Opnemen (z)onder dwang Hoe dan?

Congres Agressie en Dwangtoepassing in de Psychiatrie

Ede, Woensdag 13 februari 2013

Achtergrond

• Ambulantiseren: 30% bedden afbouwen

• Scheiden wonen en zorg

• Forensische doelgroep naar de GGz (RVZ rapport 2012)

• Op naar de wijkgerichte zorg

• Minder dwang en drang

Dit betekent

• Toename complexiteit patiënten in ambulante behandeling

• Kortere opnameduur

• Meer werken volgens best-practices reductie dwang en drang in de kliniek

Reduction of beds paralel to increase of involuntary admissions in UK

Keown et al. BMJ 2011

IBS-en en RM-en per 100.000 inwoners in Nederland (o.a. Mulder et al. NTvG 2006)

0

10

20

30

40

50

60

70

1978

1981

1984

1987

1990

1993

1996

1999

2002

2005

2008

2011

IBS

RM

Preventie van dwangopnames

1. Goede ambulante zorg: F-ACT Teams

June 2012: > 200 (F)ACT-teams

Blue: FACT

Red: ACT

Green: Specialized ACT

2. Toepassen crisiskaart

Slechts 2 onderzoeken:

a. Minder dwangopnames

b. Geen effect (Ruchlewska et al. 2007)

Court ordered admissions (Ruchlewska, Mulder et al.submitted)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Patient advocate Clinician Control

Effect Crisiscard*

*: P<0.05 (PACP + PCP versus Control)

3. Crisis Resolution Home Treatment (CRHT)-Teams

Conclusions CRHT teams

• CRHT Teams: gatekeepers of admission and release

• Mainly reduction admissions in the first teams -> most enthousiastic?

• Later less reduction

• Reduction mainly in voluntary admissions and females

• Less reduction in young men and involuntary admissions

Eenmaal binnen…..

• Grootste percentage patiënten op een gesloten opname afdeling is onvrijwillig

• Maximale inzet om dwang en drang te voorkomen

• Uit goede praktijken om dwang te voorkomen is de High & Intensive Care (HIC)geboren

Seclusion & Restraint

Constateringen

• Nederland was kampioen separeren in Europa

• Discussie over precieze aantallen, m.n. over het grijze gebied ‘vrijwillige’ separaties tegenover gedwongen separaties

Alle separaties 2002 - 2005 (Bron: inspectie 2010)

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

2002 2003 2004 2005

Separatie

Dwangmedicatie

In de literatuur tal van interventies beschreven (o.a. Gaskin et al. BJP 2007)

– Macro: overheidsbemoeienis

– Instellingsniveau: duidelijk leiderschap

– Afdelingsniveau • Therapeutische omgeving aanpassen

• Patiënten bij de behandeling betrekken

• Meer behandelaars en verpleging

• Opleiding behandelaars en verpleging

• Separeers sluiten

– Patiënt niveau • Monitoring van patiënten

• Betere farmacotherapie

Conclusie Gaskin

• Alle interventies: daling aantal separaties

• Terugdringen separeren nooit gratis

• Vrijwel geen gecontroleerde studies

– Effecten individuele interventies onbekend

– Kosten-effectiviteit onbekend

• Gevolg: grote diversiteit aan projecten gestart in NL

Acties

• Doelstelling GGZ NL in 2006: 10% minder separaties per jaar

• Budget: 25 miljoen Euro – 15 miljoen 2006

– 5 miljoen 2009 als vervolg lopende projecten

– 5 miljoen 2010 als vervolg lopende projecten

• 42 projecten: – 34 projecten gestart in 2006

– 8 projecten gestart in 2007

Research findings Nationwide program (Vruwink et al, BMC Psychiatry 2012)

Results:

Seclusions/ year

• Pre: 3,2%

• Post: -2,0%

• p= <0,001

Enforced med/ year

• Pre: 8,5%

• Post: 8,0%

• n.s.

Reductie Separatie 2005 - 2011 (Bron: inspectie

2012)

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Separatie

Dwangmedicatie

Onderzoek terugdringen separeren

1. Gestructureerde risicotaxatie

Research protocol Crisis Monitor Acute Psychiatry (Sande et al., BJP 2010)

Baseline measurements

(acute psychiatric admission units N=4)

Randomization

Experimental Units

Risk Assessement:

BVC Kennedy-Axis V

BPRS

Control Units

Agression incidents (SOAS-R) (Sande, Mulder, Nijman et al.2012)

[Chi-square = 21,3; (1)

p<0,001])

0

10

20

30

40

50

60

Experimental Control

Pre

Post

Seclusion time (Sande, Mulder, Nijman et al. BJP 2012)

[Chi-square = 122; (1) p<0,001

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Hours in

seclusion

Experimental Control

Pre

Post

Onderzoek terugdringen separeren

2. Vroegtijdige noodmedicatie

Study on Seclusion or Forced Medication

• Netherlands: more seclusion

• Effects of forced medication unknown

• RCT effects of seclusion vs. forced

medication

RAPID TRANQULLIZATION

Goal to manage acute

violent behaviour

Medication 10 mg Haldol + 100 mg

Promethazine (orally)

or

5 mg Haldol + 50 mg Promethazine (IM)

(Raveendran, N. et al, 2007; Gisele Huf et al., 2007)

Results: Number of restrictive measures

Number of restrictive measures from 11/2007 until 08/2009

34

4

70

183

91

67

29

02040

6080

100

SECLUSION CHEMICAL

RESTRAINT

MECHANICAL

RESTRAINT

TOTAL

Type restrictive measures

nu

mb

er r

estric

tiv

e

measu

res

Intervention group

Control group

De High & Intensive Care (HIC)

Combinatie van visie en best-practices

De HIC

-Initiatief Breburg 2012 ism GGZ NL

-Landelijke consensusbijeenkomsten

-Werkboek juni 2012

Nieuw model HIC

De nieuwe situatie

• Fase groen: Ambulant + digibord

• Fase oranje: HC + Comfortrooms

• Fase rood: ICU of EBK

HIC: Herstel Ondersteunende Zorg en Medisch Model in één

Herstel ondersteunende zorg

• Present zijn (aandachtig aanwezig)

• Professionele kader gebruiken op terughoudende en bescheiden wijze

• Erkennen, benutten en stimuleren van ondersteuning van patiënt door naasten

• Gericht zijn op het verlichten van lijden en het vergroten van de eigen regie en autonomie.

• O.a. eerste vijf minuten methodiek

Medisch Model

• Genezing van ziekte

• Bestrijding van symptomen

• Vermindering van lijden

• Door toepassen van geneeswijzen

• O.a. Medicatie, risicotaxatie

Essenties van de HIC

• Contact

• Herstel eigen regie

• Samenwerking hulpverleners, cliënt en

naasten: zorgafstemmingsgesprekken

(ZAG’s)

• Kliniek is dienstverlenend aan ambulant

• Een gezonde omgeving: licht, kleuren,

groenvoorziening

Essenties van de HIC

• Inzet ervaringsdeskundigheid

• Rooming in voor de familie

• De ICU is een (onbemande) unit en integraal

onderdeel van de HIC

• Gebruik van EBP’s en best practices:

risicotaxatie, medicatie, eerste vijf minuten

• Gebruik van vaktherapieën

Matched/Stepped care model

• Ambulante zorg

• High en intensive Care (HIC) – High Care (HC)

– Intensive Care (IC)

• Intensive care units (ICU)

• Extra beveiligde kamer (EBK)

Criteria opname HIC

• Verwijzer bepaalt dit in overleg met HIC tijdens een zorgafstemmingsgesprek (ZAG), in aanwezigheid van patiënt en naasten

• Ernstige psychiatrische crisis

• Zorgbehoefte t.a.v. bescherming, behandeling op gesloten afdeling

• Ambulante behandeling lukt niet (meer)

• Opname in principe <3 weken

Criteria opname ICU

(ICU: ruimte met bed, badcel en zitgedeelte)

– Afzondering van de groep is gewenst

– Patiënt heeft 1:1 begeleiding nodig

– Patiënt kan nog wel de eigen regie bewaren

– ICU is niet afgesloten

– Maximaal 3 dagen

Criteria opname EBK - Begeleiding in een ICU is niet (meer) mogelijk

- Patiënt kan niet meer de eigen regie bewaren

- Afzondering is noodzakelijk

- Contact via raam en AV middelen

- EBK is afgesloten

Verblijf op de EBK

• Maximale duur 1 dag, max 2 keer verlengd

• Psychiater heeft minimaal 2 keer per dag contact met de patiënt (7/7dagen)

• Minimaal 2 dd risicotaxatie

• Na de eerste dag is er consultatie van een onafhankelijke psychiater

HIC-monitor (60 items)

11 categorieën:

•Teamstructuur

•Teamproces

•Diagnostiek, behandeling, behandelinterventies

•Zorgorganisatie

•Monitoring

•Professionalisering

•BOPZ

•EPD

•Ruimtelijke vormgeving

•Veiligheid

•Terugdringen dwang en drang

Way to go

Conclusies

• Toename dwangopnames

• Preventie dwangopnames nodig

• Terugdringen dwang in PZ kan -> meer inzet nodig

• Ontwikkeling HIC als bundeling van alle kennis over opnemen (z)onder dwang

Congres 6 juni 2013