Reins et Médicaments

Dr Nicolas JanusPharmacien en NéphrologieService ICAR,Service de Néphrologie,GH Pitié-Salpêtrière, Paris

Liens d’intérêts

2

Personnels (honoraires…) :– Roche

– Pfizer

– Fresenius Medical Care

– Léo Pharma

Service ICAR :– Roche

– Gilead

– Vifor Pharma

– Ipsen

– Daichii Sankyo France

– Teva

– Ipsen

– Pierre Fabre

– Léo Pharma

– Guerbet

– Amgen

– Bayer

La France et les personnes âgées

3

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

2014 2060

Plus de 60 ans en France

18,0%

32,1% dont moi ☺

Polypathologies chez le patient âgé

35%

84%

0

25

50

75

100

45-65 ans >65 ans

Page RL. Clin Int Aging 20104

Patients avec au moins 2 maladies chroniques

Polymédications chez le patient âgé

�� médicaments�� risque iatrogène

� des prescriptions :– selon l’âge– selon les générations

5

Polymédications chez le patient âgé

6

Huon JF. DRW 2015

Polymédications chez le patient âgé

7

Huon JF. DRW 2015

IR, Médicaments et sujets âgés

8

Est-ce fréquent ?

Insuffisance RénalePopulation en Gériatrie (>=65ans)

9Hoerger TJ. AJKD 2016

Etude NHANES

Normorénaux;

60,35%

Stade 1; 1,16%

Stade 2; 8,43%

Stade 3a; 19,44%

Stade 3b; 8,03%

Stade 4; 2,59%

39,65%Patients IRC

Insuffisance Rénale ChroniqueProjection aux USA

10Hoerger TJ AJKD 2015

30-50 ans et sans MRCAujourd’hui

54,1% auront une MRCd’ici la fin de leur vie

30-50 ans et DFG > 60Aujourd’hui

47,1% auront un DFG < 60d’ici la fin de leur vie

50-64 ans et sans MRCAujourd’hui

52,0% auront une MRCd’ici la fin de leur vie

50-64 ans et DFG > 60Aujourd’hui

44,7% auront un DFG < 60d’ici la fin de leur vie

IR et morbi-mortalité cardiovasculaireVous connaissez… pas les autres ! ! !

L’IR est un facteur de risque de mortalité cardiovasculaire(hors cancérologie)

Go AS et al. New Engl J Med 2004

HR : 1,0 1,2 1,8 3,2 5,9 HR : 1,0 1,4 2,0 2,8 3,4 HR : 1,0 1,1 1,5 2,1 3,1

1 120 295 sujets dans l’étude…

Décès CV events Hospit.

11

IRC, Cancer et survie

12

1Launay-Vacher V et al. Semin Nephrol 2010; 2Nakamura Y et al. Nihon Jinzo Gakkai Shi. 2011; 3Na SY, et al. Am J Nephrol. 2011; Iff S, et al. Am J

Kidney Dis 2014

France1 :DFG<60 => Survie globale réduiteHR 1.27 (p=0.0002)

Japon2 :DFG<60 = facteur de risque indépendant de mortalité à 1 an

Corée3 :30<DFG<60 => HR 1.12 (p=0.04) pour la mortalité spécifiqueDFG<30 => HR 1.75 (p<0.001) pour la mortalité spécifique

Australie4 :DFG<60 => augmentation de la mortalité spécifiqueHR 1.27� du DFG de 10 ml/min/1.73m2 = � de 18% de la mortalité spécifique(p<0.001)

IRC, Cancer et survie

13

Iff S, et al. Am J Kidney Dis 2014

IRC + Cancer= Survie réduitedés 71 ml/min/1,73m²

14

0,5

1

1,5

2

15 30 45 60 75 90

Ha

zard

-Ra

tio

aju

sté

(e

t IC

95

%)

DFG, ml/min/1.73m²

Survie globale réduite dés 71 mL/min/1.73m²

(GFR<71 vs. GFR≥90: HR=1.14 [1.02-1.29]; p=0.03)

Conséquences de l’âge

Modifications pharmacocinétiques

Launay-Vacher V, et al. Presse Med 2001.16

bsorption

istribution

étabolisme

limination (excrétion)

A

D

M

É

« Effet de l’organisme sur le médicament »A

D

É

M

Absorption (Orale)

Modifiée

- Modification pH- Baisse de la surface d’absorption- Vidange gastrique

Exemples : Digoxine

PropranololGabapentine

Mangerel K. Journal de Pharmacie Clinique 2011

Modifications pharmacocinétiqueschez la personne âgée

Nicolas Janus17

Absorption (Orale)

Mangerel K. Journal de Pharmacie Clinique 2011

Modifications pharmacocinétiqueschez la personne âgée

Nicolas Janus18

Clorazépate desméthyldiazépampH acide normal

Transformation/Absorption Normales

Clorazépate desméthyldiazépampH augmenté

Transformation / Absorptiondiminuées

Jeune Adulte

Personne Âgées

Distribution

Modifiée

- � masse graisse- � masse musculaire- � albumine- Oedèmes

Exemples : AntidépresseursBenzodiazépineAntiépileptiques

Modifications pharmacocinétiqueschez la personne âgée

Mangerel K. Journal de Pharmacie Clinique 2011

Métabolisation

Modifiée

- � Métabolisation- �Activité enzymatique- � vitesse de réaction

Exemples : Propranolol

AntiépileptiqueLidocaïne

Modifications pharmacocinétiqueschez la personne âgée

Mangerel K. Journal de Pharmacie Clinique 2011

Elimination

Modifiée

- � Flux sanguins- � DFG- � Fonction tubulaire

Exemples : +++++++++++++++++++++++++++

Modifications pharmacocinétiqueschez la personne âgée

Mangerel K. Journal de Pharmacie Clinique 2011

Comment évaluer la fonction rénale ?

Cockcroft DW and Gault MH. Nephron 1976Levey AS et al. Ann Intern Med 1999Froissart et al. J Am Soc Nephrol 2005Stevens LA et al. J Am Soc Nephrol 2007

22

De façon « classique »

Formule de Cockcroft & Gault

ClCr (ml/min) = k x [(140-Âge) x Poids] / SCr (µmol/l)

Homme k = 1,23 et Femme k = 1,04

Formule abrégée MDRD(aMDRD)

DFG (ml/min/1,73 m2) = k x 186 x [SCr]-1,154 x [Age]-0,203

Homme k = 1 et Femme k = 0,742

En pratique clinique

Flamand M. AJKD 2012

Flamand M. Press Med 2012

Launay-Vacher V. Rev Med 2011

Launay-Vacher V. Ann Oncol 2007

Lamb EJ. Age Aging 2007

Sujets âgés

23

Modifications Pharmacocinétiqueschez la personne âgées

Launay-Vacher V, et al. Presse Med 2001.

bsorption

istribution

étabolisme

limination

A

D

M

É

Modifiés/altérés chez le patient IR

�� des concentrationsplasmatiques

IR et Médicaments chez les > 65 ans

Breton G. NDT 201124

8701 patients (>65 ans)

Etude des 3 Cités:

6,9%

50,7%

96,0%

0,0%

25,0%

50,0%

75,0%

100,0%

> 60 30-60 <30

% d

e pa

tient

s

aMDRD, ml/min/1,73m²

Adaptation Posologique

Impact de l’IR sur la mortalité

25

L’association IR + Médicament à adapter entraîneune augmentation de la mortalité

Etude des Trois Cités

Augmentation de 40%

de la mortalité à 6 ans

Breton G. NDT 2011

IR, Cancer et Médicament

26

28% ont une Scr normale et une Clcr normale28%35%

30%

6%

Chen J Supp Care Cancerr 2015

Risque de mésusage

N=143

Insuffisance rénale, mésusages, toxicités

27Chen J Supp Care Cancerr 2015

IR+mésusage=toxicité

Insuffisance rénale, gestion des traitements

28Chen J Supp Care Cancerr 2015

IR+mésusage=interrruption/modification ttt

IRC+Cancer= Progression de la maladie

29Chen J Supp Care Cancerr 2015

IRC, Cancer, adaptation

30Lichtmann SM JCO 2015

Posologie adaptée=

Efficacité conservée+

Meilleurs tolérance+

Survie retrouvée(Globale et sans récidive)

Prescrire la bonne dose en cas d’IRC

31

mais encore faut-il trouver

l’information pour savoir :

1) s’il faut adapter la dose

2) si oui… comment ?

Sinon c’est du hasard !

REIN ne va plus

Comment Prescrire chez le patient IR… Vidal®

32

Besoin de trouver l’information ailleurs !

1)Pas d’information

2)Informations peu précises : « réduire la dose ou espacer les administrations »…Combien ? Comment ?

3)Informations non actualisées ou inexactes

33

Les 10 médicaments anticancéreux les plus souvent

prescrits dans l’étude IRMA :5 FU (1179) Docétaxel(665) Cyclophosphamide (627)

Epirubicine(458) Carboplatine(435) Gemcitabine (425)

Oxaliplatine (351) Doxorubicine(333) Cisplatine (324)

Paclitaxel(297)

� Données du Vidal®: RCP des médicaments

Comment Prescrire chez le patient IR… Vidal®

Le Vidal® en pratique

34

ØDocétaxel

Doxorubicine

Taxotère®

Adriblastine®

Niveau D = RIEN…

Le Vidal® en pratique

35

Vinorelbine

Cyclophosphamide

Épirubicine

Per os : pas d’adaptation

IV : Prudence…

Si IR préexistante :Prudence…

Réduire la dose…

Endoxan®

Navelbine®

Farmorubicine®

Niveau C = Débrouillez-vous…

Cisplatine Ne pas utiliser lorsque Cockcroft est < à 60 ml/min

Cisplatyl®

Le Vidal®… en pratique

36

Paclitaxel

Fluorouracile

Gemcitabine

Pas de modifications PK chez 1 patient HD

Pas d’adaptation,a priori…

Pas de modifications PK entre 30 et 80 ml/mn

Fluoro-Uracile®

Taxol®

Gemzar®

Niveau B = Ébauche de réponse

Le Vidal® en pratique… 1/10

37

CarboplatineDeux formules pour

adapter la posologie :

Calvert et EgorinParaplatine® (378)

� Soit 1 médicament bien fait sur 10… quoi que

� Pour les autres, il n’y a rien (ou presque…) !

Le Vidal ® en pratique…

38

Il est écrit :

"débrouille toi"

Le Aronoff, 2007

39

Synthèse de la littérature

Attention à la formulation

Ancienne borne de l’IR

En Anglais

Service ICAR : Service de Conseilset d’aide à la prescription chez le patient IR

40

• Adaptation des posologies chez le patient IR

• Effets rénaux des médicaments

• Interactions médicamenteuses avec les immunosuppresseurs

Service de conseil sur le thème« Médicaments & Rein »

Modifications de la Pharmacodynamie

41

� La Pharmacodynamie = la capacité des organes cibles à répondre aux médicaments

Modifications de la Pharmacodynamie

42

Réponse Hypotensive + importante aux anti-HTA

Majoration de 5-33%

Chutes

Mangerel K. Journal de Pharmacie Clinique 2011

Modifications de la Pharmacodynamie

43Mangerel K. Journal de Pharmacie Clinique 2011

Sensibilité du SNC aux psychotropes

Confusion

Modifications de la Pharmacodynamiechez l’IRC

44Janus N. Journal de Pharmacie Clinique 2011

Baisse de la réponse vaccinale

Risque d’infection

Automédication chez le patient âgé

Paille F. Thérapie 2004

Environ 12% d’automédication

45

46

• Fréquente et peu avouée.

• Auto-information incontrôlable = Internet !

• Pas contrôlable pas le médecin

• Attention à l’automédication par procuration

A rechercher

Automédication

47

� Modifications physiologiques : Insuffisance Rénale

� + de pathologies, + de médicaments + d’acteurs: – Nombres de médicaments.– Interactions médicamenteuses.– Interactions entre les médicaments et la nourriture.

� Observance :– Nombre de médicaments.– Contexte social.– Troubles comportementaux.

IR, Médicaments et sujets âgés

EI par classe médicamenteuseschez les patients âgés

48

Classes Médicamenteuses FréquencesAnti-HTA et anti-arythmiques 23,2 %

Diurétiques 15,2%

Anti-thrombotique (AVK, HBPM…) 8,9%

Psychotropes (Antidépresseurs, BZD…) 17,9%

Antibiotiques et antiviraux (aminosides, péni., aciclovir) 17,0%

Neurologie (Agoniste dopaminergique, gabapentine) : 6,3%

Antidiabétiques (per os, insuline) 6,3%

AINS, Colchicine et AIS 6,3%

Antalgiques (Morphine, Codéine) 5,4%

Anticholestérasiques (Donépézil, Rivastigmine) 1,8%

Cecile M. Rev Med Interne 2009.

Personne âgée

49

Accéder à des sources d ’information fiables et actualisées

50

Recherche clinique

• 16 études cliniques

• 2 enquêtes de pratiques

• 2 études en cours

• 190 publications/communications en congrès

Service ICAR

Service de Conseil et d’Aide à la Prescription

GH Pitié-Salpêtrière

75013 Paris

SiteGPR

Site Internet sur le bon usage clinique du médicament.

• Accès gratuit pour tous les professionnels de santé depuis le 1er janvier 2016.

51

SiteGPR.com

� SiteGPR : Site internet proposant les adaptations posologiquesdes médicaments chez le patient insuffisant rénal, mais pas seulement…

Question direct via le formulaire

électronique

SiteGPR

• Réponse immédiate

Médicament

à adapter ?www.sitegpr.com Pas de réponse

SiteGPR : • 350’000 conseils en ligne en 2015• 500’000 conseils attendus en 2016• 14’000 membres (décembre 2016)

SiteGPR

52

Accès réservéaux professionnelsde santé

Accès totalementgratuit

SiteGPR

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54

3

1

2

Tous supports

Remerciements

55

Merci ! ! !