Acute vertigo: perifeer of centraal? Een duizelingwekkend verhaal…

Ilja Bot, neuroloog Maasziekenhuis Pantein

Marjolein van Baal, huisarts en medisch adviseur HAP Gelders Rivierenland

AZO 15 november 2017

(Potentiële) belangenverstrengeling Geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

•Geen

•Sponsoring of onderzoeksgeld •Honorarium of andere (financiële) vergoedingen •Aandeelhouder •Andere relatie

•Geen •Geen •Geen •Geen

Disclosure belangenverstrengeling voor de sprekers van de AZO scholingsavond

Casus 1: mevr. Schrijvers

61 jaar ‘raar in het hoofd’, bij doorvragen: ‘de hele wereld, echt alles draait!’ Wat wil je als triagiste nog meer weten bij ‘ingangsklacht’ duizeligheid?

Casus 1: mevr. Schrijvers

‘Cardiale pijn’ Bewustzijn Hoofdpijn Oogklachten Braken Hartkloppingen Ernst duizeligheid Schedeltrauma (< 24 uur) (Neurologische uitval)

Casus 1: mevr. Schrijvers

Duizeligheid Braken, continu Geen cardiale klachten/hoofdpijn/visusklachten

Normaal bewustzijn Urgentie U2 Triagiste overlegt met visite-arts…

Houvast © voor overleg

TRIAGIST

Wat is mijn vraag?

Waarom heb ik de arts nodig?

Welke urgentie heb ik ingeschat/ toegekend?

U1 - U5

Op basis van welk toestandsbeeld en (medische) criteria?

ABCD en NTS criteria

Wat zegt mijn gevoel?

Wat denk ik dat er nodig is?

Wat is de hulpvraag van de beller?

Wat is de reden dat de beller (nu) contact opneemt? Is deze hulpvraag relevant voor en passend bij de urgentie?

REGIEARTS

Wat is jouw vraag aan mij?

Wat maakt dat je wilt overleggen?

Welke urgentie heb je ingeschat/ toegekend?

U1 – U5

Op basis van welke toestandsbeeld en (medische) criteria?

ABCD en NTS criteria

Wat zegt jouw gevoel?

Wat denk jij dat er nodig is?

Wat is de hulpvraag van de beller?

Wat is de reden dat de beller (nu) contact opneemt? Is deze hulpvraag relevant voor en passend bij de urgentie?

Casus 1: mevr. Schrijvers

Huisarts rijdt visite

Anamnese

Bijkomende klachten: diplopie, dysartrie, dysfagie, loopstoornissen, valneiging, ataxie; gehoorstoornis, oorpijn

Anamnese bij duizeligheid Aard duizeligheid, ontstaan en beloop

Uitlokkende factoren

hoofdpijn, nekpijn

vegetatieve verschijnselen, hartkloppingen

VG, medicatie, alcohol en drugs

Casus 1: mevr. Schrijvers

Anamnese

Sinds een uur nu draaiduizelig, met misselijkheid en braken, acuut ontstaan, onveranderd

Bewegen maakt klachten erger, kan bed niet uit

Behalve misselijkheid en braken geen bijkomende klachten, ataxie ?

VG: mammacarcinoom (2010), DM

Medicatie: metformine, simvastatine

Casus 1: mevr. Schrijvers

Lichamelijk onderzoek

RR 144/86, pols 76/min reg

ONO geen dysartrie

Motoriek/kracht: zonder afwijkingen

Sensibiliteit: zonder afwijkingen

Casus 1: mevr. Schrijvers

Coördinatie: lopen moeilijk: moet zich vastgrijpen, braakneiging zodra in beweging, koorddansersgang niet te testen

ook Barré en Romberg niet uit te voeren

geen ataxie ? (top-neusproef gb, knie-hakproef gb)

Nystagmus naar rechts

Positieve HIT

Casus 1: mevr. Schrijvers

Dd

Neuritis vestibularis

CVA in vertebrobasilaire stroomgebied?

→ patiënt wordt ingestuurd naar neuroloog

Neuroloog: perifeer of centraal ?

• Laesie in perifere of centrale zenuwstelsel?

• Herseninfarct in centrale zenuwstelsel

• Voor herseninfarct behandeling in het acute stadium

• Secundaire profylaxe bij herseninfarct

Centraal: cerebellum en hersenstam Perifeer: Labyrinth + n.vestibularis + kernen in hersenstam

Anatomie: vestibulaire systeem

• Head Impulse test

• Nystagmus

• Test-of-Skew (cross cover test)

HINTS

Head Impulse Test (HIT) test het perifere deel van het vestibulaire systeem

Een afwijkende HIT duidt op een perifeer letsel Een niet-afwijkende HIT maakt alert op een centraal letsel

Head Impulse Test (HIT)

Beoordeling nystagmus

Perifere nystagmus

• unidirectioneel

• amplitudoverschil in verschillende blikrichtingen

• Combinatie van rotatoir en horizontaal

Centrale nystagmus

• multidirectioneel

• Downbeat

• Puur rotatoir of horizontaal of verticaal

• Richting van de snelle slag • Horizontaal en/of rotatoir • Amplitudo

Test of Skew Test de centrale aansturing van de oogbewegingen

Een positieve ToS duidt op een centraal letsel

Overig neurologisch onderzoek

• Motoriek: hemiparese

• Sensibiliteit: hemisensibel syndroom, Romberg

• Coordinatie: VTNP, VVP, TTP, KHP, kdg, gang, rompbalans

• Gang

• Test van Unterberger: • Ogen dicht, pas op de plaats

• Indien afwijkend, aanwijzing voor perifeer letsel aan zijde waar naar patiënt beweegt

Mevr. Schrijvers: perifeer of centraal?

• Head Impulse: positief

• Nystagmus: derde graads nystagmus = unidirectioneel in alle blikrichtingen; met snelle slag naar rechts

• Test of Skew: negatief

• Overig neurologisch onderzoek: normaal

• Test van Unterberger: positief

Neuritis vestibularis

• Ontsteking n.vestibularis

• Acuut begin hevige draaiduizeligheid

• Misselijkheid en braken

• Derde graads nystagmus

• Overig neurologisch onderzoek niet afwijkend, behoudens een wankele gang

• Behandeling: anti-emetica

• Prognose: binnen 3 dagen duidelijke verbetering, na 2 a 3 weken herstel

Casus 2: dhr. Vliegen

78 jaar HAP, dinsdagavond 17:40 u: Mevrouw aan telefoon: echtgenoot voelt zich niet goed ‘Dol in de kop’ sinds een half uur Wil graag beoordeeld worden

Casus 2: dhr. Vliegen

Geen ‘thoracale pijn’ Hoofdpijn/hartkloppingen/visusklachten /braken - Niet apathisch Geen schedeltrauma Wel hevige duizelingen VG: blanco; medicatie: cholesterolverlager

Casus 2: dhr. Vliegen

Urgentie: U3

Consult op HAP aangeboden om 18:30 uur, niet zelf rijden

‘Vangnetadvies’: bijkomende klachten, verslechtering → HAP bellen

Casus 2: dhr. Vliegen

Diagnostische overwegingen?

Neuritis vestibularis

BPPD

Vasovagaal

Cardiaal

Infect met algemeen ziek zijn

Centraal: cerebraal (ischemie/bloeding/proces)

(Migraine)

(Ménière)

Casus 2: dhr. Vliegen

18: 05u: mevr. belt weer: dhr. is aan het braken

Continu braken sinds een kwartier

Urgentie naar U2

Visite-arts naar dhr.

Casus 2: dhr. Vliegen

18:25u: aankomst huisarts bij dhr.

Duizelig, braken en nu ook

onhandigheid met rechter zijde en dubbelzien

Casus 2: dhr. Vliegen

ABCDE A vrij B NAG, AH-freq 16/min, sat 95% C wat bleek, RR 170/80, pols 66/min reg D alerte man, geen tekenen meningeale prikk, geen lateralisatie, norm pupilreacties, gluc 6,6 E temp 36,2

Casus 2: dhr. Vliegen ONO

dysartrie

nystagmus naar links bij kijken naar links, naar rechts bij kijken naar rechts

Vinger volg test: boven, onder en rechts gb, maar links lukt ten dele met linkeroog en maar nauwelijks met rechteroog

Ataxie rechter arm en been

Casus 2: dhr. Vliegen

Ambu met A1

volgens afspraken/naar trombolyse centrum…

Dhr. Vliegen: perifeer of centraal?

• Head Impulse: negatief

• Nystagmus: multidirectioneel; naar links bij kijken naar links, naar rechts bij kijken naar rechts

• Test of Skew: positief

• Overig neurologisch onderzoek: dysartrie, diplopie, beperking in oogvolgbeweging, ataxie rechts

• Test van Unterberger: negatief

Stroke voorspellers = vasculaire risicofactoren

• Leeftijd>55 jr

• Mannelijk geslacht

• Stroke/TIA in VG

• Myocardinfarct in VG

• DM

• Dyslipidemie

• Roken

• Emotionele stress

• < 1 u beweging per week

Casus 3: mevr. Koenen: perifeer of centraal?

• Vrouw, 65 jaar

• RvK: Bij gaan liggen in bed vertigo, N, braakneiging

• Neurologisch onderzoek: • Angstige vrouw

• Head Impulse: negatief bdz

• Nystagmus: geen nystagmus

• Test of Skew: negatief

• Geen parese, hemisensibel syndroom of ataxie

• Onzekere gang

• Test van Unterberger negatief

Dix hallpike en supine roll test

Posterieure kanaal Horizontale kanaal

BPPD Benigne Paroxysmale Positie-afhankelijke Draaiduizeligheid

• Perifeer of centraal?

• Bij beweging van het hoofd hevige vertigo gedurende 1 a 2 minuten

• Dix hallpike: hevige duizeligheid, nystagmus, rotatoir en horizontaal, gedurende 1 a 2 minuten

• Behandeling: Epley- of Semont maneuvre, BBQ-roll

• Prognose: 95% geneest door de maneuvres

Behandeling BPPD

Epley maneuvre Semont maneuvre BBQ-roll

Posterieure kanaal Posterieure kanaal Horizontale kanaal

Casus 4: dhr. De Pater

• Vrijdagmiddag 14 u ingestuurd door huisarts

• Pater, 83 jaar

• RvK: sinds een uur onduidelijke spraak, wankele gang

Dhr De Pater: perifeer of centraal?

• Head Impulse: negatief

• Nystagmus: multidirectioneel; naar links bij kijken naar links, naar rechts bij kijken naar rechts

• Test of Skew: neg

• Overig neurologisch onderzoek: dyartrie, lichte ataxie bdz, breedbasische, wankele gang

• Test van Unterberger negatief

Take home: HINTS NOU!

• Head Impulse test

• Nystagmus

• Test of Skew

• Neurologisch Onderzoek

• Test van Unterberger