Oncologie in perspectief - 19 de Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

51
Oncologie in perspectief - 19 de Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013 De toegepaste combinatie van radiotherapie en chemotherapie bij de behandeling van anuscarcinoom Luc Dewit

description

De toegepaste combinatie van radiotherapie en chemotherapie bij de behandeling van anuscarcinoom Luc Dewit. Oncologie in perspectief - 19 de Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013. Inhoud: anatomie (UICC definitie) epidemiologie (risicogroepen, HPV) - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of Oncologie in perspectief - 19 de Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

Page 1: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

Oncologie in perspectief - 19de Antoni van Leeuwenhoek Symposium

Meervaart, 13 juni 2013

De toegepaste combinatie van radiotherapie en chemotherapie bij de behandeling van anuscarcinoom

Luc Dewit

Page 2: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

Inhoud:

- anatomie (UICC definitie)

- epidemiologie (risicogroepen, HPV)

- diagnostiek (MRI, EAUS, PET, SWK)

- behandeling:

- radiotherapeutische aspecten

- combinatie met chemotherapie

Page 3: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

Anale kanaal

Anatomie

Anale marge

Definitie volgens UICC

Page 4: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

- Incidentie: 1-2/100.00 p.j.

- Verhoogd bij: 1. HIV+-MSM (RR>300) 2. Vrouwen met vulvaca

(RR: 17) 3. Niertransplant pt(RR: 10) 4. HIV+ vrouwen (RR: 7) 5. Vrouwen met

cervixca (RR: 6)

- HPV type 16-18

Epidemiologie

Page 5: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

(Nelson et al., J Clin Oncol 2013, 31: 1569-75)

Epidemiologie

Page 6: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

Tumor progressie model

Page 7: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

- Voorloper: AIN

- graad 1, 2 en 3

- meerderheid van HIV+-MSM heeft AIN, waarvan > helft AIN 2/3

- progressie van AIN 1 naar 2/3 in 50%/4jr

- progressie van AIN 2/3 naar PCC in 15%/5jr

Epidemiologie

Page 8: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

Diagnostiek

Een gedegen lichamelijk onderzoek

Page 9: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

Aanvullende diagnostiek

• lab (+SCC)

• MRI bekken

• EAUS

• PET-CT

• SWK

Page 10: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

MRI

Page 11: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

EAUS

Page 12: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

- sens. 89-100 %, spec. 83- 93%

- upstaging bij 17-19% v.d. patiënten

- 66 % vd PET+ ing LN ook bij CP+

- 2/4 HIV+ en PET + ing LN: bij CP-

(Cotter et al., 2006, Nagle et al., 2006, Nguygen et al., 2008. )

PET-CT

Page 13: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

Visualisatie lymfatische metastasering met PET/CT

Page 14: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

Kleine retrospectieve studie:

- n= 32, cN0

- 100% identif., 7+

- sN0: geen ing. recidief (> 18 md FU)

- sN1: 2/7 LR recidief, 1 †

SWK

(Bobin, Gerard. Cancer/Radiothér. 2003, 7 (S1), 85s-90s)

Page 15: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

Kleine prospectieve studie:

- n= 50, cN0

- 29 geen SWK (16 cN+), ing RT

- 21 SWK, 7+, ing RT

- 5 postop complic.

- 2/14 sN0: ing rec. 12 en 24 md

SWK

(De Jong et al., Ann Surg Oncol. 2010, 10, 2656-62)

Page 16: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

SWK

(De Jong et al., Ann Surg Oncol. 2010, 10, 2656-62)

Studie voortijdig gestopt.

Kleine prospectieve studie:

- n= 50, cN0

- 29 geen SWK (16 cN+), ing RT

- 21 SWK, 7+, ing RT

- 5 postop complic.

- 2/14 sN0: ing rec. 12 en 24 md

Page 17: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

Kleine retrospectieve studie:

- n= 27, cN0,

- PET + 7, SWK + 3

- sN0: geen ing. recidief (FU <25 md>)

Vergelijking PET-CT met

SWK

(Mistrangelo et al. IJROBP 2010, 77, 73-78)

Page 18: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

Vergelijking PET-CT met

SWK

(Mistrangelo et al. IJROBP 2010, 77, 73-78)

PET vals positief in 4 (15%).

Kleine retrospectieve studie:

- n= 27, cN0,

- PET + 7, SWK + 3

- sN0: geen ing. recidief (FU <25 md>)

Page 19: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

PET en SWK

1. PET/CT is nuttig, maar zo mogelijk PET-positieve klieren bevestigen met C.P.

2. SWK niet zinvol; risico op complicaties en recidieven ondanks negatieve SWK.

IKNL Landelijke richtlijn 2012

(www.oncoline.nl)

Page 20: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

Behandeling

Radiotherapeutische aspecten:

- Doelgebied

- regionale kliergebieden

- contouring atlas

- SIB-IMRT/VMAT

Page 21: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

Doelgebied

Page 22: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

Doelgebied RT

Page 23: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

Functionele lymfatische drainage gebieden

(Lengelé and Scalliet, R&O, 2009, 92, 22-33)

Page 24: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

(Lengelé and Scalliet, R&O, 2009, 92, 22-33)

Page 25: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

Contouring atlas

Page 26: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

SIB- IMRT dosisverdeling

Page 27: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

Behandeling

De combinatie met chemotherapie:

- landmark trials

- vervolg trials

- ervaring in het AVL

Page 28: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

- UKCCCR (n=585) ’96: XRT vs XRT + 5-FU/MMC

- EORTC (n=110) ’97: XRT vs XRT + 5-FU/MMC

- RTOG (n=310) ’96: XRT + 5-FU vs XRT + 5-FU/MMC

Landmark trials

Page 29: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

XRT 15-20

Gy

R

R

UKCCCR-ACT I EORTC

XRT

2-4v

45 Gy

XRT

4v

45 Gy

5-FU 750 -1000 mg/m2 d1-5/1-4 MMC 12mg/m2 d1

6 wk

brachy

6 wk

CE

XRT

4v

45 Gy

R

CE

XRT

2-4v

45 Gy

XRT15 Gy

Brachy

25 Gy

NR

APR

5-FU id.

5-FU 750 mg/m2 d1-5 MMC 15mg/m2 d1

5-FU id.

Page 30: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

OS

LC

UKCCCR-ACT I EORTC

Page 31: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

R

-+

RTOG 87-04 EORTC

XRT

2v

45 Gy

XRT

4v

45 Gy

5-FU/MMC

5-FU/MMC

5-FU/MMC

6 wk

brachy

6 wkBx

CE

no FT

Bx+ -

APR no FT

6 wk

R

5-FU

5-FU

XRT 15-20

Gy

5-FU

XRT

4v

45 Gy

XRT

2v

45 Gy

Page 32: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

OS

LC

OS

DFS

RTOG 87-04 EORTC

Page 33: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

Complicaties

UKCCCR-ACT I

EORTC RTOG 87-04

Sign.

(8)Geen S.

(1)Sign.

(4)

Page 34: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

- RTOG 98-11: XRT + 5-FUM vs XRT + 5-FUP

- UKCCCR-ACT II: XRT + 5-FUM vs XRT + 5-FUP

+/- adj cis-Pt (2 x)

Vervolg trials

Page 35: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

RTOG 98-11

R

5-FU/cis-Pt

5-FU/cis-Pt

5-FU/MMC

5-FU/MMC

XRT

2-4v

45-59 Gy

XRT

2-4v

45-59 Gy

5-FU/cis-Pt

5-FU/cis-Pt

Page 36: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

FUM 61%

FUP 42%

Acute grade 3-4 hematological toxicity

} P < 0.001

(Ajani et al., JAMA, 299, 2008: 1914-21)

RTOG 98-11

Page 37: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

Gunderson et al, ASTRO 2011.

RTOG 98-11

updated

Page 38: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

UKCCCR – ACT II

R

5-FUP

5-FUP

XRT

50.4 Gy

5-FUP

5-FUP

5-FUM

5-FUP

5-FUP

5-FUP

5-FUP

5-FUMXRT

50.4 Gy

XRT

50.4 Gy

XRT

50.4 Gy

5-FU5-FU

Page 39: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

UKCCCR – ACT II

R

5-FUP

5-FUP

XRT

50.4 Gy

5-FUP

5-FUP

5-FUM

5-FUP

5-FUP

5-FUP

5-FUP

5-FUMXRT

50.4 Gy

XRT

50.4 Gy

XRT

50.4 Gy

5-FU 5-FU

Page 40: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

UKCCCR – ACT II

(James et al., Lancet Oncol, 14: 516-524, 2013).

Progressievrije overleving

72-74%

Page 41: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

UKCCCR – ACT II

RT + FUM RT + FUP

totaal 71% 72%

huid 48% 47%

hematologisch 26%* 16%*

GI 16% 18%

Neutropene koorts 3% 3%

UG 1% 2%

Graad 3-4 toxiciteit

* p<0.0001

(James et al., Lancet Oncol, 14: 516-524, 2013).

Page 42: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013
Page 43: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

Ervaring in het AVL

Retrospectieve analyse van 104 patiënten:

- T2 (> 4 cm)-T4 N0 M0 en T1-4 N1-3 M0

- 2003-2006: 3D-CRT/IMRT + 5-FU/MMC

- 2006-2011: IMRT + capecitabine/MMC

Page 44: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

Patienten karakteristieken

Ervaring in het AVL

5-FU/MMC Capecitabine/MMC

leeftijd 58j. 60j.

Geslacht (M:V) 23:24 22:36

T-stadium: T1-2 T3-4

2126

2929

N-stadium: N0 N1-3

2225

1838

RT-tecniek; 3D-CRT IMRT

2423

058

Page 45: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

3D-CRT

1 wk

6 wk

T.D./T.T.

SIB-IMRT

25 x 1,8 Gy= 45 Gy

8 x 1,8 Gy= 14,6 Gy

1 wk

33 x 1,5 Gy = 49,5 Gy+ 33 x 0,3 Gy = 9,9 Gy

59,6 Gy/12 wk

59,4 Gy/6,5 wk

Page 46: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

3D-CRT SIB-IMRT

Onderdosering

Vergelijking 3D-CRT en SIB-IMRT

Page 47: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

Overdosering

Vergelijking 3D-CRT en SIB-IMRT

3D-CRT SIB-IMRT

Page 48: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

Actuariële overleving Actuariële locoregionale controle

47 37 33 28 20 15 9

58 49 24 13 8 0 0

FUM

capeM

47 46 41 34 25 19 10

58 58 28 14 9 0 0

FUM

capeM

(Meulendijks et al., in voorbereiding).

79%

74%

86%

78%

Page 49: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

Type gr. 3-4 toxiciteit RT + FUM RT + capeM

Huid 13%* 31%*

Hematologisch 6% 6%

GI 2% 3%

UG 4% 2%

* P<0.035

(Meulendijks et al., in voorbereiding).

Acute toxiciteit

Page 50: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

Conclusies

1. Combinatie radiotherapie en chemotherapie heeft de prognose van het anuscarcinoom verbeterd.

2. De toxiciteit is acceptabel

3. Behandeling bij voorkeur door een ervaren multidisciplinair team.

4. Bij kleine tumoren (T1 en < 1 cm dikte) en bij patiënten in matige conditie (oude leeftijd, HIV+ met CD-4 <300/μL): alleen radiotherapie.

Page 51: Oncologie in perspectief -  19 de  Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

Vragen?