Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige...

71
Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden Ankie Koopman - van Gemert 19 januari 2013

Transcript of Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige...

Page 1: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Peripartum bloedingen

en behandelmogelijkheden

Ankie Koopman - van Gemert

19 januari 2013

Page 2: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

• Inleiding

• Oorzaken bloedverlies

• Behandeling fluxus postpartum

• Checklist

• Conclusie

Page 3: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Casus

• Zwangere 32 jaar

• Sectio ivm niet vorderende ontsluiting

• Schouderligging

• Postoperatief tensiedaling

• Uterus goed gecontraheerd.

Page 4: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Oorzaken fluxus

Page 5: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

• De 4 T’s

– Tonus: 90%

– Trauma

– Tissue: Placenta rest

– Thrombin: stollingsstoornissen

Dus meestal oorzaak:

Page 6: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Bijvoorbeeld:

• Obesitas

• Leeftijd

• Groot kind, Grande multipara

• Meerling

• Voorgeschiedenis van bloeding p.p., plac

accreta, increta en percreta

• HELLP, Mg-infuus, -itis – In 50% geen risico aantoonbaar !!!!

Page 7: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Of zeldzame oorzaken …..

• Vagina of cervix ruptuur:

– gecontraheerde uterus en toch BV !!!

• Bloeding naast uterus (echo !)

– Igv haemoperitoneum: schouderpijn

• Uterusruptuur (acuut pijn)

• Leverruptuur (acuut, kan ook bij normale partus)

• Gele leveratrofie

– prodromen, pijn, vaak icm pre-eclampsie

• Aneurysma

– zeldzaam, 20% vd aneur = Art lienalis zwsch

Page 8: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Vruchtwaterembolie: bijna nooit de

oorzaak !!

• Zeer zeldzaam (1:20-80.000)

• Mortaliteit hoog

– Foetaal weefsel i.d. longvaten van de moeder

– Mogelijk anafylactoid

• Plotselinge collaps, cyanose,

– daarna stollingsstoornissen en bloeding

• 70% tijdens bevalling, 15% tijdens sectio,

11% direct p.p.

Page 9: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

• Mogelijk relatie met uitgangsfibrinogeen

– Charbit 2006: Fibrinogeen 1e meting ≤ 2 g/l:

–100% ernstige fluxus

• Rotem

– FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus

Overig

Page 10: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Sterke relatie outcome met

• 35-50% BV

• Langdurige en ernstige hypotensie

– Waardoor exacerbatie van ‘afwijkende” vorm van stollingsstoornissen (DIC-achtig)

• 38% suboptimal care bij BV > 1500 ml

– 70% van overleden vrouwen:

• suboptimal care

• Grote gap tussen guidelines en daily practice.

– (NL: Fluxim studie )

Page 11: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Bloedverlies postpartum

Page 12: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Fysiologische veranderingen

zwangere

• CV: 6-7 liter

• RBC 33%, plasmavolume 50%

• In uterus zit 500-700 ml (in circulatie p.p.)

• 2-5 dgn p.p. plasmavolume weer normaal

– Ht: 0,33 l/l ~ Hb 6,5-7 mmol/l

– HF 20%

– Bloeddruk , SVR

Page 13: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Stolling

• Stijging bijna alle stollingsfactoren

• M.u.v. V en XII

• “hypercoagulabel”: m.n. hoog fibrinogeen

• ~ 4-6 g/l (normaal 2-4 g/l)

• Stollingsremmers dalen

• bv proteine S en C

• Fibrinolyse : Hypofibrinolyse

• Remmers

• Trombocyten: 80-150 x 109/l

• 4-5 weken pp weer normaal

Page 14: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Te verwachten bloedverlies

– Normale bevalling: 500 ml, Sectio 1000 ml • HF of bloeddruk ~ =

– Fluxus Nederland (incl Jehovah):

• 5% van de bevallingen

• Ernstige morbiditeit: 4,5 : 1000*

• Overlijden tgv bloeding 0,67: 100.000*

* = levend geborenen; inclusief Jehovah

Page 15: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Veranderingen door groot

bloedverlies

Page 16: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

• Gecontroleerd

• Hemodilutie overweegt

• patiënt niet in diepe shock, met bloedverlies dat gedomineerd wordt door dilutie en verlies

– Normale beleid

• Ongecontroleerd

• Bij 1e meting al stollingsstoornissen

• patiënt in diepe shock waarbij een acute coagulopathie ontstaat.

– Agressief beleid

Snelheid en shock …

Page 17: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Langzaam bloedverlies (1:1 colloid)

CBV 5 ltr; HT 0,4 l/l, E 65 g/l

Bloed-verlies (ltr) Ht Eiwit g/l % origineel

0.5 0.36 55 84

1.0 0.32 50 72

1.5 0.29 40 62

2.0 0.26 35 53

2.5 0.24 30 46

3.0 0.21 26 41

3.5 0.19 23 36

4.0 0.17 20 31

4.5 0.16 18 28

5.0 0.14 16 24

Page 18: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Snel bloedverlies (1:1 colloid)

CBV 5 ltr; HT 0,4 l/l, E 65 g/l

Bloedverlies (l) Ht (l/l) E (g/l) % eiwit

origineel

1.0 0.32 45.9 71

2.0 0.24 30.8 47

3.0 0.18 18.6 29

4.0 0.08 8.5 13

Page 19: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Rol erytrocyten

• Bij groot bloedverlies en grote

stroomsnelheden verlengde bloedingstijd

tgv stromingsprofiel in bloedvat

Hb > 5 mmol/l houden

Page 20: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Symptomen

Klasse I Klasse

II

Klasse III Klasse IV

BV ml < 750 750 –

1500

1500 – 2000 2000 – 2500

BV % < 15 15 – 30 30 – 40 > 40

HF < 100 > 100 > 120 > 140

Polsdruk Normaal Normaal Verlaagd Verlaagd

Bloeddruk > 100 < 100 < 80 < 60

Capillary

refill

Normaal Vertraag

d

Slecht Afwezig

AH 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35

UP > 30 20 – 30 5 – 15 < 5

Bewustzijn Gespannen Angstig Verward Suf

Page 21: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Daling tensie en relatie bloedverlies

BV: 25 ml/ min: hypotensie na 1 uur

BV. 200 ml/min: hypotensie na 5-7 min.

• Rs < 80 mm Hg: bloedverlies > 1500 ml

• Laag uitgangsfibrinogeen: correlatie?

Page 22: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Behandeling fluxus

postpartum

Page 23: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

• De 4 T’s

– Tonus: 90%

– Trauma

– Tissue: Placenta rest

– Thrombin: stollingsstoornissen

Meestal oorzaak

Page 24: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Dus …..

• Stop atonie: uterotonica: – Oxytocine, ermetrine, prostaglandines

• Stop de bloeding – Chirurgisch

– Embolisatie (zie volgende dia)

• Normovolemie – Bij zwangere geen permissive hypotensie accepteren

• Normothermie

• Oxygenatie – 100 % O2 ~ 1 mmol/l Hb.

– Igv neonaat nog niet geboren: toxisch voor kind??

Page 25: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Chirurgisch / radiologisch

• Bimanuele compressie

• Embolisatie

– Soms operatie met sheats erin

– (bv bij bekende accreta)

– Radioloog klaar staan

• Ligatie arteriën

• Uterus tamponade / thrombine packings / ballon

• Soms hysterectomie of subtotaal

• Drain achterlaten

Page 26: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Type bloedverlies

Page 27: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Gecontroleerd bloedverlies

• EC

• FFP 10-15 ml/kg

– Op tijd bestellen (duurt 20 minuten)

– Soms 4-stollingsfactoren igv snel

handelen

• TC of 5 donoren

• Bestellen als < 100 x 10 9/l én bloeding

nog niet gestopt

• Geven < 50 x 10 9/l

Page 28: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Te verwachten resultaat

Component EC FFP TC

Volume 225 ml 225 ml 50 ml

(= 1 donor)

Ht 3% =

0.6 mmol/l

Fibrinogeen 20 % 2-4 %

Stollingsfact. 9 % 1-2 %

Trombocyten 5-10 x 109/l

Page 29: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Targets

• Target Hb : 5 mmol/l zo lang de bloeding nog niet gestopt. Daarna 4-5-6-regel

• Bij ischemie cor: ~ 6 mmol/l

• Target APTT/PT < 1,5 x verlengd

• Target fibrinogeen > 1,0 g/l

• Tenzij uitgangswaarde < 1.5 g/l

• Target trombocytengetal > 50 x 109/l • Bij zwangere met massale bloeding: 75-100 x 109/l

Page 30: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Ongecontroleerd bloedverlies

Overheerst de

• Shock

• Veranderingen in endotheel

– stollingsstoornissen

• Acidose

• Afkoelen

Page 31: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige
Page 32: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige
Page 33: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

EPINEPHRINE THROMBIN ADP

NO PGI2

ADPase

INHIBITS PLATELET ACTIVATION

THROMBOMODULIN

Trombine

Destroys Va + VIIIa +Protein S

PLASMINOGEN ACTIVATORS

LYSIS OF FIBRIN

INHIBITS THROMBIN FORMATION

ENDOTHELIUM

PC

APC

PLn

PA-I

ENDOTHELIUM + HYPOPERFUSION

K. BROHI, ET. AL. 2007

Page 34: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige
Page 35: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

En…

• 50 % fibrinogeen en II nodig om te stollen

• Deze factoren dalen het eerst

• Afkoelen: stolling trager op gang

• Acidose: stollingscapaciteit verminderd

Page 36: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Overig

• Citraat intoxicatie:

– Transfusie > 1 ml/kg/min

– of 1 EC of FFP in 5 minuten.

• Met name bij leverfunctie stoornissen

• geïoniseerd Ca (> 1,10 mmol/l houden)

• Laag Magnesium: corrigeren

• Hoog kalium:

– 90-120 ml/min EC

• Oplossing: EC wassen in de Cell Saver

Page 37: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Cave “bloody vicious circle”

oftewel de “Lethal Triad”

Hypothermie

Coagulopathie

Acidose

Page 38: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Ongecontroleerd bloedverlies

• Flow herstellen: om activatie te doorbreken

– EC : FFP : TC 3 : 3 : 1

• Selectief fibrinogeen

– o.a. bij uitgangsfibrinogeen < 1,5-2 g/l

– Trombocyten: target > 75-100 x 109/l

• 4-stollingsfactoren:

– bij onvoldoende tijd

– 1e uitslag al fors afwijkend

Page 39: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Discussiepunten

• Fibrinolyseremmers ?

– Ja altijd

• Cells saver ?

– Ja, veilig

• Novoseven ?

– Op indicatie

• Wat bestellen ?

• Wat meten ?

Page 40: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Wat bestellen

• Verdedigbaar is om direct:

– EC

– FFP

– TC

te bestellen, te ontdooien en klaar te

zetten.

• TC kan afhankelijk zijn van de situatie, bv

bloedbank direct naast ziekenhuis of niet

Page 41: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Uitgangswaarde is essentieel

• Lab

– Uitgangswaarde (heel vaak vergeten!!!)

• APTT, PT, fibrinogeen, trombocyten

• Hb

• Na / K

• Bloedgas

• Ca geïoniseerd

• TEG/TEM (Rotem)

Page 42: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Protocol ASz Omdat wij een inconsequent beleid

zagen en paniek

• 4 stappen

– Stap I : basiszorg

– Stap II: bloedverlies > 25% CV

– Stap III: bloedverlies nog niet gestopt

– Stap IV: oncontroleerbaar bloedverlies

Page 43: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Voorwaarde voor een goed

protocol……

een goede communicatie met het lab

Onze slogan:

“protocol groot bloedverlies start”: 1 laborante wordt vrij gemaakt

Page 44: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Wij hebben hiervoor een

checklist gemaakt

Page 45: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Handeling Wie Toelichting Bijzonderheden Check

Besluit protocol groot

bloedverlies te

activeren

Behandelend arts Leg dit besluit in de status vast o.v.v.

reden

Stuur na afloop van

protocol een kopie van de

checklist aan

hemovigilantiefunctio-naris

Normaliseer circulerend

volume

Gebruik in eerste instantie cristalloïden

en colloïden

Geef zuurstof Kap 100 %

Houd warm •Bair hugger

Warmtematras

Infuusvloeistof verwarming

Maak schatting van

bloedverlies

Indien verlies < 25% circulerend volume

=>

Indien verlies al > 25% circulerend

volume =>

Gebruik cristalloïden /

colloïden

Zie fase II voor bestellen

bloedproducten

Overleg radiologie /

chirurgie

Behandelend arts Chirurgische / radiologische interventie

Melden protocol groot

bloedverlies aan

laboratorium

Lab. Diagnostiek

Bloedproducten

bestellen?

- Arts

- Verpleegkundige

- OK-medewerker

- Anesthesie-

medewerker

Meld aan laboratorium:

•naam + geb. datum pat

•welke afdeling

contactpersoon + tel. nummer

Diagnostiek:

•Hb, Ht, Trombocyten

•Bloedgroep/rhesus + screening

irregulaire antistoffen

PT, aPTT, Fibrinogeen

Bloedproducten nodig?

- tijdens kantooruren:

Dordwijk: 23146

Zwijndrecht: 41818

Amstelwijck: 42933

Sliedrecht: 34215

- buiten kantooruren:

Dordwijk: 41019

•Zwijndrecht: 42485

Afnemen:

•2 EDTA (paarse dop)

1 citraat (blauwe dop)

Zie fase II voor bestellen

bloedproducten

Page 46: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Conclusie 1

• Fluxus p.p. is een ernstig probleem

• Mate van BV meestal onderschat

• Vaar op vitale parameters en doe lab-

onderzoek voor uitgangswaarde

• Bij afwijkende 1e uitslag:

– behandel agressief

• Normovolemie, normothermie, voorkom

acidose, oxygenatie

Page 47: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Conclusie 2

• Behandel de 4 T’s agressief:

– Tonica, trauma, tissue, thrombin

• Stollingsfactoren soms belangrijker dan EC

• Er zijn argumenten voor:

– Vroeg bestellen FFP, TC, EC

– Vroeg toedienen 4 stollingsfact. conc.

– Vroeg toedienen fibrinogeen

• Behandel protocollair

Page 48: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Bedankt voor uw aandacht

Page 49: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

• Anoniem. Haemorrhagia postpartum. Versie 2. Richtlijn NOG

22-3-06.

• Bell SF e.a. The use of fibrinogen concentrate to correct hypofibrinogenaemia rapridly during obstetric haemorrhage. Int J Obst Anesth 2010; 19: 218-34

• Bolliger e.a. Pathopfysiology and treatment of coagulopathy in massive blood loss and hemodilution. Anesthesiology 2010; 113: 1205-19

• Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Ball. Clin Obst and Gynaec 2000; vol 14; 1: 1-18

• Bouwmeester FW e.a. Successfull treatment of life-threatening postpartum hemorrhage with FVIIa. Obst Gynec 2003; 101: 1174-6.

• Charbit B e.a. The derease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage, J Thrombosis and Haemostasis 2007; 5: 266-73.

• Ferrer P e.a. Anti-fibrinolytic agents in post partum haemorrhage: a systematic review. BMC Pregnancy and Childbirth 2009; 9-29

• Gallos G e.a. The role of the anesthesiologist in management of obstetric hemorrhage. Seminars in Perinatology 2009: 33: 116-123

Referenties

Page 50: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

• Hellgren M. Hemostasis during normal pregnancy and puerperium. Seminars in trhombosis and hemostasis 2003; 29; 2: 125-130

• Ho AMH e.a. A mathematical model for fresh frozen plasma tranfusion strategies during major trauma resuscitation with ongoing hemorrhage. J Can Chir 2005; 6: 470-478.

• Huissoud C. Bedside assessment of fibrinogen level in postpartum haemorrhage by thromboelastometry. BJOG 2009; 116: 1097-1102

• Lange de NM e.a. Obstetric hemorrhage and coagulation: an update. Ob & Gyn Survey 2012; 67: 426-435

• Solomon C e.a. Haemostatic monitoring during postpartum haemorrhage and implications for management. BJA 2012; 109: 851-63

• Wolfswinkel van ME e.a. Maternal mortality and serious maternal morbidity in Jehovah’s Witnesses in the Netherlands. BJOG 2009; 116: 1103-1110.

• Woikai MD. The Fluxim study. BMC Pregnancy and Childbirth 2010; 10: 5

Referenties

Page 51: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Stap I: basiszorg

• Normovolemia: kristalloiden /colloiden

– Gelo versus HES ??

• Geef zuurstof: 100 % O2 ̴ 1 mmol Hb

• Houd patiënt warm: verwarm vloeistof / patiënt

• Lab:

– Hb, trombo’s, bloedgroep, T&S, PT, APTT en fibrinogeen,

TEG/TEM indien beschikbaar

• “Damage control

– Stop bloeding: embolisatie, tampon, operatie

Page 52: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Stap II: BV > 25% CV

Lab: bloedgroep 2e keer

• Bestel:

– 6 EC (max 6 ongekruist O-negative)

• Cell Saver: 300 ml = 1 EC

– FFP’s (duurt 15-20 min)

– 10-15 ml/kg (= 2-3 FFP) of soms Cofact

• Geef:

– Tranexaminezuur: 10-15 mg/kg+pomp 1- 5 mg/kg/uur

– Desmopressine: 0,3 µg/kg iv (herhaal 2x).

– Corrigeer Ca en acidose

Page 53: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Stap III: Bloedverlies gaat

door • Lab:

– Hb, trombo’s, PT, APTT en fibrinogeen, TEG

– Bloedgas, geïoniseerd Calcium

• Bestel:

– 6 EC

– 2 – 3 FFP’s (10-15 ml/kg)

– 1 -2 TC (misschien al in stap 2; zie discussie)

• Geef:

– Calcium: 10 ml = 692 mg in 3 min (> 1,1 mmol/l)

– Fibrinogeen 4 gr i.v. (ook igv < 1.5 g/l 1e meting)

Page 54: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

• Indien massaal bloedverlies en:

– Oncorrigeerbaar: chirurg/ radioloog

– Geen grote stollingsafwijkingen

– Geen hypothermie and pH > 7.25

• Geef dan Recombinant F VIIa

– Bolus: 90 µg/kg

– Is dit effectief: dan kan een 2e dosis zinvol zijn

– Geen resultaat: 2e dosis niet zinvol

– Niet zinvol bij arteriële bloeding

Stap IV: oncontroleerbaar

bloedverlies

Page 55: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Verhouding EC : FFP en bereiken

doel

A.M.H.Ho, et al., 2005

Page 56: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Stappenplan

• Observeer Vitale tekenen

– RR, HF, SaO2, cap refill, temperatuur, bewustzijn

• Observeer Luchtweg

– Zijn er moeilijkheden te verwachten

• Observeer stolling:

– stolsel?, bloeden uit insteekopeningen?

• Tenminste 2 infusen

• Arterielijn en prik lab (zie verderop)

• Blaaskatheter

• Cell Saver klaarzetten

• Bestel bloed, plasma en trombocyten – Wat zie Discussiepunten

Page 57: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Uterotonica

• Oxytocine

– Potente vasodilatator

– Beschreven zijn POB, tachycardie, RR, ischemie ECG

– Bij bloedende patient niet als bolus geven

• Methylergometrine

– Mogelijke voorkeur bij bloedende patient (RR). Nog indicatie??

– Cave bij hypertensie

• Prostaglandine analogon

– Koorts, misselijk, diarree, bronchoconstrictie, coronairspasme, hartinfarct, HT

– i.m., i.v., rectaal, sublinguaal

Page 58: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Hb versus stolling

• Laag Hb vaak goed verdragen

• Risico van eenmalig teveel FFP geven is <

erg dan toestaan van ontwikkeling

afwijkend coagulopathiesyndroom

Page 59: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Cell saver

• Alleen gewassen ery’s

• Wast thromboplastine uit

• Kinderlijke ery’s en weefseldelen na

wassen vergelijkbaar met normale

“infusie” tijdens bevalling

• Dus veilig

Page 60: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Novoseven ?

• Case reports beschreven

– Zwangere is hypercoagulabel dus oppassen

– Wij hebben het in ons protocol opgenomen

als ultimum refugium

– = off label toepassing

– Dus goed documenteren

– Alleen werkzaam als voldoende fibrinogeen

en trombo’s

Page 61: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Beleid Jehovah

• Alle patienten op preop poli

• Strikt protocol

– Hb opwerken

– Bevalling door staflid

– Sectio door staflid

– Bij onstelpbaar UE

Page 62: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Normale Stolling

Page 63: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige
Page 64: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige
Page 65: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige
Page 66: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige
Page 67: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige
Page 68: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige
Page 69: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

X Xa Vormt met Va het

protrombinasecomplex

IIa II

Fibrine Fibrinogeen

TF vormt complex met

VIIa ( VII)

Weefselfactor (TF)

Extrinsieke systeem

Stevig fibrine

FDP

Intrinsieke systeem

XII XIIa

XI XIa

IX IXa Vormt met VIIIa het

tenasecomplex

XIIIa

Plasmine

APTT PT

II activeert

XI, V en VIII VIIIa is versneller

omzetting X

Va is versneller

omzetting II

TPFI

Remt

Xa,

VIIa

AT

Remt

Xa

IIa

APC

Remt

Va

VIIIa HPC-II

Remt

IIa

Overmaat trombine bindt aan trombomodulinereceptor op endotheel

tPA activeert

plasminevorming

+

- -

-

-

+

Page 70: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige
Page 71: Peripartum bloedingen en behandelmogelijkheden · • Rotem –FibTem < 12 mm: kans op ernstige fluxus Overig . Sterke relatie outcome met •35-50% BV • Langdurige en ernstige

Stollingstesten

• aPTT : VIII, IX, XI, XII

• PTT: II, V, VII, X

• TEG / TEM: