Post on 11-Jan-2016
description
Oncologie in perspectief - 19de Antoni van Leeuwenhoek Symposium
Meervaart, 13 juni 2013
De toegepaste combinatie van radiotherapie en chemotherapie bij de behandeling van anuscarcinoom
Luc Dewit
Inhoud:
- anatomie (UICC definitie)
- epidemiologie (risicogroepen, HPV)
- diagnostiek (MRI, EAUS, PET, SWK)
- behandeling:
- radiotherapeutische aspecten
- combinatie met chemotherapie
Anale kanaal
Anatomie
Anale marge
Definitie volgens UICC
- Incidentie: 1-2/100.00 p.j.
- Verhoogd bij: 1. HIV+-MSM (RR>300) 2. Vrouwen met vulvaca
(RR: 17) 3. Niertransplant pt(RR: 10) 4. HIV+ vrouwen (RR: 7) 5. Vrouwen met
cervixca (RR: 6)
- HPV type 16-18
Epidemiologie
(Nelson et al., J Clin Oncol 2013, 31: 1569-75)
Epidemiologie
Tumor progressie model
- Voorloper: AIN
- graad 1, 2 en 3
- meerderheid van HIV+-MSM heeft AIN, waarvan > helft AIN 2/3
- progressie van AIN 1 naar 2/3 in 50%/4jr
- progressie van AIN 2/3 naar PCC in 15%/5jr
Epidemiologie
Diagnostiek
Een gedegen lichamelijk onderzoek
Aanvullende diagnostiek
• lab (+SCC)
• MRI bekken
• EAUS
• PET-CT
• SWK
MRI
EAUS
- sens. 89-100 %, spec. 83- 93%
- upstaging bij 17-19% v.d. patiënten
- 66 % vd PET+ ing LN ook bij CP+
- 2/4 HIV+ en PET + ing LN: bij CP-
(Cotter et al., 2006, Nagle et al., 2006, Nguygen et al., 2008. )
PET-CT
Visualisatie lymfatische metastasering met PET/CT
Kleine retrospectieve studie:
- n= 32, cN0
- 100% identif., 7+
- sN0: geen ing. recidief (> 18 md FU)
- sN1: 2/7 LR recidief, 1 †
SWK
(Bobin, Gerard. Cancer/Radiothér. 2003, 7 (S1), 85s-90s)
Kleine prospectieve studie:
- n= 50, cN0
- 29 geen SWK (16 cN+), ing RT
- 21 SWK, 7+, ing RT
- 5 postop complic.
- 2/14 sN0: ing rec. 12 en 24 md
SWK
(De Jong et al., Ann Surg Oncol. 2010, 10, 2656-62)
SWK
(De Jong et al., Ann Surg Oncol. 2010, 10, 2656-62)
Studie voortijdig gestopt.
Kleine prospectieve studie:
- n= 50, cN0
- 29 geen SWK (16 cN+), ing RT
- 21 SWK, 7+, ing RT
- 5 postop complic.
- 2/14 sN0: ing rec. 12 en 24 md
Kleine retrospectieve studie:
- n= 27, cN0,
- PET + 7, SWK + 3
- sN0: geen ing. recidief (FU <25 md>)
Vergelijking PET-CT met
SWK
(Mistrangelo et al. IJROBP 2010, 77, 73-78)
Vergelijking PET-CT met
SWK
(Mistrangelo et al. IJROBP 2010, 77, 73-78)
PET vals positief in 4 (15%).
Kleine retrospectieve studie:
- n= 27, cN0,
- PET + 7, SWK + 3
- sN0: geen ing. recidief (FU <25 md>)
PET en SWK
1. PET/CT is nuttig, maar zo mogelijk PET-positieve klieren bevestigen met C.P.
2. SWK niet zinvol; risico op complicaties en recidieven ondanks negatieve SWK.
IKNL Landelijke richtlijn 2012
(www.oncoline.nl)
Behandeling
Radiotherapeutische aspecten:
- Doelgebied
- regionale kliergebieden
- contouring atlas
- SIB-IMRT/VMAT
Doelgebied
Doelgebied RT
Functionele lymfatische drainage gebieden
(Lengelé and Scalliet, R&O, 2009, 92, 22-33)
(Lengelé and Scalliet, R&O, 2009, 92, 22-33)
Contouring atlas
SIB- IMRT dosisverdeling
Behandeling
De combinatie met chemotherapie:
- landmark trials
- vervolg trials
- ervaring in het AVL
- UKCCCR (n=585) ’96: XRT vs XRT + 5-FU/MMC
- EORTC (n=110) ’97: XRT vs XRT + 5-FU/MMC
- RTOG (n=310) ’96: XRT + 5-FU vs XRT + 5-FU/MMC
Landmark trials
XRT 15-20
Gy
R
R
UKCCCR-ACT I EORTC
XRT
2-4v
45 Gy
XRT
4v
45 Gy
5-FU 750 -1000 mg/m2 d1-5/1-4 MMC 12mg/m2 d1
6 wk
brachy
6 wk
CE
XRT
4v
45 Gy
R
CE
XRT
2-4v
45 Gy
XRT15 Gy
Brachy
25 Gy
NR
APR
5-FU id.
5-FU 750 mg/m2 d1-5 MMC 15mg/m2 d1
5-FU id.
OS
LC
UKCCCR-ACT I EORTC
R
-+
RTOG 87-04 EORTC
XRT
2v
45 Gy
XRT
4v
45 Gy
5-FU/MMC
5-FU/MMC
5-FU/MMC
6 wk
brachy
6 wkBx
CE
no FT
Bx+ -
APR no FT
6 wk
R
5-FU
5-FU
XRT 15-20
Gy
5-FU
XRT
4v
45 Gy
XRT
2v
45 Gy
OS
LC
OS
DFS
RTOG 87-04 EORTC
Complicaties
UKCCCR-ACT I
EORTC RTOG 87-04
Sign.
(8)Geen S.
(1)Sign.
(4)
- RTOG 98-11: XRT + 5-FUM vs XRT + 5-FUP
- UKCCCR-ACT II: XRT + 5-FUM vs XRT + 5-FUP
+/- adj cis-Pt (2 x)
Vervolg trials
RTOG 98-11
R
5-FU/cis-Pt
5-FU/cis-Pt
5-FU/MMC
5-FU/MMC
XRT
2-4v
45-59 Gy
XRT
2-4v
45-59 Gy
5-FU/cis-Pt
5-FU/cis-Pt
FUM 61%
FUP 42%
Acute grade 3-4 hematological toxicity
} P < 0.001
(Ajani et al., JAMA, 299, 2008: 1914-21)
RTOG 98-11
Gunderson et al, ASTRO 2011.
RTOG 98-11
updated
UKCCCR – ACT II
R
5-FUP
5-FUP
XRT
50.4 Gy
5-FUP
5-FUP
5-FUM
5-FUP
5-FUP
5-FUP
5-FUP
5-FUMXRT
50.4 Gy
XRT
50.4 Gy
XRT
50.4 Gy
5-FU5-FU
UKCCCR – ACT II
R
5-FUP
5-FUP
XRT
50.4 Gy
5-FUP
5-FUP
5-FUM
5-FUP
5-FUP
5-FUP
5-FUP
5-FUMXRT
50.4 Gy
XRT
50.4 Gy
XRT
50.4 Gy
5-FU 5-FU
UKCCCR – ACT II
(James et al., Lancet Oncol, 14: 516-524, 2013).
Progressievrije overleving
72-74%
UKCCCR – ACT II
RT + FUM RT + FUP
totaal 71% 72%
huid 48% 47%
hematologisch 26%* 16%*
GI 16% 18%
Neutropene koorts 3% 3%
UG 1% 2%
Graad 3-4 toxiciteit
* p<0.0001
(James et al., Lancet Oncol, 14: 516-524, 2013).
Ervaring in het AVL
Retrospectieve analyse van 104 patiënten:
- T2 (> 4 cm)-T4 N0 M0 en T1-4 N1-3 M0
- 2003-2006: 3D-CRT/IMRT + 5-FU/MMC
- 2006-2011: IMRT + capecitabine/MMC
Patienten karakteristieken
Ervaring in het AVL
5-FU/MMC Capecitabine/MMC
leeftijd 58j. 60j.
Geslacht (M:V) 23:24 22:36
T-stadium: T1-2 T3-4
2126
2929
N-stadium: N0 N1-3
2225
1838
RT-tecniek; 3D-CRT IMRT
2423
058
3D-CRT
1 wk
6 wk
T.D./T.T.
SIB-IMRT
25 x 1,8 Gy= 45 Gy
8 x 1,8 Gy= 14,6 Gy
1 wk
33 x 1,5 Gy = 49,5 Gy+ 33 x 0,3 Gy = 9,9 Gy
59,6 Gy/12 wk
59,4 Gy/6,5 wk
3D-CRT SIB-IMRT
Onderdosering
Vergelijking 3D-CRT en SIB-IMRT
Overdosering
Vergelijking 3D-CRT en SIB-IMRT
3D-CRT SIB-IMRT
Actuariële overleving Actuariële locoregionale controle
47 37 33 28 20 15 9
58 49 24 13 8 0 0
FUM
capeM
47 46 41 34 25 19 10
58 58 28 14 9 0 0
FUM
capeM
(Meulendijks et al., in voorbereiding).
79%
74%
86%
78%
Type gr. 3-4 toxiciteit RT + FUM RT + capeM
Huid 13%* 31%*
Hematologisch 6% 6%
GI 2% 3%
UG 4% 2%
* P<0.035
(Meulendijks et al., in voorbereiding).
Acute toxiciteit
Conclusies
1. Combinatie radiotherapie en chemotherapie heeft de prognose van het anuscarcinoom verbeterd.
2. De toxiciteit is acceptabel
3. Behandeling bij voorkeur door een ervaren multidisciplinair team.
4. Bij kleine tumoren (T1 en < 1 cm dikte) en bij patiënten in matige conditie (oude leeftijd, HIV+ met CD-4 <300/μL): alleen radiotherapie.
Vragen?