DE RECTUMPROLAPS

DE RECTUMPROLAPS Reetal prolapse

PROEFSCHRIFT

ter verkrijging van de graad van doctor in de Geneeskunde

aan de Erasmus Universiteit Rotterdam op gezag van de rector magnificus

Prof. Dr. J. SpernaWeiland en volgens besluit van het college van dekanen. De openbare verdediging zal plaatsvinden op

woensdag 14 september 1983 te 15.45 uur

door

JACOB EISSE NIENHUIS

Geboren te Groningen

1983

Offsetdrukkerij Kanters B.V., Alblasserdam

PROMOTOREN: Prof. Dr. D.L. Westbroek Prof. Dr. H. van Houten

Aan Els 1 Eisse en Syert

Ter nagedachtenis aan mijn vader

Aan mijn moeder

I have finally corne to the conclusion that a good

reliable set of bowels is worth more to a man

than any quantity of brains.

Josh Billings

(early Arnerican aphorism).

VOORWOORD

Dit proefschrift werd bewerkt in de heelkundige kliniek van

het Ziekenhuis Eudokia te Rotterdam.

Dit onderzoek werd geïnitieerd door A. Zwaan die mijn be­

langstelling heeft gewekt voor de behandeling van de rectum­

prolaps.

Allen die aan het totstandkomen van dit proefschrift hebben

bijgedragen, wil ik danken voor hun medewerking. Onontbeer­

lijke medewerking verleenden Dr. K. Wiggers en A. Zwaan

{opleiders), E.R. Njio, Dr. H. Kroes, Dr. H. van der Schaar

en C.L. Koppert (chirurgen).

Mijn opleiders in de urologie (Dr. J. Felderhof en Prof. Dr.

U. Jonas) stelden mij tijdens mijn opleiding in de gelegen­

heid tijd aan dit proefschrift te besteden. In dit verband

dank ik ook mijn collega-assistenten.

Mijn promotoren, Prof. Dr. D.L" Westbroek en Prof. Dr. H.

van Houten, hebben met hun kritische begeleiding en waarde­

volle aanvullingen veel bijgedragen aan de totstandkoming

van dit proefschrift.

De gemaakte coloninloopfoto's 11-1erden opnieuw beoordeeld door

M.J. Ubbens (radioloog).

Waardevolle opmerkingen ter correctie mocht ik ontvangen van

Dr. H. Kroes, chirurg, Dr. P.J.R.O. van Helsdingen, uroloog

en Prof. Dr. A.C. Drogendijk, gynaecoloog, voor wat betreft

de zakelijke inhoud en Dr. F.J.H.L. de T'ollenaere, neerlan­

dicus, voor wat betreft stijl en taal en B~ Jones, radio­

loog, voor de vertaling van de samenvatting.

Ook dank ik de medewerkende chirurgen van de verschillende

ziekenhuizen voor het beschikbaar stellen van hun patiënten.

De tekeningen werden vervaardigd door de heer C.A. van Beek,

de grafieken door Ing. Th .J. Ouwerkerk. Het typewerk werd

verricht door de darnes C.M. de Kiewit en M. Zaal. Mevrouw

C.J. Fung-Kirn rnaakte het manuscript persklaar.

INHOUD

HOOFDSTUK 1 INLEIDING EN PROBLEEMSTELLING •....•..... 1

HOOFDSTUK 2 ANATOMIE VAN HET ANCRECTALE KANAAL ..•... 5

2 .1. Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2. 2. Continentieorgaan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2. 3.

HOOFDSTUK 3

3 .1.

3. 2.

3. 3.

3. 4.

3. 5.

2.2 .1.

2.2.2.

2. 2. 3.

2. 2. 4.

2. 2. 5.

Rectum .........•......•..........•....••

Het anale kanaal ....................... .

Musculus sphincter ani externus ........ .

Musculus levator ani ................... .

De longitudinaal gerangschikte spierlaag

6

7

8

11

van het anale kanaal .................... 12

2. 2. 6.

2.2.7.

2.2.8.

Musculus sphincter ani internus ........ .

Ancrectale ring ........................ .

Bekleding van het anale kanaal ......... .

Vascularisatie en innervatie van het rectosigrnoïd

en het anale kanaal

2. 3 .1.

2. 3. 2.

2. 3. 3.

2.3.3.1.

2. 3. 3. 2.

2. 3. 4.

Arteriële aanvoer ...................... .

Veneuze afvoer ......................... .

Lymfestelsel ..•....•.....•....••.•......

Het intramurale lymfestelsel

Het extramurale lymfestelsel

Innervatie ............................. .

FUNC'riE VAN HET ANCRECTALE KANAIIL. ENKELE

OPMERKINGEN OVER DE BEGRIPPEN CONTINENTIE

EN INCONTINENTIE

Arnpulla recti .................................... .

Het anale kanaal ................................. .

Normale defaecatie ............................... .

Anale continentie ................................ .

Obstipatie ....................................... .

12

12

13

14

14

16

16

16

18

18

21

21

22

23

24

25

3. 6.

HOOFDSTUK 4

4 .l.

4. 2.

4. 3.

4.4.

4.5.

4. 6.

4. 7.

4. 8.

HOOFDSTUK 5

5 .l.

5. 2.

5. 3.

3.5 .l. oorzaken van obstipatie ................•

Incontinentia alvi

3. 6 .l. vormen van incontinentia alvi .......... .

RECTUMPROLAPS, ALGEMENE GEGEVENS ....... .

Inleiding ..............•................•......•..

Incidentie van de rectumprolaps ....•..............

Aetiologie .......•...................•..•.........

Stadia-indeling •.•..........•.....•..............•

Symptomatologie

Complicaties van de rectumprolaps ...... · ..........•

Diagnostiek en lichamelijk onderzoek .....•........

4. 7 .l.

4. 7. 2.

4. 7. 3.

4. 7. 4.

Inspectie ...........•.....•.............

Rectaal toucher .....•...................

Rectoscopie ......•...............•......

RÖntgenologisch onderzoek .....••...•....

Differentiaaldiagnostiek ..................•.......

BEHANDELING VAN DE RECTUMPROLAPS ....... .

Inleiding .............................•...........

Niet-operatieve behandelingsmethoden ............. .

5.2 .l.

5. 2. 2.

5. 2. 3.

Injecties .............................. .

Elektriseren van de bekkenbodem .......•.

Fysiotherapie ter versterking van de bek-

kenbodem ............•............•......

De operatieve behandelingsmethoden ............... .

25

27

27

31

31

32

34

37

38

42

43

43

44

45

45

46

49

49

49

50

50

51

51

5.3.1. Operaties die de bekkenbodem vernauwen .. 52

5.3.1.1. Thiersche ring .. ... . . .. .. . .. . .. .... .. .. . 52

5.3.1.2. Plicatie van de anale sphincters en muscu-

li levator ani . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . 55

5.3.1.3. vernauwen van de anus door fibrose...... 56

5.3.1.4. Het hechten van de musculus puborectalis. 56

5.3.2. Obliteratie of elevatie van het abnormaal

diepe cavum rectovesicale of rectovaginale. 57

5. 3. 3.

5.3.3.1.

5. 3. 3. 2.

5. 3. 3. 3.

5.3.3.4.

Resectie van het rectum en/of sigrnoïd ... 58

Partiële perianale excisie van het rec-

tum ••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 58

Partiële resectie van rectum via sacra-

le benadering ............ -...•.....••...• 61

Partiële of complete resectie van het

sigmoïd via abdominale weg .....•....•..

Partiële of complete excisie van het

62

rectum via abdominale weg ~... . . . . . . . . . . . 63

5.3.4. Fixatie van het colon ........••......... 63

5.3.5. Fixatie van het rectum ...•••........•... 64

5.3.5.1. Fixatie van het rectum via perineale be-

dering ......•....•...........•..•••..... 64

5.3.5.2. Fixatie van het rectum langs abdominale

of abdominoperineale) weg • • • • • • • • • • . . • • • 65

5.3.5.2.1. Operatie volgens Roscoe Graham ........• o 65

5. 3. 5. 2. 2. Suspensieoperaties ....... · ..••..•........ 66

5. 3. 5. 2. 3. Fixatie van het rectum aan· het sacrum . . . 67

5.3o5.2.4. Ivalon-operatie ..............•. o •...•.•. 68

5.3.5.2.5. Operatie volgens Ripstein ............... 69

5.3.5.2.6. Rectoplicatie ...........•....•.•........ 69

HOOFDSTUK 6 EIGEN ONDERZOEK ••••••••••••••••••••••••• 71

6 .1. Inleiding. Algemene gegevens ••••o•••o•o•••oo•o···•oO 71

6.lol. Herkomst van de patiënten . o ......•...... 72

6 .1.2.

6 .1. 3.

Verzamelen van de gegevens van het voor-

onder zoek .......... o o ............. 0 • • • • • 7 3

Indicaties en contraindicaties voor de

operatie volgens Ripstein .. ~ ..... o •... o. 73

6.1.4. Operatietechniek ............ oo•o••oo•••• 74

6.1.4.1. Voorbereiding van de operatie volgens Rip-

stein ............. 0 •••••••••••••••• 0 •••• 74

6.1.4.2. Techniek van de operatie Volgens Ripstein 76

6 .1. 4. 2 .1. Laparotomie ...... o .........•.•.•. o ...... 76

6.1.4.2.2. Incisie van het laterale peritoneum ...•. 76

6.2.

6.1.4.2.3. Vrijprepareren van de presacrale holte .. 77

6.1.4.2.4. Aanleggen van het netje .......•..••.•.•. 77

6.1.4.2.5. Sluiten van het peritoneum in het kleine

bekken . . . . . . • • • . . • • . . . . . . • • • • . . . . . • . • . . . 78

6.1.4.2.6. Postoperatieve zorg .•....•.......•..•.•. 80

6.1.5. Het na-onderzoek van de operatie volgens

Ripstein . . . . • . . . . . . . • . . • • . . . . . • • • . . . • • . . 80

Resultaten en analyse van de patiëntengegevens ..••.. 81

6.2.1. Aantal, geslacht en leeftijd van alle pa­

tiënten uit het onderzoek ....•...•...... 81

6.2.2.

6.2.3.

6.2.3.1.

6.2.3.2.

6.2.4.

6.2.5.

6.2.5.1.

6.2.5.2.

6.2.5.3.

6.2.5.4.

6.2.6.

6.2.7.

6.2.8.

6.2.8.1.

6.2.8.2.

6.2.8.3.

6.2.9.

6.2.9.1.

6.2.9.2.

6.2.9.3.

6.2.9.4.

Aantal patiënten per jaar ......•........ 81

Aard van de klachten voor de operatie ... 84

Incontinentie .•••••.•...••••.••..•.....• 85

Andere klachten ........••...•..•••...•.• 85

Duur der klachten ..•.... , , , , , .•••• , • , , • • 86

Preoperatief onderzoek ......•...•.•...•• 87

Inspectie . . • • • . . . . . • . . . • • • • . . • • . . • . . . • • . 87

Rectaal toucher en vaginaal toucher ..••. 88

Röntgenologisch onderzoek .......••.•.... 89

Endoscopie . . . . . . . . . . • . . • . . . . . • • . . . • • . . • . 89

Voorgaande operaties voor een rectumpro-

laps . • . • • . . . . . . • . . . • • • • • . . . • • • . • . • . . . . . • 90

Voorgaande operaties voor een slijmvlies­

prolaps of hemorroïden . . . . . . • . • . . . . . . . • . 90

Voorgaande operaties in het kleine bek-

ken . • . . . . . . . . • . . . • . . . • . . . . • . • • . . . • . . . . . . 90

Voorgaande gynaecologische ingrepen ...•. 90

Abdominale operaties verricht voor niet­

gynaecologische of urologische oorzaken .. 91

Voorgaande andere operaties ....•..••..•• 92

Bijkomende andere aandoeningen ..••..•.•• 92

Pariteit en rectumprolaps ........••...•. 92

Het samengaan van een uterusprolaps met

reeturnprolaps • . • . . . . • . . . . . • . . . • . . . . . . . . • 93

Geestelijke gesteldheid van de patiënten 94

Interne en andere afwijkingen .....••.•.. 94

6. 3.

6. 4.

HOOFDSTUK 7

7 .1.

7. 2.

7. 3.

Complicaties tijdens en na de operatie volgens Rip-

stein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Resultaten van het na-onderzoek .............•....... 96

6. 4 .1.

6. 4. 2.

6.4.3.

6.4.4.

6. 4. 5.

6.4.6.

Duur tussen operatie volgens Ripstein en

na-onder zoek . . • . . . . • • . • . . . . . . . • . . . . • • . • . 96

Incontinentie . . . • . . • . . . . . . . . . • . . . . . • . • . • 97

Overige klachten ....••...•....•......... 98

Operaties verricht aan het rectum en aan

de anus na de operatie volgens Ripstein • 99

Lichamelijk onderzoek •.................• 99

Recidief rectumprolaps ..........•....•.• 99

ALGEMENE DISCUSSIE EN CONCLUSIES ••••••• 101

Discussie. Algemene literatuurgegevens ....•........ lOl

7.1.1. De rectumprolaps ...•.•......•.......•.. lOl

Discussie eigen gegevens ..•......••...•..•.....•... 107

7. 2 .1.

7. 2. 2.

7.2.3.

7.2.3.1.

7. 2. 3. 2.

7. 2. 3. 3.

7.2.3.4.

7. 2. 4.

Conclusies

Algemene patiëntengegevens ........•.... 107

Symptomatologie . . . . . . . • • . . . . • • . . • • . . . • • 108

Predisponerende gegevens ...•.•........• 108

Pariteit en voorkomen van rectumprolaps. 108

Verslapping van de bekkenbodemspieren .. 110

Intra-abdominale drukverhoging ......... 110

Geestelijke gesteldheid van de patiënten 111

Peroperatieve en postoperatieve resulta-

ten .......•...•...•.••.....•........... 116

116

SAMENVATTING •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 121

SUMMARY ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 123

LITERATUUR • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 125

CURRICULUM VITAE •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 141

HOOFDSTUK 1

INLEIDING EN PROBLEEMSTELLING

Het uit zakken van (een deel van) de rectumwand door het

anale kanaal is een afwijking die al beschreven wordt in een

van de oudste bekende medische traetaten (Papyrus Ebers, .:!:.

1510 v66r Christus). Ook Ambroise Paré (1510-1590) gaf reeds

een beschrijving van de rectumprolaps.

Een prolaps (uitzakking) wordt gedefinieerd als het geheel

of gedeeltelijk naar buiten treden en zichtbaar worden van

een inwendig orgaan door een natuurlijke lichaamsopening of

een wond. Bij een rectumprolaps treden alle lagen van de

rectumwand geheel of gedeeltelijk door de natuurlijke

opening in de bekkenbodem, het anale kanaal, naar buiten. De

rectumprolaps onderscheidt zich van de slijmvliesprolaps

(waarvoor de verwarrende benaming anusprolaps ingeburgerd

is), waarbij uitsluitend sprake is van een prolaps van het

anale slijmvlies. Reeturnprolaps is een aandoening, die in

principe op elke leeftijd kan ontstaan, maar vooral bij

volwassenen voorkomt. Bij jeugdigen is vrijwel altijd sprake

van een slijrnvliesprolaps.

De meest ernstige vorm van een rectumprolaps is die, waarbij

het rectum voortdurend geprolabeerd is en dientengevolge

beschadigt en ulcereert. Veelal gaat een dergelijke toestand

gepaard met incontinentia alvi. De rectumprolaps komt

tamelijk zelden voor, doch vereist mede door zijn sociale

gevolgen een zeer zorgvuldige medische verzorging. De

patiënt die aan een ernstige vorm van deze

is als gevolg daarvan zodanig sociaal

aandoening lijdt,

gehandicapt, dat

regelrnatig isolatie van de omgeving met de daaraan verbonden

ernstige psychische problematiek ontstaat.

-1-

Een drietal anatomische factoren wordt vaak aangetroffen bij

deze aandoeningen:

A. een abnormaal diep cavum Douglasi

B. onvoldoende fixatie van het rectum

c. atone en slappe bekkenbodernmusculatuur.

Lange tijd heeft men één of meerdere van deze anatomische

afwijkingen als primair verantwoordelijk voor het ontstaan

van de rectumprolaps beschouwd, meer recent echter is

geconcludeerd dat deze afwijkingen eerder het gevolg zijn

van de prolaps. De ontstaansoorzaak van de rectumprolaps is

een invaginatie (Broden en Snellman {1968), Theuerkauf e.a.

( 1970)). Op zichzelf kan de invaginatie veroorzaakt worden

door een verminderde fixatie van het rectum.

In de loop der jaren zijn verschillende operatietechnieken

voorgesteld (zie voor overzichten (Nigro en Walker ( 195 7),

Aminev en Malyshev ( 1964), Khubchandani en Bacon ( 1965) en

Corman e.a. (1974 B)), waaraan foutieve veronderstellingen

omtrent de oorzaak van de prolaps ten grondslag lagen. Deze

technieken kunnen gegroepeerd worden naar de verschillende

benaderingswijzen van het probleem:

1. operaties met het doel de bekkenbodem te vernauwen

(Thiersch (1891)).

2. operaties, die een obliteratie of elevatie van het abnor­

maal diepe cavum Douglasi bewerkstelligen {Quénu en Duval

(1910), Moschcowitz (1912)).

3. ingrepen, die de mobiliteit van de darm verminderen door

resectie van rectum en/ of sigmoid {Mikulic z ( 1889), Von

Eiselsberg <1902), Altemeier e.a. (1952), Muir (1962),

Frykman ( 1964)) .

4. operaties, die tot doel hebben het colon te fixeren

(Jeannel (1896>>.

5. operaties, die tot doel hebben het rectum te fixeren

Graham (1942), Peroberton en Stalker (1939), Wells (1959)

Ripstein (1965), Nigro (1978)).

- 2 -

De in Nederland gebruikelijke behandeling bij rectumprolaps

was tot voor kort de Thiersche ring of de operatie volgens

Roscoe Graham (Van Staveren 1960), Kummer (1963, 1967), Nij­

enhuis (1968), Wittebol (1968). De resultaten van de behan-

deling met de Thiersche ring

(Zwaan, persoonlijke mededeling

zijn echter teleurstellend

(1977 B}}, terwijl de behan-

deling volgens Roscoe Graharn een zeer ingrijpende operatie

is, die dan ook gecontraindiceerd is bij patiënten in minder

goede algemene conditie. De door Ripstein in 1965 geïntrodu­

ceerde operatietechniek, waarbij het reeturn met een netje in

de holte van het sacrum wordt gefixeerd, lijkt dan ook een

goed alternatief te bieden. Sinds 1965 past A. Zwaan

(Ziekenhuis-Eudokia te Rotterdam) de rnethode-Ripstein toe

bij operaties van de rectumprolaps.

Dit proefschrift beschrijft een retrospectief onderzoek bij

56 patiënten, deels uit het Ziekenhuis-Eudokia te Rotterdam

(Hoofd: A. zwaan) en deels uit andere ziekenhuizen in de

regio, die tussen 1965 en 1980 volgens de methode-Ripstein

behandeld werden. De bereikte resultaten zullen worden ver­

geleken met de resultaten van dezelfde procedure, zoals door

andere auteurs beschreven is, en met de resultaten van een

aantal andere behandelingsmethoden. Tevens zullen de

complicaties die optreden bij de toegepaste chirurgische

technieken in de verschillende series met elkaar worden

vergeleken.

Gebaseerd op deze vergelijkingen zal een uitspraak gedaan

worden omtrent de best mogelijke behandeling van de rectum­

prolaps.

- 3 -

I

I

HOOFDSTUK 2

ANATOMIE VAN HET ANORECTALE KANAAL

2.1. Inleiding

Voor het verrichten van chirurgische ingrepen in het ancrec­

tale gebied en in het kleine bekken is een gedetailleerde

kennis nodig van de anatomie van het reeturn en het anale

kanaal en van de anatomische verhoudingen in het kleine bek­

ken. De algemene literatuur uit dit hoofdstuk werd verkregen

uit Rauber-Kopsch (1955), Pernkopf (1963), Anson en McVay

(1971} en Go1igher <1980}.

Vanaf de flexura lienalis loopt de dikke darm als colon des­

cendens ten dele re traper i torreaal in caudale richting naar

de fossa iliaca. Het heeft een kort mesenterium, dat veelal

vastgekleefd is aan het peritoneum pariëtale en reikt van de

crista iliaca tot aan de mediale rand van de linker musculus

psoas major. Het colon sigmoideum wordt in het algemeen ge­

definieerd als dat gedeelte van de dikke darm dat een duide­

lijk mesenterium heeft en gelegen is tussen colon descendens

en rectum. De gemiddelde lengte van het sigmoid bedraagt

ongeveer 40 cm. Men is vrijwel unaniem van mening dat het

distale gedeelte van het sigmoid, m.a.w. de overgang naar

het rectum, ligt ter hoogte van de bovenrand van de derde

sacrale wervel. In de praktijk spreekt men hier van recto­

sigmoidovergang, waarmee men bedoelt het gebied waar de

laatste centimeters van het mobiele sigmoïd en de eerste

centimeters van het gefixeerde rectum in elkaar overlopen.

De voor het colon zo kenmerkende taeniae waaieren hier uit

tot een circulaire, longitudinaal gerangschikte musculeuze

laag, die de buitenste mantel van het rectum vormt.

- 5 -

2.2. Continentieorgaan

2.2.1. Rectum

De lengte van het rectum wordt algemeen gesteld op 15 cm.

Bij de volwassen mens ligt het rectum min of meer gebogen in

het kleine bekken, waarbij het rectum de kromming van het os

coccygis en het sacrum volgt en twee tot drie centimeter

onder het os coccygis overgaat in het anale kanaal. Bij kin­

deren loopt het rectum gestrekt, omdat de kromming van het

os coccygis en het sacrum nog niet gevormd is.

Het proximale deel van het rectum is vrijwel circulair door

het peritoneum bekleed, meer caudaalwaarts breidt het peri­

toneum zich geleidelijk uit in voorwaartse richting. Bij de

vrouw vormt zich hier de excavatie recto-uterina en bij de

man de excavatie rectovesicalis. Het cavum Deuglas i is het

diepste punt van deze peritoneale uitbochting en geeft de

plaats aan waar het rectum geheel extraperitoneaal komt te

liggen. De plaats van deze omslagplooi wisselt individueel

sterk en ligt dus ook op wisselende hoogte, gemiddeld 8 tot

10 cm, proximaal van de anus, maar hier kunnen sterke indi­

viduele variaties optreden. Tussen het rectum en het sacrum

bevindt zich de fascie van Waldeyer. Aan de voorzijde wordt

het rectum door de fascie van Denenvilliers van de vagina of

van de prostaat en urethra gescheiden. In caudale richting

neemt de omvang van het rectum geleidelijk toe. In het ex­

traperitoneale gedeelte wordt de grootste diameter bereikt.

Dit deel van het rectum noemt men de ampulla recti. Lateraal

van het rectum bevindt zich beiderzijds het supralevato­

rische of pelvirectale vetweefsel en ter hoogte van de anus

de fossa ischiorectalis. In het lumen van het rectum treft

men meestal een drietal zijdelingse dwarse slijmvliesplooien

aan, die plicae van Housten worden genoemd.

- 6 -

2.2.2. Het anale kanaal

Het reeturn gaat over in het anale kanaal. Dit laatste is

drie tot vier centimeter lang. De achterzijde van het anale

kanaal grenst aan het os coccygis. Bij de man wordt de voor­

zijde van het anale kanaal begrensd door het perineum en de

urethra en bij de vrouw grenst de voorzijde van het anale

kanaal aan het perineum en aan het distale deel van de va­

gina-achterwand (zie fig. 1).

Figuur 1.

Sagittale doorsnede waarbij de begrenzing van het anale ka­

naal bij de man en de vrouw te zien is.

1: het anale kanaal.

- 7 -

Het anale kanaal wordt gevormd door een koker van sphincters

(fig. 2). De circulaire spiervezels van de rectumwand ver­

dikken zich hier tot de onwillekeurig geïnnerveerde musculus

sphincter ani internus. Deze wordt omgeven door de wille­

keurig geinnerveerde musculus sphincter ani externus, welke

een voortzetting van de musculus levator ani is. Tussen de

musculus sphincter ani internus en de musculus sphincter ani

externus bevindt zich nog een dunne, longitudinaal gerang­

schikte spierlaag, die uit de buitenste spierlaag van de

arnpulla recti voortkomt.

2.2.3. Musculus sphincter ani externus

De musculus sphincter ani externus is een hoofdzakelijk

ringvormige en ongeveer anderhalve centimeter brede spier,

die met zijn circulaire bundels het anale kanaal geheel om­

geeft. De spier reikt distaal tot onder de rand van de mus­

culus sphincter ani internus, waardoor een tussenliggende

groeve ontstaat, de intersphincterische groeve (Dunphy {1948

B) en Fowler ( 1957)). In craniale richting vormt hij één

geheel met de musculus puborectalis (Goligher e.a. {1955)).

In caudale richting vormen de meeste perifere vezels een in

de perianale huid uitwaaierend platysma. De musculus sphinc­

ter ani externus is opgebouwd uit een pars profunda en een

pars subcutanea (Bacon (1945), Courtney (1950), Geligher

e.a. (1955), Kerremans (1969), Oh enKark (1972), en Shafik

(1975)). De pars subcutanea wordt door de longitudinale

spierlaag van het rectum opgesplitst in een zes- tot twaalf­

tal goed te onderscheiden vezelbundels. De pars profunda zet

zich in craniale richting voort in de musculus puborectalis.

De vezels van de pars profunda lopen in ventrale richting al

of niet gekruist over in een centraal gelegen perineale

raphe. In dorsale richting verankeren zij zich in het fas­

cieblad van het os coccygis.

- 8 -

5 5 9 7

8

Figuur 2.

2

3

Voorachterwaartse doorsnede van het anorectum.

1. linea dentata

2. ancrectale ring

3. intersphincterische groeve

4. crypten van Morgagni

5. columnae van ~·1orgagni

6. musculus puborectalis

7. rnusculus sphincter ani externus - pars profunda

8. musculus sphincter ani externus - pars subcutanea

9. musculus sphincter ani internus

10. longitudinaal gerangschikte spierlaag van het anale

kanaal

- 9 -

Figuur 3.

1

--'fh--4-- 2

~HnT---3

~c.#/----4

'jf"-----5

1/------6 7!------7

T-;f------- 8

~+-------9

Fascie en musculatuur van de bekkenbodem (van onderen bezien).

1. fascia diaphragmatica uregenitale

2. tuberositas os ischii

3. musculus sphincter ani externus - pars profunda

4. rnusculus sphincter ani externus - pars subcutanea

5. anus

6. musculus puborectalis

7. musculus pubococcygeus

8. musculus iliococcygeus

9. os coccygis

- 10 -

2.2.4. Musculus levator ani

De rnusculus levator ani bestaat uit dwarsgestreepte spieren,

waarin een pars pubica (mediaal) en een pars iliaca (late­

raal) te onderscheiden zijn. In de pars pubica onderscheidt

men een musculus puborectalis en een musculus pubococcygeus

(fig. 3). De pars iliaca bestaat uit de musculus iliococ­

cygeus. De musculus pubococcygeus en de musculus iliococ­

cygeus vormen het grootste deel van het diaphragma pel vis,

terwijl de musculus puborectalis naar mediaal zich uitbreidt

tot onder het vlak van het oorspronkelijke diaphragma pel­

vis. De musculus puborectalis heeft vezelverbindingen met de

bovenliggende musculus pubococcygeus en de pars profunda van

de musculus sphincter ani externus, waarmee zij een brede

musculaire band rondom de proximale helft van het anale ka­

naal, dorsaal van de ancrectale overgang, vormt. Aldus ver­

stevigt de rnusculus puborectalis de hals van het trechter­

vormige diaphragrna pelvis op die plaats, waar de ampul la

recti overgaat in het anale kanaal. De rnusculus pubococcy­

geus ontspringt lateraal van de oorsprong van de rnusculus

puborectalis aan de dorsale zijde van de symphysis pubis. De

spierbundels lopen vrijwel horizontaal naar dorsaal en medi­

aal om V-vormig met elkaar te worden verweven in de anococ­

cygeale raphe. De mediale spierbundels omringen de zij- en

achterwand van het rectum, waar zij gedeeltelijk samengaan

met de longitudinale spierlaag van het rectum CEisenhammer

(1974), Stelzner e.a. (1974)). Via deze verbindingen ont­

staat een eleverende werking op het rectum en wordt door

zijdelingse compressie de sphincterfunctie ondersteund. De

musculus iliococcygeus ontspringt als meest laterale spier

op het periost van de spina ischiadica en het laterale één­

derde van de linea innominata pelvis. De spiervezels verlo­

pen in caudale, dorsale en mediale richting om gedeeltelijk

te insereren op het os coccygis en gedeeltelijk uit te lopen

in de anococcygeale raphe. De musculus iliococcygeus wordt

gedeeltelijk bedekt door de musculus puborectalis en de mus­

culus pubococcygeus.

- 11 -

2.2.5. De longitudinaal gerangschikte spierlaag van het ana­

le kanaal

De longitudinaal gerangschikte spierlaag van het anale ka­

naal is de voortzetting van de uitwendige tunica muscularis

van het rectum, die bij het doorboren van het diaphragma

pelvis de fibro-elastische vezels van de musculus puborec­

talis in caudale richting meeneemt. De spierlaag bevat naast

spiervezels, afkomstig van dwarsgestreepte spieren, ook

gladde spiervezels. Waar hij tussen de musculus sphincter

ani externus en de musculus sphincter ani internus loopt,

geeft hij vezelbundels naar beide genoemde spieren af

(Morgan en Thompson ( 1956)). Deze spierlaag ligt derhalve

verankerd met talloze bundels in het sphincterapparaat. De

vezels lopen waaiervormig uit in de perineale huid rond de

anus. De laatste vezels vormen de musculus corrugator ani,

die door zijn tonus de huid rond de anus het gerimpelde

aspect geeft (Milligan (1942)).

2.2.6. Musculus sphincter ani internus

De musculus sphincter ani internus is een voortzetting in

distale richting van de circulaire spierlaag van het rectum

in het anale kanaal. Deze gladde, aganglionaire witte spier

is drie tot vijf centimeter lang en 0,5 en 0,8 centimeter

dik. Naar distaal ter hoogte van de linea anocutanea eindigt

de spier abrupt.

2.2.7. Ancrectale ring

Deze naam voor een belangrijk samenstel van circulaire spie­

ren, die ook sterke elastische eigenschappen bezitten en die

de overgang tussen de arnpulla recti en het anale kanaal aan­

geven, werd door Milligan en Morgan in 1934 geintroduceerd.

Dit voor de functie van het continentie-orgaan en eveneens

voor het herkennen door de chirurg belangrijke punt, ligt op

- 12 -

drie à zes centimeter van de anus en is bij palpatie vooral

aan zijn stevige structuur te herkennen.

De ring wordt gevormd door de musculus puborectalis, door de

pars profunda van de musculus sphincter ani externus en door

fibro-elastische vezels van de levatorenfascie samen met de

longitudinale spierlaag van het anale kanaal. Binnen de arro­

rectale ring, iets meer naar caudaal geplaatst, ligt de mus­

culus sphincter ani internus, die geen deel heeft aan de

ringstructuur.

2.2.8. Bekleding van het anale kanaal

Het bovenste en middelste derde deel van het anale kanaal is

bekleed met mucosa en overgangsepitheel, het onderste derde

deel is bekleed met huid. De overgang wordt gevormd door de

linea dentata of peetirrata (zie fig. 2). Het rectumslijm­

vlies vormt, iets craniaal van de ancrectale overgang, leng­

teplooien; dit zijn de z.g. columnae van Morgagni. Deze lo­

pen tot de linea dentata. Ze zijn onderling verbonden door

de valvulae anales. Hiertussen liggen de crypten van Mor­

gagni. Het slijmvlies van de linea dentata gaat over in het

meerlagig overgangsepi theel. Distaal van de crypten is het

anale kanaal bedekt met huid en bestaat aanvankelijk uit

niet-verhoornend plaveiselepitheel. Het epitheel van het

anale kanaal bevat naast vrije intra-epitheliale zenuwuit­

einden, talloze tastlichaampjes van Golgi, Mazzoni en Paci­

ni, sensoren voor aanraking, warmte en pijn (Duthie en

Gairns (1960), Dutbie en Bennett (1963)). Wij zullen het

slijmvlies van het anale kanaal verder het sensibele anale

slijmvlies noemen.

- 13 -

2.3. Vascularisatie en innervatie van het rectosigmoïd en

het anale kanaal

2.3.1. Arteriële aanvoer

Het gehele linker gedeelte van het colon en het grootste

deel van het rectum wordt van arterieel bloed voorzien door

de arteria mesenterica inferior Czie fig. 4).

De arteria mesenterica inferior ontspringt drie tot vijf

centimeter boven de bifurcatie van de aorta en geeft drie

tot vijf centimeter na zijn oorsprong de arteria colica si­

nistra af, even later gevolgd door een twee- tot zestal ar­

teriae sigmoideae. De hoofdstam heeft intussen de naam arte­

ria rectalis superior gekregen en geeft nog diverse takjes

af aan het rectosigmoid en eindigt op de dorsale zijde van

het rectum in één linker en twee rechter takken. Alle takken

van de arteria mesenterica inferior communiceren onderling

d.m.v. arcaden. Deze arcaden bevinden zich op twee tot vier

centimeter van de mediale begrenzing van het colon en vormen

tezamen de marginale arterie. Het extraperitoneaal gelegen

deel van het rectum wordt van arterieel bloed voorzien via

vertakkingen van de arteria iliaca interna. Het middelste

gedeelte van het rectum ontvangt bloed uit de linker en

rechter arteria rectalis media, afkomstig uit de arteria

iliaca interna.

De arteria rectalis media anastomoseert intra- en extramu­

raal met de arteria rectalis superior en mogelijk met de

arteria rectalis inferior, doch het rectum heeft, in tegen­

stelling tot het colon, geen marginale arterie. De arteria

rectalis media loopt aan de voorzijde van het rectum vlak

langs de prostaat of de vagina.

De bloedtoevoer via de arteriae rectales inferiores is bij

een rectumresectie voldoende om het extraperitoneaal gelegen

rectum voor necrose te behoeden (Goligher (1980).

Het laatste gedeelte van de ampulla recti en het anale ka­

naal worden gevoed door de linker en rechter arter ia ree-

- 14 -

Figuur 4.

Arteriële aanvoer van het rectosigrnoïd en het anale kanaal.

l. ar ter ia mesenterica inferior

2. arteria sigmoïdea

3. arteria rectalis superior

4. arteria iliaca externa R

5. arteria iliaca interna R

6. ar ter ia rectalis media

7. ar ter ia pudenda

8. ar ter ia rectalis inferior

9. ar ter ia col i ca L

10. arteria sigmoïdea

- 15 -

talis inferior, die takken zijn van de arteria iliaca inter-

na.

De arteria rectalis inferior bereikt het reeturn vanuit de

fossa ischiorectalis. Hij vertakt zich in een aantal intra­

muraal verlopende arteriae anales die de huid van het anale

kanaal, de anus en de rnusculus sphincter ani externus voor­

zien.

De arteria rectalis superior loopt boven de bekkenbodem en

gaat op enige afstand boven de musculus levator ani intra­

muraal in de rectumwand lopen. Het corpus cavernesurn reet i

wordt van bloed voorzien door de arteria rectalis superior.

De arteria sacralis media ontspringt uit de achterwand van

de aorta en geeft enkele takken af aan het rectum.

2.3.2. Veneuze afvoer

Het veneuze vaatbed vertoont in grote trekken hetzelfde pa­

troon als het arteriële stelsel. De vena rectalis superior

draineert het rectum en het bovenste gedeelte van het anale

kanaal. Tezamen met de venae van het rectosigrnoïd, sigmoïd

en colon descendens vormt zich hieruit de vena mesenterica

inferior.

De vena mesenterica inferior mondt tenslotte achter de pan­

creas uit in de vena portae (fig. 5).

De venae rectales media en inferior voeren af naar de vena

iliaca interna, de plexus haemorrhoïdalis naar de venae rec­

tales superiores.

2.3.3. Lymfestelsel

2.3.3.1. Het intramurale lymfestelsel

In de gehele wand van het colon en het rectum bevindt zich

een uitgebreid vertakt netwerk van lymfespleten. De lymfe

wordt naar de mesenteriale zijde van de darm getransporteerd

via lymfevaten die meer in laterale richting verlopen, onge­

veer loodrecht op de lengterichting van het colon.

- 16 -

Figuur 5.

Veneuze afvoer van het rectum.

l. vena portae

2. vena colica media

3. vena ca va inferior

4. vena iliaca externa R

5. vena rectalis media

6. vena lienalis

7. vena col i ca L

8. vena sigmoïdea

9. vena rectalis superior

10. vena rectalis inferior L

- 17-

2.3.3.2. Het extramurale lymfestelsel

De lymfevaten treden tezamen met bloedvaten en zenuwen aan

de mesenteriale zijde uit de darmwand. In het mesenterium

lopen de lymfevaten vaak parallel aan de arteriële vaten. De

lymfeafvoer van het intraperitoneale rectum gebeurt vrijwel

uitsluitend via de pararectale klieren aan de dorsale zijde

van het rectum naar het lymfestelsel rond de arteria recta­

lis superior, respectievelijk de art er ia mesenterica infe­

rior. De lymfeafvoer van het extraperitoneale rectum en van

het bovenste deel van het anale kanaal gebeurt eveneens

voornamelijk langs de zojuist beschreven route. Tevens kan

lymfe in zijdelingse richting afgevoerd worden langs de ar­

teriae rectales media en inferior en door lymfebanen in de

laterale ligamenten naar klieren rond de arteria iliaca in­

terna, in dorsale richting langs de presacrale vaten en in

ventrale richting waar verbindingen bestaan met het lymfe­

stelsel van prostaat, blaas, vesiculae seminales, uterus en

het grootste deel van de vagina. De lymfeafvoer van het

laatste deel van het anale kanaal en naaste omgeving ge­

schiedt naar de oppervlakkige inguinale klieren.

2.3.4. Innervatie

Het colon en het rectum worden geïnnerveerd door het autono­

me zenuwstelsel. In de darmwand bevinden zich diverse zenuw-

bundels, die submuceus (plexus van Meissner)

laag {plexus van Auerbach) gelegen zijn.

en in de spier­

Het intramurale

stelsel staat in verbinding met het extramurale sympathische

en parasympathische zenuwstelsel, waarin afferente en effe­

rente banen zijn te onderscheiden. Het linker colongedeelte

en het grootste deel van het rectum worden sympathisch geïn­

nerveerd via de plexus hypogastricus superior die rond de

vertakkingen van de arteria mesenterica inferior is gevormd

uit een voortzetting van de nervus splanchnicus en de pre­

aartale plexus. Het extraper i toneale rectum wordt, evenals

de blaas, corpus cavernesurn recti, de inwendige sphincter en

- 18 -

B

Figuur 6. Schema autonome innervatie van het colon en het rectum.

A

B

c 5 2-3-4

sympathisch

parasympathisch

plexus hypogastricus superior

plexus hypogastricus inferior

nervi hypogastrici

nervi erigentes afkomstig uit de tweede, derde

en vierde nervus sacralis

- 19 -

genitalia, sympathisch en parasympathisch verzorgd vanuit de

plexus hypogastricus inferior, die aan weerszijden extrape­

ritoneaal tegen de bekkenzijwand ligt. De aanvoer van sympa­

thische takken naar de plexus hypogastricus inferior ge­

schiedt via de nervi hypogastrici, die afkomstig zijn uit de

plexus hypogastricus superior. De parasympathische aanvoer

naar de plexus hypogastricus inferior heeft plaats via de

nervi erigentes uit de tweede, derde en vierde nervus sacra­

lis {zie fig. 6). Vanuit de plexus hypogastricus inferior

lopen parasympathische takken naar de organen in het kleine

bekken, naar het intraperitoneale rectum en naar het linker­

colon.

De nervus pudendus, gevormd door fusie van takken, afkomstig

uit de tweede, derde en vierde sacrale zenuw, verzorgt de

musculus sphincter ani externus, de musculus levator ani en

de musculus puborectalis. De takken lopen door het kanaal

van Alcock in de fossa ischiorectalis naar het anale kanaal.

De nervi rectales inferiores, afkomstig uit de nervus puden­

dus, verzorgen de sensibele innervatie van het anale kanaal

en van de huid rond de anus.

- 20 -

HOOFDSTUK 3

FUNC'riE VAN HET ANORECTALE KANAAL. ENKELE OPMERKINGEN OVER

DE BEGRIPPEN CONTINENTIE EN INCONTINENTIE

3.1. Ampulla recti

De ampul la reet i heeft de functie van reservoir. De muscu­

laire wand laat een drievoudige volumetoename van dit orgaan

toe (Kerremans ( 1969)) . De ampul la reet i reageert . niet op

pijn-, aanrakings- of temperatuurprikkels (Duthie en Gairns

(1960)), maar wel op inhoudsveranderingen zoals het opblazen

van een ballon (Denny-Brown en Robertsen (1935), Alva e.a.

(1967) en Ihre (1974)). Wanneer het sigmoid maximaal gevuld

is, ontstaat een massale, propulsieve peristaltische golf.

Deze contractiegolf ontstaat meestal

vier tot zes uur CSebuster e.a. (1963)

met tussenpozen van

en Kerremans <1969)).

De golf ontstaat meestal door reflexen, zoals de gastraeo­

lische reflex, de orthocolische reflex en reflexen op basis

van olfactorische, auditieve en visuele gewaarwordingen. Als

de faecesmassa in de ampulla recti aankomt, treedt een druk­

verhoging en wandoverrekking op. Dit wordt geregistreerd

door strekreceptoren < Galigher en Rughes ( 1951) en Parks

(1975 A)), door welke, via intramurale zenuwvezels, de tonus

van de musculus sphincter ani internus wordt verminderd

(Gowers (1877), Gaston (1948 A+ B), Alva e.a. (1967), Ihre

(1974) en Schuster (1975)). Deze strekreceptoren zijn gelo­

kaliseerd in de spierwand van de ampulla recti (Porter (1962

B) en in de musculus puborecta1is en de musculus levator ani

(Schärli en Kiesewetter (1970), Galigher (1980)). De druk in

het rectum is in rust {gemiddeld 5 tot 20 mm Hg) lager dan

die in het anale kanaal (gemiddeld 25 tot 120 mm Hg).

- 21 -

3.2. Het anale kanaal

Het anale kanaal is in rust gesloten door de tonus van de

musculus sphincter ani internus (Duthie en Watts (1965), Ker­

remans (1969), Stelzner e.a. (1974), Stelzner (1975)). De

musculus sphincter ani internus wordt zowel sympathisch als

parasympathisch geïnnerveerd CShepherd en Wright (1968),

Frenckner en Ihre (1976 A)). Het wordt algemeen aanvaard dat

de parasympathische stimuli de tonus verminderen en de sym­

pathische de tonus doen toenemen. De musculus puborectalis

houdt de arrorectale overgang naar voren onder een hoek van

80 tot 90 graden, waardoor bij intra-abdominale drukverho­

ging de druk niet direkt op het verlengde van het anale ka­

naal staat (Phillips en Edwards (1965), Dutbie (1971 B),

Diekinsen (1978)) en het rectum als een ventiel door de in-

tra-abdominale druk wordt afgesloten ("Flutter valve

systern", Phillips en Edwards ( 1965)).

De musculus sphincter ani externus verkeert in een constante

minimale activiteit (tonische activiteit), zelfs in rust

(Alva e.a. <1967)). Intra-abdominale drukverhoging zoals

diep inademen, hoesten,

geeft reflectoir (Porter

persen of houdingsveranderingen,

(1962 B)) een kortdurende contrac-

tietoename van de musculus sphincter ani externus (Denny­

Brown en Robertsen (1935), Kawakami (1954), Parks e.a.

(1962), Ihre {1974) en Diekinsen (1978)). De musculus

sphincter ani externus en de musculus levator ani hebben

zowel een tonische als fasische activiteit CFloyd en Walls

(1953), Kawakami (1954), Porter (1962 B)). De spiervezels

van de spieren zijn histologisch opgebouwd uit grote en

kleine vezels. De kleine vezels hebben een hoger myoglobine­

gehalte dan de andere (Kerremans (1969)). De grote spierve­

zels helpen de tonische activiteit in beide spieren te hand-

haven. De

waarvan de

tonische activiteit loopt via een reflexboog,

mechanoreceptoren in de bekkenbodemmusculatuur

gelegen zijn, over een motorisch neuron uit het derde en

vierde segment van het sacrale merg (Floyd en Walls (1953)).

- 22 -

3.3. Normale defaecatie

Het ongeveer 1 meter lange colon heeft als belangrijke func­

ties de resorptie van water, het fungeren als tijdelijk de­

pot voor niet-geresorbeerde stoffen en de verwijdering uit

het lichaam van de faeces. De faecale massa, die druk uit­

oefent op de sphincterzone (anorectale ring) vormt de stimu­

lus voor het compensatoire mechanisme van de musculus sphinc­

ter ani externus, waardoor de onbewuste continentie onder­

houden wordt. Bij het vullen van de ampulla recti daalt de

tonus proximaal meer dan distaal, waardoor de rectuminhoud

in staat gesteld wordt in contact te komen met het sensibele

anale slijmvlies (Duthie en Bennett (1963)). Het slijmvlies

raakt hierdoor geïnformeerd over de inhoud. Men noemt dit

"sampling response". Hierna treedt een activiteitsteename

van de musculus sphincter ani externus op, waardoor het ana­

le kanaal volledig wordt afgesloten, ondanks het feit dat de

tonus van de sphincter ani internus is verlaagd CGoligher en

Rughes (1951)). Deze activiteitsteename wordt of door een

reflex of willekeurig veroorzaakt. De fasische spiervezels

raken sneller vermoeid en hun activiteit kan niet langer dan

één minuut gehandhaafd blijven (Porter (1962 B)).

Nadat het anale kanaal is afgesloten rekt de rectumwand uit

als aanpassing op de drukverhoging en de intraluminale druk

wordt weer gelijk aan de druk van voor de vulling ( "accomo­

dation responsen, Dutbie (1975)). De tonus van de musculus

sphincter ani internus wordt weer hersteld. Als de druk in

de ampul la recti verhoogd blijft, doordat geen volledige

aanpassing kan worden bereikt, wordt bij een bepaalde druk

een defaecatiedrang ervaren. Door een gedeeltelijke wandac­

comodatie kan dit na enkele seconden weer verdwijnen ("in­

flation-reflex", Ihre (1974)). Toename van de intrarectale

druk doet de defaecatiedrang versterken. Hierop komt de mus­

culus sphincter ani internus in een continu relaxerend sta­

dium en defaecatie volgt. Als wordt toegegeven aan de drang

wordt de defaecatiehouding ingenomen. De heupen worden ge-

- 2 3 -

flecteerd tot meer dan 90 graden, waardoor de ancrectale

hoek zich strekt (Phillips en Edwards (1965), Tagart (1966>,

Dutbie (1975)). De bekkenbodem verslapt en daalt, het rectum

strekt zich (Phillips en Edwards (1965)). Het anale kanaal

opent

hulp

e.a.

zich en de ampulla recti kan zich al of niet met be­

van intra-abdominale drukverhoging ontledigen (Parks

(1966), Dutbie (1975)). Wanneer de entlediging is vol-

tooid, volgt een korte reflexmatige contractie van de muscu­

lus sphincter ani externus en van de musculus puborectalis,

die wordt veroorzaakt door een prikkeling van de mechanore­

ceptoren in de bekkenbodem ( "deflation reflex", Ihre

(1974)). Deze reflex veroorzaakt een herstel van de tonische

activiteit en brengt de musculus sphincter ani internus weer

in gecontraheerde toestand. Het anale kanaal wordt gesloten

("closing reflex", Porter (1962 B), Parks e.a. (1966), Du­

thie (1975)). Tijdens het ontledigen van de ampulla recti

blijft de rnusculus sphincter ani externus verslapt door

prikkeling van het anale slijmvlies door de passerende bo­

lus. Gecontroleerde passage van flatus uit het anale kanaal

bij aanwezigheid van faeces in de ampulla recti wordt moge­

lijk bereikt door een sterkere abdominale druk op te wekken,

dan bij een normale defaecatie wordt opgewekt. Dit gaat

vooraf aan een willekeurige contractie van de musculus

sphincter ani externus en de musculus puborectalis. Wanneer

de druk in de arnpulla recti hoger is dan de druk in het ana­

le kanaal zal flatus ontsnappen. De dwarsgestreepte spieren

contraheren in dit geval zodanig, dat de opening wordt afge­

sloten voordat passage van faecaal materiaal optreedt.

3.4. Anale continentie

Anale continentie is het vermogen van het individu vulling

van het rectum waar te nemen, te retineren en controlerend

uit te scheiden op een hem geschikte tijd en lokatie (Kuy­

pers (1981)).

"A prerequisite for normal defaecation is that the indivi­

dual becomes aware of the contente of the ampülla while the

- 24 -

anal canal is still closed" Cihre <1974)).

Anale continentie is een verworven, aangeleerde eigenschap.

Deze is afhankelijk van een complex van factoren, zoals een

goed functionerende sensibele en motere innervatie, goede

spiermotoriek van het continentieorgaan, controle over de

genoemde functies en het afwezig zijn van anatomische afwij­

kingen.

3.5. Obstipatie

De defaecatiefrequentie en de consistentie van de ontlasting

wisselen sterk bij gezonde mensen. Klachten over obstipatie

weerspiegelen vaak de opvatting van de patiënt over wat hij

beschouwt als een afwijking van een normaal defaecatiepa­

troon (Godding (1980), Dressman e.a. (1982)). Van obstipatie

moet echter pas worden gesproken, wanneer de stoelgang ver­

scheidene dagen is uitgesteld zonder duidelijke reden en de

faeces bui tengewoon hard en droog is en alleen met veel

moeite uitgeperst kan worden (Martelli e.a. (1978), Dressman

e.a. (1982), Dutbie (1982), Haddad en Devroede-Bertrand

( 1982)).

3.5.1. Oorzaken van obstipatie

Oorzaken van obstipatie van het colon en het rectum zijn

aandoeningen van de endeldarm of dikke darm, een verlaagde

stofwisseling of psychische redenen. In geval van abrupt

ontstane verstoringen in het gebruikelijke defaecatiepa­

troon, zonder duidelijke oorzaak, moet men beducht zijn voor

organische

(1982)).

aandoeningen (Haddad en Devroede-Bertrand

De oorzaak is vaak complex (Haddad en Devroede-Bertrand

(1982)) en te ontleden in een aantal algemene aandoeningen.

Deze algemene aandoeningen staan vermeld in tabel 1.

- 25 -

- 26 -

Tabel 1. Een aantal algemene aandoeningen die obstipatie

kunnen veroorzaken.

neurolooische aandoeningen:

dekte van Hirschsprung

ziekte van Chagas (door Trypanosoma cruzi)

ziekte van Parkinson

familiaire autonome dysfunctie

beschadiging van de parasympathische innervatie van het

colon

aandoenineen van het gladde spierweefsel:

collageenziekten

sclerodermie

der ma tomyosi tis/polymyos i tis

lupus erythematodes disseminatus (L.E.)

amylol:dose

primaire spieraandoeningen

dystrophia myotonica

progressieve spierdystrofie

diverticulose

fissura ani

endocriene aandoeningen:

- hypothyreordie

- diabetes mellitus

hypoparathyreoidie

- feochromocytoom

arteriële insufficiëntie:

- chronische ischemie

farmacologische oorzaken:

fenothiazinen

tricyclische antidepressiva

anti-Parkinsonmiddel en

ganglionblokkerende stoffen

clonide

amani ta-vergiftiging

geneesmiddelen zoals atropine en andere spasmolytica,

opiaten, diuretica, bismutzouten, kalk, ijzer en alumi­

niurnhydroxyde.

diversen:

psychogene factoren

bedlegerigheid, gebrek aan lichaamsbeweging

onvoldoende vochttoename al dan niet in combin,.tiê met

gemakkelijk verteerbaar voedsel

intestinale pseudo-obstructie en idiopathische obstipa­

tie

vernauwingen in de darm en rectum, bijvoorbeeld ontste­

king {diverticulitis) of carcinoom

langduriç gebruik van laxantia

spastisch colon ( "irritable bowel syndrome"J.

3.6. Incontinentia alvi

"Anal incontinence is the inability to control the passage

of faeces and/or gas through the anus " (Ihre (1974)).

Patiënten met incontinentia alvi vermijden vaak vrijwel al­

le contact met hun medemens door het gevoel sociaal niet

geaccepteerd te worden. De grootte van dit probleem is moei­

lijk in een getal uit te drukken, omdat de patiënten er noch

met hun naaste familieleden, noch met een arts over willen

of durven praten.

Men kan incontinentia alvi onderverdelen in drie graden van

incontinentie: echte, partiële en overloopincontinentie

(Lane (1980)).

Echte incontinentia alvi is de passage van vaste (gevormde)

faeces per anum zonder dat de patiënt het merkt. Partiële

incontinentia alvi is de passage van flatus, slijm of

diarree zonder dat de patiënt dit merkt of kan retineren.

Overloopincontinentie is incontinentia alvi veroorzaakt door

obstipatie en faecale impactie.

3.6.1. Vormen van incontinentia alvi

Men kan de volgende vier typen anale incontinentia onder­

scheiden:

A. Symptomatische incontinentie

Vooral bij ouderen kan anale incontinentie het eerste

symptoom zijn van een organische afwijking van het colon

of rectum. De oorzaak van deze incontinentie is niet ge­

heel duidelijk, mogelijk is het een gevolg van een ge­

stoorde sensibiliteit van het anale kanaal (Parks <1975

A)}. Bij ernstige diarree kan incontinentie optreden

(Duthie ( 1975)). Een aantal oorzaken van deze vorm van

incontinentie staan vermeld in tabel 2.

Bij het voortschrijden van de leeftijd komt regelmatig

incontinentia alvi voor (Brocklehurst (1975), Penninckxs

e.a. Cl977) en Stelzner (1977)).

- 27 -

Tabel 2. Oorzaken symptomatische incontinentie.

- gebruik van laxeermiddelen

- gastre-enteritis

- diabetes mellitus (wsch. diabetische neuropathie)

- ischernische colitis

- diverticulitis coli

- colitis ulcerosa

- ziekte van Crohn

- proctitis

- colon- en rectumcarcinoom

- rectumprolaps

B. Overloopincontinentie

Incontinentie veroorzaakt door obstipatie en faecale im­

pactie. oudere mensen klagen vaak over obstipatie. Soms

wordt dit veroorzaakt door psychische afwijkingen, soms

door metabole of systeemaandoeningen. Holderstock (1970)

toonde aan dat lichamelijke activiteit een belangrijke

factor is voor het onderhouden van darmperistaltiek. Ob­

stipatie leidt tot faecale impactie. Ernstige obstipatie

met of zonder harde impactie kan leiden tot het fenomeen

van "overloopincontinentie". Bij rectaal toucher, maar

ook bij abdominaal onderzoek zijn harde en onregelmatige

faecesmassa' s palpabel, waarlangs vloeibare faecesmassa

spontaan passeert. Dit leidt tot de paradox dat diarree

en incontinentie bij bejaarden soms behandeld dienen te

worden met laxantia.

C. Neurogene incontinentie

Deze kan worden onderverdeeld in drie hoofdgroepen

CSebuster (1968)):

1. Laesie van sacrale kanaal, cauda equina of plexus sa­

cralis (met inbegrip van zowel motorische als sensorische

componenten). Patiënten met dit soort afwijkingen hebben

een zogenaamd autonoom colon. Er blijft slechts segrnente-

- 28 -

le peristaltiek over. Het colon ledigt zich van tijd tot

tijd onwillekeurig. Dit kan gepaard gaan met milde vormen

van megacolon {Brocklehurst {1975)).

2. Laesie van het verlengde merg boven de sacrale segmen­

ten. De reflexbogen over de sacrale segmenten zijn volle­

dig afgesneden van de cortex cerebri. Er bestaat geen

drang tot defaecatie en de defaecatie verloopt via de

reflexbogen over de sacrale segmenten. De entlediging is

volledig. Dit type incontinentie wordt gevonden bij men­

sen met een paraplegie (Brocklehurst (1975)).

3. Afwijkingen gelegen in de frontale cortex cerebri.

Hierbij blijft de aandrang tot defaecatie behouden, maar

is men niet in staat de externe sphincter te laten con­

traheren. De defaeca tie is daarom imperatief. Dit z.g.

"ongeremde" colon wordt gevonden bij patiënten met cere­

brovasculaire aandoeningen (Brocklehurst <1975)).

D. Incontinentie op basis van anatomische afwijkingen

De anatomische afwijkingen kunnen worden onderverdeeld in

aangeboren afwijkingen en posttraumatische afwijkingen

(traumatische sphincterlaesies). Incontinentie kan be­

staan bij de ziekte van Hirschsprung en kan ontstaan na

operatie vanwege atresia ani en atresia recti (Stelzner

(19771 en Castro en Pittman (197811

Oorzaken van traumatische sphincterlaesies staan vermeld

in tabel 3.

Tabel 3. Oorzaken van traumatische sphincterlaesies.

- episiotomie

- fisteloperaties {infectie)

- fissura ani

- hernorroidectomie

- dilatatie ani

- sphinctersparende operaties aan het rectum en colon

- 29 -

De herhaalde dilatatie van het anale kanaal kan ontstaan

door bijvoorbeeld: een slijrnvliesprolaps, een rectumprolaps

en het inbrengen van corpora aliena.

- 30 -

HOOFDSTUK 4

RECTUMPROLAPS, ALGEMENE GEGEVENS

4.1. Inleiding

Onder een prolaps wordt verstaan het geheel of gedeeltelijk

naar buiten treden en zichtbaar worden van een inwendig or­

gaan door een natuurlijke lichaamsopening of een wond.

Definitie rectumprolaps

Rectumprolaps wordt gedefinieerd als het geheel of gedeelte­

lijk naar buiten treden van alle lagen van de rectumwand

door de natuurlijke opening in de bekkenbodem, het anale

kanaal.

Bovendien wordt in de recente literatuur (White e.a. (1980))

een invaginatie van het rectum aangemerkt als een beginnende

rectumprolaps.

De rectumprolaps is al zeer lang bekend. Het anale kanaal

neemt niet deel aan de rectumprolaps. Op te merken valt dat

de rectumprolaps in de Angelsaksische literatuur vaak wordt

aangeduid met de naam procidentia (Castro (1958), Shann

(1959), Kummer (1967), Nigro (1978)). In zijn meest ernstige

vorm is het door het anale kanaal naar buiten geprolabeerde

rectum voortdurend uitwendig zichtbaar en bestaat er een

beschadigd en ulcererend slijmvlies. De rectumprolaps gaat

vaak gepaard met incontinentia alvi, niet zelden ook met

ernstig psychologisch ongemak, waardoor de patiënt vrijwel

alle contact met zijn omgeving verliest. Bij bedlegerige

patiënten met een rectumprolaps en incontinentia alvi wordt

de verpleging vaak zeer problematisch.

- 31 -

4.2. Incidentie van de rectumprolaps

De rectumprolaps komt in alle leeftijdsgroepen voor, echter

voornamelijk in het senium. Het voorkomen van de rectumpro­

laps is weinig frequent, in tegenstelling tot de slijmvlies­

prolaps, die vooral bij kinderen aanzienlijk vaker voorkomt

(Van Asperen de Boer en Schoorl (1971), Hight e.a. (1982)).

De ware incidentie van de rectumprolaps is echter onbekend

en zeer moeilijk te bepalen. Tabel 4 geeft het aantal pa­

tiënten met een rectumprolaps uit verschillende studies en

het aantal jaren waarin deze patiënten onder behandeling

kwamen. Uit deze tabel blijkt het weinig frequent voorkomen

van de rectumprolaps. In een ziekenhuis van gemiddelde

grootte in Nederland zal deze afwijking zich waarschijnlijk

slechts éénmaal per jaar of zelfs nog minder voordoen. Ihre

(1972) vond bij 17 van de 224 patiënten (8%) die een poli­

kliniek voor ancrectale afwijkingen bezochten een rectumpro­

laps.

De rectumprolaps komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

Bij vrouwen ligt de hoogste frequentie van ontstaan in en na

de vijfde decade, bij de mannen ontstaat de aandoening eer­

der. Porter (1980) vond in zijn serie van 97 vrouwen dat 82%

van de patiënten ouder was dan 60 jaar en SS ,5% ouder was

dan 70 jaar. Küpfer en Galigher ( 1970), Gordon en Miller

(1971) en Altemeier e.a. (1971) hadden identieke cijfers.

Wright (1949), Altemeier e.a. (1964), Küpfer en Galigher

(1970) vonden dat de rectumprolaps bij de man op iedere

leeftijd kan ontstaan, met een kleine piek in het tweede en

derde decennium.

- 32 -

Tabel 4. Incidentie van de rectumprolaps.

Auteur

Hughes

Barels

Frykman en Goldberg

Küpfer en Galigher

Theuerkauf e.a.

Alterneier e.a.

Loygue e.a.

Hawley

Ihre en Seligson

Jurgeleit e.a.

Moore

Berk

Porter

Wedell

Keighley e.a.

Jaar

1949

1962

1969

1970

1970

1971

1971

1975

1975

1975

1977

1979

1980

1980

1983

Aantal

patiënten

231

90

80

100

124

106

140

266

90

55

12

164

97

26

106

Aantal jaren waarbinnen de vermelde

patiënten werden waargenomen

16

22

26

14

16

16

17

10

12

10

13

20

16

4

9

"' "'

Tabel 5. Verdeling van de rectumprolaps over de geslach­

ten.

Auteur Jaar Verhouding vrouw:man

Hughes 1949 6 1 Hughes en Gleadell 1962 7 1

Porter 1962 A 4 1 Küpfer en Galigher 1970 5 1 Theuerkauf e.a. 1970 3 1 Parks 1975 B 20 1

Porter 1980 alleen vrouwen

In tabel 5 staat de verdeling over beide geslachten aangege­

ven. Afhankelijk van de auteur blijkt de verhouding tussen

vrouwen en mannen nogal sterk uiteen te lopen.

4.3. Aetiologie

De aetiologie van de rectumprolaps is nog steeds niet geheel

bekend <Thornson e.a. (1981)). Er zijn verschillende theo­

rieën over oorzaak en mechanisme ontwikkeld. Bij de rectum­

prolaps worden een aantal anatomische afwijkingen zeer fre­

quent aangetroffen en hierop zijn de meeste theorieën geba­

seerd. Dat hierbij oorzaak en gevolg vaak met elkaar verward

werden, spreekt haast vanzelf. In de literatuur worden een

aantal oorzakelijke factoren genoemd. Een aantal oorzaken

zijn in tabel 6 vermeld. In 98% van de gediagnostiseerde

gevallen blijkt echter geen van deze oorzaken aanwezig te

zijn (Thomson e.a. (1981)).

- 34 -

Tabel 6. Oorzaken voor het ontstaan van een rectumprolaps~

Oorzaak

- rectumpoliep, sigmoïdpoliep

- lipoom van het rectum

- villeus adenoom

- coloncarcinoom en rectumcarcinoom

- chronische diarree veroorzaakt

door dysenterie

- bilharzia

- mucoviscidosis

- neurologische oorzaken zoals:

cauda equina laesie, spina bifida

tabes dorsalis en multiple scle­

rosis

dilatatie ani

Auteur

Murdoch ( 1950), Wychulis e.a. ( 1964), Moffat en

Daniel <1972)

Schultz en Cheung (1974), Sunderland en Binkley

(1948)

Sunderland en Binkley (1948)' Swinton

Mathiesen (1955)

Pijper en Vause Greig (1956), Davidsen (1966)

Bekheit e.a. (1967), Aboul-Enein (1979) Ajao

en Adekunle (1979)

Bekheit e.a. <1967), Abel Aboul-Enein (1978),

Herzog (1970) Stern e.a. <1982)

Butler (1954) Todd (1959), Porter (1962 Bl

Boutsis en Ellis (1974)

Bates <1972)

en

"' "'

Als begunstigende factoren voor het ontstaan van een rectum­

prolaps werden in vroegere jaren in de literatuur vermeld:

1. Een congenitaal te diep cavum Douglasi.

Jeannel ( 1896) zocht de oor zaak hiervoor in een ptosis

van de dunne darm, die in de 11 cul de sac" kan zakken en

tenslotte door druk de musculus levator ani deed atrofi­

eren. Quénu en Duval (1910) en Moschcowitz (1912) dachten

dat de rectumprolaps een echte vorm van glijbreuk was,

waarbij het uitgerekte peritoneum van het cavum Douglasi

de breukzak was.

2. Te slappe bekkenbodem; atrofische atonische en vooral

uiteenwijkende spieren van de levator ani.

In meest uitgesproken vorm treft men dit aan bij patiën­

ten met laesies van de cauda equina. Dit resulteert soms

in een rectumprolaps (Butler (1954), Muir (1955) en Todd

( 1959)).

3. Abnormale beweeglijkheid van het rectum.

Door het ontbreken van de fixatie van het rectum in de

perirectale weefsels is het rectum sterk mobiel (Pember­

ton en Stalker <1939), Muir <1955) en Ripstein <1965)).

De bovengenoemde verklaringen voor het ontstaan van een rec­

tumprolaps zijn achterhaald, sinds duidelijk is geworden dat

de rectumprolaps als een

Snellman (1968), Theuerkauf

invaginatie begint (Broden en

e.a. (1970), Ripstein <1972)).

Deze drie factoren zijn misschien eerder een gevolg dan een

oorzaak van de rectumprolaps.

Het invaginaat begint aan de voorzijde van het rectum en

vult geleidelijk de gehele ampulla recti op. Het invaginaat

daalt af in het anale kanaal en prolabeert tenslotte door de

anus. Invaginatie en prolaps zijn dus op elkaar volgende

stadia van één en dezelfde afwijking. Het anale kanaal wordt

door het steeds groter wordende invaginaat gedilateerd,

waardoor het tenslotte niet meer spontaan kan sluiten. Er

ontstaat een "patulous anus". Nadat er spbincterinsufficiën­

tie is opgetreden tengevolge van de prolaps, gaat de niet

- 36 -

zichtbare rectumprolaps over in een manifeste. Bij persen of

tijdens defaecatie stulpt het rectum circulair in en het

invaginaat glijdt vervolgens caudaalwaarts. Bij deze bewe­

ging wordt het cavum Douglasi mee ingestulpt en indien zich

binnen deze peritoneale zak dunne darmlissen bevinden, tre­

den deze tegelijk met de prolaps uit en op deze wijze ont­

staat een enterokèle naast een rectumprolaps. Bij de vrouw

met een rectumprolaps kan de achterwand van de vagina waarin

zich darmlissen bevinden, een onderdeel vormen van de ente­

rokèle. De aldus ontstane prolaps heeft dus zijn basis in

het verlengde van de anaalhuid en de apex wordt gevormd door

de overgang van het slijmvlies van het rectum in dat van het

rectosigmoïd. Er wordt aldus een dubbele buis gevormd, waar­

van de bui tenwand het rectum is en de binnenwand het recto­

sigmoïd vertegenwoordigt. De lengte van de prolaps kan 20

tot 25 cm bedragen.

4.4. Stadia-indeling

Afhankelijk van de uitgebreidheid van de invaginatie kunnen

vier stadia van de rectumprolaps worden onderscheiden (Rip­

stein <1972 l:

a. stadium I

b. stadium II

c. stadium III

d. stadium IV

:inwendige, niet zichtbare invaginatie van

het rectum, welke bij rectaal toucher te

voelen is.

:rectumprolaps, die alleen zichtbaar is

bij persen en zich daarna weer spontaan

binnen de anus terugtrekt.

:rectumprolaps, die zichtbaar wordt bij

persen, maar zich niet spontaan terug­

trekt en daarom gereponeerd moet worden.

:de rectumprolaps die bij staan en zonder

te persen spontaan naar bui ten komt en

blijft bestaan wanneer geen repositie

plaatsvindt.

In de literatuur wordt stadium I ook wel invaginatie van het

- 37 -.

rectum,

genoemd.

schreef.

(1954),

inwendige procidentia of een occulte rectumprolaps

Tuttle (1903) was de eerste die dit beeld be­

Hij werd later gevolgd door Bacon ( 1949), Granet

Broden en Snellman (1968), Ihre (1972,1974), Rip-

stein ( 1972, 1975), Ihre en Seligson ( 1975), Frenckner en

Ihre (1976 Bl en White e.a. (1980). In de beginfase van het

ziektebeeld zijn er alleen klachten tijdens persen en defae­

catie. Bij onderzoek is bij rectaal toucher de prolaps te

voelen, doch bij stadium II wordt deze zichtbaar wanneer de

rectumprolaps te voorsebi jn komt. Het uitzakken van alle

lagen van het rectum, dus het door de anus prolaberen, noemt

men ook wel protrusie. Bij stadium II is niet altijd de ge­

hele omtrek van de rectumprolaps uitwendig zichtbaar. Bij

langer bestaan van de rectumprolaps wordt deze vaker zicht­

baar en tenslotte treedt deze op zelfs bij staan en lopen

ofwel spontaan zonder duidelijke oorzaak.

Het verschil tussen stadium III en IV is, dat bij stadium IV

de rectumprolaps zich voortdurend buiten de anus bevindt en

na repositie direct weer uitzakt.

4.5. Symptomatologie

De klachten, die patiënten met een rectumprolaps kunnen heb­

ben zijn:

1. Hinder van de prolaps zelf

Afhankelijk van het stadium van de rectumprolaps treedt een

zichtbaar prolaberen van het geïnvagineerde rectum op. Aan­

vankelijk heeft men het gevoel dat er met defaecatie in ge­

ringe en later ook in meerdere mate "iets mee naar buiten"

komt .. Later heeft men dit gevoel ook bij hoesten, niezen,

persen, staan, lopen etc.

" 38 "

2. Incontinentia alvi en oncontroleerbare flatus

Porter ( 1962 B) vat de gevolgen van een rectumprolaps als

volgt samen: "Rectal prolapse is a distressing condition,

not only because of uncontrollable prolapse but because many

of these patients are also incontinent".

Patiënten met rectumprolaps kunnen worden ingedeeld in twee

groepen, waarvan de ene groep wel en de andere groep geen

incontinentieverschijnselen vertoont. Ongeveer tweederde van

de patiënten met een rectumprolaps heeft een incontinentia

alvi (Klipfer en Geligher (1970), Morgan e.a. (1972), Boutsis

en Ellis (1974), Parks e.a. (1977), Lane (1980) en Porter

( 19 80)) .

De patiënten met incontinentia alvi hebben altijd sensibili­

teitsstoornissen, waardoor ze niet kunnen differentiëren

tussen flatus en faeces, hoewel er geen sensibiliteitsafwij­

king wordt gevonden aan de perianale huid. De anus is van

het "patulous"-type en deze kan niet of slechts in geringe

mate willekeurig contraheren. De anaalreflex is meestal af­

wezig nadat de rectumprolaps enige tijd heeft bestaan. De

ancrectale hoek is verdwenen (Parks (1975 A) en de bekkenbo­

dem is gedaald ten opzichte van de omgevende strukturen. De

musculus puborectalis wordt bij hoesten of persen passief

overrekt, zodat de bekkenbodem niet aangespannen wordt.

Hierdoor gaat de bekkenbodem niet omhoog zoals dat zou moe­

ten, maar daalt zelfs. Dit wordt het '' deseending perineum

syndrome" genoemd (Parks e.a. {1966), Parks {1975 B)). Onder

idiopathische ancrectale incontinentie (Parks en Swash

{1979)) wordt een beeld verstaan waarbij geen neurologische

afwijkingen worden gevonden. Evenwel bij patiënten met een

idiopathische ancrectale incontinentie en bij patiënten met

een rectumprolaps met incontinentie vonden Parks e.a. {1977)

histologische afwijkingen in de musculus puborectalis, de

musculus sphincter ani externus en de musculus levator ani,

zoals die gevonden worden bij denervatie van deze spieren.

Een oorzaak voor deze perifeer gelokaliseerde denervatie zou

- 39 -

een beschadiging van de zenuwen t.g.v. een trauma gedurende

de partus zijn (Parks e.a. (1977)) of wel overrekking van

nervi tijdens het dalen van de bekkenbodem bij de defaecatie

of sterk persen (Porter (1962 Bl, Parks e.a. <1966), Parks

(1975 B), Beersiek e.a. <1979), Keighley e.a. (1980)).

Mathesen en Keighley (1981) vergeleken anale manametrie bij

36 rectumprolapspatiënten (al of niet met incontinentie) met

een vergelijkbare groep gezonde leeftijdsgenoten. Patiënten

met een rectumprolaps zonder incontinentie hadden normale

anale drukken, zowel in rust als bij aanspannen van de bek­

kenbodemspieren. Deze drukken waren bij patiënten met rec­

tumprolaps en incontinentie significant lager (Ihre (1974),

Frenckner en Ihre (1976 B), Keighley e.a. (1980)).

Lane (1980) en Neill e.a. {1981) vonden dat incontinentie

met of zonder rectumprolaps altijd samenging met een kort

anaalkanaal en een lage anale drukcurve. Hieruit volgt dat

de prolaps op zichzelf niet de enige factor is die de incon­

tinentia verklaart. Neill e.a. (1981) vonden een toename van

de spiervezeldichtheid tijdens "single fibre E.M.G.-studies"

van de musculus sphincter ani externus bij patiënten met

rectumprolaps en incontinentia alvi, terwijl bij continente

patiënten met een rectumprolaps de vezeldichtheid normaal

was. Soms blijkt incontinentia alvi een vroeg symptoom te

zijn van de rectumprolaps. Het kan in dat geval zelfs moei­

lijk zijn de rectumprolaps aan te tonen, omdat deze zich in

stadium I bevindt.

3. Obstipatie

Dikwijls klaagt de patiënt voor het zichtbaar worden van de

prolaps al langere tijd over obstipatie. De patiënt moet

dikwijls hard persen om ontlasting kwijt te raken. Soms moet

hij meerdere defaecatiepogingen doen om de darm volledig

geleegd te krijgen (Ihre en Seligson (1975), Biehl e.a.

<1978), Berk <1979), Failes e.a. <1979), Porter <1980)). Hij

heeft steeds het gevoel alsof de arnpulla recti "vol" is.

- 40 -

4. Bloedingen

Deze ontstaan door slijmvliesbeschadigingen of ontstekingen

tengevolge van de prolaps of invaginatie (Berk (1978),

Failes e.a. (1979), Veidenheimer (1980)). Deze beschadigin­

gen kunnen ontstaan door digitale repositie. In zeldzame

gevallen kan dit tot een solitair rectum-ulcus leiden. De

procti tis werd alleen door Berk { 1979) beschreven. Hij zag

rood slijmvlies bij 80 procent van de patiënten tijdens rec­

toscopie.

5. Slijmproduktie/vochtafscheiding

Bij een rectumprolaps treedt verhoogde slijmproduktie op en

de patiënt klaagt over vochtafscheiding. Dit ontstaat door­

dat het slijmvlies beschadigd raakt door het herhaaldelijk

invagineren. Om dit op te vangen gebruikt de patiënt recep­

tacula. Naarmate het prolaberen toeneemt, neemt ook de

slijm- en vochtafscheiding ernstiger vormen aan (Ihre en

Seligson <1975), Failes e.a. (1979), Veidenheimer <1980)).

6. Hinderlijke aandrang tot defaecatie

Dit is een imperatieve aandrang tot defaecatie, door een

verhoogde druk op de sensorische zenuwvezels van de rectum­

wand, die het gevolg is van het invagineren van het rectum

in de ampulla recti (Biehl e.a. (1978), Failes e.a. (1979)).

7. Diarree

Deze is van het type dat klassiek omschreven wordt als para­

doxale diarree, d.w.z. afwisselend obstipatie en diarree. In

dit geval ontstaat zij door een wisselende obstructie in het

rectumlumen als gevolg van de prolaps zelf <Ihre en Seligson

(1975), Failes e.a. (1979), Berk Cl979)).

- 41 -

8. Jeuk, branderig gevoel of pijn

Dit ontstaat door excoriatieve of ulceratieve defecten in de

perianale huid door vocht- en slijmafscheiding. Door het

vele wassen van het perineum met zeep wordt de weerstand van

de huid verzwakt en dit kan leiden tot maceratie van de huid

(Ihre en Seligson (1975)).

In tabel 7 staat de frequentie van voorkomen van de sympto­

men vermeld. Opgemerkt dient te worden dat de serie van Ihre

en Seligson (1975) alleen patiënten met een stadium I rec­

tumprolaps omvat.

Tabel '. Frequentie van voorkomen """ '" symptomen """ """ rectumprolaps.

1\uteur Ihre "" Seligson Biehl Berk Failes veldenheiroer

Jaar 1975 1978 1979 1979 1980

Symptomen

prolaps "' 100% 100% m incontinentie '"' "' "' "' m obstipatie "' "' m 15, " hinderlijke aandrang

tot defaecatie "' "' " "' pijn in perineum m "' bloedverlies " m " slijmverlies "' jeuk "' m " diarree "' 15• "'

4.6. Complicaties van de rectumprolaps

De complicaties welke bij een rectumprolaps op kunnen treden

zijn weinig frequent voorkomend en worden voornamelijk in

- 42 -

oudere literatuur beschreven. De volgende complicaties wor­

den genoemd:

1. anaemie door bloedingen tengevolge van procti tis, ulcus

of ischemische defecten (Sames (1969))

2. perforatie van de darmwand met naar bui ten treden van

darmlissen (Ball (1908), McLanahan en Johnson (1945))

3. irreponibele rectumprolaps (Nigro (1978))

4. gangreen door incarceratie van irreponibele rectumprolaps

(Mikulicz Cl889 I I

5. solitair rectum-ulcus. Volgens sommige auteurs is het

ontstaan van een solitair rectum-ulcus te wijten aan de

rectumprolaps (Kennedy e.a. (1977), Bchweiger en Alexan­

der-Wil1iams (1977), Bieh1 e.a. (1978)). Het solitair

ulcus van het rectum als begeleidend verschijnsel van de

rectumprolaps komt zelden voor. Men veronderstelt dat de

oorzaken hiervan moeten worden gezocht in ischemie van de

rectumwand of in herhaalde traumata na digitaal reponeren

van de prolaps.

4.7. Diagnostiek en lichamelijk onderzoek

Het is van groot belang, met name als de patiënt nog conti­

nent is, de rectumprolaps in een vroeg stadium te diagnosti­

ceren (Granet (1954), Parks e.a. (1966), Sarnes (1969) en

Nigro (1978)). De methoden hiervoor zijn inspectie, rectaal

toucher, rectoscopie en röntgenologisch onderzoek van het

colon.

4.7.1. Inspectie

Meestal is bij inspectie van de anus geen prolaps zichtbaar.

Men kan echter aan het aspect van de anus het bestaan van

een prolaps veelal vermoeden. In veel gevallen is de anus

van het "patulous type"; uitgezakt slijmvlies is via de ana­

le opening zichtbaar. Bij een aantal patiënten met een rec­

tumprolaps is de anale regio normaal bij inspectie. Dit zijn

veelal patiënten met een stadium I rectumprolaps. Een enkele

- 43 ~

maal blijkt na spreiden van de nates dat de anus zich opent

en dat men wel degelijk met een pathologische anus bij een

rectumprolaps te maken heeft CNigro ( 1978)). Soms kan men

een rectumprolaps gemakkelijk diagnostiseren door de patiënt

in linkerzijligging of gehurkt voorovergebogen, krachtig te

laten persen, bij toucher is dan een stadium I prolaps te

voelen. Ziet men de prolaps uittreden, dan is de diagnose

stadium II-III uiteraard eenvoudig te stellen.

De prolaps, die begint bij de voorwand van het rectum,

treedt bij persen naar buiten. Het lumen van het geprola­

beerde darmgedeelte komt meer dorsaalwaarts en excentrisch

te liggen. Het slijmvliesaspect van een rectumprolaps wordt

gekenmerkt door circulaire plooivorming {Carter {1971)).

4.7.2. Rectaal toucher

Bij rectaal toucher voelt men een slappe sphincter externus,

maar vooral een zeer slappe sphincter internus. Vraagt men

de patiënt de bekkenbodemspieren aan te spannen dan blijkt

dikwijls de geringe kracht van de externe sphincter {Nigro

(1978)). Soms kan men met meerdere vingers tot zelfs de vol­

ledige hand toucheren (Roscoe Graham ( 1942), Muir ( 1962),

Altemeier e.a. (1964), Swinton en Scherer (1968) en Nigro

( 1978)). De patiënt geeft hierbij geen pijn aan of heeft

nauwelijks het gevoel dat de anus gedilateerd wordt. Als de

rectumprolaps uittreedt, kan men met twee vingers palperen

tussen prolaps en nog staande rectumwand en het prolaberend

darmdeel onderzoeken en aldus differentiëren ten opzichte

van de slijmvliesprolaps (Duthie (1971 Al), (fig. 7). Bij

een slijmvliesprolaps is er immers geen ruimte tussen prola­

berend slijmvlies en anaalring. Door een vinger aan de ven­

trale zijde van het rectum te plaatsen en de patiënt te la­

ten persen kan de prolaps vaak binnen de anus gehouden wor­

den, hoewel het invaginaat wel gevoeld kan worden (Veiden­

heimer (1980) l.

Een stadium I rectumprolaps is te herkennen als men de pa­

tiënt tijdens rectaal toucher laat persen. Het invaginaat is

- 44 -

dan te voelen.

Figuur 7. 1. Slijmvliesprolaps 2. Rectumprolaps

4.7.3. Rectoscopie

De rectoscoop is over het algemeen gemakkelijk op te voeren

en de overgang naar het rectosigmoïd is gemakkelijk te pas­

seren, omdat het rectum niet gefixeerd ligt. Zowel bij rec­

toscopie als sigmoidoscopie is het invaginaat te zien {Gra­

net (1954), Anderssen e.a. (1974), Nigro (1978)) als men de

patiënt tijdens het onderzoek laat persen.

4.7.4. Röntgenologisch onderzoek

Röntgenologisch onderzoek van het colon dient verricht te

worden om oorzakelijke en begeleidende pathologie, zoals

bijvoorbeeld divertikels, poliepen of turnoren uit te slui­

ten. Met behulp van röntgenologisch onderzoek en met name

door middel van cineradiografie is aangetoond, dat een ree­

turnprolaps een gevolg is van een invaginatie (Snellman

(1961), Devadhar (1965), Broden en Snellrnan <1968), Theuer­

kauf e.a. (1970)). De invaginatie begint meestal op 6- 8 cm

van de anus.

- 45 -

Met video-opnamen kan men voorts de defaecatie beoordelen en

op de zijdelingse opnamen de afstand tussen het sacrum en

het rectum schatten. Normaal volgt het rectum de bocht van

het sacrum (Ripstein ( 1965)). wordt deze afstand tijdens

defaecatie groter dan één centimeter dan is dit pathologisch

(Ubbens (1980)). Dit kan onder andere voorkomen bij een rec­

tumprolaps, maar ook bij een periprocti tis en afwijkingen

van de prostaat. Het mechanisme van de rectumprolaps kan men

aantonen door clips te plaatsen op de rectumwand. Drie clips

worden op het slijmvlies van de achterwand van het geprola­

beerde rectum geplaatst. Vervolgens worden vier clips op de

apex van de prolaps geplaatst (voorzijde en zijkanten}. De

prolaps wordt dan gereponeerd en met röntgenopnamen tijdens

defaecatie wordt de weg, die de clips afleggen, gevolgd.

Tijdens persen ziet men dat de clips één voor één naar bene­

den worden geduwd (zie fig. 8). De clip die aan de voorzijde

zit, daalt het eerst. Met dit röntgenologisch onderzoek werd

ook aangetoond dat bij patiënten met een rectumprolaps en

enterokèle, de enterokèle veroorzaakt werd door de rectum­

prolaps (Broden en Snellman (1968)).

4.8. Differentiaaldiagnostiek

Het is vaak moeilijk om stadium II van de rectumprolaps te

onderscheiden van hemorroïden, getromboseeràe hemorroïden,

een geprolabeerde rectumpoliep en een slijmvlies- (of

anus-) prolaps. Rectum- en slijmvliesprolaps worden gewoon­

lijk in één adem genoemd, echter geheel ten onrechte, daar

het prolaberen via het anale kanaal slechts hun enige punt

van overeenkomst is. Een slijmvliesprolaps immers is een

verzakking van de anale mucosa en submucosa. Men spreekt in

dit geval van een partiële of incomplete, ook wel mucosa- of

anusprolaps genoemd. Bij de anusprolaps is de sphincterspan­

ning bovendien meestal normaal. De lengte van de prolaps

gemeten vanaf de anus bedraagt niet veel meer dan één tot

drie centimeter en het geprolabeerde slijmvlies toont radi­

aire plooien. Dit in tegenstelling tot de rectumprolaps, die

.- 46 -

Figuur 8.

Schematische weergave van röntgenologisch onderzoek met gemar­

keerde recturnprolaps.

Drie clips worden op het slijrnylies van de achterwand van het

geprolabeerde reeturn geplaatst. Vervolgens worden vier clips

op de top van het invaginaat geplaatst. De prolaps wordt dan

gereponeerd en de clips komen dan inwendig te liggen zoals in

figuur 8 weergegeven. Tijdens persen gemaakte foto 1 s geven de

toestand zoals in figuur c en d weergegeven aan.

- 47 -

gekenmerkt wordt door circulaire plooivorming van het slijm­

vlies (Carter (1971), zie fig. 9). Uitgezakte inwendige he­

morroïden, een z.g. hemorroïdale prolaps, dienen wat het

aspect van het slijmvlies betreft, gedifferentieerd te wor­

den van een slijmvliesprolaps. Dit kan geschieden op grond

van hun lobulaire plooivorming en goed herkenbare groeven

tussen de lobuli.

1 2

Figuur 9.

1. Radiaire slijmvliesplooiing van de slijmvliesprolaps

2. Circulaire slijmvliesplooiing van de rectumprolaps

- 48 -

HOOFDSTUK 5

BEHANDELING VAN DE RECTUMPROLAPS

5.1. Inleiding

Ten aanzien van de behandeling van de rectumprolaps kan men

opmerken dat een groot aantal methoden zijn ontwikkeld, die

alle hun uitgesproken voor- of tegenstanders hebben en

waarvan de resultaten nogal wisselend worden opgegeven. Uit

dit feit mag misschien reeds op voorhand worden afgeleid,

dat waarschijnlijk geen van deze methoden als de enige of

meest geindieeerde mag worden aangemerkt. Anderzijds zou

een gebrek aan kennis omtrent de mechanismen die tot een

rectumprolaps leiden, hiervan de oorzaak kunnen zijn. Aange­

zien dit proefschrift de resultaten beschrijft van een van

deze behandelingsmethoden, met name de operatieve methode

volgens Ripstein (Ripstein (1965)), lijkt het noodzakelijk

om alvorens tot een bespreking hiervan over te gaan en een

uitspraak te doen over de resultaten een overzicht te geven

van de in de loop der jaren toegepaste niet-operatieve en

operatieve behandelingsmethoden.

5.2. Niet-operatieve behandelingsmethoden

Een van de moeilijkheden, die men ondervindt bij de bespre­

king van vele thans reeds verlaten niet-operatieve behande­

lingsmethoden met onbevredigend resultaat is vaak dat niet

duidelijk is of de meestal onbevredigend beschreven patiën­

ten een rectum- of een slijmvliesprolaps hadden. Voorts is

thans bekend dat een rectumprolaps bij kinderen veelal onaf­

hankelijk van de behandelingsmethode spontaan geneest (Van

Asperen de Boer en Schoorl (1971), Nigro (1978)). De conser­

vatieve behandeling bestaat voornamelijk uit zitbaden en

lokale applicaties.

- 49 -

5.2.1. Injecties

De behandeling met submuceuze injecties van bijvoorbeeld

alcohol of phenol heeft tot doel om het uitgerekte en uitge­

zakte slijmvlies aan de onderliggende spierlaag te doen

fixeren. Door een opgewekte ontstekingsreactie wordt fibrose

gevormd met het doel de rectumrnucosa te verhinderen uit te

zakken.

De injecties worden meestal gegeven bij een gereponeerde

prolaps juist boven de ancrectale ring analoog aan het prin­

cipe van het scleroseren van hemorroïden.

De volgende stoffen zijn in de loop der jaren gebruikt:

-paraffine (Gersuny <1893))

"quinine-sulphur"-zuur (Edwards ( 1919), Gabriel { 1932),

Kununer (1967))

- hydrachloorzuur (Hanes (1924, 1928))

-kinine in ureumhydrachloride {Terrell (1917), Bacon {1949),

Nigro (1978))

- phenol in olie {Gabrie1 (1932), Porter (1962 A), Herzog

(1970), Nigro (1978), Hight e.a. (1982))

alcohol (Bakes { 1900), Alexander ( 1922), Lorin-Epstein

(1928), Nixon (1928), Coffee (1930), Fraser (1930),

Ga1braith (1931), Potter en We11man (1933))

- phenol in harnamelis CMacewen (1928)).

Deze behandeling grijpt niet het ontstaansmechanisme van de

rectumprolaps aan. De methode lijkt dan ook alleen geschikt

voor de behandeling van een slijrnvliesprolaps.

5.2.2. Elektriseren van de bekkenbodem

In 1965 ontwikkelde Caldwell een elektrische stimulator. De

elektroden van deze stimulator werden geïmplanteerd in de

sphincter ani externus. De bedoeling van deze methode was om

de tonus van de anale sphincter te verbeteren bij mensen

wier incontinentia alvi samenging met een rectumprolaps.

Hopkinsen en Lightwood (1966) ontwikkelden een plug, die in

de anus geplaatst werd. Via deze plug werden continue elek-

- 50 -

trische stimuli gegeven om de bekkenbodemspieren te doen

contraheren en de tonus te handhaven.

De resultaten van deze beide behandelingsmethoden zijn

slecht. Dutbie Cl971 A) gaf een overzicht over 52 patiënten

die op deze manier behandeld werden. Bij één patiënt ver­

dween de rectumprolaps en bij 21 patiënten trad er een symp­

tomatische verbetering op.

5.2.3. Fysiotherapie ter versterking van de bekkenbodem

Het doel van deze oefeningen is om de bekkenbodemspieren te

versterken en een normalisering van de tonus van de musculus

levator ani en de anale sphincters te bewerkstelligen. Het

is echter nodig om de patiënt erop te wijzen dat de voorge­

schreven oefeningen zeer nauwgezet en voortdurend moeten

worden uitgevoerd en dat het verscheidene maanden kan duren

voordat deze oefeningen een volledig effect hebben (Gabriel

(1945)). Geligher (1980) zag weinig effect van deze oefenin­

gen.

5.3. De operatieve behandelingsmethoden

Bij het overzien van de verschillende in de literatuur be­

schreven operatietechnieken valt op dat bepaalde technieken

door bepaalde auteurs uitgevoerd, meestal de proponenten van

de techniek, zeer redelijke resultaten opleveren, terwijl

met dezelfde techniek anderen veel minder goede resultaten

boeken. Een belangrijk punt in de beoordeling van resultaten

is voorts dat soms de rectumprolaps weliswaar is opgeheven,

maar dat het functionele resultaat teleurstellend is. Soms

zijn de klachten van de patiënt verslechterd. Het is moei­

lijk om een volledig overzicht te geven van alle technieken

die gebruikt zijn. Alleen de belangrijkste zullen worden

besproken. Een aantal technieken zullen alleen vanwege his­

torisch belang worden genoemd. Oordeelsvorming hierover is

nauwelijks mogelijk door het geringe aantal patiënten dat

deze operaties heeft ondergaan. Methoden, die tegenwoordig

- 51 -

regelmatig worden toegepast zullen in dit overzicht uitge­

breider worden besproken.

De verschillende operatietechnieken kunnen gegroepeerd wor­

den naar verschillende benaderingswijzen van het probleem:

1. operaties met het doel de bekkenbodem te vernauwen

2. operaties, die een obliteratie of elevatie van het abnor­

maal diepe cavum Douglasi ( cavum rectovaginale of cavum

rectovesicale) bewerkstelligen

3. ingrepen, die de mobiliteit van de darm verminderen door

resectie van rectum en/of sigmoïd

4. operaties, die tot doel hebben het colon te fixeren

5. operaties, die tot doel hebben het rectum te fixeren.

5.3.1. Operaties die de bekkenbodem vernauwen

Het meest eenvoudige concept om het prolaberen van het rec­

tum door de anus te voorkomen is de anus voldoende te ver­

nauwen. Het is duidelijk dat dit niet de oorzaak van rectum­

prolaps aanpakt, maar vanuit praktisch oogpunt kan het suc­

cesvol zijn.

5.3.1.1. Thiersche ring

Thiersch (1891) beschreef een methode waarbij een zilveren

ring in de subcutis rond de anus werd gelegd. oe ring kan

met behulp van een locaal anaestheticum ingebracht worden.

via twee kleine incisies (ventraal en dorsaal van de anus

gelegen) wordt met een grote gebogen naald de draad ge­

plaatst. De draad wordt aan de achterzijde van het rectum

geknoopt, zodanig dat een Hegar 18 of een wijsvinger nog kan

passeren door de anus.

Deze ring zou werken door:

a. mechanische ondersteuning van de anus en het tegenhouden

van de rectumprolaps;

b. versterking van de atone sphincter door fibrosering als

gevolg van de door de ring veroorzaakte reactie rond de

anus.

- 52 -

Op basis hiervan zou het redelijk ZlJn te veronderstellen,

dat de ring na 6 tot 12 maanden verwijderd kan worden zonder

dat de prolaps terugkeert.

Er zijn verschillende modificaties vermeld met gebruik van

diverse materialen zoals: zilver (Porter (1962 A), Schütze

en Daum <1971)), zijde {Henschen <1912)), fascie (Henschen

(1912), Schmerz Cl918)), pees of spier CSehoemaker (1909)),

polyethyleen CSchwartz en Marin <1962)), teflon (Haskell en

Rooner (1963)), nylon (Plumley (1966), Baker <1970)), staal

(White Cl961)), marlexband CLomas en Cocperman (1972)), rub­

ber (Matti (1918)) en omcirkelen van de anus met een rubber­

buis (Matti (1918)).

De complicaties van deze operatie zijn:

1. pijn, die soms weken kan duren

2. blijvend gevoel van aandrang tot defaecatie

3. de mogelijkheid van een druk-usuur van het anale kanaal

of van de vagina door de circulaire hechting

4. de mogelijkheid van incarceratie van het rectum, indien

het toch door het gecercleerde gebied prolabeert, vooral

als de cerclage te ruim is genomen

5. faecale stagnatie indien de opening te nauw is

6. kans op het ontstaan van stricturen

7. het gevaar van een blijvende infectie

8. tijdelijke urineretentie

In tabel 8 staan de resultaten van de Thiersche ring ge­

noemd. Tevens wordt het gebruikte materiaal vermeld.

porter ( 1962 A) vond bij deze methode een recidief percen­

tage van 68. Hij vond later bij na-onderzoek dat 26% van de

patiënten een mucosaprolaps hadden. Bij 35,8% van de patiën­

ten verbeterde of verdween de incontinentia al vi. vanwege

faecale impactie werd de ring verwijderd bij 4% van de pa­

tiënten. De ring veroorzaakte ulceratie bij 12% van de pa­

tiënten, terwijl er bij 16% van de patiënten tenslotte een

breuk van de ring optrad. Geen van de auteurs beschreef een

operatiemortaliteit.

- 53 -

Tabel 8. Resultaten """ ,, Thiersche ring.

Auteur Materiaal 1\,antal Recidief rectumprolaps

patiënten aant.pat. perc.

Porter ( 1962 Al zilver 100 68 68

Schütze ( 1971) zilver 65 17 26 Baker (1970) nylon 61 11 18

Burke ( 1959) staal 29 10

Gabriel (1953, 1964) zilver 25 16

Herzog ( 1970) chroomcatgut 24 17

Marckmann (1968) zilver 16 13 Schwartz (1962) polyethyleen 11 27 Möller Cl967) zilver 50 Theuerkauf (1970) zilver eo Carter Cl97ll staal 50 Cerrito (1969) mersileen

Aminev Cl964) fascia lata 216 60 27 '7

Notaras {1973) ontwikkelde een variant op deze operatie door

onder algehele narcose een teflon ring niet in de subcutane

regio, maar in het bekken boven de rnusculus levator ani rond

het reeturn aan te leggen. Het voordeel van deze hoge

"Thiersche ring" boven de oorspronkelijke methode van

Thiersch is, dat deze ring minder snel "insnijdt" en meer

ondersteuning aan de darm en controle van de prolaps zou

geven. Hopkinsen en Hardman (1973) en Jackaman e.a. (1980)

deden hetzelfde met een band van siliconenrubber. Siliconen­

rubber is een zacht, elastisch en sterk materiaal. Dit mate­

riaal zou kunnen uitrekken en "samentrekken'' om een bolus te

laten passeren. Atri (1980) doet een gracilusplastiek om het

anale kanaal volgens de methode van Pickrell e.a. (1952).

Hij beschrijft geen recidief bij 10 op deze wijze behandelde

patiënten. De resultaten van de behandeling van rectumpro­

laps door middel van een boven de rnusculus levator ani gele­

gen ring staan vermeld in tabel 9.

~ 54 -

Bij de behandelde series trad in 6 tot 20 procent van de

patiënten fistelvorming op. Er was geen operatiemortaliteit,

Bij 20 procent van de patiënten trad faecale impactie op.

Het recidief percentage varieerde van 0 tot 36 procent door

draadbreuk of onvoldoende strak geknoopte draad.

Tabel 9. Resultaten van de boven de levator ani gelegen ring.

Auteur

Notaras ( 1973 J

Hopkinson en Hardman (1973J

Jackaman ( 1980 J

Aantal patiënten

lS

16

52

Recidief rectumprolaps

aant. pat. perc.

15

J6 JO

5.3.1.2. Plicatie van de anale sphincters en musculi levator

ani

Het doel van deze plicatie was de "ondersteuning" van het

rectum. Via een incisie voor de anus werd het rectum vrijge­

prepareerd en werden de beide helften van de levator ani in

de mediaanlijn al dan niet met een plicatie van de anale

sphincters gehecht (Ott (1900), Hofmann (1905, 1906), Be­

resnegowsky ( 1910), cuneo en Sénèque ( 1931), Brintnall

(1952)). De fellow-up van het geringe aantal patiënten waar­

bij deze methode werd toegepast, is zodanig insufficiënt,

dat over het resultaat geen oordeel kan worden gegeven. Bo­

vendien lijkt de methode onjuist op grond van het recente

inzicht dat invaginatie van het rectum de primaire factor is

in de pathogenese van de rectumprolaps.

- 55 -

5.3.1.3. Vernauwen van de anus door fibrose

Deze methode, welke gebruik maakt van een ring van litteken­

weefsel in plaats van een corpus alienum, bereikt hetzelfde

resultaat als een Thiersche ring. Saraffof (1937, 1942} be­

schreef deze techniek. Er werd een circulaire incisie rond

de anus gemaakt welke tot in het perianale vet reikt. De

diepte van de incisie is 1 cm <dus tot de externe sphinc­

ter). Eventueel werd nog een gedeelte van de peri-anale huid

geëxcideerd. De anococcygeale raphe werd losgemaakt. De op

deze wijze ontstane fibrotische ring vernauwde de anus.

Hierdoor werd het effect van de Thiersche ring geïmiteerd.

In Nederland werd deze methode door Jak (1942) gepropageerd.

De resultaten van deze operatie volgens Saraffof (1951)

staan vermeld in tabel 10.

Tabel 10. Resultaten van de operatie volgens Sarafoff.

Auteur

Sarafoff (1951)

Zängl (1965)

Aantal patiënten

16

23

Er was geen operatiemortaliteit in de

Zängl (1965), maar bij 12 procent van de

strictuur van de anus op.

Recidief rectumprolaps

aant. pat. perc.

patiëntengroep

patiënten trad

6

van

een

5.3.1.4. Het hechten van de musculus puborectalis

Bij deze operatie (McCann (1928)) werd er een incisie ge­

maakt tussen de vagina en de anus of in het perineum voor de

- 56 -

anus. Hierdoor werd de musculus paborectalis zichtbaar en

vervolgens werden de beide helften van de musculus paborec­

talis voor het rectum aan elkaar gehecht. De musculus

sphincter ani externus werd aan de voorzijde van het rectum

eveneens gereefd. Het peritoneum werd niet geopend. Deze

techniek lijkt op een achterwandplastiek zoals die bij een

rectokèle wordt verricht. McCann {1928) behandelde 12 pa­

tiënten. Rughes {1949) vond bij een na-onderzoek bij allen

een recidief rectumprolaps.

5.3.2. Obliteratie of elevatie van het abnormaal diepe cavum

rectovesicale of rectovaginale

Deze operaties berustten op het concept dat de rectumprolaps

een glijbreuk is en dat het diepe cavum Douglasi de breukzak

is. De beschrijving van deze operatie werd het eerst gegeven

door Quénu en Duval {1910), die de operatie combineerden met

een soort colopexie, waarbij het sigmoïd gefixeerd werd aan

de linker fossa iliaca. Moschcowitz {1912) gaf in zijn arti­

kel: "The pathogenesis anatomy, and cure of prolapse of the

rectum" een beschrijving over het ontstaan van de rectum­

prolaps. Op deze veronderstelling baseerde hij een techniek,

die toen erg aansprak. Hij plaatste een aantal tabakzakliga­

turen door het cavum Douglasi. Deze ligaturen werden hori­

zontaal gelegd tot aan de bovenrand van het kleine bekken.

Maya Cl938) beschreef een methode waarbij het peritoneum in het kleine bekken, dus het cavum Douglasi "ornhoog 11 gebracht

werd met gebruikmaking van fascia lata strips.

De resultaten van de operatie volgens Moschcowitz staan ver­

meld in tabel 11.

Tabel 11. Resultaten van de operatie volgens Moschcowitz.

Auteur

Pemberton e.a. (1953)

Porter (1962 ~)

~antal patiënten

46

42

Recidief rectumprolaps

aant. pat. perc.

29

20

63

48

- 57 -

De operatiemortaliteit wisselde tussen de 0 en 2,2%. Bij één

patiënt trad er na de operatie een peri toni tis op. Porter

(1962 A) vond in 17 procent een slijmvliesprolaps.

5.3.3. Resectie van het rectum en/of sigmoïd

Er kan een onderverdeling gemaakt worden in anale, sacrale

en abdominale benadering.

5.3.3.1. Partiële perianale excisie van het rectum

De methoden hiervoor zijn bekend onder de namen amputatie

van de recturnprolaps, rectosigmoïdectomie (Mikulicz (1889),

Mil es ( 19 33) ) en "mucosal sleeve resections" (Delorme

(1900)).

Een thans zo goed als verlaten amputatietechniek werd voor

het eerst door Kleberg (1879) beschreven. Nadat een rubber­

buis in het rectum was ingevoerd en vervolgens gefixeerd aan

de apex van de rectumprolaps, werd een ligatuur om de basis

van de prolaps gelegd. Er moest wel gecontroleerd worden of

er geen dunne-darmlissen met de prolaps waren uitgezakt. De

rectumprolaps werd na tien dagen gangreneus en kon dan wor­

den verwijderd (Kleberg <1879), Wein1echer <1883), Esrnarch

(1887), Bauer (1912), Reid <1933), Ke1sey (1941) en Cocper

(1941)).

Bij de rectosigmoïdectomie werd een perineale amputatie van

de rectumprolaps verricht. Nadat de buitenste rectumwand van

de prolaps circulair was geïncideerd, kon de binnenste rec­

tumwand over een aanzienlijke afstand door de anus naar bui­

ten gebracht worden. Hierdoor kon het sigmoïd op eenvoudige

wijze in de anus gebracht worden. Na verwijdering van 15 tot

25 cm darm werd het sigmoïd aan de anus gehecht. Auffret

{1882) was de eerste, die een perineale "amputatie" met een

"end-to-end"-anastomose verrichtte. Hij werd gevolgd door

Nicoladoni (1885), Billroth {1886), Mikulicz {1889), Miles

- 58 -

(1933) en Gabrie1 (1948 B).

Miles (1933) en Gabriel (1948 B) vonden dit een veilige me­

thode zonder operatiernortaliteit. Het recidiefpercentage van

deze methode was 60 procent (Hughes (1949)) en meer dan 50

procent van de patiënten bleef incontinent, omdat het sensi­

bele slijmvlies van het anale kanaal gereseceerd was. Cohn

Cl942), Gabrie1 (1958) en A1temeier e.a. (1971) poogden de

resultaten van de rectosigmoïdectomie te verbeteren door de

rnusculus puborectalis voor het rectum aan elkaar te hechten

om op deze rnanier de bekkenbodem te "verstevigen".

De resultaten van deze methode staan vermeld in tabel 12.

Tabel 12. Resultaten van perineale rectosigmo!dectomie.

Auteur Aantal patiënten Recidief rectumprolaps

aant. pat. perc.

Hughes ( 1949) 108 65 60 Pemberton e.a. <1953) 47 24 57 Gabriel (1958) 145 40 29 Porter (1962 A) 110 55 50 Al temeier e.a. ( 1971) 106 Beahrs e.a. <1972) 13 38

De operatiemortaliteit varieert tussen de 0 en 2 procent.

Postoperatief kreeg 4 procent van de patiënten een recturn­

str ietuur. Beahrs e.a. ( 1972) opereerden hun patiënten vol­

gens de techniek van Altemeier.

Bij de "rnucosal sleeve resections" worden op verschillende

manieren gedeelten van het slijmvlies van de rectumprolaps

verwijderd.

De meest bekend geworden methode is de operatie van Delarme

(1900). Hierbij wordt de mucosa van de geprolabeerde rectum­

prolaps 1 à 2 centimeter onder de linea pectinata circulair

geïncideerd. Het slijmvlies wordt van de buitenste wand van

- 59 -

de rectumprolaps verwijderd, waarna het resterende slijm­

vlies gelijk met het reven van de spierlaag weer aan elkaar

wordt gehecht. Deze techniek vond nogal wat navolgers (David

(1947), Swinton en Palroer (1960), Blair e.a. (1963), Nay en

Blair {1972), Uhlig en Sullivan (1974) en Ejaife en Elias

{1977)). De resultaten van de operatie volgens Delorme staan

vermeld in tabel 13.

Tabel 13. Resultaten van de operatie volgens Delorme.

Auteur

Blair e.a. (1963)

Nay en Blair Cl972J

Uhlig CH74l

Swinton { 1971)

Aantal patiënten

18

34

41

19

Recidief rectumprolaps

aant. pat. perc.

14

)]

Er was geen operatiemortaliteit. Uhlig en Bullivan (1974)

vonden bij twee procent een faecale impactie en bij 15% van

de patiënten van Swinton en Palroer trad een anusstrictuur

op.

Andere methoden die beschreven werden, zijn:

diathermische verwijdering van een V-vormige strip van het

geprolabeerde slijmvlies {Smith <1876))

elliptiforme resectie van een deel van het slijmvlies,

waarna het slijmvlies weer gehecht werd (Duret (1900))

wigvormige resectie van de achterwand van het rectum

IDieffenbach 11848), Roberts (1890), Bakes 11900), Becker

11903))

- verwijdering van het slijmvlies van de buitenste wand van

de rectumprolaps, waarna het slijmvlies weer werd gehecht

(Bier 11904))

- 60 -

5.3.3.2. Partiële resectie van rectum via sacrale benadering

Het rectum werd via een sacrale benadering na excisie van

het os coccygis bereikt, waarna het vrijgeprepareerd werd

vanaf de vagina of vanaf de prostaat en de vesiculae semina­

les. Nadat het cavum Douglasi geopend was, werd het rectum

gereseceerd (posterieure resectie). De continuïteit werd

hersteld door een "end-to-end"-anastomose. Hierna werd de

musculus puborectalis voor het rectum langs gehecht. Het

peritoneum uit het cavum Douglasi werd geëxcideerd en op een

"hoger niveau" gesloten. Het rectum werd vervolgens met en­

kele hechtingen aan de fascie van Waldeyer gehecht om het op

deze manier te fixeren. Hierna werd de musculus levator ani

achter het rectum in de mediaanlijn gesloten (Jenkins en

Thomas (1962), Thomas en Jenkins (1965), Davidian en Thomas

(1972), Hagihara en Griffen (1975), Thomas (1975), Woods en

Decosse Cl976ll.

De resultaten van deze methode staan vermeld in tabel 14.

Tabel 14. Resultaten van partiële resectie van het rectum via sacrale benadering,

Auteur

Oavidian en Thomas (l972l

Thomas (1975)

Woods en Decosse (1976)

Aantal patiënten

30

44

Recidief rectumprolaps

aant. pat. perc,

0

0

Operatiemortaliteit werd door Davidian en Thomas ( 1972) en

Thomas ( 1975) niet beschreven. De morbiditeit van deze in­

greep is echter hoog , namelijk 38%, waarvan het percentage

wondinfectie bij Davidian en Thomas en Thomas respectieve­

lijk 33 en 20 was. Davidian en Thomas ( 1972) en Thomas

(1975) zagen respectievelijk bij 4 en 16 procent van hun

patiënten een complicatie van de anastomose.

- 61 -

5. 3. 3. 3. Partiële of complete resectie van het sigmoid via

abdominale weg

De bedoeling van de sigmoïdresectie is dat hierdoor het rec­

tum 11 omhoog" wordt gehouden. Meestal werd deze techniek ge­

combineerd met een fixatie van het rectum (Goldberg en Gor­

don ( 1975)) of een obliteratie van het cavurn Douglasi. V on

Eiselsberg ( 1902) fixeerde het rectum aan de uterus en aan

de voorste bui tenwand, terwijl Brashear { 1942) de "Vorlage­

rungstechnik11 gebruikte. Frykrnan {1955) fixeerde de laterale

ligamenten aan het periost van het sacrum en oblitereerde

het cavurn Douglasi.

De resultaten van de abdominale sigrnoïdresectie staan ver­

meld in tabel 15.

Tabel 15. Resultaten van sigmoldresectie.

Auteur

Bacon e.a. (1956)

Den Besten e.a. <1964)

Frykman (1964l

Goldberg en Gordon (1975)

Aantal pat~ënten

1

2

23

84

Recidief rectumprolaps

aant. pat.

0

Goldberg en Gordon (1975) zagen postoperatief bij 10 procent

van hun patiënten een slijmvliesprolaps. Hun morbiditeit was

een ileus (2x), naadlekkage <lx), nabloeding (lxl, abcesvor­

ming in het kleine bekken {lxl en wonddehiscentie {lxl. Bij

3 van deze patiënten werd een divergerende anus praeternatu­

ralis aangelegd.

- 62 -

5.3.3.4. Partiële of complete excisie van het rectum via ab­dominale weg

Muir (1955, 1962) paste voor het eerst een "low anterior"-re­

sectie toe bij de behandeling van een rectumprolaps. Deze

techniek werd geïntroduceerd, omdat het rectum na een ante­

riorresectie, verricht in verband met een rectumcarcinoom,

sterk gefixeerd raakte aan het sacrum. Het "mobiele" rectum

en het sigmoïd werden geëxcideerd, waarna het peritoneum van

het cavum Douglasi verwijderd werd. Hierdoor werd het cavum

Douglasi geoblitereerd.

De resultaten van een aantal auteurs die de anteriorresectie

toepasten, staan vermeld in tabel 16.

Tabel 16. Resultaten van anteriorresectie.

Auteur

Muir (1962)

Porter Cl962 Al

Khubchandani en Bacon ( 1965 l

Beahrs e.a. Cl972l

Geligher Cl980)

~antal patiënten

" 13

29

27

Recidief rectumprolaps

aant. pat. perc.

2 15

1

Porter (1962 A) vond bij 8 patënten een insufficiënte anas­

tomose. Postoperatief vond Muir {1962) bij een na-onderzoek,

dat 4 procent van de patiënten een slijmvliesprolaps hadden.

De operatiemortaliteit was 2 procent en éénmaal ontstond een

abces in het kleine bekken.

- 6 3 -

5.3.4. Fixatie van het colon

Jeannel ( 1896) probeerde het rectum "omhoog" te houden door

het "aangespannen" sigmoïd aan het peritoneum van de linker

fossa i1iaca te hechten. Technieken, die hierop gelijken,

werden beschreven door Caddy (1895), Ludloff (1899), Bakes

<1900), Rotter <1903), Ball (1908) en Hartmann <l93ll. De

modificaties waren fixatie van het sigmoïd aan de voorste

buikwand met obliteratie van het cavum Douglasi (Quénu en

Duval (1910) en Bacon (1949)), of fixatie van het rectum

(Pemberton en Stalker { 1939)). Hirschman ( 1925 l verkortte

het "uitgezakte" sigrnoïd zonder een sigmoïdresectie te

verrichten. Het sigmoïd werd gereefd totdat voldoende

lengte was weggenomen. Martin (1932) hechtte het sigmoïd aan

de pees van de psoas minor. Vanwege de slechte resultaten

wordt fixatie van het colon niet meer toegepast.

5.3.5. Fixatie van het rectum

5.3.5.1. Fixatie van het rectum via perineale benadering

Methoden om de achterwand van het rectum via perineale bena­

dering te fixeren aan het sacrum en het os coccygis werden

beschreven door Lange (1887), Verneuil (1891), Bakes (1900),

Tuttle <1903), Gant <1923) en Wyatt <l98ll. Deze procedure

is bekend geworden door Sick ( 1909 l en Loekhart Mummery

(1910), die de ruimte tussen rectum en sacrum vrijprepareer­

den en deze tamponeerden met in jodium gedrenkte gazen, die

gedurende drie weken steeds verwisseld werden. Hierdoor zou­

den adhaesies tussen het rectum en het sacrum ontstaan. Bij

een na-onderzoek van deze methode vond Hughes (1949) dat 29

van de 32 patiënten een recidief rectumprolaps hadden gekre­

gen. Lange (1887) en Marcbant (1891) reseceerden het os coc­

cygis, waarna het rectum in longitudinale richting werd ge­

reefd. Ekehorn (1909) reponeerde de rectumprolaps en plaats­

te, op geleide van een vinger in het rectum, een hechting

- 64 -

van zijde aan weerskanten in het rectum. Deze hechtingen

werden naast het sacrum naar bui ten gelegd en over het sa­

crum geknoopt. Sommigen (Czerny (1903) en Tuttle (1903))

verrichtten tevens een dwarse rectoplicatie. Franke (1899)

bevestigde het rectum aan het sacrum door voorgeboorde gaten

in het sacrum. Lynch <1924, 1927) en Hayes en Burr (1948)

verkortten de laterale ligamenten langs vaginale weg en

fixeerden het rectum.

5.3.5.2. Fixatie van het rectum langs abdominale (of abdomi­

noperineale) weg

Er zijn een aantal operatietechnieken beschreven waarbij het

rectum langs abdominale of abdomino-per ineale weg werd ge­

fixeerd. Soms werd dit gecombineerd met een poging de bek­

kenbodem te verstevigen.

5.3.5.2.1. Operatie volgens Roscoe Graham

Roscoe Graham <1942) beschreef een operatie, waarbij via een

abdominale benadering het rectum volledig gemobiliseerd en

de bekkenbodem geëxploreerd werd. De musculus levator ani

werd voor het rectum gehecht, waarna het cavurn Douglasi ge­

oblitereerd werd. Deze techniek werd later toegepast door

Snellman (1954, 1961), Geligher (1958), Van Staveren <1960),

Palmer <l96ll, Nijenhuis (1968) en Wittebol (1968), Küpfer

en Geligher (1970) en Kuypers en Lubbers (1983). De moei­

lijkheid van deze techniek bleek het leggen van de hech­

tingen in de muscu1us lev a tor ani, omdat dit vaak gepaard

ging met ernstige bloedingen. Dunphy (1948 A, 1953), Newell

(1954), Butler (1954) en Rughes en Gleadell (1957) verricht­

ten om deze redenen een abdornino-perineale operatie om de

technische problemen in het kleine bekken te omzeilen. Dun­

phy verrichtte tevens een rectosigmoidectomie. Newel1 (1954)

completeerde de ingreep met een perineumplastiek en een pli­

catie van de musculus sphincter ani.

Ripstein (1952) beschreef een techniek, waarbij na volledige

- 65 -

mobilisatie van het rectum, de bekkenbodem verstevigd werd

met fascia lata strips. Deze strips bedekten de musculus

levator ani, nadat deze voor het rectum gehecht was. De

strips werden bedekt met peritoneum. In 1963 gebruikte hij

in plaats van fascia lata teflon. Soms werd de ingreep ge­

combineerd met een sigmoïdresectie. De resulaten van de ope­

ratie volgens Roscoe Graham staan vermeld in tabel 17.

Tabel 17. Resultaten van de operatie volgens Roscoe Graham.

Auteur ~antal patiënten Recidief rectumprolaps

aant. pat. perc.

SneUman ( 1961) 42 ' Galigher ( 1980) 42 0

Palroer (1961) 23

Friedman ( 1962) 43 Butler (196 2) 21 20

aughes en G1eade11 (1962)* 84 11

Butler 11962)* 11

Küpfer en Galigher ( 1970) 63 • Wittebol ( 1968) 20

Berk (1979) 49 11 22 Kuypers eo Lubbers (1983) 15 27

. Verricht via abdomino-perineale benadering.

5.3.5.2.2. Suspensieoperaties

via een laparotomie werd het rectosigmoïd tot de punt van

het os coccygis vrijgeprepareerd. Nadat

trokken" was, werd het gefixeerd aan de

het rectum "opge­

laterale buikwand,

de bekkenwand, fossa iliaca, voorste buikwand en uterus

(Kümme1 (1919), Sudeck (1922), Peroberton en Stalker (1939),

Steinberg <1963)' Moore (1969, 1977)' Gordon en Miller

- 66 -

(1971)). Met deze techniek werd dus het sigmoïd "omhoog" ge­

trokken en het rectum "naar voren" geplaatst. De ruimte tus­

sen het sacrum en de darm werd opgevuld met "fibreus tis­

sue". Deze operatietechnieken zijn dus een combinatie van

een colopexie en een fixatie van het rectum.

Nigro (1978) fixeerde het rectum met een teflonband aan het

os pubis door dit netje achter het rectum langs te leggen.

De resultaten van enige modificaties van de Peroberton Stal­

ker operatie staan als voorbeeld vermeld in tabel 18.

Tabel 18. Resultaten van de Pemberton Stalker suspensie-operatie.

Auteur Aantal patiënten Recidief rectumprolaps

aant. pat. perc.

Peroberton e.a. (1953)

Backer en Baden (1962)

Butler ( 1962)

Den Besten (1964)

Beahrs e.a. (1965)

Gordon en Milier (1971)

44

34

29

13

52

27

1

18

1

5.3.5.2.3. Fixatie van het rectum aan het sacrum

11

15

13

35

Cutait (1959) en Efron (1977) hechtten het rectum met catgut

of niet-resorbeerbaar hechtmateriaal aan het sacrum.

Orr (1947) fixeerde het rectum met fascia lata strips aan

het prornontorium. In plaats van fascia lata gebruikten

Loygue e.a. (1971) nylon strips. Tevens werd het cavum Dou­

glasi geoblitereerd. Notaras (1973), Hilsabeck (1981) en

Keighley e.a. ( 1983) fixeerden het rectum respectievelijk

met een netje van mersileen, polypropyleen of marlex, dat

tegen de achterzijde van het rectum werd gehecht.

cassimally {1977) fixeerde het rectum door de laterale liga­

menten aan het sacrum te hechten. Hierna werd de rnusculus

puborectalis voor het rectum gehecht. Het "overtollige" sig­

moïd werd in een lus aan het rectum vastgezet.

- 67 -

5.3.5.2.4. Ivalon-operatie

Het ivalon ( 11 polyvinyl alcohol sponge") wordt om het rectum

gelegd. Deze methode wordt praktisch alleen toegepast in

Engeland.

Wells ( 1959) ontwikkelde als eerste een techniek met dit

materiaal. Na volledige mobilisatie van het rectum, werd dit

omgeven door een "koker" van ivalon. De bedoeling van deze

methodiek was dat het rectum hierdoor gefixeerd raakt aan de

omgevende weefselstructuren. Ivalon werd in 1955 door Scho­

feld gebruikt voor de correctie van breuken. Sinds 1962

wordt de voorzijde van het rectum niet met ivalon omgeven

1We11s 1962 en Morgan e.a. 119721, Porter 1198011. Het iva­

lon wordt vastgezet aan het sacrum. Bij experimenteel onder­

zoek blijkt ivalon een carcinogene werking te hebben, maar

dit is bij de mens nog niet aangetoond (Morgan en Wells

(1962)). Na enige tijd ondergaat het ivalon een desintegra­

tie en absorptie. De resultaten van de operatie met behulp

van ivalon staan vermeld in tabel 19.

Tabel 19. Resultaten van de ivalon-operatie.

Auteur Aantal patiënten Recidief rectumprolaps

aant. pat. perc.

Ellis ( 1966) 26 12

Calne (1966) 30 0

Morgan (1972) 93 3

Penfold en Hawley (1972) 95 3

Stewart (1972) 41 8

Boutsis en Ellis ( 1974) 26 12 Porter (1980) 97 1

Geligher ( 1980) 23 0 0

-· 68 -

5.3.5.2.5. Operatie volgens Ripstein

In 1965 ontwikkelde Ripstein een eenvoudigere techniek,

welke men nu aan zijn naam verbindt. Deze techniek bestaat

uit de fixatie van het rectum aan het sacrum met behulp van

De fixatie geschiedt na een volledige een ''teflonsling".

mobilisatie van het rectum,

van de laterale ligamenten.

hierbij inbegrepen het klieven

Het netje wordt ongeveer 5 een-

timeter onder het promontorium aan de presacrale fascie ge­

hecht. De bekkenbodem wordt niet "hersteld". De resultaten

van de operatie volgens Ripstein staan vermeld in tabel 20.

Tabel 20. Operatie volgens Ripstein.

Auteur

sawyers ( 1970 l

Swinton (1971)

Ripstein (1972)

Ihre en Seligson (1975)

Jurgeleit e.a. (1975)

Bomaren sawyers (1977l

Gordon en Hoexter (1977)

Ho1mström (1978)

Bieh1 e.a. (1978)

Fai1es e.a. (1979)

Romero-Torres (1979)

Veidenheimer (1980)

Aantal patiënten

10

45

289

40

55

36

1.111

59

22

53

24

BB

5.3.5.2.6. Rectoplicatie

Recidief rectumprolaps

aant. pat. perc.

0 0

8

0

26 2,3

5

10

6

4

2

Devadhar ( 1965) beschreef een techniek waarbij het rectum,

na volledige mobilisatie, ter plaatse van het beginpunt van

de invaginatie <hij noemt dit het "crucial point") gereefd

werd. Het rectum werd op deze wijze korter en stijver, zodat

het niet meer kan invagineren en "gespalkt" is.

- 69 -

In tabel 21 staan de resultaten vermeld van een aantal sus­

pensie-fixatieoperaties, die niet werden nagevolgd door an­

dere auteurs.

Tabel 21. Resultaten van een aantal onder 5.3.5 genoemde fixatie-suspensie operaties,

die niet werden nagevolgd.

Auteur Aantal patiënten Recidief rectumprolaps

aant. pat. perc.

Loygue e.a. (1971) 140 7

Devadhar ( 1977) 27 0

Moore (1977) 31 0 0

Nigro (1978) 60 0 0

Hilsabeck (1981) 16 0 0

Keiqhley e.a. <l993l 100 0

- 70 -

HOOFDSTUK 6

EIGEN ONDERZOEK

6.1. Inleiding. Algemene gegevens

De introductie van de gewijzigde operatietechniek van Rip­

stein in 1965, waarbij de "pexie"-methode werd vervangen

door een "suspensietechniek" door middel van een bandje, om

het rectum te fixeren, leidde tot een vereenvoudiging van de

operatj eve techniek. Dit bracht Zwaan uit het ziekenhuis

Eudokict te Rotterdam ertoe, deze methode toe te passen. Dit

vooral met het oog op het feit dat de patiënten die voor

operatieve behandeling van de rectumprolaps in aanmerking

kwamen, in het algemeen, gezien hun lichamelijke conditie

een verhoogd operatierisico hadden. De eerste ervaringen

met deze methode waren gunstig, met name in vergelijking met

het gebruik van de Thiersche ring·, die nogal eens postopera­

tieve problemen en recidieven gaf. De gunstige ervaring

leidde ertoe, dat niet alleen een vrij groot aantal patiën­

ten ter behandeling kwam, maar dat ook, buiten het zieken­

huis Eudokia, Zwaan werd gevraagd deze operatie te verrich­

ten. Het gelukte op deze wijze een serie van 56 patiënten

samen te stellen, die volgens dezelfde techniek werden ge­

opereerd en voor nacontrole in aanmerking konden komen. Aan

dit onderzoek werkten uiteindelijk 8 ziekenhuizen mee. Dit

samenwerkingsverband met deze 8 ziekenhuizen kwam mede tot

stand naar aanleiding van een voordracht van Zwaan voor de

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde d.d. 11 september

1976, waar dit onderwerp uitgebreid aan de orde kwam en hij

zijn voorlopige resultaten presenteerde.

- 71 -

6.1.1. Herkomst van de patiënten

De patiënten die in dit retrospectief onderzoek werden opge­

nomen -in totaal betrof het 56 patiënten met een rectumpro­

laps die allen volgens de methode Ripstein werden geope­

reerd- kwamen uit de in tabel 22 weergegeven ziekenhuizen.

Tabel 22.

PLAATS

Rotterdam

Rotterdam

Delft

Vlaardingen

Den Haag

Rotterdam

Gouda

Deyenter

Herkomst van de 56 patiënten.

ZIEKENHUIS

Ziekenhuis Eudokia

Ikazia Ziekenhuis

Oude en Nieuwe Gasthuis

Holy Ziekenhuis

Ziekenhuis Leyenburg

Academisch Ziekenhuis Dijkzigt

Bleuland Ziekenhuis

Sint Geertruida Ziekenhuis

De patiënten werden geopereerd in de periode augustus 1965 -

november 1980. In het ziekenhuis Eudokia werden 39 patiënten

en in de over i ge ziekenhuizen 17 patiënten geopereerd. Ten

tijde van het na-onderzoek waren drie patiënten reeds over­

leden.

6.1.2. Verzamelen van de gegevens van het vooronderzoek

Voor het verkrijgen van de medische gegevens betreffende de

patiënten konden wij gebruik maken van de medische dossiers

en van de ontslagbrieven. Door middel van een retrospectief

onder zoek werden de duur van het bestaan, de duur van de

klachten, alsook de lengte van de rectumprolaps nagegaan ten

- 72 -

tijde van de operatie volgens Ripstein. Bij ontbreken van

gegevens in de medische dossiers werden deze gegevens voor

zover mogelijk bij het naonderzoek verkregen. Als lengte van

de rectumprolaps werd gedefinieerd de afstand tussen peri­

anale huid en apex van de prolaps bij maximaal persen. Ver­

der werd onderzocht welke operaties in de voorgeschiedenis

hadden plaatsgevonden. Het is overigens opvallend dat van de

56 geopereerde patiënten 23 reeds eerder elders vanwege een

rectumprolaps werden geopereerd, zodat het ging om een pa­

tiëntengroep met een hoog percentage recidief recturnprolaps,

hetgeen p·"Jtentieel een ongunstig effect op het eindresultaat

zou kunnen hebben. Speciale aandacht werd geschonken aan het

lichamelijk onderzoek, waarbij werd gelet op het septurn rec­

tovaginale, het aspect van de anus en de tonus van de bek­

kenbodem.

Tevens werden de bevindingen bij rectoscopie of sigmoïdosco­

pie nagezocht. De coloninloopfoto's werden opgevraagd en

indien nog aanwezig herbeoordeeld door M.J. Ubbens {Zieken­

huis Eudokia Rotterdam). Bovendien werd nagegaan of uit het

vooronderzoek mogelijk predisponerende factoren konden wor­

den gevonden. Een beschrijving van de bevindingen tijdens de

operatie wordt gegeven. In dit hoofdstuk delen wij de rec­

tumprolaps in volgens de stadia van Rips te in (1972) {zie

hoofdstuk 4). Opgemerkt dient te worden dat voor 1978 de

mogelijkheid van de stadium I reeturnprolaps niet gediagnos­

tiseerd werd, zodat in die periode alleen patiënten met sta­

dium II, III of IV rectumprolaps geopereerd werden.

6.1.3. Indicaties en contraindicaties voor de operatie vol­

gens Ripstein

De operatie volgens Ripstein fixeert het rectum op een

zodanige wijze aan het sacrum dat hierna geen invaginatie

van het rectum meer kan ontstaan. Iedere patiënt met de

diagnose rectumprolaps zal daarom, ongeacht het stadium van

de prolaps, in principe voor de operatie volgens Ripstein in

- 73 -

aanmerking kunnen komen.

Indien de rectumprolaps veroorzaakt wordt door een rectum­

of sigmoïdpoliep, een villeus adenoom, of samengaat met een

carcinoom in het colon of rectum dient men de oorzaak op te

heffen (poliep of carcinoom verwijderen, waardoor de prolaps

meestal vanzelf verdwijnt). Behalve de genoemde contraindi­

caties kan men bij een prolaps ontstaan na diverticulitis

van het colon beter een anteriorresectie doen. Bovendien is

er een groep risicopatiënten waarbij elke laparotomie gecon­

traïndiceerd is. Bij deze laatste groep zou men het plaatsen

van een Thiersche ring onder lokaal anaesthesie kunnen over­

wegen. Zoals reeds in 5. 2. vermeld, geneest een (zeldzame)

rectumprolaps bij kinderen vaak spontaan, of is conservatie­

ve behandeling afdoende. Men mag kinderen dan ook slechts in

het uiterste geval opereren, en indien nodig, zou men bij

deze groep patiënten beter de operatie volgens Ekehorn

(1909) (zie 5.3.5.1.) kunnen uitvoeren, vanwege de geringe

ingreep en het niet hebben van consequenties tijdens de

groei.

6.1.4. Operatietechniek

Alle patiënten werden geopereerd volgens dezelfde methode.

Als fixatiemateriaal voor het reeturn werd steeds mersileen

gebruikt, een inerte kunststof dat weinig weefselreactie

veroorzaakt. De voorbereiding, techniek van de operatie en

de nazorg zullen worden besproken. De operaties werden uit­

gevoerd door verschillende operateurs.

6.1.4.1. Voorbereiding van de operatie volgens Ripstein

De voorbereiding van een operatie van de rectumprolaps vol­

gens Ripstein was die van elke grotere operatie. De patiën­

ten .boven de 50 jaar werden allen door de internist onder­

zocht.

De darmvoorbereiding geschiedde door laxeren of door een

totale 11 wash out". Een aantal patiënten kreeg Vivonex of een

- 74 -

andere chemisch elementaire voeding, meestal omdat de leef­

tijd van de patiënt te hoog gevonden werd voor een 11 wash

out 11• Er werden geen profylactische antibiotica of een darm­

sterilisatie gegeven, omdat de darm tijdens de operatie niet

wordt geopend en er geen contaminatie met darmflora plaats­

vindt.

De patiënten werden geopereerd onder "low dosis" subcutane

toediening van heparine, die twee uur voor de operatie ge­

start werd om trombose te voorkomen. De toediening van he­

parine wordt gedurende één week voortgezet.

Het mersileennetje werd op maat geknipt ( 13-14 cm bij 4-5

cm). Aan één zijde werd in het midden een uitstulping van 2

bij 2 cm gelaten. Dit staat aangegeven in figuur 10.

2cm

Figuur 10.

Schematische tekening van het mersileennetje.

De uitstulping dient als markering tijdens de operatie. De

fixatie van de darm aan het netje gebeurde met niet-resor­

beerbare hechtingen {3-0) en de fixatie van het netje aan de

presacrale fascie met geknoopte nylon hechtingen no. 2.

- 75 -

6.1.4.2. Techniek van de operatie volgens Ripstein

De opstelling van de operatie was als bij een sigmoïdresec­

tie of rectumresectie. De operatie werd onder algehele nar­

cose of onder regionale analgesie verricht. Als de patiënt

onder anaesthesie was, werd een blaascatheter en een maag­

sonde ingebracht.

6.1.4.2.1. Laparotomie

Afhankelijk van de voorkeur en ervaring van de operateur

werd een "Pfannenstiel"-incisie of een mediane incisie ge­

bruikt voor de laparatomie van de onderbuik. De patiënt

wordt in de Trendelenburg-posi tie geplaatst onder een hoek

van 15-20°. Nadat alle intraperitoneale organen en speciaal

het colon geïnspecteerd waren, werd de dunne darm en het

colon, dat in het kleine bekken lag met behulp van een zelf­

spreider en gazen en/of zwachtels weggehouden. Bij de vrou­

welijke patiënten werd de uterus met behulp van twee catgut

hechtingen, die bij de aanhechting van de ligamenta rotunda

aan de uterus werden geplaatst, aan het speculum opgehangen.

6.1.4.2.2. Incisie van het laterale peritoneum

Na inspectie van het kleine bekken was bij druk op de voor­

zijde van het rectum het invaginatiemechanisme steeds op te

wekken. Nadat eerst de adhaesies tussen sigmoïd, mesosigmoïd

en laterale peritoneum waren losgemaakt, werd het peritoneum

aan de linkerzijde van het mesorectum van het promontorium

tot aan de peritoneale omslagplooi in de immer zeer diepe

"cul de sac" van het cavum Douglasi geïncideerd. Het incide­

ren van het peritoneum geschiedde dichtbij het rectum zoda­

nig dat aan het eind van de ingreep de peritoneumflappen

weer gehecht konden worden.

Vervolgens werd aan de rechterzijde van het mesorectum de­

zelfde procedure toegepast. Het peritoneum werd aan de voor­

zijde van de rectovesicale of recto-uterine omslagplooi

- 76 -

dwars geïncideerd. De ureteren werden steeds geïdentifi­

ceerd.

6.1.4.2.3. Vrijprepareren van de presacrale holte

Met de vinger werd het rectum omsingeld, zodat een rubber­

teugel éénmaal om het rectum gelegd kon worden. Deze teugel

dient om het rectum, nadat het gemobiliseerd is, omhoog te

houden. Na het opzoeken van het klievingsvlak tussen rectum

en sacrum werd het rectum gemobiliseerd tot de punt van het

os coccygis bereikt is. De laterale ligamenten werden ge­

kliefd en afgebonden. Bij het vrijprepareren van de voor­

zijde van het reeturn uit het septurn rectovaginale werd zo

min mogelijk gecoaguleerd om mogelijke fistelvorming te

voorkomen.

6.1.4.2.4. Aanleggen van het netje

Vervolgens werd het gesteriliseerde netje, dat op de juiste

maat was geknipt (zie voorbereiding), neergelegd op de sym­

physe, waarbij het flapje van 2 x 2 cm in caudale richting

wees. Beide einden van het netje werden 1 cm naar binnen

omgevouwen. Dit wordt gedaan om de rand van het netje te

verstevigen. Met een kleine naald (Bassininaald) en een

niet-resorbeerbare draad (nylon no. 2) werden eerst aan de

rechterzijde drie nietgeknoopte hechtingen door de stevige

presacrale fascie en het periost van het sacrum gelegd. De

eerste hechting komt ongeveer zeven centimeter onder het

promonter i urn te liggen. De hechtingen werden ongeveer één

centimeter lateraal van de mediaanlijn gelegd, nadat de for­

arnina, die meer naar lateraal liggen, waren geïdentificeerd.

Van belang is tevens het identificeren van de presacrale

venen, omdat daaruit een moeilijk te controleren bloeding

kan ontstaan wanneer deze met ·het leggen van de hechting

worden gelaedeerd. Ontstond er een bloeding, dan werd in

eerste instantie geprobeerd de draad te knopen om daarmee

- 77 -

haemostase te verrichten. Lukte dit niet, dan werd compres­

sie toegepast, daar coagulatie doorgaans mislukte.

vervolgens werden nog twee hechtingen door de presacrale

fascie en periost gelegd, waarbij iedere hechting twee cen­

timeter hoger kwam te liggen dan de vorige. Iedere hechting

werd, nadat deze vervolgens door het netje was gehaald, ge­

markeerd door klemmen. Het rectum werd daarna naar rechts

geplaatst en op dezelfde hoogte als aan de rechterzijde,

werden nu de hechtingen aan de linkerzijde geplaatst. Het

netje werd via de nog niet geknoopte hechtingen naar beneden

gebracht en voor het rectum gelegd. Het netje werd als een

soort eerset om het rectum heengelegd. Hierna werden de

hechtingen geknoopt, waarbij begonnen werd met de onderste.

Nadat het netje gefixeerd was, werd beoordeeld of het rectum

voldoende kon uitzetten. Als maat hiervoor werd gekozen het

kunnen plaatsen van twee vingers tussen rectum en sacrum.

Vervolgens werd het rectum door het netje omhooggehaald en

strakgetrokken, het netje werd "uitgespannen" en met atrau­

matische niet-resorbeerbare hechtingen aan de voorste en

laterale zijde aan de muscularis van het rectum bevestigd

(zie fig. 11). Het uitspannen van het netje is nodig, omdat

het anders een streng kan vormen, waarover het rectum kan

"afknikken''. Bij drie patiënten, die een totaalprolaps had­

den, werd de cervix of cervixstomp met vicryl aan het netje

gehecht.

6.1.4.2.5. Sluiten van het peritoneum in het kleine bekken

Het peritoneum werd hierna met catgut proximaal van het net­

je gesloten. Hiermee wordt voorkomen, dat dunne darmlissen

aan het netje gaan vastzitten. Er werd een Redon-drain in de

presacrale holte geplaatst. Hierna werd de wond in lagen

gesloten.

- 78 -

Figuur 11.

Schematische tekeningen, waarbij te zien is dat het

rectum door middel van het netje gefixeerd ligt in

de holte van het sacrum. Het reeturn kan zich niet

meer naar voren verplaatsen en kan niet meer invagi­

neren.

- 79 -

6.1.4.2.6. Postoperatieve zorg

De maagsonde werd de eerste postoperatieve dag verwijderd

als deze niet meer hevelde. De blaascatheter werd na 24 of

48 uur verwijderd. De Redon-drain werd na 24 uur verwijderd.

De eerste postoperatieve dag werd de patiënt gemobiliseerd.

Nadat de peristaltiek op gang kwam, werd het dieet uitge­

breid. Met bulkvormers wordt bewerkstelligd dat de patiënt

regelmatig ontlasting heeft.

6.1.5. Het na-onderzoek van de operatie volgens Ripstein

Het na-onderzoek geschiedde aan de hand van de ziektege­

schiedenissen uit de acht ziekenhuizen. Bovendien werden

alle nog in leven zijnde patiënten door de onderzoeker één­

maal na de operatie gezien. Drie patiënten waren ten tijde

van het na-onderzoek overleden en werden wel bij het onder­

zoek betrokken, omdat na het overlijden obductie had plaats­

gevonden en de gegevens goed gedocumenteerd waren.

Deze drie patiënten waren allen geruime tijd na de operatie

overleden. De overige patiënten werden allemaal geënquêteerd

en onderzocht. Voor het na-onderzoek werd een vragenlijst

geformuleerd welke door de patiënten werd ingevuld en bij

het onderzoek werd doorgenomen en eventueel aangevuld. In de

vragenlijst werd navraag gedaan naar het recente defaecatie­

patroon, het al of niet bestaan van incontinentie, het be­

staan van rectaal bloed- of slijmverlies. Indien de patiën­

ten preoperatief incontinent en postoperatief continent wa­

ren, werd gevraagd wanneer de continentie optrad, ofwel di­

rect na de operatie ofwel hoeveel maanden na de operatie. Er

werd onderscheid gemaakt in echte {anale) incontinentie,

partiële incontinentie en overloop-incontinentie.

De definities hiervan zijn {zie ook hoofdstuk 3.6):

Echte incontinentie is de passage van vaste faeces zonder

dat de patiënt het merkt.

Partiële incontinentie is de passage van flatus, slijm of

- 80 -

diarree zonder dat de patiënt het merkt of dit kan retine-

ren ..

Overloop-incontinentie wordt veroorzaakt door obstipatie en

faecale impactie.

Verder werd geïnformeerd of er weer een rectumprolaps was

ontstaan en of de patiënten na de operatie volgens Ripstein

opnieuw voor een ancrectale aandoening waren behandeld.

Bij het lichamelijk onderzoek werd gelet op het aspect van

de anus, het septurn rectovaginale en de knijpkracht van de

musculus sphincter ani externus .. verder werd de patiënt ge­

vraagd te persen zodat beoordeeld kon worden of er een reci­

dief rectumprolaps of een slijmvliesprolaps aanwezig was. De

duur van de "fellow-up" varieerde van 9 maanden tot 16 jaar.

6.2. Resultaten en analyse van de patiëntengegevens

6.2.1. Aantal, geslacht en leeftijd van alle patiënten uit

het onderzoek

Het onderzoek betreft 56 patiënten, waarvan 50 vrouwen en 6

mannen (8:1). De gemiddelde leeftijd der vrouwen ten tijde

van de operatie was 67,4 jaar (20-86), die der mannen 58,3

jaar ( 26-84). In figuur 12 worden de 56 patiënten gegroe­

peerd naar leeftijdsklasse en geslacht. De mannelijke pa­

tiënten zijn gearceerd aangegeven. Hierbij is de sterke

prevalentie voor het vrouwelijk geslacht duidelijk te zien.

6.2.2. Aantal patiënten per jaar

Het aantal patiënten dat per jaar is geopereerd in de perio­

de van 1965-1980 staat vermeld in tabel 23. Als we het aan­

tal patiënten zien dat in de loop der tijd werd geopereerd,

dan is hierin de laatste 5 jaar van het onderzoek een duide­

lijke stijging waarneembaar.

- 81 -

aantal patiënten

20

15

~ ma

~

n n=6

10

Dv rouw n=50

5

~ _j_

~ = 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 )aren

Figuur 12.

Verdeling van de 56 patiënten naar leeftijdsklasse

en geslacht.

- 82 -

Tabel 23. Aantal patiënten dat tussen 1965 en 1980 geopereerd is. Jaar van operatie van de

patiënten in dit onderzoek.

Jaar 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980

Aantal 1 1 3 2 2 2 2 6 7 13 17

M <Xl

6.2.3. Aard van de klachten voor de operatie

De diagnose reeturnprolaps werd gesteld op grond van de typi­

sche verschijnselen bij het lichamelijk onderzoek, waarbij

de prolaps werd gezien.

derzoek niet zichtbaar

toucher, per rectoscoop

rectumprolaps).

Indien de prolaps bij uitwendig on­

was, werd de diagnose met rectaal

of sigmoidoscoop gesteld (stadium I

De voornaamste klacht van de patiënten met een stadium II,

III of IV rectumprolaps was de prolaps zelf {47 patiënten)

(zie tabel 24). De leeftijdsverdeling van de patiënten en de

stadia van hun prolaps op het ogenblik waarop de operatie

volgens Ripstein werd verricht, staat vermeld in tabel 25.

De leeftijdsklasse werd onderverdeeld in klassen van tien

jaar.

Tabel 24. Klachten die gepaard gingen met de rectumprolaps.

Symptomen St. I St. II St. III St.

Prolaps 16 21 10

Obstipatie 3 8 l4

Hinderlijke aandrang

tot defaecatie 4 6 9 5

Bloedverlies per anum 6 7 7

Slijmafscheiding 3 8 4

Pijn 3 2 5 1

Diarree 1 2 1 Jeuk, branderig gevoel 1 1 1 3 Moeite met zitten 3 3 Gehandicapt door prolaps 1 1

Tabel 25. Indeling naar leeftijd en staditlm ten tijde van operatie.

Leeftijdsklasse

20 - 29

30 - 39

40 - 49

50 - 59

60 - 69

70 - 79

80 - 69

Totaal

- 84 -

Stadium l Stadium I1 Stadium Itl Stadium IV

10

IV Totaal

47

28

24

23

18

ll

7

6

6

5

Totaal

'" 22

H

56

6.2.3.1. Incontinentie

De meest voorkomende klacht naast de prolaps was de inconti­

nentia alvi. Bij geen van de patiënten kwam 11 overflow11-

incontinentie voor. In tabel 26 staat het aantal patiënten

naar echte incontinentie, partiële incontinentie en conti­

nentie en stadia aangegeven. Voor de operatie hadden 36 pa­

tiënten (64%) een echte incontinentie. Er waren 17 patiënten

(30%) continent.

Tabel 26. Verdeling incontinentie en continentie naar stadium.

Stadia Echte Incont. Part. Incont. Continent

Stadium I 5 1 3

Stadium II B B

Stadium III 14 1 6

Stadium IV 9 1

Totaal 36 3 17

6.2~3.2. Andere klachten

De andere klachten die de patiënten voor de operatie vol­

gens Ripstein hadden, staan weergegeven in tabel 24.

We verstaan onder hinderlijke aandrang tot defaecatie een

imperatieve aandrang tot defaecatie. Hierbij kan soms een

defaecatie optreden. Onder gehandicapt door prolaps wordt

verstaan: de patiënt is door de rectumprolaps geïnvalideerd

en hierdoor in zijn bewegingen beperkt.

Voor dé operatie hadden 28 patiënten (50%) klachten van ob­

stipatie. Verder valt op het frequente voorkomen van bloed­

verlies per anum en het veranderde defaecatiepatroon. Er

- 85 -

bestonden bij negen uitsluitend vrouwelijke patiënten mie-

tieklachten. Deze bestonden uit stressincontinentie of

stressincontinentie gepaard gaande met "urge"-incontinentie.

6.2.4. Duur der klachten

In tabel 27 staan de patiënten gegroepeerd naar leeft i jds­

klassen waarop de rectumprolaps ontstond of de klachten be­

gonnen. De stadiumindeling ten tijde van de operatie is ook

weergegeven. De tabel toont duidelijk dat de meeste patiën­

ten in de leeftijdsgroep van 60 tot 80 jaar vallen, en dat

de meeste patiënten een stadium II en III rectumprolaps had­

den ten tijde van de operatie. Daar de patiënten vrij snel

nadat ze in het onderzoek opgenomen werden ook geopereerd

werden, is de stadiaindeling in de tabel gelijk aan die ten

tijde van het eerste polikliniek bezoek.

Tabel 27. verdeling van het ontstaan van de klachten van de rectumprolaps naar leeftijd,

vergeleken met het stadium van de rectumprolaps ten tijde van operatie.

Leeftijdsklasse io jaren

10 19

20 29

JO 39

40 ., 50 59

60 69

70 79

80 89

Totaal aantal patiënten

St. I

1

1

St. II St. III

16 "

St, IV

10

Totaal

14

16

56

In tabel 28 staat de gemiddelde beginleeftijd in jaren waar­

op de rectumprolaps ontstond wederom aangegeven. Tevens

staat de door de patiënt aangegeven gemiddelde klachtenduur

over de verschillende stadia aangegeven eveneens met een

onderverdeling naar stadium. De leeftijd waarop de rectum-

... 86 -

prolaps stadium I ontstond varieerde van 30 jaar tot 73 jaar

en de duur der klachten varieerde van 5 weken tot 10 jaar

voordat de patiënt geopereerd werd.

Voor stadium II was dit respectievelijk 23 tot 81 jaar, 7

weken tot 20 jaar.

In stadium III (12-81 jaar) is de gemiddelde leeftijd aan­

merkelijk lager omdat bij eenderde van de patiënten het be­

gin van de klachten voor het veertigste levens jaar optrad.

De klachtenduur varieerde tussen 12 weken en 18 jaar.

De aanmerkelijk langere gemiddelde klachtenduur bij stadium

IV patiënten ( 24 weken tot 40 jaar, waarvan slechts 2 pa­

tiënten korter dan 10 jr 1 respectievelijk 24 weken en 2

jaar) verlaagt bij deze groep de gemiddelde aanvangsleeftijd

( 21-83 jaar). Opvallend is de grote spreiding in de klach­

tenduur. Van de gehele groep patiënten was de gemiddelde

duur van de klachten, voordat de patiënt de operatie volgens

Ripstein onderging, 5 1 5 jaar. De gemiddelde leeftijd voor

het ontstaan van de klachten is 57,9 jaar.

Tabel 28. Gemiddelde beginleeftijd, klachtenduur en bereik wa<~rop de rectumprolaps ontstond

met verdeling naar stadium.

leeftijd/j<~ren Klachtenduur

Stadia gemiddeld bereik gemiddeld/ja<~r bereik

St<~di urn I 60.9 30-73 3,3 5 w.-10 jr.

Sta•H urn II 64' 9 23-81 3'' 7 w.-20 jr. Stadium III 53.7 12-81

3 ·' " w.-18 jr. Stadium IV 52' 7 21-83 16.6 " w.-40 jr.

6.2.5. Preoperatief onderzoek

6.2.5.1. Inspectie

Bij 47 patiënten kon de reeturnprolaps zichtbaar gemaakt wor­

den. De overige patiënten hadden een stadium I dus geen uit­

wendige prolaps. Bij 39 patiënten bestond een "patulous 11

- 87 -

anus. In tabel 29 wordt de gemiddelde lengte van de prolaps

weergegeven. Tevens staat de minimale en maximale lengte

vermeld.

Tabel 29. Lengte van de rectumprolaps (in cml.

stadia Aantal patiënten Gemiddelde lengte/cm Bereik./cm

stadium Il stadium III

stadium IV

16

21

10

7' 7

7' 2

15' 7

6.2.5.2. Rectaal toucher en vaginaal toucher

- 15

2,5 - 15

7 - 20

Alle 56 patiënten hadden een insufficiënte bekkenbodem die

een rectaal toucher met twee ·tot vier vingers toeliet. Bij

alle stadia rectumprolaps werd de prolaps bij rectaal

toucher gevoeld. Bij alle vrouwen bestond een slap septurn

rectovaginale, waarbij het mogelijk was bij rectaal toucher

het septurn rectovaginale via het orificiurn vaginae te doen

prolaberen. Bij alle patiënten was de perianale sensibili­

teit intact. Drie patiënten hadden tevens een descensus ute­

ri. Bij 5 patiënten werd een rectokèle gevonden. In tabel 30

staan de afwijkingen gevonden bij rectaal en vaginaal

toucher vermeld.

Tabel 30. Afwijkingen gevonden bij vaginaal en rectaal toucher.

Afwijkingen

Rectumprolaps

Anus toegankelijk voor twee of meer vingers

Slappe sphincter tonus van de bekkenbodem

Slap septurn rectovaginale Patulcus anus

Rectokèle

Descensus uteri

- 88 -

Aantal patiënten

56

56

50

50

39

5

3

6.2.5.3. Röntgenologisch onderzoek

Bij 48 van de 56 patiënten werd een coloninloopfoto ge­

maakt. Bij vijf patiënten werd dit niet gedaan, omdat z~J

ten tijde van het onderzoek in een zodanige algehele condi­

tie verkeerden, dat deze foto niet gemaakt kon worden. Bij

drie patiënten mislukte de foto, omdat de patiënten de bal­

lon van de catheter niet konden inhouden. Er werden bij 26

patiënten divertikels in het colon gevonden. Drie patiënten

hadden een sigmoïdresectie ondergaan.

De colonfoto • s werden herbeoordeeld door M. J. Ubbens (Zie­

kenhuis-Eudokia, Rotterdam), waarbij speciale aandacht werd

geschonken aan de afstand rectum sacrum. Bij 28 van de 48

patiënten ( 59%) was deze afstand vergroot en varieerde van

anderhalf tot zeven centimeter. De gemiddelde afstand bij

deze 28 patiënten was 3,4 cm. Bij de overige 20 (41%) pa­

tiënten was de afstand minder dan 1 cm.

6.2.5.4. Endoscopie

Bij 42 patiënten (75%) werd een rectoscopie en bij 7 patiën­

ten een sigmoïdoscopie verricht. Zeven patiënten ondergingen

om onbekende redenen geen endoscopisch onderzoek.

Het invaginatie-mechanisme was te zien als het uiteinde van

de scoop op 6 cm van de anus werd gelegd en men de patiënt

vroeg te persen. Aan het observeren van de invaginatie is

echter pas aandacht besteed bij de 37 patiënten die sinds

1978 geopereerd zijn. De invaginatie was bij al deze patiën­

ten waarneembaar.

Bij vier patiënten werd een rectumbiopt genomen, omdat het

slijmvlies te rood van kleur was. Histologisch onderzoek

toonde in die gevallen een proctitis aan.

- 89 -

6.2.6. Voorgaande operaties voor een rectumprolaps

Drieëntwintig patiënten ondergingen eerder een operatie

voor een rectumprolaps. Hiervan ondergingen vier patiënten

een operatie volgens Roscoe Graham, bij 7 patiënten werd een

stripresectie van de mucosa verricht, twee patiënten onder­

gingen een operatie volgens Whitehead en tien patiënten had­

den een Thiersche ring gehad. Bij één patiënte werd tege­

lijk met de operatie volgens Roscoe Graharn de uterus aan de

voorste buikwand gefixeerd. In totaal hadden 14 patiënten

tweernaal eerder een operatie ondergaan en één patiënte on­

derging zelfs drie rectumprolapsoperaties voorafgaande aan

de operatie volgens Ripstein.

Deze 23 patiënten bleken allen ten tijde van dit onder zoek

in stadium III of IV te verkeren.

6. 2. 7. Voorgaande operaties voor een slijmvliesprolaps of

hemorroïden

Bij 2 patiënten was eerder een slijmvliesresectie verricht,

respectievelijk 4 en 12 jaar voor de operatie volgens Rip­

stein.

Twee patiënten ondergingen respectievelijk 40, 6 en 1 jaar

en 45 en 6 jaar eerder hernorroidectomieën. Ook deze patiën­

ten hadden een stadium III en IV recturnprolaps.

6.2.8. Voorgaande operaties in het kleine bekken

6.2.8.1. Voorgaande gynaecologische ingrepen

Totaal 18 van de 50 vrouwen ( 36%) hadden voor het eerste

ontstaan van de rectumprolaps reeds een gynaecologische ope­

ratie ondergaan. Bij 6 patiënten betrof dit een uterusextir­

patie en bij 10 een voor- of achterwandplastiek wegens pro­

laps van de vagina. De patiënte met de cervixamputatie in de

voorgeschiedenis onderging 2 jaar later een uterusextirpa-

- 90 -

tie. Bij acht patiënten werd tweemaal ee~ vaginawandplastiek

uitgevoerd (alleen de datum van de laatste plastiek is in de

tabel opgenomen). De patiënte die 18 jaar voor het ontstaan

van de rectumprolaps een correctie van een totale ruptuur

had, werd één jaar voor de operatie volgens Ripstein geope­

reerd vanwege een rectokèle.

In tabel 31 zijn de vroegere operaties die de patiënten heb­

ben ondergaan op gynaecologisch gebied, met vermelding van

de tijdsduur na de gynaecologische operatie tot aan het ont­

staan van de rectumprolaps, weergegeven.

Tabel 31. Voorgaande gynaecologische operaties met vermelding van het aantal jaren

dat aan het ontstaan van de rectumprolaps voorafging.

Soort ingreep

Uterusextirpatie

abdominaal

vaginaal

Prolapsoperatie

Enterokèle operatie

Ovariectomie

Vulvectomie

Correctie totale ruptuur

Cervixamputatie

Aantal patiënten

Periode liggend tussen de

gynaecologische ingreep

en het ontstaan van de

rectumprolaps in jaren

6; 9; 12; 21; 26

1; 4(2X); 10; 12; 16; 20;

34; 40

1; 4

10; 15

12

18

11

6.2.8.2. Abdominale operaties verricht voor niet-gynaecolo­

gische of urologische oorzaken

Bij drie patiënten was een sigmoïdresectie verricht, waarvan

bij twee patiënten wegens een carcinoom en bij één vanwege

een diverticulitis. Bij 8 patiënten werd een andere intra­

abdominale operatie verricht voor de volgende oorzaken te

weten: appendectomie (3x), cholecystectomie (3x), maagresec­

tie (lx) en desobstructie van de arteria iliaca externa

(lx).

- 91 -

6.2.8.3. Voorgaande andere operaties

Er werden bij vier patiënten van wie drie mannen (50%) vijf

urologische operaties verricht te weten: sectio alta wegens

blaasstenen Clx), frenulurnplastiek Clx), Millin prostatec­

tomie (lx) en bij één patiënt tweemaal een transurethrale

resectie van de prostaat. Bij één patiënt werd een H.N.P.­

operatie verricht en bij een andere een dilatatie ani vol­

gens Lord wegens fissura ani.

Bij 7 patiënten werd een hernia inguinalis en bij één pa­

tiënt een hernia umbilicalis geopereerd. Hiervan had één

patiënt een hernia duplex en bij twee was de liesbreuk op

kinderleeftijd geopereerd. Eén patiënt werd later nogmaals

geopereerd voor een recidief-liesbreuk.

Eén patiënt met een hernia inguinalis en de patiënt met een

hernia umbilicalis in de voorgeschiedenis hadden geen andere

operaties ondergaan.

6.2.9. Bijkomende andere aandoeningen

Vanwege het groot aantal vrouwen, dat in on ze serie voor­

kwam, hebben we nagegaan of er mogelijk een correlatie be­

stond tussen enerzijds het voorkomen van de rectumprolaps en

anderzijds het aantal graviditeiten. Tevens werd nagegaan of

er een mogelijk verband bestond tussen rectumprolaps en ute­

rusprolaps.

6.2.9.1. Pariteit en rectumprolaps

Uit figuur 13 blijkt dat 17 van de 50 vrouwen (34%) geen

kinderen hadden. Acht vrouwen ( 16%) hadden maar één kind

gekregen. Een patiënte, die een totale ruptuur had na de

partus, kreeg een rectumprolaps 18 jaar na de ruptuur.

Twee andere vrouwen kregen een episiotomie tijdens de par­

tus. Bij beiden ontstond de rectumprolaps 10 jaar na de par­

tus. Twee vrouwen kregen een rectumprolaps in aansluiting

- 92 -

aan de partus. Bij alle overige vrouwen verliep de partus

zonder problemen. Blijkbaar is pariteit niet van invloed op

het ontstaan van de rectumprolaps. De helft van het aantal

vrouwen had minder dan 2 kinderen, waarbij er 17 nullipara

waren.

aantal patiënten

15

10

5

0 _j_ I

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Figuur 13.

Verband pariteit en voorkomen van rectumprolaps.

aantal kinderen

6.2.9.2. Het samengaan van een uterusprolaps met rectumpro­

laps

Deze twee afwijkingen werden in de door ons behandelde pa­

tiënten driemaal gelijktijdig bestaand gevonden.

6.2.9.3. Geestelijke gesteldheid van de patiënten

Mogelijk zou de psychische belasting als gevolg van deze

aandoening bij kunnen dragen tot een verhoogd voorkomen van

psychische afwijkingen. In de onderzochte groep kwamen bij

10 patiënten { 17%) psychische afwijkingen voor, te weten:

vier patiënten hadden een dementie, drie patiënten een neu­

rose, één patiënt anorexia nervosa, één patiënt debilitas

mentis en één patiënte was manisch depressief.

6.2.9.4. Interne en andere afwijkingen

Er bestond bij negen patiënten een diabetes mellitus, bij

drie patiënten een hyperthyreoidie, bij één patiënt

C.A.R.A., bij één patiënt lumbago, bij een patiënt een ulcus duodeni, bij één patiënt een hiatus hernia diafragmatica en

bij één patiënt een chronisch lymfatische leukemie. Bij drie

patiënten bestond een paraplegie, één patiënt had een cere­

brovasculair accident en een andere patiënt had een bekken­

fractuur doorgemaakt.

6.3. Complicaties tijdens en na de operatie volgens Ripstein

De complicaties die na de operatie volgens Ripstein optra­

den, staan vermeld in tabel 32.

De enige complicatie die tijdens de operatie ontstond, was

een presacrale bloeding, welke bij beide patiënten waarbij

deze ontstond, d.m.v. compressie tot staan gebracht kon wor­

den. Het bloedverlies werd bij beide patiënten gecorrigeerd

met drie kolven bloed. Bij de overige patiënten werden geen

bloedtransfusies gegeven.

Bij de patiënte die op de vijfde postoperatieve dag een ap­

pendiculair infiltraat kreeg, gaf dit geen aanleiding tot

infectie van het netje.

Geen der patiënten overleed als gevolg van de operatie. Al­

le patiënten verlieten het ziekenhuis.

- 94 -

Tabel 32. Complicaties van de operatie volgens Ripstein.

Complicatie

Presacrale haemorrhagie

Infectie netje met abcesvorming

Appendiculair infiltraat

Strictuur rectum t.g.v. netje

Solitair rectum-ulcus

Urineweginfectie

Cardiale klachten

Littekenbreuk

Decubitus hiel

Wondinfectie

Longembolie

Luchtweginfectie

A.antal

2

l

l

2

l

6

3

l

l

l

l

l

De urineweginfectie, wondinfectie en luchtweginfectie leid­

den niet tot verlenging van de opnameduur.

Er ontstonden postoperatief bij één patiënte leverfunctie­

stoornissen en een sepsis als gevolg van een staphylococcus

aureus-infectie. Twee maanden na het inbrengen van het netje

volgde relaparotomie. Het bleek dat de hechtingen losge­

laten hadden en dat het netje los lag in een retroperito­

neaal abces; het kon zonder moeite verwijderd worden. Hierna

trad geen recidief rectumprolaps op. Twee patiënten kregen

postoperatief een subileus en een faecale impactie. Met con­

servatieve middelen gelukte het niet de defaecatie op gang

te brengen. Op de coloninloopfoto's was bij beide patiënten

een stenose van het rectum te zien op ±. 7 cm van de anus.

Bij laparotomie bleek bij beiden dat het netje opgerold

was, omdat de hechtingen die het netje fixeerden aan het

rectum, losgegaan waren. Het netje werd in het midden ge-

- 95 -

kliefd. Deze patiënten ontwikkelden geen recidief rectum­

prolaps, hoewel één van deze patiënten wel een incontinentia

alvi bleef houden. Zij weigerde zich verder te laten behan­

delen.

Eén patiënte had na de operatie volgens Ripstein meerdere

complicaties. Er ontwikkelde zich tot driemaal toe een lit­

tekenbreuk. Tevens had zij bloedverlies per anum, waarvoor

een rectoscopie werd verricht. Hierbij werd als oorzaak een

solitair rectum-ulcus gevonden, welk geëxcideerd kon worden.

Een andere patiënte, die ook voor de operatie volgens Rip­

stein al om een A.P. verzocht als behandeling voor haar rec­

tumprolaps en echte incontinentie, klaagde na deze operatie

nog steeds over incontinentia alvi. Hoewel de prolaps gecor­

rigeerd was, kreeg zij elders naar volle tevredenheid een

A.P. op het sigmoïd. Af en toe had zij nog slijmverlies per

anum.

6.4. Resultaten van het na-onderzoek

6. 4 .1. Duur tussen operatie volgens Ripstein en na-onder­

zoek

Het na-onderzoek vond bij alle patiënten gemiddeld na 3,2

jaar plaats, met een variatie van 9 maanden tot 16 jaar.

verdeeld over de verschillende stadia is dit gemiddeld voor

stadium I, 11,7 maanden, stadium II 47,7 maanden, stadium

III 39 maanden en stadium IV 46,5 maanden na de operatie

volgens Ripstein. Vanwege de hoge leeftijd van de patiënten

ten tijde van het na-onderzoek, werden veel patiënten thuis

bezocht. Bijna 60 procent (33 patiënten) van de patiënten

was ouder dan 70 jaar en 11 patiënten waren ouder dan 80

jaar.

De drie patiënten die overleden waren ten tijde van het na­

onderzoek, waren respectievelijk 4 maanden, 7 maanden en 6

jaar na de operatie overleden. Bij deze patiënten was obduc­

tie verricht. De doodsoorzaken waren respectievelijk hartin­

farct, e.v.A. en massale longembolieën en een relatie tot de

- 96 -

operatie volgens Ripstein (infectie rond netje etc.) kon

niet worden gevonden.

6.4.2. Incontinentie

De resultaten van het na-onderzoek betreffende continentie

en incontinentie staan vermeld in tabel 33 samen met de

preoperatieve gegevens uit tabel 26.

Tabel 33. Verdeling echte incontinentie, partiële incontinentie en continentie

naar stadia van de rectumprolaps voor en na de Ripstein-operatie.

Stad ia Echte incont. Part. incont. Continentie

voor oper. oa oper. voor oper. na oper. voor oper. na oper.

Stadium I 5 2 1 3

Stadium II ' 3 13

Stadium III 14 6 17

Stadium IV 9 2 1 1 7

Totaal 36 4 12 17 40

Na de operatie behielden 4 van de 36 patiënten een echte

incontinentie. Dit waren twee patiënten met een stadium I en

twee met een stadium IV rectumprolaps. De situatie was wel

iets verbeterd vergeleken met de preoperatieve situatie,

omdat ze niet iedere dag meer incontinent waren. Verder wa­

ren er van deze 36 patiënten postoperatief nog 12 partieel

incontinent.

De overige 20 waren postoperatief volledig continent evenals

de 3 patiënten die preoperatief partieel incontinent waren.

De 17 patiënten die preoperatief continent waren, behielden

hun continentie. Uiteindelijk waren er 40 patiënten ( 72%)

continent na de operatie.

Tien patiënten, die na de operatie niet direct continent

waren, verbeterden of werden continent in een periode lig­

gend tussen drie en negen maanden na de operatie. Bij geen

- 97 -

patiënt trad er na de operatie een verslechtering van de

continentie op. De drie overleden patiënten waren allen con­

tinent.

6.4.3. Overige klachten

De overige klachten, die de patiënten tijdens het na-onder­

zoek hadden, worden in tabel 34 weergegeven samen met de

preoperatieve gegevens uit tabel 24.

Het symptoom bloedverlies per anum en slijmverlies was na de

operatie sterk verminderd en verdwenen bij respectievelijk

20 en 15 patiënten. Het veranderd defaecatiepatroon normali­

seerde zich bij 22 patiënten. Alle patiënten, die gehandi­

capt waren door de rectumprolaps en daardoor soms bedlegerig

waren, werden weer mobiel en waren gemakkelijker te verzor­

gen. Voor de operatie hadden 28 patiënten klachten van ob­

stipatie. Dit bleef na de operatie bestaan bij 23 patiënten,

ondanks het toedienen van bulkvormers en middelen om de de­

faecatie te reguleren. Van de 9 patiënten die voor de opera­

tie klachten hadden van incontinentia urinae, bleef dit bij

3 patiënten bestaan. Bij twee van deze drie patiënten ver­

minderde de incontinentia urinae. Zes patiënten waren niet

meer incontinent.

Tabel 34. overige symptomen bij na-onderzoek.

Syrnpt.vmen St. t St. II St. l! r St. IV Totaal

voor na voor na voor na voor na voox- n«

oper oper oper oper oper oper oper oper oper oper

·----··--·--Obstipatie

Hinderlijlee aandrang

tot defaecatie

Bloedverlies per am.Jm

Slijmvliesafscheiding

Pijn

Diarree

Jeuk, branderig gevoel

Moeite met ~itten

Gehandicapt door prolaps

- 98 -

1< 11 2B " 24 l

21

18

11 2

0

6. 4. 4. Operaties verricht aan het rectum en aan de anus na

de operatie volgens Ripstein

Bij drie patiënten werd drie tot vier maanden na de operatie

volgens Ripstein een slijmvliesresectie volgens Milligan

Morgan verricht, omdat er bij deze patiënten ten gevolge van

de slijmvliesprolaps nog een echte incontinentie bestond.

Na deze operatie werden deze patiënten continent en zijn in

tabel 33 als continent opgenomen.

6.4.5. Lichamelijk onderzoek

Het postoperatieve onderzoek werd op dezelfde manier uitge­

voerd als het preoperatieve (zie tabel 30). Bij het na-on­

derzoek bleken twee patiënten bij inspectie van de anus een

slijmvliesprolaps te hebben. Bij zes patiënten was er alleen

bij persen een gedeeltelijke slijmvliesprolaps te zien. Bij

8 van de 39 patiënten bestond er nog een "patulous" anus.

Het septurn rectovaginale was bij alle vrouwen stevig gewor­

den.

Bij het rectaal onderzoek van de patiënten bleek, dat 12 van

de 53 patiënten weer een normale sphinctertonus hadden. Bij

41 patiënten was de anus toegankelijk voor meer dan één vin­

ger. De rectokèle was verdwenen bij alle vijf de patiënten

die deze oorspronkelijk hadden. Bij geen van de drie pa­

tiënten met aanvankelijk een descensus uteri was deze meer

aanwezig.

6.4.6. Recidief rectumprolaps

Bij één patiënte ontstond drie en een half jaar na de opera­

tie volgens Ripstein een recidief rectumprolaps stadium II.

Sinds de operatie had zij klachten gehouden van obstipatie

en moest zij persen bij defaecatie. Tengevolge van deze re­

cidief prolaps kreeg zij weer een echte incontinentie.

- 99 -

HOOFDSTUK 7

ALGEMENE DISCUSSIE EN CONCLUSIES

7.1. Discussie algemene literatuurgegevens

7.1.1. De reeturnprolaps

De opzet van het onderzoek was na te gaan of de operatie

volgens Ripstein een geschikte methode is voor de behande­

ling van een rectumprolaps. Tevens werden de resultaten van

de procedure volgens Ripstein vergeleken met de resultaten

van diverse methoden uit de literatuur.

Er zijn in de loop der jaren meer dan 140 verschillende be­

handelingsmethoden voor het corrigeren van de rectumprolaps

ontwikkeld CNigro en Walker (1957), Aminev en Malyshev

(1964), Khubchandani en Bacon <1965) en eerman e.a. (1974)).

Ondanks het feit dat er vele behandelingsmethoden zijn ont­

wikkeld, is nog geen operatiemethode gevonden die volledig

voldoet. De keuze van operatietechniek hangt mede af van

factoren zoals o.a. leeftijd, anatomische variaties van het

colon en rectosigmoid, de beschikbaarheid van prothesen en

de ervaring van de chirurg met deze aandoening.

De belangrijkste redenen van het ontstaan van een zo diverse

aanpak zijn de volgende:

1. Het vrij zelden voorkomen van de aandoening. Ook een cen­

trumziekenhuis zal deze aandoening slechts enkele malen

per jaar ter behandeling aangeboden krijgen.

2. Het gebrek aan overeenstemming over de oorzaak van rec­

tumprolaps.

3. Het gemis aan ervaring van de chirurg die incidenteel met

deze aandoening te maken krijgt. Hij zal over het alge­

meen een handboek moeten raadplegen om inzicht te krijgen

over de te volgen operatiemethode. Vele handboeken be­

schrijven nog zeer ingewikkelde en traumatiserende tech-

- 101 -

nieken, waarbij bovendien de resultaten vaak niet worden

vermeld (Rob en Smith (1977), Galigher (1980)). Omdat de

individuele ervaring van een chirurg dus klein blijft,

zal deze niet spoedig geneigd zijn van een bepaalde geko­

zen techniek af te wijken.

4. Vaak betreft het oudere patiënten, die in slechte alge­

mene conditie zijn. De neiging om uit te wijken naar een

kleine palliatieve ingreep (Thiersche ring) is groot.

Bij de rectumprolaps worden een aantal niet normale anatomi­

sche factoren bijna altijd aangetroffen en op basis hiervan

zijn de meeste principes voor operatieve correctie opge­

bouwd. Hierbij zijn oorzaak en gevolg vaak met elkaar ver­

ward, hetgeen tot geheel verschillende standpunten leidde.

Deze anatomische factoren zijn:

A. een abnormaal diepreikend cavum rectovesicale of rectova­

ginale (cavum Douglasi>

( Jeannel (1896), Quénu en Duval (1910), Moschcowitz

(1912)). Men dacht aanvankelijk dat de rectumprolaps een

glijbreuk was, waarbij het uitgerekte peritoneum van het

cavum Douglasi de breukzak was.

Deze theorie dient echter verworpen te worden, omdat bij

de rectumprolaps blijkt dat de prolaberende structuur de

geïnvagineerde darm is. Het gevaar van deze opvatting is

dat de serosa van de voorzijde van de darm wordt aange­

zien voor het uitgerekte peritoneum. Verwijdering hiervan

is niet zonder gevaar.

B. atrofische, atonische en vooral uiteenwijkende levator

ani-spieren

In de meest uitgesproken vorm treft men dit aan bij pa­

tiënten met laesies van de cauda equina. Deze laesies

resulteren soms in een rectumprolaps (Butler (1954), Muir

(1955) en Todd (1959)). Ook Galigher (1980) vindt bij de

meeste patiënten met een rectumprolaps deficiëntie van de

bekkenbodemspieren.

Broden en Snellrnan (1968) en Theuerkauf e.a. (1970) toon­

den met cineradiografie aan dat de invaginatie van het

- 102 ·-

rectum ver boven de bekkenbodem plaatsvond. Fry e.a.

( 1966) vonden een normale beweeglijkheid van de bekken­

bodem bij 12 van de 15 patiënten met stadium II, III, IV

rectumprolaps.

C. abnormale beweeglijkheid van het rectum (ontbreken van

fixatie in de perirectale weefsels)

Peroberton en Stalker (1939) en Muir (1955) constateerden

dat de steunende weefsels van het rectum waren verslapt

en uitgerekt, mogelijk onder invloed van de buikpers.

D. invaginatie van het rectum

Uit het onderzoek van Broden en Snellman (1968) en Theu­

erkauf e.a. (1970) blijkt dat de rectumprolaps ontstaat

als een invaginatie aan de ventrale zijde van het rectum

op ongeveer 6 tot 8 cm van de anus. Het verslappen van de

"steunende" weefsels zou dan ook ontstaan door het her­

haaldelijke invagineren.

Deze abnormale beweeglijkheid van het rectum heeft velen ge­

inspireerd om technieken te bedenken om de darm te fixeren.

Uit de vele variaties in fixatiemethoden van het rectum die

werden toegepast, blijkt de ontoereikendheid ervan. De re­

sultaten van de verschillende technieken variëren sterk, ook

met de operateur (zie tabellen 15 tot en met 21). Kennelijk

zijn de krachten die op de darm tijdens persen worden uitge­

oefend zodanig, dat deze fixatie vaak onvoldoende is.

Om te beslissen welke operatie men toe moet passen voor de

behandeling van de rectumprolaps, moet men de mortaliteit,

de morbiditeit, het recidief-percentage en de verbetering of

handhaving van de continentie bij de besluitvorming betrek­

ken. Dit moet men voor iedere operatietechniek afzonderlijk

beoordelen. In tabel 35 staan de resultaten en het principe

vermeld, waarop de verschillende operatiemethoden berusten.

Uit de tabel kunnen de volgende conclusies getrokken worden:

- het vernauwen van de bekkenuitgang geeft een recidief-per­

centage van 30.

- 103 -

Tabel 35. Evaluatie van operaties ter behandeling van rectumprolaps.

>--0 ... Operatietechniek Vernauwen Obliteratie Herstel Fixatie Resectie Aantal Recidief

(auteur) anus cavurn Douglasi bekkenbodem rectum darm rectumprolaps

• Thiersche ring + - - - - 564 32 Supralevatorische ring + - - - - B6 24

Sarafoff + - - - - 39 5 Moschcowitz - + - - - BB 56 Mccann - - + - - 12 100 Delarme - - - - (verwijdering 94 15

slijmvlies)

Perineale rectosig- - ± ± - + 529 36 moidectomie

Davidian en Thomas - - + - ± 77 0 Sigmoidresectie - - - ± + 110 2 Anteriorresectie - + - ± + 121 3 Roscoe Graham - - + + - 39B 10

Peroberton - - - + - 199 17

Orr - + - + - 62 5

Loygue - + ± + - 140 3,6

Ivalon - ± ± + - 431 3,7

Ripstein - - ± + - 1.832 2,3

Hilsabeck - - - + - 16 0 Nigro - + - 60 0

Moa re - - + - 31 0 De vadhar - - - + - 27 0 Keighley e.a. - - + - 100 0

- operaties om het cavum Douglasi te oblitereren geven een

recidief-percentage van 56.

operaties om de bekkenbodem te herstellen geven een reci­

dief-percentage van 10.

- operaties waarbij een partiële darmresectie plaatsvond,

geven een recidief-percentage van 40.

- suspensie en fixatie operaties, verricht langs abdominale

weg, geven een recidief-percentage van 0 tot 5.

Uit het één en ander vloeit voort dat fixatie van het rec­

tum, zodanig dat geen invaginatie kan ontstaan, het principe

moet zijn voor de behandeling van de rectumprolaps. Een

vraag hierbij is, of een resectie van het colon nodig is.

Sommigen (Muir (1955), Theuerkauf e.a. (1970), Goldberg en

Gordon (1975)) vinden dat de resectie van het colon een es­

sentiële stap is voor de behandeling van de rectumprolaps.

Zij geloven dat als een anteriorresectie wordt uitgevoerd

waarbij tevens op een of andere wijze fixatie van het rectum

wordt verricht, een recidief rectumprolaps niet meer voor­

komt. Het "verkorten" van het linker colongedeelte zou een

recidief permanent kunnen voorkomen, omdat dit "opgehangen"

is aan het ligamenturn phrenicocolica en niet meer kan glij­

den.

De anteriorresectie heeft het voordeel een operatie te zijn,

waar iedere chirurg ervaring mee heeft (in verband met een

rectumcarcinoom). Maar de anastomose tussen het gedilateerde

rectum en het kleinere lumen van het sigrnoid maakt de proce­

dure moeilijk en geeft kans op naadlekkage.

De transsacrale benadering {o.a. Davidian en Thomas (1972))

van de rectumprolaps, waarbij een fixatie van het rectum

vaak gecombineerd met een rectumresectie werd verricht, gaf

in hun handen geen recidief. Het nadeel van de operatie is

echter, dat weinig mensen ervaring met deze benadering heb­

ben en ze technisch moeilijk kan zijn.

De fixatietechnieken van Devadhar (1967), Moore {1977),

Nigro 119781, Hi1sabeck 119811 en Keigh1ey e.a. 119831, ge­

ven goede resultaten, maar hiervan zijn geen "follow-up 11-

gegevens na langere tijd bekend. Het is moeilijk een defi-

- lOS -

nitief oordeel te geven of het resultaat van deze technieken

acceptabel is.

Een erg eenvoudige palliatieve operatie voor de rectumpro­

laps is het omcirkelen van de anale opening met een zilveren

draad (Thiersche ring). De draad kan zeer eenvoudig worden

aangelegd, de maatregel is slechts palliatief en kan worden

gecompliceerd door faecale impactie, infectie, breuk van de

draad en slijmvliesprolaps.

Van de tot nu toe beschreven technieken komen voor de behan­

deling van de rectumprolaps alleen twee fixatie-methoden in

aanmerking: de ivalon operatie en de Ripstein-operatie,

waarbij de Hipstein-operatie de meest aangewezene is als men

de complicaties van deze twee methoden vergelijkt.

De techniek van de ivalonsponge geeft een enorme weefsel­

reactie en hoge morbiditeit met soms sepsis en abcesvorming

(Küpfer en Galigher (1970), Morgan e.a. {1972) en Keighley

e.a. (1983)).

Een slijmvliesprolaps na een operatie voor rectumprolaps mag

geen recidief worden genoemd, omdat een slijmvliesprolaps

een losse verbinding van het slijmvlies met de spierlaag

aangeeft {Morgan en Wells (1962), Butler (1964), Devadhar

(1967), Möller en Kataja (1967), Küpfer en Geligher (1970),

Porter (1980)). Omdat een slijmvliesprolaps nog spontaan kan

verdwijnen, moet men minimaal drie maanden na de operatie

volgens Ripstein wachten voordat men deze slijmvliesprolaps

operatief corrigeert.

De keuze van de Ripstein-operatie bij het onderhavige onder­

zoek lijkt dus op grond van literatuurgegevens gerechtvaar­

digd.

·- 106 -

7.2~ Discussie eigen gegevens

7.2~1. Algemene patiëntengevens

Als we het aantal in dit onderzoek beschreven patiënten be­

zien, dat in de loop van de tijd werd geopereerd, dan is

hierin de laatste 5 jaar van het onderzoek een duidelijke

stijging waarneembaar, doordat er meer patiënten werden aan­

geboden.

De verdeling over beide geslachten bedroeg in dit onderzoek

8 vrouwen : 1 man. Afhankelijk van de auteur blijkt de ver­

houding tussen vrouwen en mannen nogal sterk uiteen te lopen

(Tabel 36).

Tabel 36. Verdeling van de rectumprolaps over de geslachten.

Auteur Jaar Verhouding vrouw ' man

tiughes 1949 6 1

Hughes en Gleadell 1962 7 1

Porter 1962 A 4 1

KÜpfer en Go ligher 1970 5 1

Theuerkauf e.a. 1970 3 1

Parks 1975 B 20 1 Porter 1980 alleen vrouwen Eigen serie 8 ' 1

Daar er bij de Stichting Medische Registratie (S.M.R.) geen

aparte code voor rectumprolaps bestaat, is het voorkomen

ervan in Nederland niet te bepalen.

Van de totale groep patiënten was 75% ten tijde van operatie

ouder dan 60 jaar. Dit komt overeen met de gegevens van Al­

temeier e.a. (1964), Gordon en Miller (1971), Küpfer en Go­

ligher (1970) en Porter (1980). Porter (1980) vond bij een

serie van 97 vrouwen met een rectumprolaps, dat 82% van hen

- 107 ~

ouder was dan 60 jaar en 55,5% ouder dan 70 jaar.

De rectumprolaps ontstond in ons onderzoek bij de vrouwen

meestal in het zesde en zevende decennium, terwijl deze bij

de man in alle decennia ontstond. Wright ( 1949), Al temeier

e.a. (1964) en Küpfer en Galigher (1970) vonden eveneens dat

rectumprolaps bij de man op iedere leeftijd kon ontstaan met

een kleine piek in het tweede en derde decennium.

Bij ons onderzoek was d~ gemiddelde leeftijd van de patiën­

ten ingedeeld naar stadium: voor stadium I 68,9 jaar, sta­

dium II 68,4 jaar, stadium III 59,3 jaar en stadium IV 69,6

jaar.

Opvallend is de lange voorgeschiedenis die patiënten gemid­

deld hadden (16,6 jaar) voordat de rectumprolaps stadium IV

geopereerd werd, terwijl dit voor de andere stadia 3,2 jaar

was. Een duidelijke reden hiervoor is niet te geven, de sug­

gestie is duidelijk dat stadium IV een eindstadium zou kun­

nen zijn in de ontwikkeling van de rectumprolaps.

7.2.2. Symptomatologie

De symptomen voor de operatie van de patiënten betrokken bij

dit onderzoek komen overeen met die welke gevonden werden

door Küpfer en Galigher (1970), Morgan e.a. (1970), Boutsis

en Ellis (1974), Ihre en Seligson (1975), Biehl e.a. {1978),

Failes e.a. (1979), Berk (1979), en Veidenheimer (1980).

Deze series en onze eigen serie zijn weergegeven in tabel

37. In ons materiaal werd bij 4 patiënten (7%) een proctitis

gevonden. Maakt men een onderverdeling van incontinentie in

echte en partiële incontinentie, dan waren de percentages

respectievelijk 64 en 5.

7.2.3. Predisponerende gegevens

7.2.3.1. Pariteit en voorkomen van rectumprolaps

Vanwege het groot aantal vrouwen, dat in onze serie voor­

kwam, hebben we nagegaan of er mogelijk een verband bestaat

- 108 -

fi ' ' E ' !

l· ' ' ~ j

~ ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' l ' ' i i

! ' ' 0 . j • . .

I I . ' ' ' • ' ' ' ' ' ' ' ' . j

' t

' . ' ' ' ' ' ; , i '

' ' ' ' ' ~ . .

' , ' ' ' . . '

' ' ' ' ' ' ' ' . . ~ '

' . ' ' ' ~

0 I

' ' ' ' ' ' ' ' ' j ; '

- 109 -

tussen het voorkomen van de rectumprolaps enerzijds en pari­

teit anderzijds. Uit ons materiaal blijkt dat 17 van de 50

vrouwen (34%) geen kinderen en dat acht vrouwen <16%) maar

één kind hadden gekregen. Er waren 14 vrouwen ongehuwd (zie

ook 6.2.9.1.).

Rughes en Gleadell { 1966) hadden in hun serie 148 vrouwen.

Hiervan hadden er 31 geen graviditeit doorgemaakt (20%).

Verder waren er 20 vrouwen (17%) kinderloos.

Rughes (1949) vond dat 72 van de 183 vrouwen kinderloos wa­

ren en bij Küpfer en Geligher (1970) waren dit er 39 van de

83.

Uit deze cijfers kan de conclusie getrokken worden dat pari­

teit geen invloed lijkt te hebben op het ontstaan van de

rectumprolaps.

7.2.3.2. Verslapping van de bekkenbodemspieren

Een vaginaalprolaps gaat samen met een verslapping van de

bekkenbodernspieren. Porter (1962 A) vond dat bij 8% van de

patiënten een vaginaalprolaps voorafging aan de rectumpro­

laps.

Haw1ey (1975), Berk (1979), Failes e.a. (1979) en Geligher

(1980) vonden dit respectievelijk bij 14, 28, 25 en 10 pro­

cent van hun patiënten. In de door ons onderzochte patiënten

hadden 18 { 36%) voor het ontstaan van de rectumprolaps een

gynaecologische operatie ondergaan, waarvan 16 (32%) of een

uterusextirpatie of een voor- of achterwandplastiek. Drie

patiënten hadden een descensus uteri tegelijk met een rec­

tumprolaps en vijf patiënten een rectokèle. Mogelijk speelt

een verslapping van de bekkenbodemspieren tezamen met een

verminderde fixatie van het rectum aan het sacrum een rol

bij het ontstaan van de rectumprolaps.

7. 2 .. 3. 3. Intra-abdominale drukverhoging

Opvallend vaak kwamen bij onze patiënten afwijkingen voor in

het defaecatiepatroon. De helft van de patiënten hadden ob-

- 110 -

stipatie en 13 procent diarree. Drieënveertig procent van de

patiënten klaagden over hinderlijke aandrang tot defaecatie.

Ook in andere series, zie tabel 37, kwam dit opvallend vaak

voor. Tengevolge van de veranderingen in het defaecatiepa­

troon moesten de patiënten vaak excessief persen om tot de­

faecatie te komen. Andere afwijkingen die aanleiding geven

tot intra-abdominale drukverhoging waren: prostaathypertro­

fie (2x), blaassteen Clx) en C.A.R.A.. (lx). De defaecatie­

klachten waren dus veruit in de meerderheid.

7.2.3.4. Geestelijke gesteldheid van de patiënten

Sommige auteurs CHulten (1946), Altemeier e.a. (1964, 1971),

Thomas en Jenkins (1965), Frykman en Goldberg (1969)) vonden

dat rectumprolaps vaker voorkwam bij patiënten met een psy­

chiatrische diagnose. Wright (1949), Porter (1962 A), Möller

en Kataja (1967) en Küpfer en Geligher (1970) vonden dat het

voorkomen te vergelijken was met dat in een normale popula­

tie. In ons materiaal kwamen bij 10 patiënten (18%) psychi­

sche afwijkingen voor. Drie patiënten (5%) hadden een neuro­

se. De geestelijke gesteldheid van de patiënten lijkt geen

invloed te hebben gehad op het ontstaan van de rectumpro­

laps.

7.2.4. Peroperatieve en postoperatieve resultaten

De resultaten van de Ripstein-operatie bij onze patiënten

worden nu kort besproken en met de literatuur vergeleken.

In tabel 38 staat het percentage slijmvliesprolaps na de

operatie aangegeven. De resultaten van ons eigen onderzoek

zijn ook opgenomen.

In tabel 39 staat het voorkomen van incontinentia alvi voor

en na de operatie volgens Ripstein in percentage aangegeven

zoals vermeld werd door verschillende auteurs en zoals dat

in ons ma ter i aal voorkomt. De meeste auteurs maakten geen

onderverdeling in echte en in partiële incontinentie, ter­

wijl een aantal auteurs (Swinton (1971), Sawyers {1970},

- 111 -

Gordon en Hoexter <1978), Eisenstat e.a. (1981) de inconti­

nentie zelfs niet noemden. Berk (1978) maakte deze onderver­

deling wel. De resultaten van Berk worden in tabel 40 met

die van ons vergeleken.

Tabel 39.

Tabel 38. Percentage voorkomen slijmvliesprolaps na ope­

ratie volgens Ripstein en ivalon-operatie.

slijm-

Auteur Methode vlies-

prolaps

Stewart (1972) Ivalon 24

Penfold en Hawley (1972) Ivalon 31

Morgan e.a. (1972) Ivalon 5

Boutsis en Ellis ( 1974) Ivalon 35

Porter ( 1980) Ivalon 5

Sawyers (1970) Rips te in 0

Ihre en Seligson ( 1975) Rips te in

Berk ( 197 9) Ripstein 25

Failes e.a. ( 1979) Rips te in 12

Eigen onderzoek Ripstein 4

Percentage voorkomen incontinentie a1vi pre- en postoperatief.

Auteur Methode Pre-operatief I% l Postoperatief

Morgan e.a. 0972) Iva1on 01 39

Penfold ., Hawley 0972) id 42 12

Boutsis eo Ellis ( 1974) id 69 36

Porter 0990) id 82 41

Jurgeleit e.a. 11975) Ripstein 22 11

Ihre ., Seligson ( 1975) id 60 15

Biehl e.a. 0978) id 68 5

Holmström ( 1978) ld 54 22 Berk (1979) id 86 " Failes e.a. ( 1979) id 28 6 Launer e.a. 11979) id 69 29 Eigen materiaal id 69 28

112 -

'"

Tabel 40. Percentage voorkomen echte incontinentie en partiële incontinentie

voor en na de operatie volgens Ripstein.

Berk (1979) Eigen materiaal preop. pos top. preop. post op.

echte incontinentie 53 27 64 7 partiële incontinentie 29 45 5 21

In tabel 41 staan de resultaten van de verschillende auteurs

vermeld die volgens de rnethode-Ripstein hebben gewerkt. Uit

tabel 41 volgt dat het succespercentage van de operatie vol­

gens Ripstein ligt tussen 89 en 100. De operatieve rnortali­

tei t wisselt van 0 tot 5 procent. Het percentage complica­

ties wisselt van 4 tot 16,6. Door Gordon en Hoexter werd in

1977 een enquête gehouden onder 957 leden van de Arnerican

Society of Colon and Reetal Surgeons. Hiervan hebben 203

leden {21%) geantwoord, waarvan er 129 volgens de methode

Ripstein werkten.

In tabel 42 staan de aard en aantal van de algemene compli­

caties van de Ripstein-operatie bij diverse auteurs aangege­

ven.

Een recidief rectumprolaps ontstond meestal doordat het net­

je losgeraakt was van de presacrale fascie. Lescher e.a.

( 1979) en Veidenheimer ( 1980) plaatsten bij een recidief

rectumprolaps een nieuw netje of verrichtten een anteriorre­

sectie.

Swinton (1971) en Jurgeleit e.a. {1975) zagen een recidief

rectumprolaps ontstaan na een partus. In onze serie had één

patiënte een partus zonder dat een recidief rectumprolaps

optrad.

- 113 -

>-" >-" .. Tabel 41. Resultaten Ripstein methode volgens diverse auteurs .

Auteur Aant. pat. % Mort. % Compl.

Sawyers (19701 10 0 10

Swinton (19711 45 0 4

Ripstein (19721 2B9 0,4 ?

Ihre en Seligson (1975 I 40 3 7

Jurgeleit e.a. (19751 55 0 l3

Bomar en Sawyers (19771 36 0 14

Gordon en Hoexter (l97BI l.ll1 0,4 16,6

Biehl e.a. (197BI 22 0 10

Holmström e.a. Cl97BI 59 5 5

Berk (19791 2B 0 ?

Failes e.a. (1979 53 0 1B

Romero-Torres (19791 24 4 4

Veidenheimer (19BOI BB 0 4

Eigen onderzoek 56 0 12

% Recidief % Slijm-

rectum- vlies-

prolaps prolaps

0 0

2 0

0 ?

0 0

7 0

0 0

2,3

10 0

5 0

ll 25

6 12

0 0

2 ?

2 4

' 0 § ~-,

" ' ~ 0 • ' ' 0 : " ~ " " ~

I ~ ;

" ~ 0

~ . " 0 ~ ~ ' ~. g ~ ' " g " ' il ' ' " 0

' " ~ : 0 : ' ~ • ' ~ ;: ~ ' ~ ~ ' 0

ê. ' ' ~ ' < ' " " 0 [ ,

' ' ' ~. , 0 ' ~ ~-

<

~ ~ 0 " • ~ : 0 ' " ~ 0 ~ " ~ • ' ' ' ~ " " ' ' " ' ' 0

: ~ ' ;: ' " " 0 " ~. ,

~ . " " ~

,.

~ ~ 0 ". ~ '

g 0 "· " ' • ;· ~ n " 0 ' < ' 0 :; 0 0 0 :'-l , ; ' :; J: ' ' " " ' ;· ~ ~ ' ~ 0

' , " ' : : ! ' • ~-;·

~ Biehl e.a. ( 1978) ~

~.

~ Bom ar 00 Sawyer (1977) l ~ " " " " N N ~ Failes e.a. ( 1979)

! 0 ,

~ Holrnström (1978) ' [:

~ Ihre 00 Seligson ( 1975) ~ :

~ ,Jurgeleit e.a. ( 1975) ' ' :;

N Romero-Torres ( 1979) ~ . " Sawyers 0

( 1970 J

~ Swinton (1970)

~ Veidenheirner ( 1980)

' >" Gordon en HoexLcr (19781

~ ~ ~ ;; 0 ~ "

I " " " " ~ Eigen materiaal

115 -

Het voorkomen van complicaties na de operatie volgens Rip­

stein in onze serie is vergelijkbaar met andere series ( ta­

bel 42).

De meeste complicaties gaven geen verlenging van de opname­

duur.

De belangrijkste complicaties waren:

- solitair re_ctum-ulcus ( lx)

-abces in het kleine bekken en sepsis Clx). Dit werd behan-

deld door verwijdering van het netje en drainage van het

kleine bekken

- strictuur van het netje (2x). Dit werd gekliefd zonder dat

hierna een recidief rectumprolaps optrad.

In de literatuur worden een aantal technieken beschreven

voor de behandeling van een strictuur van het rectum,

welke veroorzaakt is door het netje: zoals verwijderen van het netje (Ihre en Seligson (1975)), een anteriorresectie

(Corman (1974 A), Lescher e.a. <1979), Veidenheimer

(1980)) en het klieven van het netje (Sawyers (1970),

Biehl e.a. 11978))

- recidief rectumprolaps Clx)

Zeldzame complicaties van de Ripstein-operatie waren: erosie

van het netje in de blaas (Gorden en Hoexter (1978) en ero­

sie van het netje in het rectum CGoldman e.a. (1977)), com­

plicaties die bij de door ons onderzochte patiënten niet

voorkwamen.

7.3. Conclusie

De rectumprolaps is een aandoening waarvan de patiënt zeer

veel hinder ondervindt en waarvan de therapie niet eenvoudig

is.

Onder rectumprolaps verstaat men het door de anus prolaberen

van alle lagen van de rectumwand.

Daarnaast kent men de slijmvliesprolaps, waarbij tengevolge

van een zeer losse verbinding tussen het anale slijmvlies en

de daaronderliggende spierlaag alleen het slijmvlies naar

- 116 -

buiten treedt.

De rectumprolaps is voor de patiënt een voortdurende zorg en

ergernis, zozeer zelfs, dat menigeen zich niet of nauwelijks

meer in het openbaar durft te begeven en steeds meer neigt

tot een teruggetrokken bestaan. Rectumprolaps gaat vaak ge­

paard met incontinentia alvi, hetgeen voor de individuele

patiënt zo deprimerend kan werken, dat soms zelfs pogingen

tot zelfmoord worden gedaan. Een zorgvuldige diagnose en

behandeling van de rectumprolaps is daarom noodzakelijk,

maar wordt vaak in de praktijk veronachtzaamd.

In 1965 kwam Ripstein met een nieuwe operatietechniek die

gestoeld leek op een rationeel concept van de aetiologische

momenten van de rectumprolaps. Vanuit deze achtergrondge­

dachte ~n de vaak matige tot slechte resultaten die van an­

dere operatietechnieken waren beschreven, was het dus ge­

rechtvaardigd om het onderhavige onderzoek te verrichten.

Dat het hier gaat om een retrospectief onderzoek met alle

bezwaren vandien, doet niets af aan het belang ervan en mag

zonodig, gezien het weinig voorkomen van de aandoening, een

aanmoediging zijn voor een prospectief onderzoek vanuit

meerdere centra.

Het in dit proefschrift beschreven onderzoek omvat 56 pa­

tiënten met een rectumprolaps die in de periode van augustus

1965 tot november 1980 volgens de door Ripstein beschreven

wij ze werden geopereerd. Hiervan waren 23 reeds eerder el­

ders vanwege een rectumprolaps geopereerd, zodat het ging om

een patiëntengroep met een hoog percentage recidief rectum­

prolaps ( 41%) •

De voornaamste klacht was bij 47 patiënten (84%) de rectum­

prolaps zelf. De overige 9 patiënten (16%) met stadium I

rectumprolaps kwamen voornamelijk met de klacht van inconti­

nentia alvi en bloedverlies per anum. Dit toch nog hoge per­

centage onderstreept het belang van de diagnostiek van sta­

dium I rectumprolaps bij dit klachtenpatroon.

- 117 -

Hierbij dient vooral ook gelet te worden op:

- het aspect van de anus

- het aspect van het geprolabeerde slijmvlies

- het rectaal toucher tijdens persen van de patiënt

- het endcseepisch en röntgenologisch onderzoek, waarbij het

invaginaat gevisualiseerd kan worden.

Tevens kunnen hiermee oorzakelijke en begeleidende patho­

logie worden uitgesloten, zoals bijvoorbeeld een poliep of

een carcinoom.

Belangrijke punten van de operatietechniek zijn:

- volledig mobiliseren van het rectum tot de punt van het os

coccygis. - fixeren van het netje met niet-resorbeerbare hechting op 6

plaatsen aan de fascie van Waldeyer. - fixeren van het netje aan het rectum met niet-resorbeer­

bare hechtingen om 11 opkrullen" te voorkomen. - er moeten twee vingers tussen rectum, netje en sacrum ge­

plaatst kunnen worden.

- het netje moet retroperitoneaal gelegd worden, door het

achterste peritoneum over het netje te sluiten.

Mogelijke complicaties van de fixatie-methode van het rectum

d.m.v. een mersileen netje zijn:

- sterke vernauwing van het rectum door het netje

- loslaten van het netje

- postoperatieve faecale impactie

- infectie met abcesvorming in het kleine bekken.

De complicaties, die in de onderzochte groep patiënten voor­

kwamen en met de operatie volgens Ripstein verband hielden,

waren: recidief rectumprolaps (lx) abces in het kleine bek­

ken (lx), strictuur van het rectum (2x). Hiervoor werd later

nog een operatieve ingreep gedaan. Bij 3 patiënten werd nog

een slijmvliesprolaps gecorrigeerd. De operatie volgens Rip­

stein leidt niet in alle gevallen tot een verdwijnen van

- 118 -

incontinentia alvi. Een goed anatomisch herstel is dus geen

waarborg voor het verdwijnen van de incontinentie. Deze ge­

gevens komen overeen met die van andere patiëntengroepen.

Daarbijgevoegd het zeer lage prolaps recidief-percentage kan

concluderend gezegd worden, dat de operatie volgens Ripstein

op dit ogenblik voor de meeste gevallen van rectumprolaps

de behandelingsmethode is die voorkeur verdient boven de

enige twee andere acceptabele technieken: de anteriorresec­

tie en de operatie waarbij met behulp van ivalon een fixatie

wordt verkregen.

- 119 -

SAMENVATTING

In de loop der jaren zijn verschillende behandelingsmethoden

voor de rectumprolaps ontwikkeld.

De opzet van dit proefschrift was na te gaan of de operatie

volgens Ripstein voor de behandeling van de rectumprolaps

een goede operatieve behandelingsmethode is.

In de periode 1965-1980 werden in een aantal ziekenhuizen 56

patiënten met een rectumprolaps volgens deze methode geope­

reerd. De operaties werden volgens hetzelfde operatieschema

door verschillende chirurgen verricht.

Ervaringen bij de behandeling van deze 56 patiënten worden

beschreven. Gezien het relatief weinig voorkomen van de aan­

doening en daarmede van het aantal operaties dat wordt uit­

gevoerd, moesten wij ons bij dit onderzoek beperken tot een

retrospectief onderzoek. In hoofdstuk 2 wordt de anatomie

van het ancrectale kanaal besproken. Een overzicht wordt

gegeven van de van belang zijnde spieren, de bekleding van

het anale kanaal, de vascularisatie en de innervatie. Ver­

volgens wordt in hoofdstuk 3 ingegaan op de functie van het

ancrectale kanaal tijdens normale defaecatie. Diverse vormen

van incontinentie en obstipatie worden kort besproken. In

het volgende hoofdstuk (4) wordt de rectumprolaps besproken.

Deze wordt vaak verward met een slijmvliesprolaps; in tegen­

stelling tot deze. laatste is de reeturnprolaps een invagina­

tie van het rectum, die in zijn meest ernstige vorm voortdu­

rend buiten het anale kanaal zichtbaar is. In het merendeel

der gevallen is de oorzaak van deze invaginatie onbekend

(idiopathische rectumprolaps). In een klein aantal andere

gevallen is er wel een oorzaak bekend. De rectumprolaps komt

vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en er kunnen diverse

stadia worden onderscheiden. De klachten, die bij een rec­

tumprolaps kunnen optreden (zoals het naar buiten treden van

het rectum zelf en bijvoorbeeld incontinentiel worden be­

sproken. Verder wordt de diagnostiek behandeld. In hoofdstuk

5 wordt een overzicht gegeven van de meest gebruikte metho-

- 121 -

den om de reeturnprolaps te behandelen. Het blijkt dat er

zeer veel technieken zijn ontwikkeld. Alleen enkele opera­

tieve technieken geven een goed behandelingsresultaat, maar

de recidiefpercentages verschillen nogal <0 tot 70%). Ver­

volgens {hoofdstuk 6) wordt de opzet en uitvoering van het

eigen onder zoek besproken. Bij 9 patiënten was de prolaps

niet zonder nader onderzoek te diagnostiseren uit het klach­

tenpatroon. Van de 56 patiënten hadden er 23 {41%) eerder

een operatie voor een reeturnprolaps ondergaan. De vrouw-man

verhouding bedroeg 8:1. De leeftijd van de patiënten lag

tussen 20 en 86 jaar. Röntgenologisch onderzoek van het co­

lon, bij 48 patiënten uitgevoerd, liet bij 28 van deze een

vergrote afstand tussen sacrum en rectum zien.

De beschrijving van de door ons gevolgde operatie methodiek

en de postoperatieve complicaties worden gegeven. Tijdens

het na-onderzoek bleek slechts één patiënte een recidief

reeturnprolaps te hebben.

De resultaten van ons onderzoek worden vergeleken met de in

de literatuur vermelde gegevens in hoofdstuk 7. Uit de lite­

ratuurstudie blijken drie methoden gelijke resultaten te

geven, te weten de anteriorresectie, de ivalonsponge-opera­

tie en de methode-Ripstein. Deze technieken berusten op het­

zelfde principe: een fixatie van het rectum aan het sacrum.

De methode-Ripstein heeft echter het voordeel technisch een­

voudiger te zijn dan een anteriorresectie en minder weefsel­

reactie te veroorzaken dan de ivalonsponge-operatie en ver­

dient om deze redenen de voorkeur. Geen enkele operatietech­

niek geeft echter een volledig herstel van de ancrectale

continentie, indien voordien afwezig, ondanks het uitsteken­

de anatomische herstel dat kan worden verkregen.

- 122 -

SUMMARY

Over the years many different methods of treatrnent have been

developed for reetal prolapse. The purpose of this study was

to establish whether the Ripstein procedure was a useful

operation.

Frorn 1965 to 1980 56 patients in several hospitals had their

reetal prolapses operated upon by this method. These opera­

tions were perforrned by various surgeons following the same

operative procedure. Experiences from the treatment of these

56 patients are described. Owing to the condition being

relatively uncommon and thus rather few operations as a re­

sult of this, we had to limit the work to a retrospective

examination.

In chapter 2 the anatorny of the ancreetal canal is dis­

cussed. A review is given of the important rnuscles, the co­

verings of the anal canal, the vascularization and the in­

nervation.

Following this in chapter 3 the function of the ancreetal

canal during normal defaecation is dealt with. Various forrns

of incontinence and constipation are briefly discussed. The

next chapter ( 4) discusses reetal prolapse. This is of ten

confused with a rnucosal prolapse; in contradiction, the ree­

tal prolapse is an intussusception of the rectum, that in

its most severe forrn is visible protruding through the anal

canal. In most cases the cause of the intussusception is

unknown ( idiopathic reetal prolapse). In a small nurnber of

cases the cause is known. Reetal prolapse occurs more often

in fernales and different grades of prolapse can be distin­

guished. The symptoms (such as prolapsing lump and, for in­

stance, incontinence} that are caused by a prolapsing rectum

are discussed, together with the diagnostic work-up. In

chapter 5 a review is given of the rnethods most used to

treat reetal prolapse. It appears that many techniques have

been developed. Only the operative techniques produce a good

result, but the recurrence percentages vary {0 to 70%}. In

the following chapter 6 the metbod and techniques of our own

- 123 -

examinatien are discussed. In 9 patients the prolapse could

nat be diagnosed from the symptoms alone. Of the 56 patients

23 (41%) previously had had operations for reetal prolapse.

There was a female : male relationship of 8 : 1. The ages of

the patients lay between 20 and 86 years. Radiological exa­

minatien of the colon, in 48 patiens, showed in 28 of them

an increased recto-sacral space. The description of our ope­

ratien methad and the postoperative complications are given.

During follow-up it appeared one patient had a recurrent

rectum prolapse. The results of our examinatien were campa­

red with the literature given in chapter 7. From the litera­

ture it appeared that three methods had similar results: the

anterior resection, the ivalonsponge eperation and the Rip­

stein methad. These techniques are based on the same pr in­

ciple: a fixatien of the rectum to the sacrum. The Ripstein

metbod is technically simpler than the anterior resection,

gives less tissue reaction caused by the ivalonsponge epera­

tion and was chosen because of these reasans. No eperation

gives, however, a complete return of ancreetal cantinenee,

na matter how good the anatomical result.

- 124 -

LITERATUUR

ABOUL-ENEIN A ( 1979) Prolapse of the rectum in young men: Treatment wi th a modified Roscoe Graharn eperation. Dis Colon Rectum 22; 117

AJAO 0 G and 0 0 Adekunle (1979) Reetal prolapse in Ibadan, Nigeria. Trop Doet 9; 117

ALEXANDER E G (1922) Prolapse of the rectum in children. Ann Surg 76; 496

ALTEMEIER WA e.a. (1952) Treatment of extensive prolapse of the rectum in aged or debilitated patients. Arch Surg 65; 72

ALTEMEIER WA e.a. (1964) One-stage perineal repair of ree­tal prolapse: Twelve years' experience. Arch Surg 89; 6

AL TEMEIER W A e.a. { 1971) Nineteen years' experience wi tb the ene-stage perineal repair of reetal prolapse. Ann Surg 173; 993

ALVA J e.a. (1967) Reflex and electrornyografic abnormalities associated with faecal incontinence. Gastroenterology 53; 101

AMINEV A M and I Malyshev {1964) Reetal prolapse. Am J Pree­tol 15; 355

ANDERSBON A e.a. { 1974) Sigmaidee-rectale Invagination mi t Prolaps des Rectum. Chirurg 45; 138

ANSON B J and Ch B McVay (1971) Surgical anatomy. 5th ed. W B Saunders Comp., Londen

ABPEREN DE BOER F R S van en M Schoorl ( 1971) Anusprolaps bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 115; 828

ATRI S P (1980) The treatment of complete reetal prolapse by graciloplasty. Br J Surg 67; 431

AUFFRET M <1882) Un cas de prociderree du gros intestin d'une longueur de centimètres-opération par excision double rangée de suture-rnort. Progrès méd 10; 650

BACKER 0 G and H Baden { 1964) The Peroberton-Stalker recto­pexy. Dis Colon Rectum 7; 421

BACON H E (1945) Evolution of sphincter rnuscle preservation and re-establishment of continuity in the operative treatment of reetal and sigrnoidal caneer. Surg Gyneeol Obstet 81; 113

BACON H E (1949) The anus, rectum and sigmoid colon. Vol.II. J B Lippineott Comp., Philadelphia, p. 937

BACON H E e.a. {1956) Complete reetal prolapse or prociden­tia: diagnosis and treatment. Geriatrics 11; 231

BAKER W N W { 1970) Results of using monofilament nylon in Thierseh' s operatien for reetal prolapse. Br J Surg 57; 37

BAKES J (1900) Operative Therapie des Mastdarmvorfalles. Dtsch z Chir 54; 325

BALL c B ( 1908) The rectum, its diseases and developrnental defeets. Hadder & Stoughton, Londen. p. 148

BARELS G ( 1962) Anusprolaps en rectumprolaps. Ned Tijdschr Geneeskd 106; 1716

BATES T (1972) Reetal prolapse after ancreetal dilatation in the elderly. Br Med J 2; 505

- 125 -

BAUER A ( 1912) Der heutige Stand der Behand1ung des Rektal Prolapses. Ergeb Chir Orthop 4; 573

BEAHRS 0 H e.a. (1965) Complete reetal prolapse: An evalua­tion of surgical treatment. Ann Surg 161; 221

BEAHRS 0 H e.a. (1972) Procidentia, surgical treatment. Dis Colon Rectum 15; 337

BECKER (1903) Ein Beitrag zur operativen Behandlung des Mastdarmprolapses. Bruns' Beitr klin Chir 41; 158

BEERSIEK F e.a. (1979) Pathogenesis of ancreetal incontinen­ce: a bistametrie study of the anal canal musculature. J Neurol Sci 42; 111

BEKHEIT F e.a. (1967) Complete reetal prolapse in Egypt. J Egypt Med Ass 50; 62

BERESNEGOWSKY N (1910) Ueber die Pathologie und Therapie des Mastdarrnvorfalls. Arch Klin Chir Langenbeek 91; 627

BERK G ( 1979) Die Procidentia reet i. Klinische Studien zum Rectumvorfall. Chirurg 50; 173

BIEHL A G e.a. (1978) Repair of reetal prolapse: experience with the Ripstein sling. South Med J 71; 923

BIER A ( 1904) Qperative Behandlung des Mastdarmverf alles. Vereinsbeiträge Dtsch Med Wschr 30; 414

BILLROTH H (1884) geciteerd uit Mikulicz (1889) BLAIR C R e.a. (1963) Surgical repair of reetal prolapse.

Surgery 53; 625 BOMAR R L and J L Sawyers (1977) Transabdominal proctopexy

(Ripstein procedure) for massive reetal prolapse. Am surg 43; 97

BOUTSIS C and H El lis ( 1974) The Ivalon-sponge-wrap opera­tien for reetal prolapse: An experience with 26 patients. Dis Colon Rectum 17; 21

BRASHEAR R J <1942) Massive rectosigmoid procidentia. Trans Am Proct Soc 43; 251

BRINTNALL E S ( 1952) Surgical treatment of complete reetal prolapse. Arch Surg 65; 816

BROCKLEHURST J C ( 1975) Management of anal incontinence. Clin Gastroenterol 4; 479

BRODEN B and B Snellrnan <1968) Procidentia of the rectum studied with cineradiography: a contribution to the discussion of causative mechanism. Dis Colon Rectum 11; 330

BURKE R M and R J Jackman (1959) A modified Thiersch epera­tion in treatment of complete reetal prolapse. Dis Colon Rectum 2; 555

BUTLER E C B (1954) Complete reetal prolapse following rema­val of tumours of the cauda equine: two cases. Prae R Soc Med 47; 521

BUTLER E C B (1962) Intra-abdorninal repair (of complete reetal prolapse). Prae R Soc Med 55; 1081

BUTLER E C B ( 1964) Intra-abdominal repair of reetal pro­lapse. Dis Colon Rectum 7; 546

CADDY A ( 1895) Complete reetal prolapse treated by ventra­fixatien of the rectum. Ann Surg 21; 153

CALDWELL KP (1965) A new treatment of reetal prolapse. Prae R Soc Med 58; 792

CALNE R Y (1966) Ivalon wrap eperation for reetal prolapse.

- 126 -

Pree R Soc t4ed 59; 127 CARTER H G (1971) Treatment of Procidentia of the rectum.

South Med J 64; 1238 CASSIMALLY K A I (1977) Complete prolapse (procidentia) of

the rectum .. Am J Preetol 28; 52 CASTRO AF <1958) Procidentia of the rectum. Dis Colon Rec­

tum l; 97 CASTRO AF and R E Pittman (1978) Repair of the incontinent

sphincter. Dis Colon Rectum 21; 183 CERRITO L C (1969) The use of five-rnillimeter Mersilen woven

strip in the Thiersch operation. Dis Colon Rectum 12; 344 COFFEE H D (1930) Injection treatrnent of prolapsus ani. U S

Vet Bur M Bull 6; 132 COHN I (1942) Prolapse of the rectum: a suggested operative

procedure for use. Am J Surg 57; 444 COCPER A (1941) Prolapse of rectum. Trans Am Proct Soc 42;

277 CORMAN M L ( 197 4 A) Reetal stricture secundary to Teflon

sling repair of reetal prolapse: report of a case. Dis Colon Rectum 17; 89

CORMAN M L e.a. (1974 B) Managing reetal prolapse. Geria­trics 29; 87

COURTNEY H (1950) Anatomy of the pelvic diaphragma and arro­reetal rnusculature as related to sphincter preservation in ancreetal surgery. Am J Surg 79; 155

CUNEO B et J Sénèque ( 1931) Reeons ti tution de 1' appareil sphinctérien dans le prolapsus du rectum, J Chir (Paris) 38' 190

CUTAlT D (1959) Sacro-promontory fixatien of the rectum for complete reetal prolapse. Pree R Soc Med 52 (Suppl.); 105

CZERNY V (1903) Zur Behandlung der Fissur und des Verfalles des Mastdarms. Bruns' Beitr klin Chir 37;767

DAVID V C (1947) Surgery of the rectum and anus. In: Prac­tice of surgery. Ed. by D Lewis, vol. 7. Prior, Hagers­town

DAVIDIAN V A and C G Thomas jr (1972) Trans-sacral repair of reetal prolapse. Am J Surg 123; 231

DAVIDSON J R M <1966) Sigmoido-rectal intussusception. A report of two cases. Aust NZ J Surg 36; 43

DELORME R (1900) Sur le traitement des prolapsus du reeturn totaux peur l'excision de la muqueuse rectale au rectoco­lique. Bull Mém Soc Chir Paris 26; 498

DEN BESTEN L e.a. (1964) Successful surgical treatrnent of complete reetal prolapse. Dis Colon Rectum 7; 39

DENNY-BROWN D and G Robertsen (1935) An investigation of the nerveus control of defaecation. Brain 58; 256

DEVADHAR D S C (1965) A new concept of mechanism and treat­rnent of reetal procidentia. Dis Colon Return 8; 75

DEVADHAR D S C (1967 A) Surgical correction of reetal proci­dentia. Surgery 62; 847

DEVADHAR D S C (1967 B) An appraisal of the problem of ree­tal procidentia. NZ Med J 66; 306

DICKINSON V A { 1978) Progress report: rnainterrance of anal continence: a review of pelvic floer physiology. Gut 19; 1163

- 127 -

DIEFFENBACH J F (1848) Die operative Chirurgie. 2. Bd. F.A. Brockhaus, Leipzig.

DROSSMAN D A e.a. (1982) Bowel patterns among subjects nat seeking health care. Gastroenterology 83; 529

DUNPHY J E (1948 A) A combined perineal and abdominal opera­tien for the repair of reetal prolapse. Surg Gynecol Obstet 86, 493

DUNPHY J E {1948 B) Surgical anatomy of the anal canal. Arch Surg 57' 791

DUNPHY J E e.a. (1953) Surgical treatment of procidentia of the rectum: an evaluation of combined abdominal and perineal repair. Am J Surg 86; 605

DURET H (1900) Sur la pathogénie et le traitement des prolapsus rectaux. Bull et mém Soc Chir Paris 26; 470

DUTHIE H L and F W Gairns ( 1960) Sensory nerve-endings and sensation in the anal region of man. Br J Surg 47; 585

DUTHIE H L and R C Bennett {1963) The relation of sensation in the anal canal to the functiona l anal sphincter; a possible factor in anal continence. Gut 4; 179

DUTHIE HL and J M Watts {1965) Contribution of the external anal sphincter to the pressure zone in the anal canal. Gut 6, 64

DUTHIE H L (1971 Al Surgery. Ed. by W

DUTHIE H L ( 1971 B) 12, 844

Reetal prolapse. In: Modern trends in T Irvine. vol. 3. Butterworths, Londen Progress report: anal cantinenee. Gut

DUTBIE H L { 1975) Dynamics of the rectum and anus. Cl in Gastroenterol 4; 467

DUTHIE H L {1982) Defaecation and the anal sphincters. Clin Gastroenterol 11; 621

EDWARDS S (1919) Prolapse of the rectum. Pree R Sec 23; 21 EFRON G ( 1977) A sirnple metbod of poster i er rectopexy for

reetal procidentia. Surg Gynecol Obstet 145; 75 EISELSBERG F ven { 1902) Zur eperat i ven Behandlung grosser

Rektum-Prolapse. Arch klin Chir 67; 745 EISENHAMMER S (1974) Internal anal sphincterotomy plus free

dilatation versus anal stretch with special criticism of the anal stretch procedure for hemorrhoids. Dis Colon Rectum 17; 493

EISENSTATTE e.a. (1979) Surgical treatment of complete reetal procidentia. Dis Colon Rectum 22; 522

EJAIFE J A and E G Elias (1977) Delarme's repair for reetal prolapse. Surg Gynecol Obstet 144, 757

EKEHORN G { 1909) Eine einfache, aber rationelle operative Behandlungsmethode des Prolapsus recti bei Kindern. Langenbecks Arch klin Chir 98; 463

ELLIS H {1966) The Polyvinyl sponge wrap eperation for reetal prolapse. Br J Surg 53; 675

ESMARCH F von (1887) Die Krankheiten des Mastdarros und Afters. Dtsch Chir 48; 207

FAILES 0 e.a.(l979l Reetal prolapse. Austr NZ J Surg 49, 72 FLOYD W F and E W Walls <195 3 l Electromyography of the

sphincter ani externus in man. J Physiol 122; 599 FOWLER R ( 195 7) Landmarks and legends of the anal canal.

Austr NZ J Surg 27, 2

- 128 -

FRANKE C ( 1899} Zur operative Behandlung des repanihelen Mastdarmvorfalles. Dtsch Z Chir 51; 165

FRASER I (1930) Prolapse of the rectum in children, Br Med J 1; 104 7

FRENCKNER B and T Ihre <1976 A) Influence of autonomie ner­ves on the internal anal sphincter in man. Gut 16; 482

FRENCKNER B and T Ihre {1976 B) Function of the anal sphinc­ter in patients with intussusception of the rectum. Gut 17; 14 7

FRIEDMAN M H { 1962) Results of the Roscoe Graham repair. Proc R Soc Med 55; 1082

FRY I K e.a. (1966) Same observations on the movement of the pelvic floer and rectum with special reference to reetal prolapse. Br J Surg 53; 784

FRYKMAN H M (1955) Abdominal proctopexy and primary sigrnoid resection for reetal procidentia. Am J Surg 90; 780

FRYKMAN H M ( 1964) Reetal procidentia: Surgical treatrnent. J Lancet 84; 122

FRYKMAN H M and S M Goldberg ( 1969) The surgical treatment of reetal procidentia. Surg Gynecol Obstet 129; 1225

GABRIEL W B ( 1932} The principles and practice of reetal surgery. Lewis, Londen, p. 62

GABRIEL W B { 1945) The principles and practice of reetal surgery. 3rd ed. Lewis, Londen, p. 111

GABRIEL W B (1948 A) Thiersch's operatien for anal inconti­nence. Pree R Sec Med 41; 467

GABRIEL W B ( 1948 8) The principles and practice of reetal surgery. 4th ed. CC Thomas Publ., Springfield Ill., p. 106

GABRIEL w 8 ( 1953) Thiersch' s operatien for anal ineenti­nenee and minor degree of reetal prolapse. Am J Surg 86; 583

GABRIEL W B (1958) The treatment of complete prolapse of the reeturn by rectosigrnoidectorny: Auffret-Mikulicz-Miles procedure. Dis Colon Reeturn 1; 241

GABRIEL W 8 (1964) The Thiersch operatien for reetal pro­lapse. Dis Colon Rectum 7; 383

GALBRAITH D A Cl931l A simp1e treatment for reetal prolapse. Med J Aust 2; 260

GANT S G ( 1923) Diseases of rectum, anus and colon. vol. 2 W.B. Saunders Cornp., Phi1adelphia, p. 43

GASTON E A (1948 A) Fecal cantinenee following resections of various portions of the rectum with preservation of the anal sphincters. Surg Gynecol Obstet 87; 669

GASTON E A ( 1948 B) The physiology of faecal cantinenee. Surg Gyneco1 Obstet 87; 280

GERSUNY R (1893) Eine Sphinkterplastik am Darm. Zentralbl Chir 20; 553

GODDING E W (1980) Physiological yardsticks for bowel func­tion and the rehabilitation of the constipated bowel. Pharmacology 20 (Suppl. I); 88

GOLDBERG S M and P H Gordon (1975) Treatment of reetal pro-1apse. Clin Gastroenterol 3; 489

GOLDMAN S L e.a. (1977) An unusual cornplication of the Teflon-sling repair of reetal prolapse. Dis Colon Rectum

- 129 -

20; 611 GOLIGHER J C and E S R Hughes (1951) Sensibility of the rec­

tum and colon, its rele in the mecbanisrn of anal conti­nence. Lancet 1; 543

GOLIGHER J C e.a. (1955) The surgical anatomy of the anal canal. Br J Surg 43; 51

GOLIGHER J C ( 1958 ) The treatrnent of complete prolapse of the rectum by the Roscoe Graharn operation. Br J Surg 45; 323

GOLIGHER J C ( 1980) Surgery of the anus, rectum and colon. 4th ed. Baillière Tindall, Londen

GORDON I and D F Miller {1971) Surgical repair of reetal prolapse. Scott Med J 16; 393

GORDON P H and B Hoexter ( 1978) Cornplications of the Rip­stein procedure. Dis Colon Rectum 21; 277

GOWERS W B (1877) The autonomie action of the sphincter ani. Prae R Soc Londen 26; 77

GRAHAM R (1942) Operative repair of massive reetal prolapse. Ann Surg 115; 1007

GRANET E (1954) Manual of proctology. Year Bock Publishers, Chicago

HADDAD H and G Devroede-Bertrand (1981) Large bowel motility disorders. Med Clin North Am 65; 1377

HAGIHARA P F and W 0 Griffen Jr (1975) Transsacral repair of reetal prolapse. Arch Surg 110; 343

HANES G S (1924) Reetal prolapse. Trans Am Proct Soc 25; 137 HANES G S (1928) Treatment of reetal prolapse by hypodermie

injections of hydrochloric acid. Trans Am Proct Soc 29; 112

HARTMANN H (1931) Chirurgie du rectum. Masson, Paris, p. 145 HASKELL H and H Rooner (1963) A modified Thiersch operatien

for complete reetal prolapse using a Teflon presthesis. Dis Colon Rectum 6; 192

HAWLEY P (1975) Procidentia of the rectum: Ivalon-sponge repair (symposium). Dis Colon Rectum 18; 461

HAYES H T and H B Burr (1948) Treatment of complete prolapse of the rectum. Am J Surg 75; 642

HENSCHEN C <1912) Uber den Ersatz des Thierschen Drahtringes bei der Operatien des Mastdarrnvorfalls durch geflochtene Seidenriemen, frei überpflanzte Gefäss-, Sehnen-, Periost- ader Faszienstücke. MMW 59; 128

HERZOG B ( 1970) Der kindliche Mastdarmverf all. Helv Chir Acta 6; 575

HIGHT D W e.a. (1982) Linear cauterisation for the treatment of reetal prolapse in infants and children. Surg Gynecol Obstet 154; 400

HILSABECK J R (1981) Transabdominal posterior proctopexy using an inverted T of synthetic material. Arch Surg 116; 41

HIRSCHMAN L J (1925) An eperation for concealed prolapse of the rectum and sigmoid. J Michigan Med Soc 24; 345

HOFMANN C ( 1905) Zur Pathologie des Prolapsus ani et reet i und seine operative Behandlung durch Beckenbodenplastik. Zentralbl Chir 32; 905

HOFMANN C ( 1906) Der Unterschied zwischen der Beckenboden-

- 130 -

plastik und der Dammplastik mit Rücksicht auf den Rekta1-prolaps. Zentralbl Chir 33; 667

HOLDERSTOCK D J ( 1970) Propulsion (mass movements) in the human colon and its relationship to meals and somatic activity. Gut 11; 91

HOLMSTRÖM B e.a. (1978) Results of the treatment of reetal prolapse operated according to Ripstein. Acta Chir Scand CSuppl. 4821; 51

HOPKINSON B R and R Lightwood <1966) E1ectrical treatment of anal incontinence. Lancet 1; 344

HOPKINSON B Rand J Hardman (1973) Silicone rubber perianal suture for reetal prolapse. Proc R Soc Med 66; 1095

RUGHES E S R ( 1949) Discussion on reetal prolapse. Proc R Soc Med 42; 1007

RUGHES E S R e.a. ( 195 7) Treatment of complete pro1apse of the rectum. Br Med J 2; 179

RUGHES E S R and W L Gleadell (1962) Abdominoperineal repair of complete prolapse of the rectum. Proc R Soc Med 55; 1077

HUGHES E S R and W L Gleadell ( 1966 I Complete prolapse of the rectum. Br J Surg 53; 760

HULTEN 0 (1946) Uber prolapsus recti bei Erwachsenen. Acta Chir Scand 93; 194

IHRE T (1972) Internal procidentia of the rectum: treatment and results. Scand J Gastroenterol 7; 643

IHRE T ( 1974) Studies on anal function in continent and incontinent patients. Scand J Gastroenterol 9 (Suppl- 25; l

IHRE T and U Seligson (1975) Intussusception of the rectum­interDal procidentia: treatment and results in 90 pa­tients. Dis Colon Rectum 18; 391

JACKAMAN F R e.a. (1980) Silicone rubber band treatment of reetal prolapse. Ann R Coll Surg Engl 62; 386

JAK W E ( 1943) De operatie van Sarafoff. Ned Tijdschr Ge­neeskd 87; 692

JEANNEL M (18961 Du prolapsus du rectum. Clin Fac Méd 2; lOl JENKINS Jr S G and C G Thomas Jr (1962) An eperation for the

repair of reetal prolapse. Surg Gynecol Obstet 114; 381 JURGELEIT H C e.a. (1975) Procidentia of the rectum: teflon

sling repair of reetal prolapse, Lahey Clinic experience (symposium). Dis Colon Rectum 18; 464

KAWAKAMI M (1954) Electromyographic investigations human external sphincter muscle of the anus. Physiol 9; 196

on Jpn

the J

KEIGHLEY M R B e.a. (1980) Clinical and manametrie evalua­tion of reetal prolapse and incontinence. Br J Surg 67; 54

KEIGHLEY M R B e.a. (1983) Results of Marlex mesh abdorninal rectopexy for reetal prolapse in 100 eonsecutive pa­tients. Br J Surg 70; 229

KELSEY C B (1941) Prolapse of rectum. Trans Am Proct Soc 42; 221

KENNEDY D of the

KERREMANS

W e.a. (1977) The natural history of benign uleer rectum. Surg Gynecol Qbstet 144; 718 R ( 1969) Morphological and physiological aspee·ts

- 131 -

of anal incontinence and defaecation. Editions Arscia S.A., Brussel

KHUBCHANDANI I ·r and H E Bacon ( 1965 l Complete prolapse of rectum and its treatment, Arch Surg 90; 337

KLEBERG M (1879) Mitteilungen aus der chirurgischen Casuis­tik. Kleine Mitteilungen. Arch klin Chir 24; 840

KUMMEL H (1919) zur Operatien des hochgradigen Mastdarmvor­falles. Zentralbl Chir 46; 465

KOMMER A ( 1963) Anus- en rectumprolaps. Ned Tijdschr Ge­neeskd 107; 57

KOMMER A ( 1967) Rectum- en anusprolaps. Ned Tijdschr Ge­neeskd 111; 316

KUPFER C A and J C Geligher ( 1970) one hundred eensecu ti ve cases of complete prolapse of the rectum treated by operation. Br J Surg 57; 481

KUYPERS J H C (1981) Over de perianale fistel. Proefschrift Nijmegen

KUYPERS J H C en E J C Lubbers <1983 l The Roscoe Graham­Goligher procedure in the treatment of complete reetal prolapse. Neth J Surg 24; 35

LANE RH S (1980) Functional aspects of reetal prolapse and incontinence. In: Surgery of the colon and rectum. Joint meeting of the sec ti on of Proctology. The Royal Society of Medicine, Londen. Köln 1978. Thieme Verlag, Stuttgart, p. 39

LANGE .F (1887) Contributions to intestinal and anal surgery. Ann Surg 5; 491

LAUNER D P e.a. (1982) The Ripstein procedure. Dis Colon Rectum 25 ; 41

LESCHER T J e.a. (1979) Management of late complic~tions of Teflon sling repair for reetal pro1apse. Dis Colon Rectum 22; 445

LOMAS MI and H Cocperman {1972) Correction of reetal proci­dentia by polypropylene mesh (Marlex). Dis Colon Rectum 15; 416

LOCKHART MUMMERY J P <1910) A new operatien for prolapse of the rectum. Lancet 1; 641

LORIN-EPSTEIN M J ( 1928) Einiges Verg1eichend-anatomisches zur Etiologie und zur skierogenen Therapie des prolapsus recti. Arch klin Chir 151; 728

LOYGUE J e.a. (1971) Complete prolapse of rectum: a report of 140 cases treated by rectopexy. Br J Surq 58; 847

LUDLOFF K (1899) zur Pathogenese und Therapie des Rektumpro­lapses. Arch klin Chir 59; 447

LYNCH J M (1924) A new operatien for prolapse of the rectum. JAMA 82; 1929

LYNCH J M <1927) A new operatien for prolapse of the rectum. JAMA 89; 1050

McCANN F J (1928) Note on an eperation for the cure of pro­lapse of the rectum in the female. Lancet 1; 1072

MACEWEN J A C (1928) Treatment of reetal prolapse by injec­tion. Br Med J 1; 633

McLANAHAN S and M L Johnson ( 1945) Spontaneous rupture of the lower colon with evisceration of small ï"ntestine through the anal orifice. Surgery 18; 478

- 132 -

MARCHANT G (1891) Prolapsus total du reeturn traité et guéri par le procédé de verneuil modifié. Bull Mérn Soc Chir Par is 16; 828

MARCKMANN A {1968) Thiersch's ring ved prolapsus recti tata­lis. Nord Med 80; 1326

MARTELLI H e.a. (1978) Mechanism of idiopathic constipation: outlet obstruction. Gastroenterology 75; 623

MARTIN E G (1932) Prolapse of the rectum: Its reclassifica­tion and surgical t.reatment. JAMA 99; 368

MATHESON D M and M R B Keighley (1981) Manametrie evaluation of reetal prolapse and faecal incontinence. Gut 22; 126

MATTI H Cl918) Behandlung des Mastdarmvorfalles durch perio­nale Einlagerung eines Gummischlauchringes. zentrbl Chir 41; 730

MAYO C W (1938) Complete reetal prolapse; A fascial repair. West J Surg 46; 75

MIKOLICZ J (1889) zur operativen Behandlung des prolapsus recti et coli invaginati. Arch klin Chir 38; 74

MILES WE (1933) Rectosigmoidectomy as a metbod of treatrnent for procidentia recti. Pree R Sec Med 26; 1445

MILLIGANET C and C N Morgan (1934) Surgical anatorny of the anal canal with special reference to ancreetal fistulae. Lancet 2; 1150 + 1213

MILLIGAN E T C (1942) The surgical anatomy and disorders of the perianal space. Pree R Sec Med 36; 365

MÖLLER C and J Kata ja ( 196 7) Complete reetal prola{?se: A clinical study of 32 cases. Acta Chir Scand 133; 664

MOFFAT R C and M Daniel ( 1972) Sigrnoidorectal intussuscep­tion: An unusual reetal rnass associated with hypokalemie roetabolie alkalosis. Can J Surg 15; 43

MOORE H D { 1969) Complete prolapse of the rectum in the adult. Ann Surg 169; 368

MOORE H D ( 1977) The results of treatment for complete prolapse of the rectum in the adult pa ti ent. Dis Colon Rectum 20; 566

MORGAN C N and H R Thornpson ( 1956) Surgical anatorny of the anal canal with special reference to the surgical imper­tanee of the internal sphincter and conjoint longitudinal muscle. Ann R Coll Surg Engl 19; 88

MORGAN C N and C Wells ( 1962 l The use of I val on sponge in the treatment of complete ( reetal) prolapse. Proc R Sec Med 55; 1084

MORGAN c N e.a. (1972) Ivalon Cpolyvinyl alcohol) sponge in the repair of complete reetal prolapse. Br J Surg 59; 841

MOSCHCOWITZ A V (1912) The pathogenesis, anatomy and cure of prolapse of the rectum. Surg Gynecol Obstet 15; 7

MUIR E G ( 1955) Prolapse of the rectum. Presidential ad­dress, sectien of Proctology. Pree R Sec Med 48; 33

MUIR E G (1962) The surgical treatment of reetal prolapse. Proc R Soc Med 55; 104

MURDOCH R L ( 1950) The terminal bowel intussusception pa in syndrorne and sigmoidorectal procidentia. South Med J 43; 1057

NAY H R and C R Blair ( 1972) Perineal surgical repair of reetal prolapse. Am J Surg 123; 577

- 133 -

NEILL M E e.a. (1981) Physiological studies of the anal sphincter musculature in faecal incontinence and reetal prolapse. Br J Surg 68; 531

NEWELL E T ( 1954) Combined abdomino-oerineal herniorrhaphy for massive reetal prolapse. Ann surg 139; 864

NICOLADONI ( 1885) Prolapsus reet i. Hedrokèle Resektion des Prolapsus- Heilung. Wiener Med Presse 26; 829

NIGRO N D and J L Walker (1957) An evaluation of the mecha­nism and treatment of complete reetal prolapse. Am J Med Sc i 234; 213

NIGRO N D (1978) Procidentia of the rectum. Surg Clin North Am 58; 539

NIXON J W (1928) Prolapse of the rectum. Texas State J Med 21; 660

NOTARAS M J (1973) The use of Mersilene mesh in reetal pro­lapse repair. Proc R Soc Med 66; 684

NI JENHUIS w ( 1968) Rectumprolaps, behandeld volgens de me­thode van Roscoe Graham. Ned Tijdschr Geneeskd. 112; 1161

OH c and A E Kark ( 1972} Anatomy of the external anal sphincter. Br J Surg 59; 717

ORR T G ( 1947) A suspension eperation for prolapse of the rectum. Ann Surg 126; 833

OTT DM von (19001 Heilung des Rektalprolapses durch Resti­tution des Beckenbodens. Centralbl Gynäkol 24; 28

PALMER JA (1961) Treatment of massive reetal prolapse. Surg Gynecol Obstet 112; 502

PARKS A G e.a. (1962) Experimental study of the reflex me­chanism cantrolling the muscles of the pelvic floor. Dis Colon Rectum 5; 407

PARKS A G e.a. (1966) The syndrome of the deseending peri­neum. Proc R Soc Med 59; 477

PARKS A G (1967) Postanal perineorrhaphy for reetal pro­lapse. Proc R Soc Med 60; 920

PARKS A G (1975 A) Ancreetal incontinence. Prae R Soc Med 68; 681

PARKS A G (1975 BI Reetal pro1apse. Proc R Soc Med 68; 26 PARKS A G e.a. (1977) Sphincter denervation in ancreetal

incontinence and reetal prolapse. Gut 18; 656 PARKS A G and M Swash (1979) Denervation of the anal

sphincter causing idiopathic ancreetal incontinence. J R Co11 Surg Engl 24; 94

PARKS A G (1980) Persoonlijke mededeling PEMBERTON J and L K Stalker ( 1939) surgical treatment of

complete reetal prolapse. Ann Surg 109ï 799 PEMBERTON J e.a. (1953) The results of the surgical treat­

ment of complete reetal prolapse with particular referen­ce to the suspension-fixatien operation. Ann Surg 137; 478

PENFOLD J C B and P R Hawley (1972) Experiences of Ivalon­sponge implant for complete reetal prolapse at St Mark's Hospita1 1960-1970. Br J Surg 59; 846

PENNINCKXS F e.a. (1977) Indicaties voor ancrectale manome­trie. Tijdschr Gastroenterol 20ï 213

PERNKOPF E (1963) Atlas der topographischen und angewandten Anatomie des Menschen. Urban und Schwarzenberg, München-

...:. 134 -

Berlin PHILLIPS S F and D A W Edwards { 1965) Some aspects of anal

cantinenee and defaecation. Gut 6; 396 PICKRELL K L e.a. (1952) Construction of a reetal sphincter

and restoration of anal cantinenee by transplanting the gracilis muscle. A report of four cases in children. Ann Surg 135; 853

PLUMLEY P F ( 1966) A modification to Thiersch 1 s opera ti on for reetal prolapse. Br J Surg 53; 624

PORTER N H (1962 A) Collective results of eperation for reetal prolapse. Proc R Soc Med 55; 1087

PORTER N H <1962 B) A physio1ogica1 study of the pe1vic floor in reetal prolapse. Ann R Coll Surg Engl 31; 379

PORTER N H (1980) Results of Ivalon sponge repair for reetal prolapse. In: Surgery of the colon and rectum. Joint Meeting of the sectien of Proctology. The Royal Society of Medicine London, Köln 1978. Thieme Verlag, Stuttgart, p. 45

POTTER E B and J M Wellman (1933) Alcohol injection for prolapse of the rectum. Am J Surg 19; 297

PYPER J B and G W Vause Greig ( 1956) Carcinoma of sigrnoid causing sigmoidorectal intussusception and protrusion through the anus. J Int Coll Surg 25t 510

QUENU E and P Duval ( 1910) Technique de la colopexie pour prolapsus de rectum. Rev Chir Paris 41; 135

RAUBER-KOPSCH ( 1955) Lehrbuch und Atlas der Anatomie des Menschen. 17. Aufl. Thieme Verlag, Leipzig

REID M R ( 1933) Irreducible prolapse of the rectum. Am J Surg 20; 359

RIPSTEIN C B {1952) Treatment of massive reetal prolapse. Am J Surg 83; 68

RIPSTEIN C B and B Lanter (1963) Etiology and surgical therapy of massive prolapse of the rectum. Ann Surg 157; 259

RIPSTEIN C B ( 1965) Surgical care of massive reetal pro­lapse. Dis Colon Rectum 8; 34

RIPSTEIN C B (1967) Surgical treatment of reetal prolapse. Pacif Med Surg 75; 329

RIPSTEIN C B {1969) A simple effective operatien for reetal prolapse. Postgrad Med 45; 201

RIPSTEIN c B {1972) Procidentia: definitive corrective sur­gery. Dis Colon Rectum 15; 334

RIPSTEIN C B { 1975) Procidentia of the rectum: internal intussusception of the rectum (stage I reetal prolapse). Dis Colon Rectum 18; 458

ROB C and R SMITH (eds) {1977) Operative surgery: rectum and anus. 3rd ed. Butterworths, London, p.

ROBERTS J B {1890) The cure of complete prolapse

colon, 249 of the

rectum by posterior proctectomy. Ann Surg ; 255 ROMERO-TORRES R C 1979) Sacrof ixation wi th marlex mesh in

massive prolapse of the rectum. Surg Gynecol Qbstet 149; 709

ROTTER {1903) Zur Kolopexie bei Prolapsus recti. Zentralbl Chir 37; 1015

SA.MES C P (1969) The e1usive prolapse. Proc R Soc Med 62;

- 135 -

717 SARAFOFF D (1937) Ein einfaches und ungefährliches Verfahren

zur operativen Behandlung des Mastdarmvorfalles. Arch k1in Chir 190; 219

SARAFOFF D (1942 l Ober die Leistungsfähigkeit des Narben­ringsverfahrens bei der Behandlung schwerster Mastdarrnvor­fälle sowie eines Verfalles des Rectums und der Sigma­schlinge. Dtsch Z Chir 256; 520

SARAFOFF D ( 1951) Neuere Gesichtspunkte bei der operativen Behandlung des Mastdarmvorfalles. Chirurg 22; 211

SAWYERS J L ( 1970) Experience wi tb the Ripstein procedure for massive reetal prolapse. South Med J 63; 639

SCHÄRLI AF and W B Kiesewetter (1970) Defecation and conti­nence: some new concepts. Dis Colon Rectum 13; 81

SCHMERZ H ( 1918) Die opera ti ve Behandlung des Mastdarmvor­falles mittels Fascienplastik. Beitr klin Chir 111; 346

SCHOEMAKER J ( 1909) Plastischer Ersatz des Sphincter ani. Verh Dtsch Ges Chir 1; 177

SCHOFIELD T L (1955) Po1yviny1 alcohol sponge. An inert plastic for use as a presthesis in the repair of large hernias. Br J Surg 42; 618

SCHÜTZE 0 and R Daurn (1971) Der Gegenüberstellung versebiedener Bruns' Beitr klin Chir 218; 659

kindliche Analprolaps. Operationsverfahren.

SCHOLTZ S and P Cheung (1974) Intussuscepting lipoma with prolapse through the rectum. J Med Soc NJ 71; 761

SCHUSTER M M e.a. Cl963) The internal anal sphincter respon­se: manametrie studies on its normal physiology, neura1 pathways and alterations in bowel disorder. J Clin Invest 42; 196

SCHUSTER M M (1968) Motor action of rectum and anal sphinc­ters in cantinenee and defaecation. In: Handbaak of Physiology; sectien 6: Alimentary canal; vol. 4: Motili­ty. Ed. by C F Code. American Physiology Society, Washington

SCHUSTE.R M M (1975) Progress in Gastro-enterology: the riddle of the sphincters. Gastroenterology 69; 249

SCHWARTZ A and R Mar in (1962) U se of polyethylene in the Thierschoperation. Dis Colon Rectum 5; 302

SCHWEIGER M and J Alexander-Williams (1977) Solitary ulcer syndrome of the rectum: its association with occult ree­tal prolapse. Lancet 1; 170

SHAFIK A ( 1975) A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defaecation. The external anal sphinter: a triple-loop system. Invest U rol 12; 412

SHANN H (1959) The complete prolapse ar procidentia of the rectum, an unsolved surgical problem. Int Abstr Surg 109; 521

SHEPHERD J J and P G Wright (1963) The response of the in­ternal anal sphincter in man to stimulation of the presa­cral nerve. Am J Dig Dis 13; 421

SICK P ( 1909) Heilung des Rekt urnprolapsus dur eh Tamponade. Zentralb1 Chir 36; 1225

SMITH H (1876) Surgery of the rectum. 4th ed. ,J & A Chur-

- 136 -

chill, Ltd, Londen, p. 169 SNELLMAN B (1954) Twelve cases of prolapse of the rectum

treated by the Roscoe Graham operatien. Acta Chir Scand 108; 261

SNELLMAN B (1961) Complete prolapse of the rectum. Dis Colon Rectum 4; 199

STAVEREN C van ( 1960) Rectumprolaps. Ned Tijdschr Geneeskd 104; 1309

STEINBERG M E (1963) An operatien for the repair of massive reetal prolapse. Surg Gynecol Qbstet 116; 756

STELZNER F e.a. ( 197 4) Die Bedeutung des Sphincter ani in­ternus für die Kontinenz und Superkontinenz. Langenbecks Arch Chir 336; 35

STELZNER F (1975) Sphincter ani internus - der Mittelpunkt des Kontinenzorgans. Zentralbl Chir 100; 65

STELZNER F (1977) Die ancrectale Inkontinenz. Ergebnisse der chirurgischen Behandlung. Chirurg 48; 451

STERN R c e.a. (1982) •rreatment and prognosis of reetal pro­lapse in cystic fibrosis. Gastroenterology 82; 707

STEWART R (1972) Long-term results of Ivalon wrap operatien for complete reetal prolapse. Prae R Soc Med 65; 777

SU DECK P ( 1922) Rektumprolapsoperation durch Auslösung des Rekturns aus der Excavatie sacralis. Zentralbl Chir 49; 698

SUNDERLAND D A and G E Binkley (1948) Papillary adenomas of the large intestine. A clinical and morphological study of forty-eight cases. Cancer 1; 184

SUNDERLAND S (1978) Nerves and nerve injuries. 2nd ed. Ch. Livingstone, Edinburgh, p. 62

SWIN'rON N w and w c Matbiesen ( 1955) The treatment of reetal prolapse and procidentia. Surg Clin North Am 35; 847

SWINTON N W and T E Palroer (1960) The management of reetal prolapse and procidentia. Am J Surg 99; 144

SWINTON N W and W P Scherer (1968) Complete reetal prolapse or procidentia. Geriatrics 23; 113

SWINTON Sr N W (1971) Management of patients with complete reetal prolapse or procidentia. Surg Clin North Am 51; 825

TAGART RE B (1966) The anal canal and rectum, their varying relationship and its effect on anal continence. Dis Colon Rectum 9; 449

TERRELL EH (1917) Quinine and urea in the treatment of he­morrhoids. J Am Med Assoc 69; 1509

THEUERKAUF Jr F J e.a. (1965) Results of the posterior ap­proach in the repair of reetal prolapse. Ann Surg 161; 397

THEUERKAUF Jr F J e.a. (1970) Reetal prolapse: causatien and surgical treatment. Ann Surg 171: 819

THIERSCH K ( 1891) Diskussionsbei trag. Vortrag Gesellschaft deutschen Naturforscher und Aertze zu Halle. Berl klin Wschr 28; 1002

THOMAS c G and S G Jenkins ( 1965) Results of the poster i ar approach in the repair of reetal prolapse. Ann Surg 161; 897

THOMAS Jr c G (1975) Procidentia of the rectum: transsacral

- 137 -

repair. Dis Colon Rectum 18~ 473 THOMPSON H R (1949) Discussion on prolapse of the rectum.

Proc R Soc Med 42; 1011 THOMSON J P S e.a. ( 1981) Colareetal disease: an introdue­

tion for surgeons and physicians. W Heinemann Med Books Ltd. , Londen

TODD I P ( 1959) Etiological factors in the production of complete reetal prolapse. Postgrad Med J 35; 97

TUTTLE J P (1903) A treatise on diseases of anus, rectum and pelvic colon. Appleton, New York, 1903, p. 691

UBBENS M J (1980) Persoonlijke mededeling UHLIG B E and E S Sullivan (1979) The modified Delarme ope­

ratien. Dis Colon Rectum 22; 513 VEIDENHEIMER M C (1980) Reetal prolapse. Surg Clin North Am

60; 451 VERNEUIL G ( 1891) Prolapse of rectum. Bull Sec Chir Par is

15; 75 4 WEDELL J e.a. ( 1980) A new concept for the management of

reetal prelapse. Am J Surg 139; 723 WEINLECHNER J (1883) Berichte aus der Wissenschaft1ichen

Vereinensitzung. Wien Med Wschr 33; 751 WELLS c (1959) New operatien fer reetal prelapse. Proc R Soc

Med 52; 602 WELLS C ( 1962) Polyvinyl alcohol sponge presthesis. Proc R

Soc Med 55; 1083 WHITE c M e.a. {1980) The occult reetal pro1apse syndrome.

Br J Surg 67; 528 WHITE M E E (1961) Operatien for reetal prolapse using

stainless steel ring. Lancet 1; 858 WITTEBOL P (1968) Rectum- en anusprolaps. Tijdschr Gastreen­

terol 11; 561 WOODS J H and J J DeCosse (1976) A parasacral approach to

reetal prolapse. Arch Surg 111; 914 WRIGHT A D (1949) Discussion on prolapse of the rectum. Proc

R Soc med 42; 1006 WYATT A P (1981) Perineal rectopexy for reetal prolapse. Br

J Surg 68; 717 WYCHULIS A R e.a. {1964) Submucous lipornas of the colon and

rectum. Surg Gynecol Obstet 118; 337 ZÄNGL A ( 1965) Utilization of the Sarafoff operatien for

procidentia and prolapse. Dis Colon Rectum 8; 39 ZWAAN A ( 1977 A) Ervaringen met de rectumprolapsoperatie

volgens Ripstein. Ned Tijdschr Geneeskd 121; 203 ZWAAN A (1977 B) Persoonlijke mededeling

- 138 -

CURRICULUM VITAE

De schrijver van dit proefschrift werd op 23 rnaart 1951 te

Groningen geboren.

Na het eindexamen HBS-B aan de Rijks-HBS te warffum in 1968,

studeerde hij geneeskunde aan de Rijksuniversiteit te Gro­

ningen, waar in 1974 het artsexamen werd afgelegd.

Na het vervullen van de militaire dienstplicht als officier

van gezondheid bij de Koninklijke Luchtmacht volgde hij van

1 januari 1977 tot 1 september 1980 de opleiding voor het

specialisme Heelkunde in het Ziekenhuis Eudokia te Rotterdam

(opleider: Dr. K. Wiggers, later A. Zwaan), waarna van 1

september 1980 tot 1 augustus 1981 begonnen werd aan de spe­

cialisatie Urologie in het Ziekenhuis Leyenburg te Den Haag

(opleider: Dr. J. Felderhof).

De opleiding tot uroloog werd voortgezet in het Academisch

Ziekenhuis te Leiden onder leiding van Prof. Dr. U. Jonas.

- 141 -