L1TERATUURONDERZOEK

De genitale prolapsEen literatuurstudie naar etiologie, klachtpresentatie en behandeling

ESTHER HELMICHTOINE LAGRO-JANSSEN

Helmich E, Lagro-Jansse n T. De genitale prola ps.Een literatuur stu die naar et iologie, klac ht­p resentatie en be ha nde ling. Huisarts Wet 1998;41(12):570-5.Doel Hct geven van een overz icht van de in de lite­ratuur aanwezige kenni s over de genitale prolaps.Methode Literatuurstud ie door middel van de be­standen van Medl ine (1983-1997) en PsychLI T(1974-1997), aangevuld met de geautomatiseer deregi sters van Huisarts en Wetenschap (1957 -1996)en het Nederlands Tijd schri ft voo r Geneeskundc(1986 -1996) .Resul taten Vaginale bevalling, uterusextirpatie,leeftijd , obesitas, hypermobiliteit van de gewrichten,obstipatie en zwaar tillen worden aangemerkt als ri­sicofactoren voor het ontstaan van een prolaps. Inhet onderzoe k naar de rol van de partu s ontbreekt derelatie met het klinisch beeld van een verza kking .Lage-rugpijn komt wellicht vaker voor bij prol apsdan algemeen wor dt verondersteld. Inventariserendonderzock naar klachten bij een prolaps ontbreektecht er. De resultaten van operatief ingrijpen zijngunstig, maar vergelijkend onderzoc k met de behan­del ing door een pessarium is er niet.Conelusies Veel huisartsgeneeskund ige aspectenvan de prolaps zijn onvoldoende onderzoc ht. In hetbijzond er ontbreken studies naar de klachten dievrouwen met een prolaps ondervinden en de effectenvan conservatieve behan deling.

Vakgroep Huisartsgeneeskunde, SociaIegeneeskunde en VerpleeghuisgeneeskundeKatholieke Universiteit Nijmegen, Postbus 9101,6500 HB Nijmegen.Esther Helmich, co-assisten t ;Toine Lagro-Janssen, huisarts.Correspondentie : prof.dr. A.L.M. Lagro-Janssen.

570

Inleiding

In een standaardpraktijk raadpl egen perjaar twee adrie vrouwen de huisarts voorde eerste keer in verband met een verzak­king. I Bijna driekwart van de vrouwenmet een pro laps wordt door de huisartszelf behandeld.' Door de vergrijzing vanNederland neemt bovendien het aantal ou­deren toe. De pro laps zal daarom naar ver­wachting in de komende decennia steedsvaker voorkomen.

De huisarts zal dan ook in toenemendemate geconfronteerd worden met vrage nen prob lemen die samenhangen met eenprolaps. Een belangrijke kwestie is ofhetverstandig is vrouwen met een pro laps zo­veel mogel ijk conservatiefte behandelen,ofdat het wellicht beter is hen snel te ver­wijzen .l" Bovendien is de discussie ac­tueel ofter voorkoming van een latere pro­laps en incontinentie niet al tijden s de par­tus sneller tot een sectio caesarea moetworden overgegaan. Daamaast zijn er an­dere , ' gewone' vragen van belang voor dehuisarts. Wat zijn precies de klachtenwaarmee vrouwen op het spreekuur ver­schijnen? Kan bijvoorbee ld lage-rugpij nveroorzaakt worden door een prolaps?Wat is de last die vrouwen in hun dagelijksfunctioneren ervaren van een pro laps?Kan een prolaps vanze lf overgaan?

Gezien de relevantie van deze vragen ishet opvallend dat er binnen de huisartsge­neeskunde zo weinig over de pro laps is ge­schreven. Het laatste onderzoeksartikelover de pro laps in Huisarts en Wetenschapverscheen ruim tien jaar geleden." Hetdoel van de hier gepre senteerde literatuur­studie is dan ook tweeledig. Enerzijds wil­len wij de aanwezige kenni s over de pro­laps bundelen voor praktiserende huisart ­sen; anderzijds achten wij het van belangom blinde vlekken in het wetenschappe­lij k onderzoek naar de pro laps in kaart tebrengen. Dit literatuuronderzoek wil daar­om antwoord geven op de volgende vra­gen:• Wat zijn de incidentie en de prevalentie

van de pro laps in de huisart spraktijk?• Welke factoren spelen een rol in het ont­

staan van een pro laps en zijn deze tevoorkomen?

• Met welke klachten presenteren vrou­wen met een pro laps zich bij de huis­arts?

• Hoe is het natuurlijke beloop van eenpro laps en welke complicaties kunnenhierin optreden?

• Zijn er versc hillen tussen conservatievebehandeling en chirurgische therapieop het gebied van effec t, recidieve n encomplicaties?

Literatuur

Bij het onderzoek is uitgegaan van de vol­gende definitie van pro laps: 'een abnor­male verzakking van de uterus of van devoor- of achterwand van de vagina'; dezeomschrijving is beperkter dan de definitiein ICHPPC-2, die ook stressincontinentieomvat .?

In de geautomatiseerde regi sters vanHuisarts en Wetenschap (1957-1996) enhet Nederlands Tijdschrift voor Genees­kunde ( 1986-1996) werd gezocht onder detrefwoorden vaginale en uteriene prolaps.Dit leverde in totaal elf publicaties op,waarvan vijf onderzoeksartikelen. Vandrie hiervan bleek de onderzoeksvraag re-'levant in het kader van deze literatuurstu­die.

Tevens werd een Medline-search ge­daan over de j aren 1983-1997 onder deThesau rus-term 'uterine-pro lapse' , ge­combineerd met de volgende subhead­ings: etiology, epidemiology, prevention­and-contro l, psycho logy, surgery en thera ­py. In de vrije tekst werd gezocht op de be­grippen pregnancy, childbirth, labor,healt h-care-seeking, presentation, symp­toms, signs, perception, impact, quality­of-life , course, follow -up, natural-history,exerci ses, pessaries , efficacy, recurrenceen treatment-outcome.

Bovendi en werd een literatuursearchuitge voerd in de bestanden van Psychl.IT(1974-1997). In Psychl.I T is de term ute­rine-prolapse onbekend. Daarom werd ge­zocht op de Thesaurus-termen urogenitalsystem en fema le genitalia. Hier werd inde vrije tekst gezocht met de trefwoordenperception, symptoms en signs. Op basisvan de abstracts werd vervo lgens gese lec-

HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 4 1(12)

L1TERATUURONDERZOEK

Taber 1 Incide nt ie en prevalent ie van de genitale pro laps per 1000 vrouwen per jaar

Incidentie en prevalentie

Voor de cijfers betreffende incidentie enprevalentie werd gebruik gemaakt van dedrie belangrijkste Nederlandse huisartsre­gistratiesystemen (CM R, Nationale Stu­die en Transitieprojecn. l-v'"

De genitale prolaps is een aandoening dievooral voorkomt bij vrouwen boven de 50jaar. Uit de gegevens van de ContinueMo rbiditeits Registratie voor de periode199 1-1995 blijkt, dat de verzakking voorhet eerst wordt geregistreerd in de leef­tijdsgroep 25-44 jaar (label 1). De inci ­dentie stijgt met de leeftijd tot 6,5 per 1000vrouwj aren in de categorie 65-74 jaar. Intotaal bedraagt de incidentie 2,5 per 1000vrouwjaren. De prevalentie is in totaal18,7 per 1000, met het grootste aantal pa­tienten in de leeftijdsklasse van 75 jaar enouder. Hie r heeft ruim 10 procent van devrouwen een bij de hu isart s bekende pro ­laps.

Bij vergelijking met de periode 1978­1982 blijkt dat de incidentie in een kleinevijftienjaar is gedaald (was 3,4 per 1000),terwijl de prevalentie is ges tegen (was13,3).8 Dit laatste is mogelijk te verklarendoor de toename van het aantal ouderevro uwen in Ne derland. Na een ges laagdoperatief ingrijpen verdwijnt de pro lapsoverigens uit de prevalent iecijfers van deCMR, terwij l pes sariumgebruiksters gere­gistreerd blijven als prolapspatienten.

In Transitieproj ect en Nationale Studiebedroeg de incidentie ruim 4 per 1000vrouwen per jaar, terwij l de prevalentie in

EtiologieZeven onderzoeksartikelen en een over­zic htsartikel hebb en betrekk ing op deetio logie (tabel 2).

Een cohortonderzoek onder witte, ge­huwde vrouwen in Engeland en Schotlandnaar de epidemiologie van de uterovagi­na le pro laps en de pro laps na uterusex tir­patie liet een sterke relatie zien tussen devaginale bevalling en de prolaps. De kan sop het ontwikkelen van een pro laps steegmet elke partus, met dien verstande dat derisicocurve afboog: de stijging van het ri­sico werd minder op het moment dat devrouw meer dan twee kinderen had ge­baard."

Veel onderzoek is uitgevoerd naar demanier waarop de bekkenbodem kan wor­den beschadigd bij een vaginale bevalling;empirisch ondcrzoek naar de samenhangvan dergelijke beschadigingen met het op­treden van een pro laps, hebb en we echternie t kunne n vinden. Deze koppeling werdwe i gemaakt in het ove rzic htsartikel vanHanda et aI., waarin bovendien op basisvan een grote hoeveelheid - veelal neuro­fysio logische - onderzoeksliteratuur eenaantal risicofactoren voo r het ontstaan vaneen pro laps werd gedefi nieerd. Ten eersteconstateerden zij dat bekkenbodembe­schadiging kon optreden door schade aande bekkenbodemspieren. Risicofactorenhiervoor waren vooral de episiotomie, detangverlossing, een hoog geboortege­wicht, een achterhoofdsligging, een Azia­tische atkomst en nullipariteit. Ten tweedekon beschadiging optreden van de inner­verende zenuwen. Dit kon ontstaan dooreen tangverlossing, een langdurige uitdrij­vingsfase, een derdegraads ruptuur, eenhoog geboortegewicht en/of mult ipari­teit.' ?

Leeftijd bleek in de cohortstudie vanMant et al. eveneens een belangrijke fac­tor, evenals obes itas, waarbij het gewichtop zichzelf belangrijker was dan de ver ­houding gewicht-lengte . Niet gerelateerd

het Tran sitieproject 10, I per 1000 vrou­wen per jaar bedroeg."!"

Etiologie en preventie

52371

104

Prevalentie

2673

Inciden t ie

0- 45-14

15-2425-4445-6465-7475+

Bran CMR 1991-1995.'

Leeft ijdsklassen

teerd op de soort aandoening. Tevens werdeen search uitgevoerd met de Thesaurus­termen body-awareness en body-image,gecombineerd met de trefwoorden hu ­man-females, aged en middle-aged. Uit­eindelijk werden via PsychLIT gee n stu­dies over de pro laps gevonden.

Oorspronke lijk onderzoek in het En­gels, Frans, Du its en Nederland s werd ge ­selecteerd. Aan de hand van tite l en ab­stract werden deze artikelen vervolgensbeoordeeld op de relevantie voor di t litera­tuuronderzoek. Uitgangspunt hierbij wa­ren de vo lgende vragen:- sluit de onderzoeksvraag aan bij de door

ons geformuleerde vragen?- zijn materiaal en met hoden helder be­

schreven ?- volgen de conclusies logisch uit het be-

schreven onderzoek?Er bleek weinig oorspronkelijk onderzoekte zijn dat voldeed aan de criteria. Daaromwerd ook gebruik gemaakt van een aantalvan de opgespoorde overzichtsartikelenen case- series. Voor de se lectie van over­zichtsartikelen werden de voo r de onder­zoe ksartikelen beschreven criteria toege­past.

Tenslotte werd binnen de mogelijkhe­den die Med line biedt spec ifiek gezocht ineen vijftal Engelsta lige huisartsent ijd­schriften: British Journal of GeneralPractice, Family Practice, Journal ofFa­mily Practice, Scandinavian Journal ofPrimmy Health Care en Primmy Care(trefwoorden: pro lapse , urethrocele, cys­toce le, rectocele). Daarin werden voor deperiode 1966- 1997 geen publ icaties overde genitale pro laps aangetroffen.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41 (12) 571

aan het ontstaan van een prolaps waren li­chaamslengte, sociaal-economische sta­tus en gebru ik van orale anticonceptiva.De auteurs vonden bovendien dat de kansop het ontwikkelen van een prolaps forssteeg na een uterusextirpatie. Dit zou hetmeest uitgesproken zijn wanneer eenvrouw een uterusextirpatie had ondergaanals prolapsbehandeling; haar risico op eenvolgende chirurgische bekkenbodemre­constructie werd dan 15,8 maal zo groot,terwijl het risico voor een vrouw die een

L1TERATUURONDERZOEK

uterusextirpatie had ondergaan voor ietsanders 2,9 zo groot werd .II

Twee onderzoeken lieten een relatie zientussen gewrichtshypermobiliteit, gedefi­nieerd volgens gevalideerde criteria , eneen verhoogd risico op een prolaps. In eenonderzoek in een polikliniek gynaecolo­gie bleken alle typen verzakkingen signi­ficant vaker voor te komen bij vrouwenmet gewrichtshypermobliteit. Deze relatiesuggereert volgens de auteurs een ge-

meenschappelijke onderliggende bind­weefselstoomis; wellicht zouden hierdoorpatienten met een verhoogd risico op hetontwikkelen van een prolaps kunnen wor­den getraceerd.P Dezelfde conclusie wasal eerder getrokken uit een onderzoek ineen Egyptische reumatologie- en revalida­tiekliniek, waarbij alle afwijkende klini­sche bevindingen bij 66 vrouwen met ge­wrichtshypermobiliteit werden gemventa­riseerd . Bij 26 van hen kon tevens een pro­laps worden vastgesteld."

Tabel2 Risicofactoren voor het ontwikkelen van prolaps

Auteur Opzet en plaats Onderzoekspopulatie Doel- of vraagstelling Resultaat*

Mant et al. Cohortstudie Britse, witte, getrouwde Het onderzoeken van Pariteit: RR=10,85 (4,65-33 ,81)(1997)11 Interview, telefonische en vrouw en, leeftijd 25-39 jaar, risicofactoren voor het Leeftijd: RR=l,93 (1,26-2,96)

schriftelijke vragenlijsten allen gebruiksters van orale ontstaan van de genitale Gewicht: RR=l ,50 (1,17-2,00)Gemiddelde follo w-up: 17 jaar anticonceptiva. pessarium of prolaps Sociaal-economische status,Zeventien poliklinieken voor IUD; n=17.032 OAC en lengte zijn geengeboortenregeling in Engeland risicofactorenen Schotland

Norton et al. Case-controlstudie Witte vrouwen ouder dan 35 Bestaat bij vrouwen met Oddsratio(1995)13 Vragenlijst en lichamelijk jaar; n=107 gewrichtshypermobiliteit een Cystocele: 6,0 (1,8-22)

onderzoek Vrouwen met gewrichts- grotere kans op het Rectocele: 5,8 (2,0-18)Universiteitspolikliniek hypermobiliteit (n=38) voorkomen van een genitale Uteriene of vaginatopprolaps:gynaecologie USA vergeleken met vrouwen pro laps dan bij vrouwen zonder 4,7 (1,9-12)

zonder (n=69) deze aandoening?

EI-Shahaly & Cross-sectionele studie Egyptische vrouwen met Beschrijven van klinische Bij gewrichtshypermobiliteitEI-Sherif Interview en lichamelijk gewrichtshypermobiliteit, bevindingen bij patisnten met komt prolaps vaak voor(1991)14 onderzoek ouder dan 20 jaar; n=66 gewrichtshypermobiliteit

Reumatologie- en revalidatie-kliniek in Egypte

Spence -Jones Case-controlstudie Vrouw en met genitale prolaps, Is obstipatie een risicofactor Obstipatie lijkt, naast vaginaleet al. (1994)15 Vragenlijst gem . leeftijd 56 jaar, n=23 voor het ontstaan van de bevallingen, een belangrijke

Polikliniek gynaecologie in Controlegroep vrouw en genitale pro laps? risicofactor in etiologie pro lapsEngeland onderzocht i.v.m. abnormale

menses, gem . leeftijd 52 jaar;n=27

Jorgenson Case-controlstudie Deense hulpverpleegkundigen, Is zwaar tillen een risicofactor Odds-ratio t.O.V. operatie aanet al. (1994)16 Registers van pensioenfonds n=28.619 voor het ontwikkelen van de een genitale prolap s: 1,6 (1,3-

hulpverpleegkundigen en van Controlegroep Deense genitale prolaps? 1,9)aile ziekenhuisopnamen in vrouwen 20-69 jaar,1988 n=1.652 .533

Bump (1993)17 Case-controlstudie Witte vrouwen met prolaps , Vergelijking w itte en zwarte Zwarte vrouwen met pro lapsPolikliniek gynaecologie USA n=33; zwarte vrouwen met vrouwen met prolaps op een hadden significant hogere

prolaps. n=13 ; geselecteerd uit aantal risicofacto ren voor het pariteit dan w itt e vrouwen (4,1200 consecutieve patienten ont staan van een prolaps versus 2,9; p=O,04)

Leeftijd, gewicht, uterus-extirpatie, gewicht zwaarstekind en menopauzestatus: nietsignificant verschillend

* 95%-betrouwbaarheidsintervallen tussenhaakjes.

572 HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41(12)

Spence-Jones et at. richten zich op de mo­gelijke samenhang van prolaps met obsti­patie . In een groep van 23 vrouwen meteen uterovaginale prolaps bleek 61 pro­cent als jong volwassene veeI te hebbenmoeten persen, tegen 4 procent in een con­trolegroep. Waar in de patientengroep 48procent als jong volwassene minder dantweemaal per week ontlasting had, was ditin de controlegroep slechts 8 procent. Bo­vendien bleek dat 95 procent van de vrou­wen met een prolaps sinds het begin vande symptomen duidelijk geconstipeerdwas, tegen II procent in de controlegroep.In dit onderzoek waren het aantal tangver­lossingen en het gewicht van het grootstekind gelijk voor vrouwen met en vrouwenzonder een prolaps. Op grond hiervan op­peren de auteurs de mogelijkheid dat ob­stipatie leidt tot pro laps, of dat obstipatieen prolaps beide uitingen zijn van eenzelf­de pathologisch proces."

Tot slot werd uit een groot dossieron­derzoek onder Deense verpleegkundigengeconcludeerd dat zwaar tillen mogelijkeen risicofactor is. De verpleegkundigenliepen in elk geval een veel groter risicoom aan een genitale prolaps geopereerd teworden dan hun leeftijdsgenoten in de be­volking. De auteurs wijzen erop dat ver­pleegkundigen wellicht eerder hun pro­laps aan de huisarts presenteren en wel­licht eerder geopereerd worden dan dedoorsnee bevolking. Zij pleiten derhalvevoor het uitvoeren van een gecontroleerdecohortstudie naar de invloed van zwaar til­len op het ontstaan van een prolaps."

Bump yond weinig verschillen in risi­cofactoren tussen witte en zwarte vrou­wen . Harde uitspraken over etnische ver­schill en bij het ontstaan van een prolapsvereisen echter een eenduidiger afbake­ning van de verschillende etnische groe­pen. Bovendien gaat het bij dit soort on­derzoek om vrouwen die actief hulp heb­ben gezocht, en de uitkomsten zijn dusniet zonder meer extrapoleerbaar naar degehele bevolking. Oaamaast rijst de vraagofer wellicht culturele verschillen bestaanin de mate waarin vrouwen medische hulpinroepen voor ervaren bekkenbodempro­blematiek.!?

HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41 (12)

L1TERATUURONDERZOEK

PreventieOp het gebied van de primaire preventievan prolaps werden geen onderzoeksarti­kelen gevonden, maar wei een - gedegen­overzichtsartikel.P Hierin wordt gepleitvoor een obstetrisch beleid waarin aan­dacht is voor het voorkomen van lange­termijncomplicaties zoals urine-inconti­nentie en genitale prolaps. Op basis van dedoor hen gedefinieerde risicofactorenpleiten Handa et at. voor een reductie vanhet aantal forcepsextracties en episio­tomieen, voor een goede begeleiding vande uitdrijvingsfase en het overgaan tot eensectio caesarea. Zoals al vermeld, zijn deuitspraken in dit artikel echter vooral ge­baseerd op neurofysiologische literatuur,waardoor de relatie met de kliniek nietsteeds even duidelijk is.

De auteurs wijzen overigens ook op denadelen van het routinematig uitvoerenvan sectio's ter voorkoming van bekken­bodembeschadiging: een grotere peri­operatieve morbiditeit en de hoge kostenvan een dergelijke bevalling. Voortbordu­rend op deze economisch-budgettaireoverweging zou de balans echter op delange duur wei eens naar de andere kantkunnen doorslaan: de impact en kostenvan de verschillende vormen van bekken­bodembeschadiging zijn wellicht vanmeer gewicht dan deze korte-termijnover­wegingen. De auteurs bepleiten daaromverder onderzoek om tot een goede indica­tiestelling te komen voor de electieve sec­tio voor vrouwen met een duidelijk ver­hoogd risico op het ontwikkelen van eenprolaps.'?

Een search naar de rol van bekkenbo­demspieroefeningen ter voorkoming vaneen prolaps, eventueel reeds in het kraam­bed , leverde niets op.

Klachten

Wij vonden vijf artikelen over klachtendie kunnen optreden bij een prolaps, maarniet een inventarisatie van de klachtenwaarmee vrouwen zich op het spreekuurmelden.

In een onderzoek naar grote gynaecolo­gische ingrepen bij oudere vrouwen be-

stonden de belangrijkste klachten bij eenprolaps uit dagelijks ongemak en angst ."Ook hadden vrouwen met een pro lapsvaak last van incontinentie voor urine.' ?Hoewel er een sterke relatie leek te be­staan tussen urine-incontinentie en incon­tinentia alvi, kon niet worden aangetoonddat incontinentie voor feces vaker zouvoorkomen bij een prolaps."

Een onderzoek naar lage-rugpijn lietzien dat pijn bij een occulte of subklini­sche prolaps (cervix blijft boven de intro­Itus, maar is rekbaar tot daarbuiten) pro­minent aanwezig was . Dit leek echter min­der op de voorgrond te staan bij uitgespro­ken - derdegraads - prolapsen." Oit zoukomen doordat chronische tractie bij eenklinische pro laps tot fibrosering van de ze­nuwbundels in de ligamenta sacro-uterinaen rotunda leidt.

Wat betreft het seksueel functionerenbij een prolaps werd door Weber et at.22

geen verschil gevonden met vrouwen zon­der prolapsklachten.

Therapie

In eerste instantie werd gezocht naar alge­mene artikelen over de behandeling vaneen prolaps. Oit leverde slechts over­zichtsartikelen Op.23-25 Publicaties overhet effect van bekkenbodemspieroefenin­gen als behandeling van prolaps werdenniet gevonden, evenmin als vergelijkendestudies naar de voor- en nadelen van con­servatieve en chirurgische therapie. Daar­om werd nader gezocht op de trefwoorden'pessaries' en 'surgery' .

PessariumOver het pessarium als behandeling voorde genitale pro laps werd slechts een on­derzoeksartikel gevonden.' De overige li­teratuur op dit terre in bestaat uit over­zichtsartikelen en klinische lessen .23-30

Van den Bosch komt op basis van eenretrospectief onderzoek onder 27 pessa­riumgebruiksters tot de conclusie dat hetpessarium een goed geaccepteerde behan­delwijze voor prolapsklachten lijkt te zijn,zonder vee! complicaties en met weinigbijwerkingen. Hij bepleit- het uitvoeren

573

van een objectief, vergelijkend onderzoekop basis van grotere patientenaantallen.'

In de vier klinische lessen werd echtergewag gemaakt van een aantal ernstigecomplicaties bij het gebruik van een steun­pessarium, varierend van incarceratie vandarmweefsel-? en ingroei in cervixweef­seF 8 tot diverse urologische complica­ties. 29,30 In de overzichtsartikelen werd ge­steld dat operatieve correctie vee1al eerstekeus is, maar werd tevens een aantal indi­cat ies gegeven voor pessariumgebruik.Volgens Zeitlin zou met name de toepas­sing voor oudere vrouwen bij wie een ope­ratie niet geschikt lijkt nader onderzochtmoeten worden." Vlaanderen pleit voorhet gebruik van het pessarium, waarbij devrouw dagelijks zelf de ring inbrengt enverwijdert. Veel van de - vooral door spe­cialisten genoemde - bezwaren van hetdragen van een ring (irritatie, ulcera, foe­tor, fluor) zouden hiermee worden voor­komen.'

ChirurgieTen aanzien van operatief ingrijpen werdeen prospectieve studie gevonden. Hierinwerden 191 vrouwen gevolgd die eenstandaardprolapsplastiek hadden onder­gaan. De morbiditeit bleek gering :blaas/en of rectumlaesies kwamen nietvoor. De sterfte na de ingreep was I pro­cent, het aantal recidieven kwam uit op 4procent na vier maanden en 6 procent naeen jaar."

Aangezien gerandomiseerd onderzoekontbrak, selecteerden wij tevens een aan­tal ongecontroleerde studies. Het belang­rijkste se1ectiecriterium hierbij was deduur van de follow-up (ten minste driejaar). Dit resulteerde in nog eens driebruikbare publicaties.P:"

Lecuru et al. kwamen tot de conclusiedat de resultaten op zowel korte als langetermijn goed zijn . Zij vonden geen ernsti­ge morbiditeit in samenhangen met deoperatie; de belangrijkste postoperatievecomplicatie was een urineweginfectie. Bijeen follow-up van gemiddeld 38 maandenbleek in 87 tot 100 procent van de geope­reerde patienten sprake te zijn van eengoed anatomisch resultaat. De auteursstellen dat recidieven op lange termijn

574

L1TERATUURONDERZOEK

(evenals op korte termijn) zeldzaam zijn ."Ook in ander onderzoek bleek dat de resul­taten op lange termijn (follow-up van 10jaar) bevredigend waren, terwijl de reci­diefkans verwaarloosbaar klein was ."

Porges & Smilen daarentegen vondendat de kans op het ontwikkelen van een re­cid ief kon oplopen tot ruim 15 procent.Deze recidiefkans bleek direct samen tehangen met de ernst van de prolaps.>' Ookhet onderzoek van Mant et al. naar hetv66rkomen van een pro laps na een ute­rusextirpatie wees erop dat een operatieniet zo succesvol zou zijn . De incidentievan een prolaps na een voorafgaande pro ­lapsplastiek bedroeg 16 per 1000.\1

Beschouwing

De meest in het oog springende conclusievan deze literatuurstudie is, dat er zo wei­nig bekend is over de prolaps. Over het na­tuurlijk beloop hebben we zelfs geen enkelonderzoek gevonden. Terwijl het meren­deel van de prolapspatienten behandeldwordt in de huisartspraktijk.? verschijntverreweg de meeste literatuur met betrek­king tot de pro laps vanuit de gynaecolo­gie . In de vijf meest vooraanstaande En­gelstalige huisartsentijdschriften werdzelfs geen enkel artikel over de pro lapsaangetroffen.

Er werd geen enkele gerandomiseerdestudie gevonden op basis waarvan meneen goed geinformeerde keuze zou kun­nen maken voor conservatieve dan weichirurgische behandeling. Nergens heb­ben wij duidelijke indicaties kunnen vin­den voor het een ofhet ander, en een ver­gelijkend onderzoek naar voor- en nade­len van de belangrijkste behandelmetho­den - pessarium en chirurgie - is evenminvoorhanden. Tevens ontbreken studiesnaar het effect van bekkenbodemspier­oefeningen bij de behandeling van pro­laps .

Ook is weinig onderzoek verricht naarde symptomen die horen bij de prolaps.Uit overzichtsartikelen en leerboekenv -"komt weliswaar een vrij eenduidig beeldnaar voren van deze klachten, maar nietduidelijk wordt hoe vaak de diverse klach-

ten daadwerkelijk voorkomen in de prak­tijk. Rugpijn zou mogelijk toch een be­langrijker relatie met een pro laps kunnenhebben dan algemeen wordt aangenomen.

Momenteel is er binnen de verloskundeeen discussie over een aanpassing van hetobstetrisch beleid met sneller ingrijpen enelectieve sectio's ter preventie van prolapsen incontinentie. Tegen deze achtergrondis de schaarste aan onderzoeksgegevensschrijnend. Onderzoek naar de rol van devaginale bevalling, traditioneel een van debelangrijkste etiologische factoren in hetontstaan van de prolaps, ontbreekt immersvrijwel geheel. Dit valt ten dele te verkla­ren doordat onderzoek naar obstetrischefactoren en beschadiging van de bekken­bodem zich op een fundamenteler, neuro­fysiologisch niveau afspeelt, waarbij dekoppeling met het klinische beeld veelalniet wordt gemaakt. Juist deze relatie metde kliniek is echter essentieel.

Tenslotte is niet bekend hoeveel vrou­wen met een prolaps hiervoor hulp vragen.Waarschijnlijk komt de pro laps - net alsurine-incontinentie" - in de open bevol­king veel vaker voor dan blijkt uit morbi­diteitsregistraties in de huisartspraktijk.t"Dit roept een aantal vragen op. Waarommelden vrouwen zich bij de huisarts?Hangt dit - zoals gesuggereerd doorBump" ! - afvan de kennis die men heeftover de prolaps ? Ofspelen andere factoreneen rol bij de hulpvraag?

Onze literatuurstudie laat zien dat ver­scheidene aspecten van de pro laps onvol­doende zijn onderzocht. In het bijzonderin het kader van de discussies die gevoerdworden over preventie ontbreken veel re­levante gegevens. Ook ten aanzien van desymptomen en de invloed hiervan op hetdagelijks leven bij vrouwen met een pro­laps blijven vee I vragen onbeantwoord.Hetzelfde geldt voor het maken van eenkeuze tussen conservatieve en chirurgi­sche behandeling.

Literatuur1 Continue Morbiditeits Registratie. Nijrneegs

Universitair Huisartseninstituut , 1991-1995.Diskette met CMR-gegevens.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41(12)

2 Van der Velden J, De Bakker DH, ClaessensAAMC, Schellevis FG. Een nationale studie naarziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk.Basisrapport: verrichtingen in de huisartsprak­tijk . Utrecht: Nivel, 1991.

3 Vlaanderen W. Eerherstel voor het pessarium.Huisarts Wet 1996;39:16-7.

4 Van den Bosch WJHM . Hct pessarium als behan­deling voor prolaps van de vagina. Huisarts Wet1983;26:411-13.

5 Lammes FB. De behandeling van de genitalepro laps bij de hoogbejaarde vrouw. Ned TijdschrGeneeskd 1997;141 :2148-52.

6 Lagro-Janssen T, Van Manen M. Alles wegge­haald . Een onderzoek naar de relatie tussen ute­rusextirpatie en medische consumptie. HuisartsWet 1986;29 :137-40.

7 ICHPPC-2-defined. International ClassificationofHealth Problems in Primary Care . Oxford: Ox­ford University Press , 1980.

8 Van den Hoogen HJM, Huygen FJA, SchellekensJWG , Straat JM, Van der Velden HGM . Morbidi­ty figures from general practice. Data from fourgeneral practices 1978-82 . Nijmegen: NijmegenUniversity Department of General Practice,1985.

9 Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslagvan het Transitieproject. Lelystad: Meditekst,1991.

10 Van der Velden J, De Bakker DH, ClaessensAAMC, Schellevis FG. Een nationale studie naarziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk.Basisrapport: morbiditeit in de huisartspraktijk.Utrecht: Nivel, 1991.

II Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology ofgenital prolapse: observations from the OxfordFamily Planning Association study. Br J ObstetGynaecol 1997; I04:579-85.

12 Handa VL, Harris TA, Ostergard DR . Protectingthe pelvic floor : obstetric management to preventincontinence and pelvic organ prolapse. ObstetGynecol 1996;88 :470-8 .

13 Norton PA, Baker JE, Sharp HC, Warenski J. Ge­nitourinary prolapse and joint hypermobility inwomen. Obstet GynecoI1995;85:225-8.

14 EI-Shahaly HA, EI-SherifAK .1s the benign jointhypermobility syndrome benign? Clin Rheuma­tol 1991; 10:302-7.

15 Spence-Jones C, Kamm MA, Henry MM, Hud­son CN. Bowel dysfunction: a pathogenic factorin uterovaginal prolapse and urinary stress incon­tinence. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:147-52.

16 Jorgenson S, Hein HO, Gyntelberg F. Heavy lif­ting at work and risk of genital prolapse and her­niated lumbar disc in assistent nurses. OccupMed Oxf 1994;44:47-9.

17 Bump RC. Racial comparisons and contrasts inurinary incontinence and pelvic organ prolapse.Obstet Gynecol 1993;81 :421-5.

18 Panayiotis G, Ellenbogen A, Grunstein S. Major

HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41(12)

L1TERATU URONDERZOEK

gynecologic surgical procedures in the aged. JAm Geriatr Soc 1978;26 :459-62.

19 Lagro-Janssen T. Nooit op tijd. Een onderzoeknaar urine-incontinentie bij de vrouw. HuisartsWet 1986;29:38-41 .

20 Jackson SL, Weber AM, Hull TL, et at. Fecal in­continence in women with urinary incontinenceand pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 1997;89:423-7.

21 Hastwell GB. Psychogenic pain or occult prolap­se syndrome? Med J Aust 1986;144 :405-7 .

22 Weber AM , Walters MD , Schover LR, Mitchin­son A. Sexual function in women with uterovagi­nal prolapse and urinary incontinence. ObstetGynecoI1995;85:483-7.

23 De Mola JR, Carpenter SE . Management ofgeni­tal prolapse in neonates and young women. Ob­stet Gynecol Surv 1996;51 :253-60.

24 Wall LL. Medical management of pelvic relaxa­tion. Curr Opin Obstet Gynecol 1993;5:440-5 .

25 Harris TA, Bent AE . Genital prolapse with andwithout urinary incontinence. J Reprod Med1990 ;35:792-8 .

26 Zeitlin MP, Lebherz TB. Pessaries in the geriatricpatient. J Am Geriatric Soc 1992;40:635-9.

27 Ott R, Richter H, Behr J, Scheel J. Small bowelprolapse and incarceration caused by a vaginalring pessary. Br J Surg 1993;80: 1157.

28 Sivasuriya M. Cervical entrapment of a poly­thene vaginal ring pessary - a clinical curiosity.Aust N Z J Obstet GynaecoI1987;27:168-9.

29 Dasgupta P, Booth CM . Uraemia due to uretericobstruction of a solitary kidney by a vaginal ringpessary. Scand J Urol Nephrol 1996;30:493-4.

30 Meinhardt W, Schuitemaker NW, Smeets MJ,Venema PL. Bilateral hydronephrosis with uro­sepsis due to neglected pessary. Case report.Scand J Urol Nephrol 1993;27:419-20.

31 Milani AL, Flu PK, Vierhout ME, WallenburgHCS . Resultaten en complicaties van vaginalecorrectie van prolapsus vaginae et uteri , met ofzonder incontinentia urinae; een prospectief on­derzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137:250­5.

32 Lecuru F, Taurelle R, Clouard Ch, Attal JP. Trai­tement chirurgical des prolapsus genito-urinairespar voie abdominale; resultats d'une serie conti­nue de 203 interventions. Ann Chir 1994;48 :1013-9 .

33 Seneze J, Levardon M, Bouquet de Joliniere J.Traitement des prolapsus genitaux; resultats Iilong terme. Bull Acad Natle Med 1995;179:1643-56.

34 Porges RF, Smilen Sw. Long-term analysis ofthesurgical management of pelvic support defects.Am J Obstet GynecoI1994;171: 1518-26.

35 Jackson S, Smith P. Diagnosing and managinggenitourinary prolapse. BMJ 1997 ;314 :875-80.

36 Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM,Huygen FJA , Lagro-Janssen ALM, redactie.

Ziekten in de huisartspraktijk. 2e druk. Utrecht :Bunge, 1994.

37 Treffers PE, Heint z APM, Keirse MJNC , Rol­land R, redactie. Obstetrie en gynaecologie. Devoortplanting van de mens . 2e druk . Utrecht :Bunge, 1995.

38 Lammes FB. Praktische gynaecologie. 6e druk.HouteniZaventem: Bohn Stafleu Van Loghum,1997.

39 Lagro-Janssen ALM . Urine-incontinentie bijvrouwen in de huisartspraktijk [Dissertatie] . Nij­megen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1991.

40 Van de Lisdonk EH. Ervaren en aangebodenmorbiditeit in de huisartspraktijk [Dissertatie] .Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen,19~ . •

AbstractHelmich E, Lagro-Janssen T. Genitalprolapse. Review of etiology, symptoms/signs and therapy. Huisarts Wet 1998;41(12):570-5.Objective To summarize the literature on ge­nital prolapse, focusing on etiology, symp­toms/signs and therapy.Methods A Medline-search (1983-1997) anda PsychLlT-search (1974-1997), combinedwith the CD-rom registers of Huisarts en We­tenschap (1957-1996) and the NederlandsTijdschrift voor Geneeskunde (1986-1996).Results Vaginal delivery, hysterectomy, age,obesity, joint hypermobility, bowel dysfunc­tion and heavy lifting are found to be risk fac­tors in the etiology of prolapse. Consideringthe role of labor in acquiring a prolapse theconnection with the clinical picture is missing.Low backpain possibly is more frequentlypresent than supposed in general. An overallstudy of symptoms and signs however is notpresent. The results of operative treatmentseem favourable, but a prospective study com­paring surgery and pessaries is lacking.Conclusions Research on genital prolapse isfar to little pointed at the general practice. Es­pecially studies concerning symptoms andsigns suffered by women having a prolapse aswell as literature on the effects of conservativetreatment are missing.Correspondence Prof.dr. A.L.M. Lagro­Janssen, Department of General Practice,PO Box 9101, 6500 HB Nijmcgen, TheNetherlands.

575