Post on 07-Mar-2020
L1TERATUURONDERZOEK
De genitale prolapsEen literatuurstudie naar etiologie, klachtpresentatie en behandeling
ESTHER HELMICHTOINE LAGRO-JANSSEN
Helmich E, Lagro-Jansse n T. De genitale prola ps.Een literatuur stu die naar et iologie, klac htp resentatie en be ha nde ling. Huisarts Wet 1998;41(12):570-5.Doel Hct geven van een overz icht van de in de literatuur aanwezige kenni s over de genitale prolaps.Methode Literatuurstud ie door middel van de bestanden van Medl ine (1983-1997) en PsychLI T(1974-1997), aangevuld met de geautomatiseer deregi sters van Huisarts en Wetenschap (1957 -1996)en het Nederlands Tijd schri ft voo r Geneeskundc(1986 -1996) .Resul taten Vaginale bevalling, uterusextirpatie,leeftijd , obesitas, hypermobiliteit van de gewrichten,obstipatie en zwaar tillen worden aangemerkt als risicofactoren voor het ontstaan van een prolaps. Inhet onderzoe k naar de rol van de partu s ontbreekt derelatie met het klinisch beeld van een verza kking .Lage-rugpijn komt wellicht vaker voor bij prol apsdan algemeen wor dt verondersteld. Inventariserendonderzock naar klachten bij een prolaps ontbreektecht er. De resultaten van operatief ingrijpen zijngunstig, maar vergelijkend onderzoc k met de behandel ing door een pessarium is er niet.Conelusies Veel huisartsgeneeskund ige aspectenvan de prolaps zijn onvoldoende onderzoc ht. In hetbijzond er ontbreken studies naar de klachten dievrouwen met een prolaps ondervinden en de effectenvan conservatieve behan deling.
Vakgroep Huisartsgeneeskunde, SociaIegeneeskunde en VerpleeghuisgeneeskundeKatholieke Universiteit Nijmegen, Postbus 9101,6500 HB Nijmegen.Esther Helmich, co-assisten t ;Toine Lagro-Janssen, huisarts.Correspondentie : prof.dr. A.L.M. Lagro-Janssen.
570
Inleiding
In een standaardpraktijk raadpl egen perjaar twee adrie vrouwen de huisarts voorde eerste keer in verband met een verzakking. I Bijna driekwart van de vrouwenmet een pro laps wordt door de huisartszelf behandeld.' Door de vergrijzing vanNederland neemt bovendien het aantal ouderen toe. De pro laps zal daarom naar verwachting in de komende decennia steedsvaker voorkomen.
De huisarts zal dan ook in toenemendemate geconfronteerd worden met vrage nen prob lemen die samenhangen met eenprolaps. Een belangrijke kwestie is ofhetverstandig is vrouwen met een pro laps zoveel mogel ijk conservatiefte behandelen,ofdat het wellicht beter is hen snel te verwijzen .l" Bovendien is de discussie actueel ofter voorkoming van een latere prolaps en incontinentie niet al tijden s de partus sneller tot een sectio caesarea moetworden overgegaan. Daamaast zijn er andere , ' gewone' vragen van belang voor dehuisarts. Wat zijn precies de klachtenwaarmee vrouwen op het spreekuur verschijnen? Kan bijvoorbee ld lage-rugpij nveroorzaakt worden door een prolaps?Wat is de last die vrouwen in hun dagelijksfunctioneren ervaren van een pro laps?Kan een prolaps vanze lf overgaan?
Gezien de relevantie van deze vragen ishet opvallend dat er binnen de huisartsgeneeskunde zo weinig over de pro laps is geschreven. Het laatste onderzoeksartikelover de pro laps in Huisarts en Wetenschapverscheen ruim tien jaar geleden." Hetdoel van de hier gepre senteerde literatuurstudie is dan ook tweeledig. Enerzijds willen wij de aanwezige kenni s over de prolaps bundelen voor praktiserende huisart sen; anderzijds achten wij het van belangom blinde vlekken in het wetenschappelij k onderzoek naar de pro laps in kaart tebrengen. Dit literatuuronderzoek wil daarom antwoord geven op de volgende vragen:• Wat zijn de incidentie en de prevalentie
van de pro laps in de huisart spraktijk?• Welke factoren spelen een rol in het ont
staan van een pro laps en zijn deze tevoorkomen?
• Met welke klachten presenteren vrouwen met een pro laps zich bij de huisarts?
• Hoe is het natuurlijke beloop van eenpro laps en welke complicaties kunnenhierin optreden?
• Zijn er versc hillen tussen conservatievebehandeling en chirurgische therapieop het gebied van effec t, recidieve n encomplicaties?
Literatuur
Bij het onderzoek is uitgegaan van de volgende definitie van pro laps: 'een abnormale verzakking van de uterus of van devoor- of achterwand van de vagina'; dezeomschrijving is beperkter dan de definitiein ICHPPC-2, die ook stressincontinentieomvat .?
In de geautomatiseerde regi sters vanHuisarts en Wetenschap (1957-1996) enhet Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde ( 1986-1996) werd gezocht onder detrefwoorden vaginale en uteriene prolaps.Dit leverde in totaal elf publicaties op,waarvan vijf onderzoeksartikelen. Vandrie hiervan bleek de onderzoeksvraag re-'levant in het kader van deze literatuurstudie.
Tevens werd een Medline-search gedaan over de j aren 1983-1997 onder deThesau rus-term 'uterine-pro lapse' , gecombineerd met de volgende subheadings: etiology, epidemiology, preventionand-contro l, psycho logy, surgery en thera py. In de vrije tekst werd gezocht op de begrippen pregnancy, childbirth, labor,healt h-care-seeking, presentation, symptoms, signs, perception, impact, qualityof-life , course, follow -up, natural-history,exerci ses, pessaries , efficacy, recurrenceen treatment-outcome.
Bovendi en werd een literatuursearchuitge voerd in de bestanden van Psychl.IT(1974-1997). In Psychl.I T is de term uterine-prolapse onbekend. Daarom werd gezocht op de Thesaurus-termen urogenitalsystem en fema le genitalia. Hier werd inde vrije tekst gezocht met de trefwoordenperception, symptoms en signs. Op basisvan de abstracts werd vervo lgens gese lec-
HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 4 1(12)
L1TERATUURONDERZOEK
Taber 1 Incide nt ie en prevalent ie van de genitale pro laps per 1000 vrouwen per jaar
Incidentie en prevalentie
Voor de cijfers betreffende incidentie enprevalentie werd gebruik gemaakt van dedrie belangrijkste Nederlandse huisartsregistratiesystemen (CM R, Nationale Studie en Transitieprojecn. l-v'"
De genitale prolaps is een aandoening dievooral voorkomt bij vrouwen boven de 50jaar. Uit de gegevens van de ContinueMo rbiditeits Registratie voor de periode199 1-1995 blijkt, dat de verzakking voorhet eerst wordt geregistreerd in de leeftijdsgroep 25-44 jaar (label 1). De inci dentie stijgt met de leeftijd tot 6,5 per 1000vrouwj aren in de categorie 65-74 jaar. Intotaal bedraagt de incidentie 2,5 per 1000vrouwjaren. De prevalentie is in totaal18,7 per 1000, met het grootste aantal patienten in de leeftijdsklasse van 75 jaar enouder. Hie r heeft ruim 10 procent van devrouwen een bij de hu isart s bekende pro laps.
Bij vergelijking met de periode 19781982 blijkt dat de incidentie in een kleinevijftienjaar is gedaald (was 3,4 per 1000),terwijl de prevalentie is ges tegen (was13,3).8 Dit laatste is mogelijk te verklarendoor de toename van het aantal ouderevro uwen in Ne derland. Na een ges laagdoperatief ingrijpen verdwijnt de pro lapsoverigens uit de prevalent iecijfers van deCMR, terwij l pes sariumgebruiksters geregistreerd blijven als prolapspatienten.
In Transitieproj ect en Nationale Studiebedroeg de incidentie ruim 4 per 1000vrouwen per jaar, terwij l de prevalentie in
EtiologieZeven onderzoeksartikelen en een overzic htsartikel hebb en betrekk ing op deetio logie (tabel 2).
Een cohortonderzoek onder witte, gehuwde vrouwen in Engeland en Schotlandnaar de epidemiologie van de uterovagina le pro laps en de pro laps na uterusex tirpatie liet een sterke relatie zien tussen devaginale bevalling en de prolaps. De kan sop het ontwikkelen van een pro laps steegmet elke partus, met dien verstande dat derisicocurve afboog: de stijging van het risico werd minder op het moment dat devrouw meer dan twee kinderen had gebaard."
Veel onderzoek is uitgevoerd naar demanier waarop de bekkenbodem kan worden beschadigd bij een vaginale bevalling;empirisch ondcrzoek naar de samenhangvan dergelijke beschadigingen met het optreden van een pro laps, hebb en we echternie t kunne n vinden. Deze koppeling werdwe i gemaakt in het ove rzic htsartikel vanHanda et aI., waarin bovendien op basisvan een grote hoeveelheid - veelal neurofysio logische - onderzoeksliteratuur eenaantal risicofactoren voo r het ontstaan vaneen pro laps werd gedefi nieerd. Ten eersteconstateerden zij dat bekkenbodembeschadiging kon optreden door schade aande bekkenbodemspieren. Risicofactorenhiervoor waren vooral de episiotomie, detangverlossing, een hoog geboortegewicht, een achterhoofdsligging, een Aziatische atkomst en nullipariteit. Ten tweedekon beschadiging optreden van de innerverende zenuwen. Dit kon ontstaan dooreen tangverlossing, een langdurige uitdrijvingsfase, een derdegraads ruptuur, eenhoog geboortegewicht en/of mult ipariteit.' ?
Leeftijd bleek in de cohortstudie vanMant et al. eveneens een belangrijke factor, evenals obes itas, waarbij het gewichtop zichzelf belangrijker was dan de ver houding gewicht-lengte . Niet gerelateerd
het Tran sitieproject 10, I per 1000 vrouwen per jaar bedroeg."!"
Etiologie en preventie
52371
104
Prevalentie
2673
Inciden t ie
0- 45-14
15-2425-4445-6465-7475+
Bran CMR 1991-1995.'
Leeft ijdsklassen
teerd op de soort aandoening. Tevens werdeen search uitgevoerd met de Thesaurustermen body-awareness en body-image,gecombineerd met de trefwoorden hu man-females, aged en middle-aged. Uiteindelijk werden via PsychLIT gee n studies over de pro laps gevonden.
Oorspronke lijk onderzoek in het Engels, Frans, Du its en Nederland s werd ge selecteerd. Aan de hand van tite l en abstract werden deze artikelen vervolgensbeoordeeld op de relevantie voor di t literatuuronderzoek. Uitgangspunt hierbij waren de vo lgende vragen:- sluit de onderzoeksvraag aan bij de door
ons geformuleerde vragen?- zijn materiaal en met hoden helder be
schreven ?- volgen de conclusies logisch uit het be-
schreven onderzoek?Er bleek weinig oorspronkelijk onderzoekte zijn dat voldeed aan de criteria. Daaromwerd ook gebruik gemaakt van een aantalvan de opgespoorde overzichtsartikelenen case- series. Voor de se lectie van overzichtsartikelen werden de voo r de onderzoe ksartikelen beschreven criteria toegepast.
Tenslotte werd binnen de mogelijkheden die Med line biedt spec ifiek gezocht ineen vijftal Engelsta lige huisartsent ijdschriften: British Journal of GeneralPractice, Family Practice, Journal ofFamily Practice, Scandinavian Journal ofPrimmy Health Care en Primmy Care(trefwoorden: pro lapse , urethrocele, cystoce le, rectocele). Daarin werden voor deperiode 1966- 1997 geen publ icaties overde genitale pro laps aangetroffen.
HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41 (12) 571
aan het ontstaan van een prolaps waren lichaamslengte, sociaal-economische status en gebru ik van orale anticonceptiva.De auteurs vonden bovendien dat de kansop het ontwikkelen van een prolaps forssteeg na een uterusextirpatie. Dit zou hetmeest uitgesproken zijn wanneer eenvrouw een uterusextirpatie had ondergaanals prolapsbehandeling; haar risico op eenvolgende chirurgische bekkenbodemreconstructie werd dan 15,8 maal zo groot,terwijl het risico voor een vrouw die een
L1TERATUURONDERZOEK
uterusextirpatie had ondergaan voor ietsanders 2,9 zo groot werd .II
Twee onderzoeken lieten een relatie zientussen gewrichtshypermobiliteit, gedefinieerd volgens gevalideerde criteria , eneen verhoogd risico op een prolaps. In eenonderzoek in een polikliniek gynaecologie bleken alle typen verzakkingen significant vaker voor te komen bij vrouwenmet gewrichtshypermobliteit. Deze relatiesuggereert volgens de auteurs een ge-
meenschappelijke onderliggende bindweefselstoomis; wellicht zouden hierdoorpatienten met een verhoogd risico op hetontwikkelen van een prolaps kunnen worden getraceerd.P Dezelfde conclusie wasal eerder getrokken uit een onderzoek ineen Egyptische reumatologie- en revalidatiekliniek, waarbij alle afwijkende klinische bevindingen bij 66 vrouwen met gewrichtshypermobiliteit werden gemventariseerd . Bij 26 van hen kon tevens een prolaps worden vastgesteld."
Tabel2 Risicofactoren voor het ontwikkelen van prolaps
Auteur Opzet en plaats Onderzoekspopulatie Doel- of vraagstelling Resultaat*
Mant et al. Cohortstudie Britse, witte, getrouwde Het onderzoeken van Pariteit: RR=10,85 (4,65-33 ,81)(1997)11 Interview, telefonische en vrouw en, leeftijd 25-39 jaar, risicofactoren voor het Leeftijd: RR=l,93 (1,26-2,96)
schriftelijke vragenlijsten allen gebruiksters van orale ontstaan van de genitale Gewicht: RR=l ,50 (1,17-2,00)Gemiddelde follo w-up: 17 jaar anticonceptiva. pessarium of prolaps Sociaal-economische status,Zeventien poliklinieken voor IUD; n=17.032 OAC en lengte zijn geengeboortenregeling in Engeland risicofactorenen Schotland
Norton et al. Case-controlstudie Witte vrouwen ouder dan 35 Bestaat bij vrouwen met Oddsratio(1995)13 Vragenlijst en lichamelijk jaar; n=107 gewrichtshypermobiliteit een Cystocele: 6,0 (1,8-22)
onderzoek Vrouwen met gewrichts- grotere kans op het Rectocele: 5,8 (2,0-18)Universiteitspolikliniek hypermobiliteit (n=38) voorkomen van een genitale Uteriene of vaginatopprolaps:gynaecologie USA vergeleken met vrouwen pro laps dan bij vrouwen zonder 4,7 (1,9-12)
zonder (n=69) deze aandoening?
EI-Shahaly & Cross-sectionele studie Egyptische vrouwen met Beschrijven van klinische Bij gewrichtshypermobiliteitEI-Sherif Interview en lichamelijk gewrichtshypermobiliteit, bevindingen bij patisnten met komt prolaps vaak voor(1991)14 onderzoek ouder dan 20 jaar; n=66 gewrichtshypermobiliteit
Reumatologie- en revalidatie-kliniek in Egypte
Spence -Jones Case-controlstudie Vrouw en met genitale prolaps, Is obstipatie een risicofactor Obstipatie lijkt, naast vaginaleet al. (1994)15 Vragenlijst gem . leeftijd 56 jaar, n=23 voor het ontstaan van de bevallingen, een belangrijke
Polikliniek gynaecologie in Controlegroep vrouw en genitale pro laps? risicofactor in etiologie pro lapsEngeland onderzocht i.v.m. abnormale
menses, gem . leeftijd 52 jaar;n=27
Jorgenson Case-controlstudie Deense hulpverpleegkundigen, Is zwaar tillen een risicofactor Odds-ratio t.O.V. operatie aanet al. (1994)16 Registers van pensioenfonds n=28.619 voor het ontwikkelen van de een genitale prolap s: 1,6 (1,3-
hulpverpleegkundigen en van Controlegroep Deense genitale prolaps? 1,9)aile ziekenhuisopnamen in vrouwen 20-69 jaar,1988 n=1.652 .533
Bump (1993)17 Case-controlstudie Witte vrouwen met prolaps , Vergelijking w itte en zwarte Zwarte vrouwen met pro lapsPolikliniek gynaecologie USA n=33; zwarte vrouwen met vrouwen met prolaps op een hadden significant hogere
prolaps. n=13 ; geselecteerd uit aantal risicofacto ren voor het pariteit dan w itt e vrouwen (4,1200 consecutieve patienten ont staan van een prolaps versus 2,9; p=O,04)
Leeftijd, gewicht, uterus-extirpatie, gewicht zwaarstekind en menopauzestatus: nietsignificant verschillend
* 95%-betrouwbaarheidsintervallen tussenhaakjes.
572 HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41(12)
Spence-Jones et at. richten zich op de mogelijke samenhang van prolaps met obstipatie . In een groep van 23 vrouwen meteen uterovaginale prolaps bleek 61 procent als jong volwassene veeI te hebbenmoeten persen, tegen 4 procent in een controlegroep. Waar in de patientengroep 48procent als jong volwassene minder dantweemaal per week ontlasting had, was ditin de controlegroep slechts 8 procent. Bovendien bleek dat 95 procent van de vrouwen met een prolaps sinds het begin vande symptomen duidelijk geconstipeerdwas, tegen II procent in de controlegroep.In dit onderzoek waren het aantal tangverlossingen en het gewicht van het grootstekind gelijk voor vrouwen met en vrouwenzonder een prolaps. Op grond hiervan opperen de auteurs de mogelijkheid dat obstipatie leidt tot pro laps, of dat obstipatieen prolaps beide uitingen zijn van eenzelfde pathologisch proces."
Tot slot werd uit een groot dossieronderzoek onder Deense verpleegkundigengeconcludeerd dat zwaar tillen mogelijkeen risicofactor is. De verpleegkundigenliepen in elk geval een veel groter risicoom aan een genitale prolaps geopereerd teworden dan hun leeftijdsgenoten in de bevolking. De auteurs wijzen erop dat verpleegkundigen wellicht eerder hun prolaps aan de huisarts presenteren en wellicht eerder geopereerd worden dan dedoorsnee bevolking. Zij pleiten derhalvevoor het uitvoeren van een gecontroleerdecohortstudie naar de invloed van zwaar tillen op het ontstaan van een prolaps."
Bump yond weinig verschillen in risicofactoren tussen witte en zwarte vrouwen . Harde uitspraken over etnische verschill en bij het ontstaan van een prolapsvereisen echter een eenduidiger afbakening van de verschillende etnische groepen. Bovendien gaat het bij dit soort onderzoek om vrouwen die actief hulp hebben gezocht, en de uitkomsten zijn dusniet zonder meer extrapoleerbaar naar degehele bevolking. Oaamaast rijst de vraagofer wellicht culturele verschillen bestaanin de mate waarin vrouwen medische hulpinroepen voor ervaren bekkenbodemproblematiek.!?
HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41 (12)
L1TERATUURONDERZOEK
PreventieOp het gebied van de primaire preventievan prolaps werden geen onderzoeksartikelen gevonden, maar wei een - gedegenoverzichtsartikel.P Hierin wordt gepleitvoor een obstetrisch beleid waarin aandacht is voor het voorkomen van langetermijncomplicaties zoals urine-incontinentie en genitale prolaps. Op basis van dedoor hen gedefinieerde risicofactorenpleiten Handa et at. voor een reductie vanhet aantal forcepsextracties en episiotomieen, voor een goede begeleiding vande uitdrijvingsfase en het overgaan tot eensectio caesarea. Zoals al vermeld, zijn deuitspraken in dit artikel echter vooral gebaseerd op neurofysiologische literatuur,waardoor de relatie met de kliniek nietsteeds even duidelijk is.
De auteurs wijzen overigens ook op denadelen van het routinematig uitvoerenvan sectio's ter voorkoming van bekkenbodembeschadiging: een grotere perioperatieve morbiditeit en de hoge kostenvan een dergelijke bevalling. Voortbordurend op deze economisch-budgettaireoverweging zou de balans echter op delange duur wei eens naar de andere kantkunnen doorslaan: de impact en kostenvan de verschillende vormen van bekkenbodembeschadiging zijn wellicht vanmeer gewicht dan deze korte-termijnoverwegingen. De auteurs bepleiten daaromverder onderzoek om tot een goede indicatiestelling te komen voor de electieve sectio voor vrouwen met een duidelijk verhoogd risico op het ontwikkelen van eenprolaps.'?
Een search naar de rol van bekkenbodemspieroefeningen ter voorkoming vaneen prolaps, eventueel reeds in het kraambed , leverde niets op.
Klachten
Wij vonden vijf artikelen over klachtendie kunnen optreden bij een prolaps, maarniet een inventarisatie van de klachtenwaarmee vrouwen zich op het spreekuurmelden.
In een onderzoek naar grote gynaecologische ingrepen bij oudere vrouwen be-
stonden de belangrijkste klachten bij eenprolaps uit dagelijks ongemak en angst ."Ook hadden vrouwen met een pro lapsvaak last van incontinentie voor urine.' ?Hoewel er een sterke relatie leek te bestaan tussen urine-incontinentie en incontinentia alvi, kon niet worden aangetoonddat incontinentie voor feces vaker zouvoorkomen bij een prolaps."
Een onderzoek naar lage-rugpijn lietzien dat pijn bij een occulte of subklinische prolaps (cervix blijft boven de introItus, maar is rekbaar tot daarbuiten) prominent aanwezig was . Dit leek echter minder op de voorgrond te staan bij uitgesproken - derdegraads - prolapsen." Oit zoukomen doordat chronische tractie bij eenklinische pro laps tot fibrosering van de zenuwbundels in de ligamenta sacro-uterinaen rotunda leidt.
Wat betreft het seksueel functionerenbij een prolaps werd door Weber et at.22
geen verschil gevonden met vrouwen zonder prolapsklachten.
Therapie
In eerste instantie werd gezocht naar algemene artikelen over de behandeling vaneen prolaps. Oit leverde slechts overzichtsartikelen Op.23-25 Publicaties overhet effect van bekkenbodemspieroefeningen als behandeling van prolaps werdenniet gevonden, evenmin als vergelijkendestudies naar de voor- en nadelen van conservatieve en chirurgische therapie. Daarom werd nader gezocht op de trefwoorden'pessaries' en 'surgery' .
PessariumOver het pessarium als behandeling voorde genitale pro laps werd slechts een onderzoeksartikel gevonden.' De overige literatuur op dit terre in bestaat uit overzichtsartikelen en klinische lessen .23-30
Van den Bosch komt op basis van eenretrospectief onderzoek onder 27 pessariumgebruiksters tot de conclusie dat hetpessarium een goed geaccepteerde behandelwijze voor prolapsklachten lijkt te zijn,zonder vee! complicaties en met weinigbijwerkingen. Hij bepleit- het uitvoeren
573
van een objectief, vergelijkend onderzoekop basis van grotere patientenaantallen.'
In de vier klinische lessen werd echtergewag gemaakt van een aantal ernstigecomplicaties bij het gebruik van een steunpessarium, varierend van incarceratie vandarmweefsel-? en ingroei in cervixweefseF 8 tot diverse urologische complicaties. 29,30 In de overzichtsartikelen werd gesteld dat operatieve correctie vee1al eerstekeus is, maar werd tevens een aantal indicat ies gegeven voor pessariumgebruik.Volgens Zeitlin zou met name de toepassing voor oudere vrouwen bij wie een operatie niet geschikt lijkt nader onderzochtmoeten worden." Vlaanderen pleit voorhet gebruik van het pessarium, waarbij devrouw dagelijks zelf de ring inbrengt enverwijdert. Veel van de - vooral door specialisten genoemde - bezwaren van hetdragen van een ring (irritatie, ulcera, foetor, fluor) zouden hiermee worden voorkomen.'
ChirurgieTen aanzien van operatief ingrijpen werdeen prospectieve studie gevonden. Hierinwerden 191 vrouwen gevolgd die eenstandaardprolapsplastiek hadden ondergaan. De morbiditeit bleek gering :blaas/en of rectumlaesies kwamen nietvoor. De sterfte na de ingreep was I procent, het aantal recidieven kwam uit op 4procent na vier maanden en 6 procent naeen jaar."
Aangezien gerandomiseerd onderzoekontbrak, selecteerden wij tevens een aantal ongecontroleerde studies. Het belangrijkste se1ectiecriterium hierbij was deduur van de follow-up (ten minste driejaar). Dit resulteerde in nog eens driebruikbare publicaties.P:"
Lecuru et al. kwamen tot de conclusiedat de resultaten op zowel korte als langetermijn goed zijn . Zij vonden geen ernstige morbiditeit in samenhangen met deoperatie; de belangrijkste postoperatievecomplicatie was een urineweginfectie. Bijeen follow-up van gemiddeld 38 maandenbleek in 87 tot 100 procent van de geopereerde patienten sprake te zijn van eengoed anatomisch resultaat. De auteursstellen dat recidieven op lange termijn
574
L1TERATUURONDERZOEK
(evenals op korte termijn) zeldzaam zijn ."Ook in ander onderzoek bleek dat de resultaten op lange termijn (follow-up van 10jaar) bevredigend waren, terwijl de recidiefkans verwaarloosbaar klein was ."
Porges & Smilen daarentegen vondendat de kans op het ontwikkelen van een recid ief kon oplopen tot ruim 15 procent.Deze recidiefkans bleek direct samen tehangen met de ernst van de prolaps.>' Ookhet onderzoek van Mant et al. naar hetv66rkomen van een pro laps na een uterusextirpatie wees erop dat een operatieniet zo succesvol zou zijn . De incidentievan een prolaps na een voorafgaande pro lapsplastiek bedroeg 16 per 1000.\1
Beschouwing
De meest in het oog springende conclusievan deze literatuurstudie is, dat er zo weinig bekend is over de prolaps. Over het natuurlijk beloop hebben we zelfs geen enkelonderzoek gevonden. Terwijl het merendeel van de prolapspatienten behandeldwordt in de huisartspraktijk.? verschijntverreweg de meeste literatuur met betrekking tot de pro laps vanuit de gynaecologie . In de vijf meest vooraanstaande Engelstalige huisartsentijdschriften werdzelfs geen enkel artikel over de pro lapsaangetroffen.
Er werd geen enkele gerandomiseerdestudie gevonden op basis waarvan meneen goed geinformeerde keuze zou kunnen maken voor conservatieve dan weichirurgische behandeling. Nergens hebben wij duidelijke indicaties kunnen vinden voor het een ofhet ander, en een vergelijkend onderzoek naar voor- en nadelen van de belangrijkste behandelmethoden - pessarium en chirurgie - is evenminvoorhanden. Tevens ontbreken studiesnaar het effect van bekkenbodemspieroefeningen bij de behandeling van prolaps .
Ook is weinig onderzoek verricht naarde symptomen die horen bij de prolaps.Uit overzichtsartikelen en leerboekenv -"komt weliswaar een vrij eenduidig beeldnaar voren van deze klachten, maar nietduidelijk wordt hoe vaak de diverse klach-
ten daadwerkelijk voorkomen in de praktijk. Rugpijn zou mogelijk toch een belangrijker relatie met een pro laps kunnenhebben dan algemeen wordt aangenomen.
Momenteel is er binnen de verloskundeeen discussie over een aanpassing van hetobstetrisch beleid met sneller ingrijpen enelectieve sectio's ter preventie van prolapsen incontinentie. Tegen deze achtergrondis de schaarste aan onderzoeksgegevensschrijnend. Onderzoek naar de rol van devaginale bevalling, traditioneel een van debelangrijkste etiologische factoren in hetontstaan van de prolaps, ontbreekt immersvrijwel geheel. Dit valt ten dele te verklaren doordat onderzoek naar obstetrischefactoren en beschadiging van de bekkenbodem zich op een fundamenteler, neurofysiologisch niveau afspeelt, waarbij dekoppeling met het klinische beeld veelalniet wordt gemaakt. Juist deze relatie metde kliniek is echter essentieel.
Tenslotte is niet bekend hoeveel vrouwen met een prolaps hiervoor hulp vragen.Waarschijnlijk komt de pro laps - net alsurine-incontinentie" - in de open bevolking veel vaker voor dan blijkt uit morbiditeitsregistraties in de huisartspraktijk.t"Dit roept een aantal vragen op. Waarommelden vrouwen zich bij de huisarts?Hangt dit - zoals gesuggereerd doorBump" ! - afvan de kennis die men heeftover de prolaps ? Ofspelen andere factoreneen rol bij de hulpvraag?
Onze literatuurstudie laat zien dat verscheidene aspecten van de pro laps onvoldoende zijn onderzocht. In het bijzonderin het kader van de discussies die gevoerdworden over preventie ontbreken veel relevante gegevens. Ook ten aanzien van desymptomen en de invloed hiervan op hetdagelijks leven bij vrouwen met een prolaps blijven vee I vragen onbeantwoord.Hetzelfde geldt voor het maken van eenkeuze tussen conservatieve en chirurgische behandeling.
Literatuur1 Continue Morbiditeits Registratie. Nijrneegs
Universitair Huisartseninstituut , 1991-1995.Diskette met CMR-gegevens.
HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41(12)
2 Van der Velden J, De Bakker DH, ClaessensAAMC, Schellevis FG. Een nationale studie naarziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk.Basisrapport: verrichtingen in de huisartspraktijk . Utrecht: Nivel, 1991.
3 Vlaanderen W. Eerherstel voor het pessarium.Huisarts Wet 1996;39:16-7.
4 Van den Bosch WJHM . Hct pessarium als behandeling voor prolaps van de vagina. Huisarts Wet1983;26:411-13.
5 Lammes FB. De behandeling van de genitalepro laps bij de hoogbejaarde vrouw. Ned TijdschrGeneeskd 1997;141 :2148-52.
6 Lagro-Janssen T, Van Manen M. Alles weggehaald . Een onderzoek naar de relatie tussen uterusextirpatie en medische consumptie. HuisartsWet 1986;29 :137-40.
7 ICHPPC-2-defined. International ClassificationofHealth Problems in Primary Care . Oxford: Oxford University Press , 1980.
8 Van den Hoogen HJM, Huygen FJA, SchellekensJWG , Straat JM, Van der Velden HGM . Morbidity figures from general practice. Data from fourgeneral practices 1978-82 . Nijmegen: NijmegenUniversity Department of General Practice,1985.
9 Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslagvan het Transitieproject. Lelystad: Meditekst,1991.
10 Van der Velden J, De Bakker DH, ClaessensAAMC, Schellevis FG. Een nationale studie naarziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk.Basisrapport: morbiditeit in de huisartspraktijk.Utrecht: Nivel, 1991.
II Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology ofgenital prolapse: observations from the OxfordFamily Planning Association study. Br J ObstetGynaecol 1997; I04:579-85.
12 Handa VL, Harris TA, Ostergard DR . Protectingthe pelvic floor : obstetric management to preventincontinence and pelvic organ prolapse. ObstetGynecol 1996;88 :470-8 .
13 Norton PA, Baker JE, Sharp HC, Warenski J. Genitourinary prolapse and joint hypermobility inwomen. Obstet GynecoI1995;85:225-8.
14 EI-Shahaly HA, EI-SherifAK .1s the benign jointhypermobility syndrome benign? Clin Rheumatol 1991; 10:302-7.
15 Spence-Jones C, Kamm MA, Henry MM, Hudson CN. Bowel dysfunction: a pathogenic factorin uterovaginal prolapse and urinary stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:147-52.
16 Jorgenson S, Hein HO, Gyntelberg F. Heavy lifting at work and risk of genital prolapse and herniated lumbar disc in assistent nurses. OccupMed Oxf 1994;44:47-9.
17 Bump RC. Racial comparisons and contrasts inurinary incontinence and pelvic organ prolapse.Obstet Gynecol 1993;81 :421-5.
18 Panayiotis G, Ellenbogen A, Grunstein S. Major
HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41(12)
L1TERATU URONDERZOEK
gynecologic surgical procedures in the aged. JAm Geriatr Soc 1978;26 :459-62.
19 Lagro-Janssen T. Nooit op tijd. Een onderzoeknaar urine-incontinentie bij de vrouw. HuisartsWet 1986;29:38-41 .
20 Jackson SL, Weber AM, Hull TL, et at. Fecal incontinence in women with urinary incontinenceand pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 1997;89:423-7.
21 Hastwell GB. Psychogenic pain or occult prolapse syndrome? Med J Aust 1986;144 :405-7 .
22 Weber AM , Walters MD , Schover LR, Mitchinson A. Sexual function in women with uterovaginal prolapse and urinary incontinence. ObstetGynecoI1995;85:483-7.
23 De Mola JR, Carpenter SE . Management ofgenital prolapse in neonates and young women. Obstet Gynecol Surv 1996;51 :253-60.
24 Wall LL. Medical management of pelvic relaxation. Curr Opin Obstet Gynecol 1993;5:440-5 .
25 Harris TA, Bent AE . Genital prolapse with andwithout urinary incontinence. J Reprod Med1990 ;35:792-8 .
26 Zeitlin MP, Lebherz TB. Pessaries in the geriatricpatient. J Am Geriatric Soc 1992;40:635-9.
27 Ott R, Richter H, Behr J, Scheel J. Small bowelprolapse and incarceration caused by a vaginalring pessary. Br J Surg 1993;80: 1157.
28 Sivasuriya M. Cervical entrapment of a polythene vaginal ring pessary - a clinical curiosity.Aust N Z J Obstet GynaecoI1987;27:168-9.
29 Dasgupta P, Booth CM . Uraemia due to uretericobstruction of a solitary kidney by a vaginal ringpessary. Scand J Urol Nephrol 1996;30:493-4.
30 Meinhardt W, Schuitemaker NW, Smeets MJ,Venema PL. Bilateral hydronephrosis with urosepsis due to neglected pessary. Case report.Scand J Urol Nephrol 1993;27:419-20.
31 Milani AL, Flu PK, Vierhout ME, WallenburgHCS . Resultaten en complicaties van vaginalecorrectie van prolapsus vaginae et uteri , met ofzonder incontinentia urinae; een prospectief onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137:2505.
32 Lecuru F, Taurelle R, Clouard Ch, Attal JP. Traitement chirurgical des prolapsus genito-urinairespar voie abdominale; resultats d'une serie continue de 203 interventions. Ann Chir 1994;48 :1013-9 .
33 Seneze J, Levardon M, Bouquet de Joliniere J.Traitement des prolapsus genitaux; resultats Iilong terme. Bull Acad Natle Med 1995;179:1643-56.
34 Porges RF, Smilen Sw. Long-term analysis ofthesurgical management of pelvic support defects.Am J Obstet GynecoI1994;171: 1518-26.
35 Jackson S, Smith P. Diagnosing and managinggenitourinary prolapse. BMJ 1997 ;314 :875-80.
36 Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM,Huygen FJA , Lagro-Janssen ALM, redactie.
Ziekten in de huisartspraktijk. 2e druk. Utrecht :Bunge, 1994.
37 Treffers PE, Heint z APM, Keirse MJNC , Rolland R, redactie. Obstetrie en gynaecologie. Devoortplanting van de mens . 2e druk . Utrecht :Bunge, 1995.
38 Lammes FB. Praktische gynaecologie. 6e druk.HouteniZaventem: Bohn Stafleu Van Loghum,1997.
39 Lagro-Janssen ALM . Urine-incontinentie bijvrouwen in de huisartspraktijk [Dissertatie] . Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1991.
40 Van de Lisdonk EH. Ervaren en aangebodenmorbiditeit in de huisartspraktijk [Dissertatie] .Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen,19~ . •
AbstractHelmich E, Lagro-Janssen T. Genitalprolapse. Review of etiology, symptoms/signs and therapy. Huisarts Wet 1998;41(12):570-5.Objective To summarize the literature on genital prolapse, focusing on etiology, symptoms/signs and therapy.Methods A Medline-search (1983-1997) anda PsychLlT-search (1974-1997), combinedwith the CD-rom registers of Huisarts en Wetenschap (1957-1996) and the NederlandsTijdschrift voor Geneeskunde (1986-1996).Results Vaginal delivery, hysterectomy, age,obesity, joint hypermobility, bowel dysfunction and heavy lifting are found to be risk factors in the etiology of prolapse. Consideringthe role of labor in acquiring a prolapse theconnection with the clinical picture is missing.Low backpain possibly is more frequentlypresent than supposed in general. An overallstudy of symptoms and signs however is notpresent. The results of operative treatmentseem favourable, but a prospective study comparing surgery and pessaries is lacking.Conclusions Research on genital prolapse isfar to little pointed at the general practice. Especially studies concerning symptoms andsigns suffered by women having a prolapse aswell as literature on the effects of conservativetreatment are missing.Correspondence Prof.dr. A.L.M. LagroJanssen, Department of General Practice,PO Box 9101, 6500 HB Nijmcgen, TheNetherlands.
575