Peripartum bloedingen

en behandelmogelijkheden

Ankie Koopman - van Gemert

19 januari 2013

• Inleiding

• Oorzaken bloedverlies

• Behandeling fluxus postpartum

• Checklist

• Conclusie

Casus

• Zwangere 32 jaar

• Sectio ivm niet vorderende ontsluiting

• Schouderligging

• Postoperatief tensiedaling

• Uterus goed gecontraheerd.

Oorzaken fluxus

• De 4 T’s

– Tonus: 90%

– Trauma

– Tissue: Placenta rest

– Thrombin: stollingsstoornissen

Dus meestal oorzaak:

Bijvoorbeeld:

• Obesitas

• Leeftijd

• Groot kind, Grande multipara

• Meerling

• Voorgeschiedenis van bloeding p.p., plac

accreta, increta en percreta

• HELLP, Mg-infuus, -itis – In 50% geen risico aantoonbaar !!!!

Of zeldzame oorzaken …..

• Vagina of cervix ruptuur:

– gecontraheerde uterus en toch BV !!!

• Bloeding naast uterus (echo !)

– Igv haemoperitoneum: schouderpijn

• Uterusruptuur (acuut pijn)

• Leverruptuur (acuut, kan ook bij normale partus)

• Gele leveratrofie

– prodromen, pijn, vaak icm pre-eclampsie

• Aneurysma

– zeldzaam, 20% vd aneur = Art lienalis zwsch

Vruchtwaterembolie: bijna nooit de

oorzaak !!

• Zeer zeldzaam (1:20-80.000)

• Mortaliteit hoog

– Foetaal weefsel i.d. longvaten van de moeder

– Mogelijk anafylactoid

• Plotselinge collaps, cyanose,

– daarna stollingsstoornissen en bloeding

• 70% tijdens bevalling, 15% tijdens sectio,

11% direct p.p.

• Mogelijk relatie met uitgangsfibrinogeen

– Charbit 2006: Fibrinogeen 1e meting ≤ 2 g/l:

–100% ernstige fluxus

• Rotem

– FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus

Overig

Sterke relatie outcome met

• 35-50% BV

• Langdurige en ernstige hypotensie

– Waardoor exacerbatie van ‘afwijkende” vorm van stollingsstoornissen (DIC-achtig)

• 38% suboptimal care bij BV > 1500 ml

– 70% van overleden vrouwen:

• suboptimal care

• Grote gap tussen guidelines en daily practice.

– (NL: Fluxim studie )

Bloedverlies postpartum

Fysiologische veranderingen

zwangere

• CV: 6-7 liter

• RBC 33%, plasmavolume 50%

• In uterus zit 500-700 ml (in circulatie p.p.)

• 2-5 dgn p.p. plasmavolume weer normaal

– Ht: 0,33 l/l ~ Hb 6,5-7 mmol/l

– HF 20%

– Bloeddruk , SVR

Stolling

• Stijging bijna alle stollingsfactoren

• M.u.v. V en XII

• “hypercoagulabel”: m.n. hoog fibrinogeen

• ~ 4-6 g/l (normaal 2-4 g/l)

• Stollingsremmers dalen

• bv proteine S en C

• Fibrinolyse : Hypofibrinolyse

• Remmers

• Trombocyten: 80-150 x 109/l

• 4-5 weken pp weer normaal

Te verwachten bloedverlies

– Normale bevalling: 500 ml, Sectio 1000 ml • HF of bloeddruk ~ =

– Fluxus Nederland (incl Jehovah):

• 5% van de bevallingen

• Ernstige morbiditeit: 4,5 : 1000*

• Overlijden tgv bloeding 0,67: 100.000*

* = levend geborenen; inclusief Jehovah

Veranderingen door groot

bloedverlies

• Gecontroleerd

• Hemodilutie overweegt

• patiënt niet in diepe shock, met bloedverlies dat gedomineerd wordt door dilutie en verlies

– Normale beleid

• Ongecontroleerd

• Bij 1e meting al stollingsstoornissen

• patiënt in diepe shock waarbij een acute coagulopathie ontstaat.

– Agressief beleid

Snelheid en shock …

Langzaam bloedverlies (1:1 colloid)

CBV 5 ltr; HT 0,4 l/l, E 65 g/l

Bloed-verlies (ltr) Ht Eiwit g/l % origineel

0.5 0.36 55 84

1.0 0.32 50 72

1.5 0.29 40 62

2.0 0.26 35 53

2.5 0.24 30 46

3.0 0.21 26 41

3.5 0.19 23 36

4.0 0.17 20 31

4.5 0.16 18 28

5.0 0.14 16 24

Snel bloedverlies (1:1 colloid)

CBV 5 ltr; HT 0,4 l/l, E 65 g/l

Bloedverlies (l) Ht (l/l) E (g/l) % eiwit

origineel

1.0 0.32 45.9 71

2.0 0.24 30.8 47

3.0 0.18 18.6 29

4.0 0.08 8.5 13

Rol erytrocyten

• Bij groot bloedverlies en grote

stroomsnelheden verlengde bloedingstijd

tgv stromingsprofiel in bloedvat

Hb > 5 mmol/l houden

Symptomen

Klasse I Klasse

II

Klasse III Klasse IV

BV ml < 750 750 –

1500

1500 – 2000 2000 – 2500

BV % < 15 15 – 30 30 – 40 > 40

HF < 100 > 100 > 120 > 140

Polsdruk Normaal Normaal Verlaagd Verlaagd

Bloeddruk > 100 < 100 < 80 < 60

Capillary

refill

Normaal Vertraag

d

Slecht Afwezig

AH 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35

UP > 30 20 – 30 5 – 15 < 5

Bewustzijn Gespannen Angstig Verward Suf

Daling tensie en relatie bloedverlies

BV: 25 ml/ min: hypotensie na 1 uur

BV. 200 ml/min: hypotensie na 5-7 min.

• Rs < 80 mm Hg: bloedverlies > 1500 ml

• Laag uitgangsfibrinogeen: correlatie?

Behandeling fluxus

postpartum

• De 4 T’s

– Tonus: 90%

– Trauma

– Tissue: Placenta rest

– Thrombin: stollingsstoornissen

Meestal oorzaak

Dus …..

• Stop atonie: uterotonica: – Oxytocine, ermetrine, prostaglandines

• Stop de bloeding – Chirurgisch

– Embolisatie (zie volgende dia)

• Normovolemie – Bij zwangere geen permissive hypotensie accepteren

• Normothermie

• Oxygenatie – 100 % O2 ~ 1 mmol/l Hb.

– Igv neonaat nog niet geboren: toxisch voor kind??

Chirurgisch / radiologisch

• Bimanuele compressie

• Embolisatie

– Soms operatie met sheats erin

– (bv bij bekende accreta)

– Radioloog klaar staan

• Ligatie arteriën

• Uterus tamponade / thrombine packings / ballon

• Soms hysterectomie of subtotaal

• Drain achterlaten

Type bloedverlies

Gecontroleerd bloedverlies

• EC

• FFP 10-15 ml/kg

– Op tijd bestellen (duurt 20 minuten)

– Soms 4-stollingsfactoren igv snel

handelen

• TC of 5 donoren

• Bestellen als < 100 x 10 9/l én bloeding

nog niet gestopt

• Geven < 50 x 10 9/l

Te verwachten resultaat

Component EC FFP TC

Volume 225 ml 225 ml 50 ml

(= 1 donor)

Ht 3% =

0.6 mmol/l

Fibrinogeen 20 % 2-4 %

Stollingsfact. 9 % 1-2 %

Trombocyten 5-10 x 109/l

Targets

• Target Hb : 5 mmol/l zo lang de bloeding nog niet gestopt. Daarna 4-5-6-regel

• Bij ischemie cor: ~ 6 mmol/l

• Target APTT/PT < 1,5 x verlengd

• Target fibrinogeen > 1,0 g/l

• Tenzij uitgangswaarde < 1.5 g/l

• Target trombocytengetal > 50 x 109/l • Bij zwangere met massale bloeding: 75-100 x 109/l

Ongecontroleerd bloedverlies

Overheerst de

• Shock

• Veranderingen in endotheel

– stollingsstoornissen

• Acidose

• Afkoelen

EPINEPHRINE THROMBIN ADP

NO PGI2

ADPase

INHIBITS PLATELET ACTIVATION

THROMBOMODULIN

Trombine

Destroys Va + VIIIa +Protein S

PLASMINOGEN ACTIVATORS

LYSIS OF FIBRIN

INHIBITS THROMBIN FORMATION

ENDOTHELIUM

PC

APC

PLn

PA-I

ENDOTHELIUM + HYPOPERFUSION

K. BROHI, ET. AL. 2007

En…

• 50 % fibrinogeen en II nodig om te stollen

• Deze factoren dalen het eerst

• Afkoelen: stolling trager op gang

• Acidose: stollingscapaciteit verminderd

Overig

• Citraat intoxicatie:

– Transfusie > 1 ml/kg/min

– of 1 EC of FFP in 5 minuten.

• Met name bij leverfunctie stoornissen

• geïoniseerd Ca (> 1,10 mmol/l houden)

• Laag Magnesium: corrigeren

• Hoog kalium:

– 90-120 ml/min EC

• Oplossing: EC wassen in de Cell Saver

Cave “bloody vicious circle”

oftewel de “Lethal Triad”

Hypothermie

Coagulopathie

Acidose

Ongecontroleerd bloedverlies

• Flow herstellen: om activatie te doorbreken

– EC : FFP : TC 3 : 3 : 1

• Selectief fibrinogeen

– o.a. bij uitgangsfibrinogeen < 1,5-2 g/l

– Trombocyten: target > 75-100 x 109/l

• 4-stollingsfactoren:

– bij onvoldoende tijd

– 1e uitslag al fors afwijkend

Discussiepunten

• Fibrinolyseremmers ?

– Ja altijd

• Cells saver ?

– Ja, veilig

• Novoseven ?

– Op indicatie

• Wat bestellen ?

• Wat meten ?

Wat bestellen

• Verdedigbaar is om direct:

– EC

– FFP

– TC

te bestellen, te ontdooien en klaar te

zetten.

• TC kan afhankelijk zijn van de situatie, bv

bloedbank direct naast ziekenhuis of niet

Uitgangswaarde is essentieel

• Lab

– Uitgangswaarde (heel vaak vergeten!!!)

• APTT, PT, fibrinogeen, trombocyten

• Hb

• Na / K

• Bloedgas

• Ca geïoniseerd

• TEG/TEM (Rotem)

Protocol ASz Omdat wij een inconsequent beleid

zagen en paniek

• 4 stappen

– Stap I : basiszorg

– Stap II: bloedverlies > 25% CV

– Stap III: bloedverlies nog niet gestopt

– Stap IV: oncontroleerbaar bloedverlies

Voorwaarde voor een goed

protocol……

een goede communicatie met het lab

Onze slogan:

“protocol groot bloedverlies start”: 1 laborante wordt vrij gemaakt

Wij hebben hiervoor een

checklist gemaakt

Handeling Wie Toelichting Bijzonderheden Check

Besluit protocol groot

bloedverlies te

activeren

Behandelend arts Leg dit besluit in de status vast o.v.v.

reden

Stuur na afloop van

protocol een kopie van de

checklist aan

hemovigilantiefunctio-naris

Normaliseer circulerend

volume

Gebruik in eerste instantie cristalloïden

en colloïden

Geef zuurstof Kap 100 %

Houd warm •Bair hugger

Warmtematras

Infuusvloeistof verwarming

Maak schatting van

bloedverlies

Indien verlies < 25% circulerend volume

=>

Indien verlies al > 25% circulerend

volume =>

Gebruik cristalloïden /

colloïden

Zie fase II voor bestellen

bloedproducten

Overleg radiologie /

chirurgie

Behandelend arts Chirurgische / radiologische interventie

Melden protocol groot

bloedverlies aan

laboratorium

Lab. Diagnostiek

Bloedproducten

bestellen?

- Arts

- Verpleegkundige

- OK-medewerker

- Anesthesie-

medewerker

Meld aan laboratorium:

•naam + geb. datum pat

•welke afdeling

contactpersoon + tel. nummer

Diagnostiek:

•Hb, Ht, Trombocyten

•Bloedgroep/rhesus + screening

irregulaire antistoffen

PT, aPTT, Fibrinogeen

Bloedproducten nodig?

- tijdens kantooruren:

Dordwijk: 23146

Zwijndrecht: 41818

Amstelwijck: 42933

Sliedrecht: 34215

- buiten kantooruren:

Dordwijk: 41019

•Zwijndrecht: 42485

Afnemen:

•2 EDTA (paarse dop)

1 citraat (blauwe dop)

Zie fase II voor bestellen

bloedproducten

Conclusie 1

• Fluxus p.p. is een ernstig probleem

• Mate van BV meestal onderschat

• Vaar op vitale parameters en doe lab-

onderzoek voor uitgangswaarde

• Bij afwijkende 1e uitslag:

– behandel agressief

• Normovolemie, normothermie, voorkom

acidose, oxygenatie

Conclusie 2

• Behandel de 4 T’s agressief:

– Tonica, trauma, tissue, thrombin

• Stollingsfactoren soms belangrijker dan EC

• Er zijn argumenten voor:

– Vroeg bestellen FFP, TC, EC

– Vroeg toedienen 4 stollingsfact. conc.

– Vroeg toedienen fibrinogeen

• Behandel protocollair

Bedankt voor uw aandacht

• Anoniem. Haemorrhagia postpartum. Versie 2. Richtlijn NOG

22-3-06.

• Bell SF e.a. The use of fibrinogen concentrate to correct hypofibrinogenaemia rapridly during obstetric haemorrhage. Int J Obst Anesth 2010; 19: 218-34

• Bolliger e.a. Pathopfysiology and treatment of coagulopathy in massive blood loss and hemodilution. Anesthesiology 2010; 113: 1205-19

• Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Ball. Clin Obst and Gynaec 2000; vol 14; 1: 1-18

• Bouwmeester FW e.a. Successfull treatment of life-threatening postpartum hemorrhage with FVIIa. Obst Gynec 2003; 101: 1174-6.

• Charbit B e.a. The derease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage, J Thrombosis and Haemostasis 2007; 5: 266-73.

• Ferrer P e.a. Anti-fibrinolytic agents in post partum haemorrhage: a systematic review. BMC Pregnancy and Childbirth 2009; 9-29

• Gallos G e.a. The role of the anesthesiologist in management of obstetric hemorrhage. Seminars in Perinatology 2009: 33: 116-123

Referenties

• Hellgren M. Hemostasis during normal pregnancy and puerperium. Seminars in trhombosis and hemostasis 2003; 29; 2: 125-130

• Ho AMH e.a. A mathematical model for fresh frozen plasma tranfusion strategies during major trauma resuscitation with ongoing hemorrhage. J Can Chir 2005; 6: 470-478.

• Huissoud C. Bedside assessment of fibrinogen level in postpartum haemorrhage by thromboelastometry. BJOG 2009; 116: 1097-1102

• Lange de NM e.a. Obstetric hemorrhage and coagulation: an update. Ob & Gyn Survey 2012; 67: 426-435

• Solomon C e.a. Haemostatic monitoring during postpartum haemorrhage and implications for management. BJA 2012; 109: 851-63

• Wolfswinkel van ME e.a. Maternal mortality and serious maternal morbidity in Jehovah’s Witnesses in the Netherlands. BJOG 2009; 116: 1103-1110.

• Woikai MD. The Fluxim study. BMC Pregnancy and Childbirth 2010; 10: 5

Referenties

Stap I: basiszorg

• Normovolemia: kristalloiden /colloiden

– Gelo versus HES ??

• Geef zuurstof: 100 % O2 ̴ 1 mmol Hb

• Houd patiënt warm: verwarm vloeistof / patiënt

• Lab:

– Hb, trombo’s, bloedgroep, T&S, PT, APTT en fibrinogeen,

TEG/TEM indien beschikbaar

• “Damage control

– Stop bloeding: embolisatie, tampon, operatie

Stap II: BV > 25% CV

Lab: bloedgroep 2e keer

• Bestel:

– 6 EC (max 6 ongekruist O-negative)

• Cell Saver: 300 ml = 1 EC

– FFP’s (duurt 15-20 min)

– 10-15 ml/kg (= 2-3 FFP) of soms Cofact

• Geef:

– Tranexaminezuur: 10-15 mg/kg+pomp 1- 5 mg/kg/uur

– Desmopressine: 0,3 µg/kg iv (herhaal 2x).

– Corrigeer Ca en acidose

Stap III: Bloedverlies gaat

door • Lab:

– Hb, trombo’s, PT, APTT en fibrinogeen, TEG

– Bloedgas, geïoniseerd Calcium

• Bestel:

– 6 EC

– 2 – 3 FFP’s (10-15 ml/kg)

– 1 -2 TC (misschien al in stap 2; zie discussie)

• Geef:

– Calcium: 10 ml = 692 mg in 3 min (> 1,1 mmol/l)

– Fibrinogeen 4 gr i.v. (ook igv < 1.5 g/l 1e meting)

• Indien massaal bloedverlies en:

– Oncorrigeerbaar: chirurg/ radioloog

– Geen grote stollingsafwijkingen

– Geen hypothermie and pH > 7.25

• Geef dan Recombinant F VIIa

– Bolus: 90 µg/kg

– Is dit effectief: dan kan een 2e dosis zinvol zijn

– Geen resultaat: 2e dosis niet zinvol

– Niet zinvol bij arteriële bloeding

Stap IV: oncontroleerbaar

bloedverlies

Verhouding EC : FFP en bereiken

doel

A.M.H.Ho, et al., 2005

Stappenplan

• Observeer Vitale tekenen

– RR, HF, SaO2, cap refill, temperatuur, bewustzijn

• Observeer Luchtweg

– Zijn er moeilijkheden te verwachten

• Observeer stolling:

– stolsel?, bloeden uit insteekopeningen?

• Tenminste 2 infusen

• Arterielijn en prik lab (zie verderop)

• Blaaskatheter

• Cell Saver klaarzetten

• Bestel bloed, plasma en trombocyten – Wat zie Discussiepunten

Uterotonica

• Oxytocine

– Potente vasodilatator

– Beschreven zijn POB, tachycardie, RR, ischemie ECG

– Bij bloedende patient niet als bolus geven

• Methylergometrine

– Mogelijke voorkeur bij bloedende patient (RR). Nog indicatie??

– Cave bij hypertensie

• Prostaglandine analogon

– Koorts, misselijk, diarree, bronchoconstrictie, coronairspasme, hartinfarct, HT

– i.m., i.v., rectaal, sublinguaal

Hb versus stolling

• Laag Hb vaak goed verdragen

• Risico van eenmalig teveel FFP geven is <

erg dan toestaan van ontwikkeling

afwijkend coagulopathiesyndroom

Cell saver

• Alleen gewassen ery’s

• Wast thromboplastine uit

• Kinderlijke ery’s en weefseldelen na

wassen vergelijkbaar met normale

“infusie” tijdens bevalling

• Dus veilig

Novoseven ?

• Case reports beschreven

– Zwangere is hypercoagulabel dus oppassen

– Wij hebben het in ons protocol opgenomen

als ultimum refugium

– = off label toepassing

– Dus goed documenteren

– Alleen werkzaam als voldoende fibrinogeen

en trombo’s

Beleid Jehovah

• Alle patienten op preop poli

• Strikt protocol

– Hb opwerken

– Bevalling door staflid

– Sectio door staflid

– Bij onstelpbaar UE

Normale Stolling

X Xa Vormt met Va het

protrombinasecomplex

IIa II

Fibrine Fibrinogeen

TF vormt complex met

VIIa ( VII)

Weefselfactor (TF)

Extrinsieke systeem

Stevig fibrine

FDP

Intrinsieke systeem

XII XIIa

XI XIa

IX IXa Vormt met VIIIa het

tenasecomplex

XIIIa

Plasmine

APTT PT

II activeert

XI, V en VIII VIIIa is versneller

omzetting X

Va is versneller

omzetting II

TPFI

Remt

Xa,

VIIa

AT

Remt

Xa

IIa

APC

Remt

Va

VIIIa HPC-II

Remt

IIa

Overmaat trombine bindt aan trombomodulinereceptor op endotheel

tPA activeert

plasminevorming

+

- -

-

-

+

Stollingstesten

• aPTT : VIII, IX, XI, XII

• PTT: II, V, VII, X

• TEG / TEM: