2406 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 1 november;152(44)

Van de mensen met pas ontdekte diabetes mellitus type 2

vertoont 20-38% al symptomen van diabetische retinopa-

thie, terwijl zij vaak nog geen visusklachten hebben. Bij 22%

van de patiënten met diabetes mellitus type 2 die bij het stel-

len van de diagnose geen diabetische retinopathie hebben,

is deze na 6 jaar wel ontstaan.1-4

Met metabole controle en oogzorg kan men blindheid

door diabetische retinopathie uitstellen en zelfs voor-

komen, waarbij oogzorg kosteneffectiever is gebleken dan

intensieve regulering van de bloedglucosespiegels.5-8

Recent werden in dit tijdschrift de stand van zaken rond

screening op diabetische retinopathie en de behandelings-

mogelijkheden bij diabetisch macula-oedeem uiteenge-

zet.9 10

In dit artikel bespreken wij de belangrijkste aanbevelingen

van de herziene evidence-based richtlijn die tot stand kwam

op initiatief van het Nederlands Oogheelkundig Gezel-

schap, in samenwerking met het Dutch Cochrane Centre,

en die mogelijk werd gemaakt door de Orde van Medisch

Specialisten (www.oogheelkunde.org, onder het kopje

‘voorlichting’).

risicofactoren en preventie

De belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan en de

progressie van diabetische retinopathie zijn hyperglykemie,

langer dan 10 jaar bestaande diabetes mellitus en hyperten-

sie; ook spelen een rol: insulinetherapie bij diabetes melli-

tus type 2, abdominale obesitas, negroïde en Hindoestaanse

afkomst, microalbuminurie of proteïnurie (figuur 1).4 11-13

Bij 10% van de patiënten bij wie een snelle, sterke daling van

de bloedglucosespiegels optreedt, door overschakeling op

behandeling met een insulinepomp of bij het starten van

therapie bij pas ontdekte diabetes mellitus type 2, gaat deze

daling gepaard met een progressie van de retinopathie.14 15

screening en diagnostiek

Digitale fundusfotografie, bij voorkeur in zwart-wit, heeft

de voorkeur als screeningsmethode op de aanwezigheid van

diabetische retinopathie, omdat deze methode van onder-

zoek gemakkelijker kan worden geleerd dan (indirecte) fun-

duscopie en biomicroscopie, en ook buiten het ziekenhuis

kan worden toegepast. Een bijkomend voordeel is dat docu-

mentatie mogelijk is.16 Aanbevelingen voor de frequentie

van screenen staan vermeld in figuur 1.

Buiten de oogheelkundige praktijk worden patiënten

met diabetes mellitus met behulp van fundusfotografie

gescreend door optometristen, diabetesverpleegkundigen,

nurse-practitioners en andere medewerkers in de diabetes-

zorg. De beoordeling van de fundusfoto’s wordt daarbij

verricht door de oogarts, de optometrist of andere getrainde

beoordelaars. Maar ook binnen de oogheelkundige praktijk

wordt de screening in toenemende mate uitgevoerd door

voor de praktijk

Richtlijn ‘Diabetische retinopathie: screening, diagnostiek en

behandeling’ (herziening)

B.C.P.Polak, W.W.Hartstra, P.J.Ringens en R.J.P.M.Scholten*

– De herziene evidence-based richtlijn ‘Diabetische retinopathie: screening, diagnostiek en behan-deling’ omvat belangrijke aanbevelingen betreffende screening, diagnostiek en behandeling van diabe-tische retinopathie.– Door regelmatige screening op de aanwezigheid van diabetische retinopathie en door behandeling van risicofactoren zoals hyperglykemie, hypertensie, adipositas en dyslipidemie kan de retinopathie worden voorkomen en afgeremd.– Als screeningsmethode wordt fundusfotografie aanbevolen.– Zo nodig dienen op tijd diagnostiek, door middel van biomicroscopie, en behandeling met behulp van lasercoagulatie en eventueel glasvochtchirurgie door de oogarts te worden uitgevoerd.– Taakherschikking is van groot belang bij de implementatie van de richtlijn, aangezien met name de screening door niet-oogartsen kan worden verricht.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2406-13

* Namens de werkgroep ‘Richtlijn Diabetische retinopathie: screening,

diagnostiek en behandeling’ waarvan de leden aan het einde van dit artikel worden vermeld.

VU Medisch Centrum, afd. Oogheelkunde, Postbus 7057, 1007 MB Am-sterdam.Mw.prof.dr.B.C.P.Polak en hr.prof.dr.P.J.Ringens, oogartsen.Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Amsterdam.Afd. Oogheelkunde: mw.drs.W.W.Hartstra, arts in opleiding tot oogarts (thans: Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Oogheelkunde, Nijmegen).Dutch Cochrane Centre: hr.dr.R.J.P.M.Scholten, arts-epidemioloog.Correspondentieadres: mw.prof.dr.B.C.P.Polak (bcp.polak@vumc.nl).

2407Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 1 november;152(44)

figuur 1. Risicofactoren voor diabetische retinopathie en screeningsfrequentie, uit de herziene richtlijn ‘Diabetische retinopathie’

(www.oogheelkunde.org, onder het kopje ‘voorlichting’).

2408 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 1 november;152(44)

figuur 2. Methoden van onderzoek bij diabetische retinopathie, uit de herziene richtlijn ‘Diabetische retinopathie’ (www.oogheel

kunde.org, onder het kopje ‘voorlichting’).

2409Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 1 november;152(44)

figuur 3. Kleuren- en zwart-witfundusfoto’s van (a) het rechter en (b) het linker oog van een patiënt met beginnende diabetische

retinopathie, waarbij op de zwart-witfundusfoto’s meer afwijkingen te zien zijn: microaneurysmata, kleine bloedingen en exsudaten.

a bmicroaneurysmataen kleine bloedingen

microaneurysmataen kleine bloedingen

exsudaten exsudaatpapil papil

2410 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 1 november;152(44)

optometristen, fotografen en technisch oogheelkundig

assistenten. Op basis van de beschikbare best evidence kan

geen uitspraak worden gedaan over screening op basis van

softwarematige patroonherkenning.

Kinderen, zwangeren, diabetespatiënten met fundusco-

pische afwijkingen of met comorbiditeit dienen voor onder-

zoek naar de oogarts te worden verwezen (figuur 2).

Diagnostiek om de ernst van de retinopathie te bepalen

vindt plaats binnen de oogheelkundige praktijk. De ver-

schillende aanbevolen methoden van onderzoek staan ver-

meld in figuur 2; biomicroscopie in mydriasis heeft de voor-

keur, eventueel in combinatie met indirecte funduscopie.

behandeling

Bij minimale diabetische retinopathie, gekenmerkt door

enkele microaneurysmata, kleine bloedingen en/of exsudaten

(figuur 3) kan zowel de progressie van de diabetische reti-

nopathie als de visusvermindering worden afgeremd en

voorkómen door behandeling van de hyperglykemie, hyper-

tensie, adipositas en dyslipidemie; deze behandeling kan

gegeven worden door de huisarts, internist of kinderarts.

Bovendien kunnen ook andere complicaties van de diabetes

hierdoor worden afgeremd.3 4

Oogheelkundige behandeling van visusbedreigende re-

tinopathie door klinisch significant maculaoedeem en/of

proliferatieve diabetische retinopathie (figuur 4) bestaat uit

figuur 4. Zwart-witfundusfoto’s van beide ogen van een zwangere diabetespatiënt met proliferatieve diabetische retinopathie; op

deze pagina zijn zowel het centrale deel van het netvlies (a) als een deel van het perifere netvlies (b) van het rechter oog afgebeeld; op de

rechter pagina die van het linker oog (c en d). Op de foto’s van het perifere netvlies (b en d) zijn vaatnieuwvormingen zichtbaar, die

op de foto’s van het centrale deel (a en c) niet zichtbaar zijn (foto: F.P.J.Smolders; Vereniging voor Oogheelkundige Fotografie Neder-

land).

a

b

papil

vaatnieuwvormingen

2411Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 1 november;152(44)

laser- of cryocoagulatie, eventueel in combinatie met glas-

vochtchirurgie (vitrectomie; figuur 5).9 10 17-19

Diabetische retinopathie kan toenemen na een succesvol

uitgevoerde cataractoperatie, met een weinig traumatische

lensextractie door middel van faco-emulsificatie en implan-

tatie van een intraoculaire lens.20

implementatie van de richtlijn

Taakherschikking is een belangrijk element bij de imple-

mentatie van de hier gepresenteerde richtlijn. Hiermee

houdt men dan ook rekening bij de capaciteitsberekening

van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap.21 In de dia-

betische oogzorg nemen optometristen, technisch oogheel-

kundig assistenten, praktijkassistenten, diabetesverpleeg-

kundigen, oogheelkundig fotografen en andere mede-

werkers in toenemende mate taken van oogartsen over. Dit

kan de implementatie van de nieuwe richtlijn bevorderen

en maakt het mogelijk om meer mensen met diabetes te

screenen.

conclusie

De herziene richtlijn geeft aanbevelingen voor oogonder-

zoek bij mensen met diabetes mellitus, met als doel tijdige

detectie en behandeling van diabetische retinopathie. Ook

geeft de richtlijn aanbevelingen voor preventieve maatrege-

len om retinopathie te voorkomen en af te remmen, en voor

de behandeling van diabetische retinopathie door de huis-

arts, internist, kinderarts en oogarts. Door regelmatige

screening kan diabetische retinopathie worden gedetec-

teerd voordat er visusklachten bestaan; het ontstaan en de

progressie ervan kunnen worden afgeremd door regulering

van de bloedglucosespiegels en behandeling van de bloed-

druk. Zo nodig dienen door de oogarts tijdig lasercoagulatie

en/of glasvochtchirurgie te worden uitgevoerd.

figuur 4 (vervolg). Onderschrift zie linker pagina.

c

dvaatnieuwvormingen

papil

2412 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 1 november;152(44)

figuur 5. Behandeling van diabetische retinopathie, uit de herziene richtlijn ‘Diabetische retinopathie’ (www.oogheelkunde.org,

onder het kopje ‘voorlichting’).

2413Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 1 november;152(44)

Taakherschikking is van groot belang om de implemen-

tatie van de nieuwe richtlijn te bevorderen, effectieve scree-

ning te faciliteren en oogartsen in staat te stellen tijdig te

behandelen.

De werkgroep ‘Richtlijn Diabetische retinopathie: screening, diagnostiek en behandeling’ bestond uit: prof.dr.B.C.P.Polak (voorzitter), prof.dr. P.J.Ringens, dr.M.S.A.Suttorp-Schulten en dr.R.O.Schlingemann, oog-artsen; drs.W.W.Hartstra, arts-onderzoeker; dr.drs.ing. A. R. A.Baumgar-ten, namens de Diabetesvereniging Nederland; M. C. G.Dekker, diabetes-verpleegkundige; dr.Y.Groeneveld, huisarts; prof.dr. J. B. L.Hoekstra, in-ternist; C.P.Hogerhuis-Klein, optometrist; J.Verwer, student Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit, Rotterdam; dr.R.J.P.M.Scholten, arts-epidemioloog, Dutch Cochrane Centre, Amster-dam.

Belangenconflict: dr.M.S.A.Suttorp-Schulten is betrokken bij de BV Eye-check, een organisatie die zich heeft toegelegd op digitale fundusfotogra-fie in de eerste lijn. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren – voor zover van toepassing – gemandateerd door hun respec-tievelijke beroepsverenigingen. Financiële ondersteuning: de richtlijn werd mogelijk gemaakt door financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten.

Aanvaard op 31 maart 2008

Literatuur

1 Wong TY, Klein R, Islam FM, Cotch MF, Folsom AR, Klein BE, et al. Diabetic retinopathy in a multi-ethnic cohort in the United States. Am J Ophthalmol. 2006;141:446-55.

2 Swinnen SM, Gillis Ph, Massa GGHM. Overgewicht bij kinderen als risicofactor voor diabetes mellitus type 1: de acceleratorhypothese. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:134-7.

3 Tulp E. Diabeteszorg aan huis. Arts en Auto. 2007;73:24-5. 4 Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ, Turner RC, Holman RR, Man-

ley SE, et al. UKPDS 50: risk factors for incidence and progression of retinopathy in type II diabetes over 6 years from diagnosis. Diabetologia. 2001;44:155-63.

5 Kerst AJFA. Kan diabeteszorg in de huisartsenpraktijk beter? Genees-middelenbulletin. 2004;38:71-2.

6 Dirkmaat T, Genugten MLL van, Wit G de. De kosteneffectiviteit van preventie: een verkennende studie. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2003.

7 Polak BCP, Crijns H, Casparie AF, Niessen LW. Cost-effectiveness of glycemic control and ophthalmological care in diabetic retinopathy. Health Policy. 2003;64:89-97.

8 Nederlandse Diabetes Federatie en Kwaliteitsinstituut voor de Ge-zondheidszorg CBO (CBO). Diabetische retinopathie, diabetische ne-fropathie, diabetische voet, hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus. Utrecht: CBO; 1998. p. 53-93.

9 Hartstra WW, Holleman F, Hoekstra JBL, Schlingemann RO. Scree-ning op diabetische retinopathie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:228-33.

10 Wiemer NGM, Polak BCP, Veckeneer MAH. Behandelingsmogelijk-heden voor diabetisch macula-oedeem. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2183-7.

11 Pardhan S, Gilchrist J, Mahomed I. Impact of age and duration on sight-threatening retinopathy in South Asians and Caucasians attending a diabetic clinic. Eye. 2004;18:233-40.

12 Leiden HA van, Dekker JM, Moll AC, Nijpels G, Heine RJ, Bouter LM, et al. Blood pressure, lipids and obesity are associated with retino-pathy: the Hoorn study. Diabetes Care. 2002;25:1320-5.

13 Bergerhoff K, Clar C, Richter B. Aspirin in diabetic retinopathy. A sys-tematic review. Endocrinol Metab Clin North Am. 2002;31:778-93.

14 Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol. 1998;116:874-86.

15 Chew EY, Mills JL, Metzger BE, Remaley NA, Jovanovic-Peterson L, Knopp RH, et al. Metabolic control and progression of retinopathy. The Diabetes in Early Pregnancy Study. National institute of Child Health and Human Development Diabetes in Early Pregnancy Study. Diabetes Care. 1995;18:631-7.

16 Hutchinson A, McIntosh A, Peters J, O’Keeffe, Khunti K, Baker R, et al. Effectiveness of screening and monitoring tests for diabetic retino-pathy – a systematic review. Diabet Med. 2000;17:495-506.

17 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photo-coagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol. 1985;103:1796-806.

18 Lee CM, Olk RJ. Modified grid laser photocoagulation for diffuse macular edema. Long-term visual results. Ophthalmology. 1991;98:1594-602.

19 Wormald R, Smeeth L, Henshaw K, editors. Evidence-based ophthal-mology. Londen: BMJ Books; 2004.

20 Hauser D, Katz H, Pokroy R, Bukelman A, Shechtman E, Pollack A. Occurrence and progression of diabetic retinopathy after phacoemul-sification cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2004;30:428-32.

21 Crijns H, Casparie AF, Hendrikse F. Toekomstige behoefte aan oog-zorg voor patiënten met diabetes mellitus, kosten en effectiviteit. Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:1336-41.

Abstract

Revised guideline ‘Diabetic retinopathy: screening, diagnosis and treat-ment’ – The revised evidence-based guideline ‘Diabetic retinopathy: screen-

ing, diagnosis and treatment’ contains important recommendations concerning screening, diagnosis and treatment of diabetic retino-pathy.

– Regular screening and the treatment of risk factors, such as hyper-glycemia, hypertension, adipositas and dyslipidemia, can prevent retinopathy and slow down its development.

– Fundus photography is recommended as a screening method.– If necessary, diagnosis by biomicroscopy and a treatment consisting

of photocoagulation and/or vitrectomy should be performed by the ophthalmologist.

– The reassessment of responsibilities is a vital component of the implementation of the guideline bearing in mind that the screening in particular, can be performed by personnel other than ophthal-mol ogists.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2406-13