1/62

Troubles de la déglutitionPrise en charge

du sujet âgé dysphagique

Virginie RUGLIO, OrthophonisteService de Gériatrie - Pr O. SAINT JEAN - HEGP - Paris

virginie.ruglio@egp.aphp.fr 01.56.09.33.12

Certificat de Capacité de Gérontologie - Univ. Paris 5 - Mars 2011

2/62

Troubles de la déglutition« Dysphagies oropharyngées / hautes »

� ≠≠≠≠ Dysphagies basses : œsophagiennes� ≠≠≠≠ Déglutition primaire : « déglutition

dysfonctionnelle » (enfant…)

� Domaine : ORL + neurologie +/- gastro.

� Orthophoniste / Kiné spécialisés� Personnel IDE + AS formés� Pluriprofessionnalité

3/62

Plan

�Anatomophysiologie�Pathologie clinique �Données épidémiologiques�CAT dg et thérapeutique

� Principes de la prise en charge orthophonique

�Conduites préventives

4/62

Le carrefouraéro-digestif

Respiration

Alimentation2222

1111

5/62

• Protection des voies aériennes

• Propulsion d’une sécrétion ou d’un aliment depuis le nez ou la bouche vers l’œsophage

« Nettoyer le pharynx pour respirer »

GUATTERIE M. LOZANO V. - Kinéréa 2005

Déglutition6/62

LABELLE, F. – Sociolinguistique – UQAC – 2004

Descente du larynxLa parole au sacrifice de la sécurité alimentaire

7/62

langue

(larynx)

œsophage

trachée

voile du palais

luette

épiglotte

8/62

Vue postérieure

sinus piriformes

épiglotte

langue

glotte - larynx

9/62

Occlusion

Phonationépiglotte

« cordes »vocales

glotte

Respiration

Larynx au fibroscope10/62

trachée

épiglotte

(larynx)

langue

(amygdale palatine)

larynxlarynx

11/62

Réflexe de déglutitionProtection préventive de la FR

GUATTERIE M. LOZANO V. - Kinéréa 2005

� Activité laryngo-pharyngée réflexe� sur stimuli intra-pharyngés et parfois

laryngés, +/- prise alimentaire

� Mise en év. :• Nouveau-né : réflexe de Santmyer (jet

d’air sur joues ���� RD)• Adulte : sonde nasale ���� liquide pharynx ���� RD

12/62

Activités motrices : enchaînement

GUATTERIE M. LOZANO V. - Kinéréa 2005

Activité laryngée

Activité pharyngée

13/62

Contrôle nerveux

D’après VERIN E. - Kinéréa 2005

Centres bulbaires

Récepteurs sensitifs Muscles effecteurs

Contrôle cortical

Contrôleextrapyramidalet cérébelleux

V, VII, IX, X, XI, XIIV,IX,X

14/62

Déglutition 1

@ Orcca Technologies

Pomme

d’Adam basse

larynx

15/62

Déglutition 2

larynx

@ Orcca Technologies

16/62

Déglutition 3

larynx

Pomme d’Adam haute

@ Orcca Technologies

17/62

Déglutition 4Pomme

d’Adam basse

larynx

@ Orcca Technologies

18/62

Fausses routes

D’après M. PUECH, V. WOISARD

pendant après« FR secondaire »

avant« FR primaire »

19/62

PénétrationToux réflexe

suivie de déglutition :Protection

« de secours » :curative

Chez le sujet sain

Inhalation

Épiglotte

Glotte

bolus Sensibilité +

20/62

Presbyphagie≠≠≠≠ Dysphagie

� Certains sujets âgés � Ralentissement réflexe de déglutition� Adaptation spontanée���� Déglutition fonctionnelle du S.A.

� Pas nécessairement inhalation

���� Pas de prise en charge indiquée

21/62

Dysphagies « hautes »du patient neurologique / âgé / polypathologique

Causes fréquentes (Hors chir. ORL)

� Troubles de la sensibilité

� Troubles de la motricité :� Paralysies� Troubles de la coordination

� Troubles du comportement

� Troubles de la vigilance� Sd. confusionnel causes diverses

En aigu… attention à :

22/62

Etiologies� Neurologiques centrales :

• Vasculaires (AVC, lacunes, anoxies)• Dégénératives (Parkinson, Démences, SLA, SEP)• Tumorales, Infectieuses• Traumatiques

� Neurologiques périphériques :• Paralysie récurrentielle• Traumatismes cervicaux (fracture odontoïde)

±±±±Dysphagies basses ajoutées :• Troubles de la motilité œsophagienne• Obstacles organiques

±±±± Iatrogènes : chir. / chimio. / radio. / réa.

23/62

AVC - Localisations

Tronc cérébralTableau basilaire :lésion des nerfs IX, X, XI :dysphagie sévère

Territoirevertébro-basilaire

Territoire carotidienLésion unilatérale(G ou D)Lésions bilatérales :Sd pseudo-bulbaire

24/62

Déficits fonctionnels� Trs. de la propulsion

���� Initiation, force, rapidité, coordination… + œsophage

� Trs. de la protection des voies aériennes

���� Sensibilité, tonicité, rapidité, coordination…

� Les deux

25/62

Exemples cliniques

Situations différentes

Phénomènes différents

Conséquences différentes

Réactions différentes

ObstructionAsphyxie

rapide

Aspiration -Manœuvre de

HeimlichPrise en charge

nécessaire

Quintes de toux

Peut-êtreSans danger respiratoire

Peut-être Aucune

Fausses routes

silencieuses

PNP de déglutition

Dépistage difficile

Prise en charge nécessaire

26/62

La fausse route silencieuse

� Toux absente ou différée ! = Troubles de la sensibilité

� Détermination objective :uniquement examens ORL

� Hors examens, pas de signe évident���� un ensemble d’indices

27/62

Pénétration

Inhalation

Épiglotte

Glotte

Fausses-routes silencieuses

Toux réflexe suivie de

déglutition :Protection curative

Troubles sensitivomoteurs

bolus

28/62

Symptômes

� Gêne pour avaler� Reflux alim. par nez� Blocages alim.� FR évidentes� Toux au repas� Modif. voix au repas

� Réduction prises alim.� Raclements gorge� ���� durée repas� Modifs. respiratoires repas� Refus repas en commun� ���� poids, dénutr., déshydr.,

AEG� PNP récidivantes� Épisodes fébriles inexpl.� Encombrement bronch.

Souvent mal interprétésD’emblée évocateurs

P. POUDEROUX et al. - 2001

29/62

Saveursfades

Aliments à risque augmentéDysphagies neurologiques

Textures

mixtesfragmentés

liquides

Températures

chauds - tièdes

filandreux

���� Volume par bouchée / gorgée

���� Quantité par repas

30/62

0º C

4º C

Tºambiante

20º C65º C

45º C58º C

TempératuresTº corps

37º C

10 20 30 40 50 600

33º C 21º C

31/62

Conséquences des inhalations

� Infections pulmonaires (PNP)� Déshydratation - Dénutrition� AEG

� Hospitalisation plus longue, retour à l’hôpital

�Retentissement psychologique

32/62

Fréquence en Gériatrie

� 50 à 75 % des patients en institution

• Démence 42 %• AVC 30 %• Parkinson 10 %

Pneumopathie ���� risque de décès x 3

STEELE. Dysphagia - 1997, FEINBERG J.R.KATZAN et al. Neurology – 2003 - Cités in Stroke - Sept. 2005

AVC aigu - Mortalité

33/62

Évolution

AVC sylvien unilatéral unique :

� Classiquement récupérationdans les 3 premiers mois

� Travaux récents : troubles peuvent persister au-delà du 6 ème mois

in M. PUECH, V. WOISARD - 2003

34/62

Dépistage médical 1� Prise en compte :

� FDR neurologiques, ORL, Gastro-entéro.� Etat respi = conséquence inhalations chroniques ?

� Entretien orienté patient & aidants� Examen buccal

� Exam neuro global & orofacial ±±±± avis Neuro :� rech. dysarthrie, dysphonie� éval. motricité & sensibilité langue, voile, pharynx� Ø nauséeux ou signe du rideau NE SONT PAS

synonymes de dysphagie

ANAES. Recos PEC initiale adultes AVC - 2002

35/62Dépistage médical 2

� 90 ml eau plate au verre (1/2 verre)� à T°°°° ambiante� sans interruption…

� difficulté� ou toux� ou modif voix

= dysphagie probable

ANAES. Recos PEC initiale adultes AVC - 2002P. POUDEROUX et al. - 2001

Test au verre d’eau

dans la minute qui suit

36/62C.A.T. dg et thérapeutique

� TT déshydratation, mycoses� +/- Prescription Kiné Respiratoire

� Alimentation / hydratation :� Rien Per Os / sondes ?� Régime mouliné sans liquide ? avec eau

pétillante ?� Essai alimentaire +/- bleu de méthylène, puis

observation aspiration ?

� +/- Examens ORL / Gastro-entéro. ?� Prescr. « Bilan orthophonique déglutition et

PEC si nécessaire »

37/62

Examens complémentairesIntérêt

Réflexe nauséeux

Absence de toux au verre d’eau

ADAMS et al. Stroke Council of the ASA. Stroke - 2003

��������

n’excluent pas l’inhalation

38/62

Et le réflexe nauséeux ?

Sujets sains :� 1/2 des sujets âgés� 1/3 des sujets jeunes

∅∅∅∅ nauséeux maisdéglutition normale

SMITHARD & SPRIGGS, Age and Ageing. 2003 RAMSEY et al., Dysphagia . 2005

Nauséeux / protection des VA= mécanismes différentsRelation nauséeux / déglutition non établie

39/62

Examens ORL

Fibroscopie

Fibroscopie de déglutition

Vidéoradioscopie de déglutition

Limitesen gériatrie…

40/62

Intervention orthophonique� Bilan : ≠≠≠≠ « test de déglut. / essai alim. »

Évaluation facteurs de risque, Interrogatoires

� Examen de la Déglutition (& voix, parole)� Examen du Comportement alimentaire

� Prise en charge : ≠≠≠≠ « rééducation »réadaptation : Action sur :

• postures

• température, texture et goût des aliments• manière de (donner à) manger

+ Information et guidance entourage

41/62

Prise en charge orthophoniquePostures

Légère flexion antérieure Flexion + rotation

Protection des VA+ Compensation déficit

latéral

mentonvers poitrine

mentonvers clavicule

42/62

Intubation= extension

Image © www.magicanimation.com

Postures

43/62

Rotation latéralePostures

Rotation à droiteSans rotation

Images www.phoniatrie.org

44/62

Prise en charge orthophoniqueAdaptations alimentaires

Compensation déficits :� Sensibilité :

���� stimulation tactile / thermique / gustative

� Motricité :� Lenteur : ���� rapidité d’écoulement : ���� viscosité� Faiblesse : ���� facilité d’écoulement : ���� viscosité� ���� volume

� Conditions des ingestions� Bénéfices immédiats, prouvés

45/62

Fichede conseils

alimentaires

InterventionOrthophonique

46/62

Soignants IDE et AS formésConduite à tenir

� Observer� Signaler

�Prévenir :� Vérifier les conditions du repas� Installer le patient� Se placer� Choisir les ustensiles� Choisir les aliments

� Suivre les consignes après évaluation

47/62

Prévention : Conditions du repas

� Vérifier la vigilance du patient� Éviter les distractions� Nourrir lentement� Assurer des bases saines :

� + Désencombrer / Aspirer

Hygiène bucco-dentaire +++

TT mycoses

48/62

Prévention

Recommandations J. A. LOGEMANN

Pendant l’ingestion

Positionnement

Assis ou ½ assis 15 à 30’ après l’ingestion

49/62

� S’installer plutôt

� Aider / encourager le patient àmanipuler les ustensiles si possible

ou du côté paralyséface à face

en bas,

PréventionSe placer pour nourrir / faire boire

50/62

En bas : entrer en relation… voir l’élévation du larynx induire la flexion de tête

Du côté paralysé : induire la rotation vers le côté déficitaire

Faire manipuler les ustensiles : autonomiser sécuriser activer les schèmes sensori-moteurs à l’avance induire la flexion de tête

Se placer pour nourrir / faire boirePourquoi ?

51/62 52/62

Prévention : Ustensiles

NON… OUIVerre évasé ou

à découpe nasale

Verre à bec / paille Verre évasé, bien rempli

53/62

Prévention : Volumes et quantités

FractionnementRepas entiers

Petits volumesGros volumes

Collations

54/62

Prévention : BoissonsSavoureuses

Pétillantes = StimulantesFades, Plates

Chaudes / Tièdes Froides

55/62

Prévention : TexturesMélangées

Fragmentées Homogènes, lubrifiées

Lisses

56/62

Prévention : TexturesLiquides ±±±± Épaissies

57/62

Épaississement homogène

�

Textures doubles Textures simples

58/62

Prévention : EpaississementSemi-liquides

Compotes fluides…Eaux gélifiées semi-liquides

Smoothies…Nectars : banane,abricot…

« Epaissir consistance type nectar de banane… »

59/62

Prévention : EpaississementSemi-solides

Gels…

Flans…

60/62

accord médecinou pharmacien+

Prévention : Traitements per os

Broyés / vidés

Modif. forme galénique

61/62Prévention - Résumé

+Bilan Orthoph. spé .

& Exams. complémentaires

Textures homogènes,sans fragments

⊥⊥⊥⊥ à90°°°°

62/62

Éléments de réflexion

� Réalité clinique complexe� Charge psychoaffective� Idées reçues…� Chez le sujet âgé, questions éthiques :

• Qualité de vie ?• Bénéfices ?• La nutrition entérale ?

Choix à faire en équipe

63/62

Références & Liens 1� PUECH, M., WOISARD, V. Réhabilitation des

troubles de la déglutition chez l’adulte – Solal. 2003.� CRUNELLE, D., J.P. DVD Troubles d'alimentation et

de déglutition – OrthoEdition, 2006.� GUATTERIE, M., LOZANO, V. Quelques éléments de

physiologie de la déglutition – Kinéréa. 2005.� LANGMORE, S.E. Endoscopic evaluation of oral and

pharyngeal phases of swallowing. GI Motility online . 2005.

� LOGEMANN, J.A. Medical and rehabilitative therapy of oral, pharyngeal motor disorders - GI Motility online. 2006.

� ROUBEAU, B. Troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson - Rééd Orthoph. 1998, 195; 49-62.

www.nature.com/gimo

www.nature.com/gimo

64/62

� RUGLIO, V. Troubles de la déglutition du sujet âgé -Rev Prat Med Gen. 2009 - 822 ; 345-347.

� RUGLIO, V. Comment dépister et prendre en charge les troubles de la déglutition en EHPAD ? – Journal du Médecin coordinateur. 2010 - 39 ; 15-17.

� Revue : Dysphagia (Springer)� D.U. « Voix-Parole-Déglutition » (Univ. Bordeaux,

Marseille, Montpellier & Toulouse)� Liens :

Références & Liens 2

www.orl-marseille.comwww.uiowa.eduwww.voiceandswallowing.comwww.radiologyassistant.nl/en/440bca82f1b77www.nature.com/gimo

65/62

Dysphagies neurologiquesPrise en charge pluriprofessionnelle

Inspiré de A. MARTINEAU - Déglutition du sujet âgé - ARCOGE 2003

médecins, infirmiers, aides soignants, orthophonistes, diététiciens,

kinésithérapeutes, ergothérapeutes+ entourage

Environnement&

Ergonomie

Stimulation analytique

&fonctionnelle

Informationguidance

patient &

entourage

Postures&

manœuvres

TexturesT°°°°

Saveurs

Diététique

66/62

Composition des diverses eaux gazeuses

V. RUGLIO 2006 d’après Formation Déglutition Bordeaux

67/62

Fréquence - AVC

HINCHEY et al. - Stroke - Sept. 2005

35% des DC sont causés

par PNP

1/3 des dysphagiquesdéveloppent

une PNP

50% des dysphagiques

inhalent

42 à 67% des AVC sont

dysphagiques à J+3

AVC ischémiques :> 20% DC dans l’année post AVC

68/62

AVC - Mortalité

KATZAN et al. - Neurology - 2003

AVC aigu (âge moy. 70 ans) :

risque de décès x 3

Pneumopathie

69/62

Contrôle nerveux

Structures corticales& sous-corticales

Contrôle Volontaire+ Initiation, modulation

Automatique réflexe

Ventilation

Déglutitionprotubérance,PC V, VII, IX, X et XIIprincipal = XII + noyau ambigufeed-back périphérique nerf vague sensitif

Tronc cérébral

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Fausse route asphyxianteManœuvre de Heimlich

•vos bras sous ceux de la victime, un poing au-dessus du nombril, sous l'appendice xiphoïde, juste sous le triangle formé par les côtes•l'autre main par-dessus votre poing, enfoncer le poing d'un coup sec vers vous et vers le haut.

Répéter jusqu'à 5 fois.

ADULTE OBESE :

•au milieu du sternum

•coudes écartés

•un coup sec vers soi

d’après Croix-Rouge française - Observatoire National du Secourisme

Gériatrie : ne pas taper dans le dos