Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen in de huisartsenpraktijk

Ontwikkelen van een educatieve module voor consultvoering

FACULTEIT GENEESKUNDESeminariewerk 4e master Geneeskunde 

Joke BertelsTijs Demeyere

Jurgen Desfossés Thibaut KiekensCaroline LingierEmilie Peemans

Karolien RaeymaekersAnneleen Robaeys

Promotor: Dr. Van Nuland Marc

PDF met flow chart

Link Dropbox naar PDF met flow chart:

https://www.dropbox.com/s/y2q4y1y3f4ua00n/ALGORITME.pdf

2/42

Educatieve module

• Hoe pak je dit consult aan?

• Implementatie van een praktische tool in huisartsenpraktijk

• Levensecht lereno Individueel

• Theorie• Flow chart• Casuïstiek

o Groep• Oriëntatie – anamnese – beleid• Klinisch onderzoek• Infiltratietechnieken

3/42

Casus 1: Maria, 65 jaar• Kniepijn links en lage rugpijn

• ICE: “Ik weet niet van waar de pijn komt. Ik doe mijn job als poetsvrouw graag, maar de pijn wordt onhoudbaar tegen het eind van de dag. Ik ben bang dat ik mijn werk niet goed meer zal doen door de pijn.”

• Pijn sinds enkele maanden toenemend bij belasting, ook nachtelijke pijn

• Geen algemeen ziektegevoel, geen vermagering

• KOZ:o Rug: normale beweeglijkheid, drukpijn dorsolumbale

overgango Knie: licht beperkte beweeglijkheid, drukpijn anterieur en

t.h.v. gewrichtsspleet 4/42

Casus 1: Maria, 65 jaar

A. Urgente verwijzing naar spoedgevallen

B. Kinesitherapie en Ibuprofen 400 mg 3 x/d

C. Onmiddellijk Rx knie Li en Rx LWZ

D. NMR knie Li

5/42

Casus 1: Maria, 65 jaar

• Consultatie: eerst ICE en ANAMNESE

• Wat mogen we zeker niet missen?

• Uiteindelijke diagnose: Gonartrose, indeukingsfractuur T12

NACHTELIJKE PIJN

6/42

Rode vlaggen• Nachtelijke pijn

• Onverklaarbaar gewichtsverlies

• Onverklaarde, persisterende botpijn, vooral indien niet in het kniegewricht zelf

• Oncologische VG

• Lymfeklierinvasie

• Palpabele, niet gevoelige, gefixeerde massa

• Patiënt met immuunsuppressie

• Recente knie-operatie of huidschade nabij knie met inflammatie-tekens

• Koorts en algemene malaise

• Significante zwelling, ontstaan < 24u7

Casus 2: Mark, 58 jaar

• Kniepijn rechts sinds enkele maanden

• Pijn bij aanvang hardlopen, stopt bij staken activiteit. Pijn bij zitten op knieën en bij rechtkomen uit diepe kniezit

• ICE: “Ik ben bang dat er iets met mijn kruisband waarvoor ik zou moeten geopereerd worden. Als zelfstandig loodgieter is het belangrijk dat ik mijn job kan uitoefenen.”

• KOZ: drukpijn mediaal t.h.v. Pes anserinus, mediaal collateraal ligament, gewrichtsspleet. McMurray dubieus positief

8/42

Casus 2: Mark, 58 jaar

A. Iliotibiaalband frictie syndroom

B. Meniscuslijden

C. Overbelasting collateraal ligament

D. Patellofemoraal syndroom

Waar denk je aan?

9/42

Klinisch Onderzoek

• Na ORIËNTATIE en ANAMNESE

• Hoe pakt de huisarts dit best aan?

• Wat is relevant en wat niet?

10/42

Inspectie

11/42

Beweeglijkheid (passief en actief)Valgus stress test

Varus stress test12/42

Stabiliteit:

Palpatie

13/42

ITBFS

Test van Noble Test van Ober

Test van Renne

Meniscus

Palpatie gewrichtsspleet Test van McMurray Test van Appley

15/42

Patellofemoraal Pijnsyndroom

Teken van Clarke Apprehensie test

16/42

Sensitiviteit – specificiteit klinische tests

Test Sensitiviteit Specificiteit

McMurray 16 – 83 % 29 – 98 %

Appley 13 – 41 % 80 – 92 %

Drukpijn gewrichtsspleet 55 – 85 % 29, 4 – 67 %

Clarke 35 % 85 %

Valgus stress 86 – 94 % -

Varus stress 25 % -

Voorste schuiflade 41 – 95 % > 97 %

Sensitiviteit – specificiteit klinische tests

Test Sensitiviteit Specificiteit

McMurray 16 – 83 % 29 – 98 %

Appley 13 – 41 % 80 – 92 %

Drukpijn gewrichtsspleet 55 – 85 % 29, 4 – 67 %

Clarke 35 % 85 %

Valgus stress 86 – 94 % -

Varus stress 25 % -

Voorste schuiflade 41 – 95 % > 97 %

18/42

Casus 2: Mark, 58 jaar

A. Echo knie Re

B. Rx knie Re

C. NMR knie Re

D. Kinesitherapie en NSAID

Wat is je beleid?

19/42

Casus 2: Mark, 58 jaar• DD

o Intra-articulair: degeneratieve meniscusscheuro Extra-articulair: o.a.

• Chronische mediale bandirritatie• Tendinopathie pes anserinus

• Technisch onderzoeko ICE: snel herstelo NMR knie: uitsluiten intra-articulaire pathologie

• Resultaato Scheur in achterhoorn mediale zijde meniscus

• Beleido Verwijzing orthopedie

20/42

Casus 3: Fred, 32 jaar• Gezwollen pijnlijke knie links sinds viertal dagen

• ICE: “Ik denk dat ik mijn knie geforceerd heb tijdens mijn werk als metser. Ik vrees dat ik niet meer zal kunnen bowlen in competitie. Ik wil dat alles zo snel mogelijk weer normaal ‘marcheert’ zodat ik kan bowlen en mijn job uitoefenen.”

• Moeilijk stappen, vermoeid gevoel

• Geen algemene malaise, geen koorts

• Bij navragen: haarschilfers en kleine, rode vlekjes rond neus en lippen sinds enige tijd

• KOZ: schrammen en schaafwonden op onderbenen. Zwelling en drukpijn op de patella. Geen patelladans. Normale beweeglijkheid. Geen roodheid of lokale warmte

21/42

Casus 3: Fred, 32 jaar

A. Septische artritis

B. Artritis in kader van psoriasis artritis

C. Bursitis prepatellaris

D. Jumper’s knee

Waar denk je aan?

22/42

Casus 3: Fred, 30 jaar

Wat nu?

A. Urgente verwijzing naar spoedgevallen

B. Evacuerende punctie in bursa prepatellaris en corticosteroid infiltratie

C. Punctie van synoviaal vocht in knie en cultuur

D. Relatieve rust gedurende twee weken en NSAID

23/42

Casus 3: Fred, 30 jaar

• Bursitis prepatellariso ICE: snel weer aan het werko R/ Aspiratie en CS infiltratie

Stel: koorts en lokale roodheid: Flucloxacilline

24/42

25/42

26/42

27

Diagnostisch landschap

Technische onderzoeken• RX is initieel NIET geïndiceerd !! : In het geval klinisch

onderzoek geruststellend en/of richtinggevend is • MAAR RX WEL geïndiceerd bij

• Niet beter na 4 weken conservatief beleid• Voorgeschiedenis van trauma (met tekens van Ottawa)• Complexe voorgeschiedenis: uitsluiten van rode vlaggen• Significante onverklaarde effusie zonder eerdere RX • Verlies van mobiliteit zonder diagnose• Acuut/subacuut verloop• Intermittente locking• Palpabele vergrote massa• Pijnlijke prothese

28/42

Differentiëren in intra-articulaire en peri-articulaire pathologie

o Intra-articulair: • Synoviaal gewrichtspunctie • RX: om overzicht beeld te verkrijgen • MRI kan nuttig zijn wanneer de diagnose onbekend blijft

ondanks een anamnese en klinisch onderzoek, synoviaal vochtanalyse en RX te hebben uitgevoerd.

o Peri-articulair: • Echo: Ter beoordeling van oppervlakkige weke delen letsels

en popliteale cyste is echografie een snel beschikbaar en betrouwbaar onderzoek.

• Bursa-punctie bij vermoeden van septische oorzaak

29/42

Beleid

30/42

Differentieer tussen infectieus en niet-infectieuze bursitis, obv ko

• Bij infectieus verwijzing of flucloxacilline + zoeken naar ingangspoort

• Bij een steriele bursitis volstaat relatieve rust. o Ook oorzakelijke en uitlokkende factoren, zoals druk en

wrijving, kunnen dan best vermeden wordeno Soms evacuerende punctie + ev corticosteroïdinfiltratie

(20-40 mg methylprednisolonal dan niet in combinatie met enkele ml lokaal anestheticum)

o Bij therapieresistente klachten of indien er een recidief optreedt, is verwijzing naar een orthopedist geïndiceerd

Casus 4: Willy, 69 jaar

• Kniepijn links, diffuus, sinds enkele dagen. Begonnen daags na aanleggen terras.

• Bij navragen: voordien ook al last

• Trappenlopen zeer moeilijk, kan niet fietsen

• ICE: “Als fervent wielertoerist vind ik het zeer vervelend dat mijn knie pijn doet want ik wil in juli de Mont Ventoux beklimmen. Het zal wel aan mijn leeftijd liggen.”

• KOZ: lichte beperking actieve en passieve beweeglijkheid. Weinig vocht, geen patelladans. Vage drukpijn ter hoogte van patella en mediale gewrichtsspleet

31/42

Casus 4: Willy, 69 jaar

A. Bursitis prepatellaris

B. Gonartrose

C. Patellofemoraal syndroom

D. Chronische mediale bandirritatie

Waar denk je aan?

32/42

Casus 4: Willy, 69 jaar

A. Rx knie

B. Kinesitherapie en NSAID

C. Echo knie

D. Verwijzing tweede lijn

Beleid?

33/42

Casus 4: Willy, 69 jaar

• DDo !!Intra-articulair probleem kan niet meteen uitgesloten

wordeno Sterk vermoeden gonartrose

• Technisch onderzoeko Rx staand knie: gonartrose

• Beleido Kinesitherapieo NSAIDo Uitleg over: hyaluronzuurinfiltraties,

glycosaminoglycanen, knieprothese34/42

Casus 5: Joeri, 22 jaar

• Pijn anterieur rechterknie

• Ijs hielp initieel. Nu reeds pijn tijdens opwarming volleybal

• ICE: “Die pijnlijke knie irriteert mij mateloos. Ik kan me niet concentreren op mijn thesis. Nu kan ik me zelfs niet meer afreageren met volleybal. Kan je me geen straffe medicamenten voorschrijven?”`

• KOZ: drukpijn frontaal op patellapees, pijn bij actief strekken tegen weerstand. Verder geen bijzonderheden

35/42

Casus 5: Joeri, 22 jaarA. MRI van de knie ter diagnose

B. Echografie en afhankelijk van resultaat verder behandelen

C. Twee weken geen volleybal en dan herevaluatie

D. Eventueel echo ter bevestiging, relatieve rust, analgetica, nadien kinesitherapie

36/42

Casus 5: Joeri, 22 jaar

• D/ Patellapees tendinopathie / jumper’s knee

• Klinische diagnose

• Echo ter bevestiging (bijvoorbeeld atleten)

• R/ Relatieve rust, analgetica, kinesitherapie

37/42

Discussie

• Zwaktes: o Literatuur beperkto Uitgebreide DDo Kinderen niet geïncludeerdo Geen differentiatie sporters <> niet-sporters

• Sterktes:o Te implementeren in praktijko Huisartsgericht o Patient centered én evidence based

38/42

Conclusie

39/42

CHART40/42

Dank voor uw aandacht!

Vragen?

Onderzoeksmethode

• Literatuurstudie

• NHG-standaarden, Domus Medica, EBM practice net, Prodigy, KNGF, NICE, SIGN, BMJ, Vereniging voor sportgeneeskunde

• Cochrane databank

• Medline: Pubmed. MesH termen: o.a. “knee”, “knee joint”, “sensitivity and specificity”, “general practice”, “diagnosis”, “treatment”, “magnetic resonance imaging”, “radiology”, “osteoarthritis, knee”, “bursitis”, “medial collateral ligament, knee”, “patellofermoral pain syndrome”

• Naslagwerken

• Epidemiologie: Intego, Nivel43

Extra info: epidemiologie

44

Bijlage 2: Veralgemeende artralgieën• Aids (slim disease)

• Bechterew

• Borreliose

• Brucellose

• Brugia filariose

• Chikungunya

• Ciguatera

• Dengue, Gecompliceerde dengue (DHF/DSS)

• Drepanocytose

• Framboesia, vroeg stadium

• Griep

• Hemochromatose

• Henoch Schönlein

• Hepatitis A

• Hepatitis B, acuut

• HIV virage

• Leukemie: acuut; chronisch; CML, gevorderd stadium

• Loa loa

• Lymfoom

• Malaria: P. malariae, acuut; P. Ovale; P. Vivax; pernicieuze malaria

• Mazelen

• Mononucleosis

• Polymyalgia rheumatica

• Poncet, syndroom van (TBC)

• Reiter

• Reumatoïde artritis

• Scheurbuik

• Syfilis (secundair of tabes dorsalis: neurosyfilis)

• West Nile infectie

45

Bijlage 4: Kniepunctie: indeling synoviaal vocht

Niet-inflammatoir

Inflammatoir Bacterieel (sepsis)

Hemorragisch

Helderheid Doorzichtig Doorzichtig – opaak

Opaak Bloederig

Kleur Geel Geel Geel – groen Rood

Viscositeit Hoog Laag Variabel Variabel

WBC (µL) 200-2000 2000-10000 >100000 200-2000

PMN (%) <25 >50 >75 50-75

Proteïne (g/dL) 1 - 3 3 - 5 3 - 5 4 – 6

Glucose (mg/dL)

= bloed < dan in bloed << dan in bloed =bloed

46