Boos,verontwaardigd,woedend. •  Gefrustreerd,ongeduldig. •  Oprecht heftig verontwaardigd.

Therapeutische aanpak Boze/impulsieve Kind

•  Tolereer woede, vat het niet persoonlijk op

•  Reageer neutraal •  Helemaal uit laten razen •  Stel grenzen bij destructiviteit

Therapeutische aanpak Boze/impulsieve Kind

Als alle woede geuit is: -  Leg relatie met modi -  Erken recht op voelen boosheid -  Bekijk en erken reële componenten -  Oefen adequate assertiviteit

Opbouw therapie

Optimale verwerking van correctieve emotionele ervaringen Window of Tolerance

(Siegel, 1999; Ogden, 2006)

Teveel emotie (hyperarousal)

Overcompensatie Overspoeling, angst, herbeleving, woede, nachtmerries, risicovol gedrag Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging

Overgave= bevriezen Door angst bevangen, met stomheid geslagen of dissociatie. Hoge arousal gekoppeld aan fysieke bevriezing

Voldoende emotie Emoties binnen de window of tolerance Afwisseling van intens gevoel en ontspanning waardoor verandering en verwerking mogelijk is

Te weinig emotie (hypoarousal)

Afgevlakte emotie, leeg, slap: Lage arousal Niet in staat om te denken Hulpeloos, niet in staat tot verdediging Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging

Window of Tolerance

•  Wordt beïnvloed door intelligentie, capaciteit van het werkgeheugen, temperament, stressoren etc.

•  Patiënt kan alleen correctieve emotionele ervaringen verwerken als zij binnen hun window of tolerance zitten.

•  Disfunctioneel gedrag is een niet werkende poging om de stressoren te verminderen, zodat hij weer binnen de window of tolerance kan komen.

•  De therapeut moet dus voortdurend inschatten hoe de patiënt zich voelt

•  De patiënt moet leren zijn emoties op een betere manier te reguleren

Implicaties voor ST

•  Continue procesdiagnostiek •  Continue inschatting van modi en behoeften •  Let op hertraumatiseren: laat de patiënt niet nog een

keer het trauma beleven •  Bouw experiëntiële oefeningen geleidelijk op: begin bv. eerst met een veilige plek •  Biedt troost en steun en gebruik transitional objects •  Geef complimenten en valideer emoties •  Leer de patiënt functionele copingstrategieën aan •  Maak lol

Hoe? Via de therapeutische relatie

Eerste fase therapie Start behandeling (6-12 sessies wekelijks)

l Introductie in het model (cliëntfolder/boek)

l Schema- en modus identificatie in het heden l Regels en afspraken (beperkt)

l Opbouw therapeutische relatie (afhankelijk van probleem eerste weken of maanden)

l Crisis management (indien nodig)

Eerste fase therapie 12-48 sessies wekelijks

Schemaverandering heden en verleden: •  Experiëntiële technieken (therapeut is de gezonde volwassene)

•  Psycho-educatie (versterken gezonde volwassene)

•  Limited reparenting (m.n. gericht op kindmodi steunen)

Midden fase therapie 12-48 weken

Schemaverandering heden en verleden o  Experiëntiële technieken (therapeut, helpers en cliënt werken samen) o  Correctie van denkfouten o  Begin gedragsverandering o  Behandeling trauma’s

Eindfase therapie 12-32 sessie (lagere frequentie)

Schema/modus verandering heden en toekomst

o  Experiëntiële technieken (cliënt is gezonde volwassene) o  Correctie van denkfouten (cliënt maakt zelf dagboeken)

o  Accent op gedragsverandering (veel huiswerk ´n gedragsexperiment)

o  Beëindiging (geleidelijk frequentie sessies verminderen)

Opbouw van een sessie in de behandelfase

•  Start met informeren naar gevoel of hoe het de afgelopen week was

•  Ga na welke modus op de voorgrond staat •  Kies een techniek die past bij deze modus •  Maak contact met het kwetsbare kind •  Steun, troost en psycho-educatie over

behoeften •  Conclusies gericht op schemaverandering •  Versterken gezonde volwassene

Opbouw van een sessie in eerste fase

Hoe was je week? Hoe voel je je? (ga niet teveel in op de inhoud)

Welke modus? Niet vragen maar benoemen

Stoelen

20- 30

Kwetsbare kind

Nabespreken, samenvatten, betekenis geven, psycho-educatie ± 15

Schematherapie voor persoonlij · PDF file©H. van Genderen 40 Neerwaartse pijl techniek...

Documents

Transcript of Schematherapie voor persoonlij · PDF file©H. van Genderen 40 Neerwaartse pijl techniek...

Faculteit der Rechtsgeleerdheid PAO Privacy 30 november Actuele ontwikkelingen privacyrecht Rob van den Hoven van Genderen Computer/Law Institute, Vrije.

Lumbo-ischialgie vs. heup/SIG-klachten · Sacro Iliacale compressie test Patiënt in zijlig met heup en knie 90 graden gebogen. De arts geeft een neerwaartse druk op het uiterste

1 Welkom aan alle examenkandidaten met Latijn in hun pakket! In het bijzonder welkom aan een leerling uit klas 3, Romano van Genderen, die deze sessie.

SRiS · w.g.A.M.Nooitmeer—Rotsburg Voor afschrift De Griffier van het Hof van Just i tie, mr.M.E. vãn Genderen—Re1yve1d . Created Date: 6/2/2016 3:56:53 PM ...

Opleidingsgids 2018 - School voor organizing · parafraseren en doorvragen grondig aan. Ook maak je kennis met regulerende vaardigheden. Een goede luisterhouding en dito gesprekstechnieken

Oktober 2019 EVALUATIE VAN DE BELGISCHE EXIT Oktober 2019 … · 2020-01-14 · overgang sterk beperkten en om een neerwaartse herziening van de eerste exitstrategieën vroegen. In

Evaluatie Wet veiligheidsregio's - WODC...Evaluatie Wet veiligheidsregio's Aris van Veldhuisen Rick Hagelstein Irene Voskamp Ruben van Genderen Utrecht, 3 juli 2013 GV188-3-271 GV188-3-271

Doelen - Amazon Web Services€¦ · Vraagtechnieken Stel open vragen (genereren de meeste informatie) Gesloten vragen (zeker aan begin van het gesprek) Doorvragen (verbaal of non

Inspraakverslag voorontwerpbestemmingsplan ‘Genderen’ NL.IMRO… · 2018-12-03 · bestemmingsplannummer NL.IMRO.0738.BP4000-ON01. 1.2 Leeswijzer Dit inspraakverslag bestaat uit

Genderen Constructie en deconstructie van gender bij ...€¦ · het secundair onderwijs in Antwerpen en Gent (Lieve Bradt & Tineke Van de Walle) Een moeizame start van de secundaire

Web viewDe post diversen bestaat hoofdzakelijk uit een neerwaartse bijstelling voor het Hoger Beroep Vreemdelingen. De lagere instroomraming leidt tot een verlaging van de uitgavenraming

Basisboek Interviewen - Managementboek.nl · Ongestructureerd interview 15 Open centrale interviewvraag 15 Gesloten centrale interviewvraag 16 Doorvragen 16 Beginvraag 17 Topics 17

EE1400 college2 van genderen

Acute vertigo: perifeer of centraal? Een duizelingwekkend ... · Casus 1: mevr. Schrijvers 61 jaar ‘raar in het hoofd’, bij doorvragen: ‘de hele wereld, echt alles draait!’

Percussiepalenheier – Veehouder...SB 36.56.58.60.62.64 Percussiehamer - Komkop Ø 120 - Filter -Telescopische mast opwaartse/neerwaartse beweging EW - Hydraulische helling van de

Onderzoeksopzet voor de presentatie - In Dialoog · gestandaardiseerd, waardoor de antwoorden niet altijd eenduidig zijn (maar dan kun je wel weer doorvragen). Omdat de vragenlijst

Voorlopige conclusies onderzoek technische oorzaak...ontwerp is geen rekening gehouden met neerwaartse windbelasting. De verbindingen van de spanten, zowel onder als boven, zijn niet

TCM-acupunctuur voor artsen - Shutcmwavangesprekstechnieken, anamnese afleggen, doorvragen etc. Eventueel is voor dit onderdeel vrijstelling mogelijk. Opzet van de opleiding De basisopleiding

Maatschappelijk verantwoord beleggen jaarverslag 2015 · Zo’n schandaal over CO 2-uitstoot als bij Volkswagen, dat uiteindelijk heeft geleid tot een neerwaartse bijstelling van

Schoolondersteuningsprofiel CBS Het Fundament Genderen