Ketenzorgmodel en handvatten

ir. Michiel van HeesCQ procesmanagement

GGZ-Nederland themamiddag ketensamenwerking 16 juni 2009

1

Opzet

• Korte introductie over ketenzorg• Introductie ketenzorgmodel• Casus verslavingsreclassering• Casus dementie• Handvatten ter verbetering

2

Wat is ketenzorg?

• Bij ketenzorg werken verschillende instanties samen om zo efficiënt mogelijk kwalitatief goede zorg aan een bepaalde cliëntengroep te kunnen verzorgen.

• Bij deze samenwerking willen zorgaanbieders de professionele kwaliteitsaanpak -welke zorg heeft de cliënt nodig?- en de bedrijfsmatige aanpak -hoe kan deze zorg cliëntgericht worden georganiseerd?- met elkaar verbinden. (Bron: CQ procesmanagement & Kubiek)

3

Wat is ketenzorg?

• Een keten is een samenwerkingsverband tussen partijen die zowel zelfstandig als afhankelijk van elkaar functioneren omdat ze volgtijdelijke handelingen uitvoeren gericht op een afzonderlijk doel. (Bron: INK)

4

Wat is ketenzorg?

• 'zorgverlening waarbij verschillende partijen met verschillende doelstellingen hun krachten bundelen om de kwaliteit van leven van een groep cliënten te verbeteren uitgaande van een nieuwe, gezamenlijke doelstelling.‘(Bron: Vilans)

5

Wat is ketenzorg?

• Belangrijkste elementen:– Verschillende instanties/ organisaties– Werken samen– Rondom één clientendoelgroep

6

Waarom ketenzorg

• Aantal chronisch zieken neemt toe• Complexiteit van de zorgvraag neemt toe

– Meerdere zorgverleners betrokken• Verplicht (voor dementie)

Waarborgen van:• de samenhang van de zorg (transparantie)• de kwaliteit voor de patiënt

7

Waarom ketenzorg?

Verschillende invalshoeken (vb dementie):

• Cliënt kwaliteit van leven

• Mantelzorger

draaglast• Financiers prijs • Instelling kwaliteit / kosten

8

Wanneer ketenzorg?

• Diabetes• COPD

En binnen GGZ onder meer over:• Dementie• Verslaving• Autisme

9

Ketenzorg toepassen

• Het werken binnen ketenzorg heeft invloed op:

10

Ketenzorg toepassen

• Afhankelijk van hoe ver je bent met je keten krijg je andere vraagstukken.

11

Ketenzorg toepassenCQ Ketenzorgmodel

Afdeling georiënteerd Instelling georiënteerd Doelgroep georiënteerd Netwerk georiënteerd Keten georiënteerd

Doel Doel gericht op goed uitvoeren van zorg

Doel samenwerking gericht op goed uitvoeren van zorg

Doel gericht op behandel effect

Doel samenwerking gericht op eigen behandeleffect

Doel samenwerking gericht op totale behandeleffect

Proces Producten zijn bekend Gelijke producten over hele

instelling Producten per doelgroep in

samenhang bekend Product per keten in

samenhang bekend Eén zorgpad

Processen zijn bekend Instellingsproces bekend Processen binnen instelling per doelgroep bekend

Onderlinge processen bekend Eén logistiek model

Minimale bekwaamheid personeel bekend

Aanbod relevante partners is bekend

Sociale kaart van regio is bekend

Sociale kaart van regio is per doelgroep bekend

Zorgdiensten van keten partners zijn per doelgroep bekend

Zorgdiensten van instelling en ketenpartners vormen een logisch geheel

Besturing

Gericht op productie

Idem + gericht op rendement

Idem + gericht op cliëntenlogistiek en behandeleffect

Gericht op win-win situaties

Gericht op maatschappelijk rendement:

- QoL cliënt / systeem - Financiën Organisatie Job shop Samenwerkende Job shop Flow Samenwerking in flow Eén flow Specialisme opgesplitst in

doelgroep Zeggenschap ligt (deels)

buiten de instelling

Informatie (over cliënt)

Dossier op afdelingsniveau

Eén dossier in instelling

Eén dossier specifiek naar doelgroep

Dossier met relevante gegevens van netwerk partners

Automatische koppeling en uitwisseling dossier binnen de zorgketen

Eén MIS

MIS per doelgroep

MIS met relevante gegevens van netwerk partners

Ketenindicatoren

Financiën Product afspraak per afdeling gerealiseerd

Substitutie tussen afspraken mogelijk

Zorgverkoop: zorgdiensten koppelen aan financiering

Afstemmen financiering over gehele zorgketen

Integrale afspraak

©

12

Toepassen ketenzorgmodel

• Aan de hand van een tweetal casussen:– Verslavingsreclassering– Dementie

13

Casus verslavingsreclassering

14

Casus verslavingsreclassering

• Betrokken organisaties:– Verslavingsreclassering– Verslavingszorg– Maatschappelijke opvang– Politie– Justitie– Gemeente

15

Casus verslavingsreclassering

Strafrechtketen

Zorgketen

16

Casus verslavingsreclassering

Doel:• Er is een gemeenschappelijk doel:

– Terugdringen van recidive door verslaafde justitiabelen toe te leiden naar zorg.

• Wordt niet door alle ketenpartners als dusdanig beleefd

-> Fase 1: afdeling georienteerd

17

Casus verslavingsreclassering

Proces:• Proces is per afdeling georganiseerd.• Overdrachten tussen afdelingen/ instellingen

niet uitgelijnd.• Wel is van elkaar bekend wat de producten

zijn.

-> Fase 1 / 2: afdeling/ instelling georienteerd

18

Casus verslavingsreclassering

Besturing:• Besturing is gericht op halen productie• Geen inzicht in rendement over keten

-> Fase 1: afdeling georienteerd

19

Casus verslavingsreclassering

Organisatie:• Proces is per afdeling georganiseerd rondom

specialismen

-> Fase 1: afdeling georienteerd

20

Casus verslavingsreclassering

Informatie:• Informatie wordt in verschillende systemen

bewaard en beperkt uitgewisseld.• Binnen de instelling is niet één dossier over de

client maar meerdere.

-> Fase 1: afdeling georienteerd

21

Casus verslavingsreclassering

Financiering:• Financiering is in compartimenten verdeeld

– Zorg– Verslavingsreclassering– Justitie

-> Fase 1: afdeling georienteerd

22

Casus verslavingsreclasseringAfdeling georiënteerd Instelling georiënteerd Doelgroep georiënteerd Netwerk georiënteerd Keten georiënteerd

Doel Doel gericht op goed uitvoeren van zorg

Doel samenwerking gericht op goed uitvoeren van zorg

Doel gericht op behandel effect

Doel samenwerking gericht op eigen behandeleffect

Doel samenwerking gericht op totale behandeleffect

Proces Producten zijn bekend Gelijke producten over hele instelling

Producten per doelgroep in samenhang bekend

Product per keten in samenhang bekend

Eén zorgpad

Instellingsproces bekend Processen binnen instelling per doelgroep bekend

Onderlinge processen bekend Eén logistiek model

Minimale bekwaamheid personeel bekend

Aanbod relevante partners is bekend

Sociale kaart van regio is bekend

Sociale kaart van regio is per doelgroep bekend

Zorgdiensten van keten partners zijn per doelgroep bekend

Zorgdiensten van instelling en ketenpartners vormen een logisch geheel

Besturing Gericht op productie Idem + gericht op rendement Idem + gericht op cliëntenlogistiek en behandeleffect

Gericht op win-win situaties Gericht op maatschappelijk rendement:

- QoL cliënt / systeem- Financiën

Organisatie Job shop Samenwerkende Job shop Flow Samenwerking in flow Eén flowSpecialisme opgesplitst in doelgroep

Zeggenschap ligt (deels) buiten de instelling

Informatie (over cliënt)

Dossier op afdelingsniveau Eén dossier in instelling Eén dossier specifiek naar doelgroep

Dossier met relevante gegevens van netwerk partners

Automatische koppeling en uitwisseling dossier binnen de zorgketen

Eén MIS MIS per doelgroep MIS met relevante gegevens van netwerk partners

Ketenindicatoren

Financiën Product afspraak per afdeling gerealiseerd

Substitutie tussen afspraken mogelijk

Zorgverkoop: zorgdiensten koppelen aan financiering

Afstemmen financiering over gehele zorgketen

Integrale afspraak

Processen zijn bekend

23

Casus verslavingsreclassering• Ontwikkeling gericht op verbetering fase 1 -> fase

2.– Eerst intern ontwikkelen– Vervolgens afstemming met ketenpartners

• Verbeterpotentieel:– Minder problemen bij logistieke afstemming– Besturing die meer aansluit bij halen strategie

organisatie– Betere toegang tot informatie over client– Volledigere financiering van producten

24

Casus dementie

25

Casus dementie

• Betrokken organisaties:– GGZ– Thuiszorg– V&V– Alzheimer Nederland– Ouderenwerk– Huisartsen– Neuroloog

26

Casus dementie: 0-meting

Afdeling georiënteerd Instelling georiënteerd Doelgroep georiënteerd Netwerk georiënteerd Keten georiënteerd

Doel Doel gericht op goed uitvoeren van zorg

Doel samenwerking gericht op goed uitvoeren van zorg

Doel gericht op behandel effect

Doel samenwerking gericht op eigen behandeleffect

Doel samenwerking gericht op totale behandeleffect

Proces Producten zijn bekend Gelijke producten over hele instelling

Producten per doelgroep in samenhang bekend

Product per keten in samenhang bekend

Eén zorgpad

Instellingsproces bekend Processen binnen instelling per doelgroep bekend

Onderlinge processen bekend Eén logistiek model

Minimale bekwaamheid personeel bekend

Aanbod relevante partners is bekend

Sociale kaart van regio is bekend

Sociale kaart van regio is per doelgroep bekend

Zorgdiensten van keten partners zijn per doelgroep bekend

Zorgdiensten van instelling en ketenpartners vormen een logisch geheel

Besturing Gericht op productie Idem + gericht op rendement Idem + gericht op cliëntenlogistiek en behandeleffect

Gericht op win-win situaties Gericht op maatschappelijk rendement:

- QoL cliënt / systeem- Financiën

Organisatie Job shop Samenwerkende Job shop Flow Samenwerking in flow Eén flowSpecialisme opgesplitst in doelgroep

Zeggenschap ligt (deels) buiten de instelling

Informatie (over cliënt)

Dossier op afdelingsniveau Eén dossier in instelling Eén dossier specifiek naar doelgroep

Dossier met relevante gegevens van netwerk partners

Automatische koppeling en uitwisseling dossier binnen de zorgketen

Eén MIS MIS per doelgroep MIS met relevante gegevens van netwerk partners

Ketenindicatoren

Financiën Product afspraak per afdeling gerealiseerd

Substitutie tussen afspraken mogelijk

Zorgverkoop: zorgdiensten koppelen aan financiering

Afstemmen financiering over gehele zorgketen

Integrale afspraak

Processen zijn bekend

27

Casus dementie

• Verbeteren van ketenzorg dementie:– Beginnen vanuit de inhoud– Van inhoud naar samenwerken– Van samenwerken naar prestatie

28

• Zorgpad wordt beschreven vanuit de inhoud. Professionals aanspreken op hun inhoudelijke expertise.Voordeel: betrokken professionals hebben hetzelfde beeld van de zorg en ondersteuning.

• Techniek: zorgpad

Stap 1: De inhoud van zorg

29

ZorgpadEen zorgpad beschrijft stapsgewijs in de vorm van een processchema het zorgtraject voor een specifieke cliëntengroep.

Hierdoor ontstaat voor alle betrokkenen een helder beeld van het zorgtraject dat de cliënt doorloopt, inclusief taken, beslissingscriteria en werkwijzen.

30

Invoeren zorgpad

Het zorgpad wordt continu verbeterd (P – D – C – A)

Taakafspraken Evaluatie

Eigen behaalderesultaten

Externeontwikkelingen

Verbeterde afspraken

31

Zorgpad

• De juiste dingen• Het juiste moment• De juiste zorgverlener

32

Casus dementie

Coordinatie vanzorg /

zorgdiagnostiek

Client/systeem zonder diagnose

Medische diagnostiek

Medische diagnostiek

Geheugen poli

Observatieafdeling

Client/systeem met diagnose

Indiceren voor

Opname

Onder- steunen indicatie aanvraag

Wachtlijst bemiddeling

Opgenomen client

Vaststellenprimaire

hulpvraag

Toewijzen case-

manager

Coordinatie vanzorg /

zorgdiagnostiek

ondersteuning geven

persoonlijke verzorging

dagbesteding

behandeling

psycho- educatie

vervangend toezicht

Coordinatie vanzorg /

zorgdiagnostiek

ondersteuning geven

persoonlijke verzorging

dagbesteding

ondersteuning geven

persoonlijke verzorging

behandeling

psycho- educatie

Crisis interventie

dagbesteding

Verstrekken van informatie

Zorg- diagnostiek

Zorg- diagnostiek

Zorg- diagnostiek

33

Bevindingen stap 1

• Dubbelingen– Intake, behandelplan, zorgadvies en bemiddeling.– Gevolg: inefficiëntie en verwarring voor de cliënt.

• Gaten – Ontbrekende zorg/ondersteuning: activiteiten- begeleiding

thuis, opname mogelijkheid, respijtzorg.– Gaten in proces: één duidelijke ingang, delen van

informatie tussen hulpverleners.

34

Stap 2: Van inhoud naar samenwerken

Afstemmen:• Doel• Proces• Besturing• Organisatie• Informatie• Financiën

35

Stap 2 – Bevindingen

1 Samenhang tussen verschillende producten van organisaties is duidelijker.

2 Gezamenlijke doelen geformuleerd. Ook hier is de inhoud leidend.

3 Inhoud van zorg heeft consequenties voor financiering (bv. HH2 ipv alfahulp).

4 Informatie uitwisselen: format om meest gevraagde informatie te delen.

36

Casus dementie

Doel:• Er zijn gemeenschappelijke doelen op gebied

van:- beschikbaarheid zorg- inrichting proces- te behalen behandeleffecten

-> Fase 4: netwerk georiënteerd

37

Casus dementie

Proces:• Proces van betrokken organisaties bekend• Één gezamenlijk zorgpad• Overdrachten tussen afdelingen/ instellingen

afgesproken.• Minimale bekwaamheid medewerkers bekend

-> Fase 4/ 5: netwerk/ keten georienteerd

38

Casus dementie

Besturing:• Besturing is gericht op halen productie en

rendement• Volgende stap richting sturen op logistiek en

behandeleffect

-> Fase 2: instellings georienteerd

39

Casus dementie

Organisatie:• Organisatie binnen betrokken instellingen op

elkaar afgestemd.• Nog geen volledige organisatie naar

doelgroepen

-> Fase 2: instellings georienteerd

40

Casus dementie

Informatie:• Informatie wordt bij elke instelling in één

dossier bewaard.• Beperkte uitwisseling van informatie

-> Fase 2: instellings georienteerd

41

Casus dementie

Financiering:• Financiering vanuit inhoud zorg, substitutie

binnen instellingen mogelijk• Volgende stap afspraken maken voor gehele

keten.

-> Fase 3: doelgroep georienteerd

42

Casus dementie: 0-metingAfdeling georiënteerd Instelling georiënteerd Doelgroep georiënteerd Netwerk georiënteerd Keten georiënteerd

Doel Doel gericht op goed uitvoeren van zorg

Doel samenwerking gericht op goed uitvoeren van zorg

Doel gericht op behandel effect

Doel samenwerking gericht op eigen behandeleffect

Doel samenwerking gericht op totale behandeleffect

Proces Producten zijn bekend Gelijke producten over hele instelling

Producten per doelgroep in samenhang bekend

Product per keten in samenhang bekend

Eén zorgpad

Instellingsproces bekend Processen binnen instelling per doelgroep bekend

Onderlinge processen bekend Eén logistiek model

Minimale bekwaamheid personeel bekend

Aanbod relevante partners is bekend

Sociale kaart van regio is bekend

Sociale kaart van regio is per doelgroep bekend

Zorgdiensten van keten partners zijn per doelgroep bekend

Zorgdiensten van instelling en ketenpartners vormen een logisch geheel

Besturing Gericht op productie Idem + gericht op rendement Idem + gericht op cliëntenlogistiek en behandeleffect

Gericht op win-win situaties Gericht op maatschappelijk rendement:

- QoL cliënt / systeem- Financiën

Organisatie Job shop Samenwerkende Job shop Flow Samenwerking in flow Eén flowSpecialisme opgesplitst in doelgroep

Zeggenschap ligt (deels) buiten de instelling

Informatie (over cliënt)

Dossier op afdelingsniveau Eén dossier in instelling Eén dossier specifiek naar doelgroep

Dossier met relevante gegevens van netwerk partners

Automatische koppeling en uitwisseling dossier binnen de zorgketen

Eén MIS MIS per doelgroep MIS met relevante gegevens van netwerk partners

Ketenindicatoren

Financiën Product afspraak per afdeling gerealiseerd

Substitutie tussen afspraken mogelijk

Zorgverkoop: zorgdiensten koppelen aan financiering

Afstemmen financiering over gehele zorgketen

Integrale afspraak

Processen zijn bekend

43

Casus dementie: 1-meting

44

Afdeling georiënteerd Instelling georiënteerd Doelgroep georiënteerd Netwerk georiënteerd Keten georiënteerd

Doel Doel gericht op goed uitvoeren van zorg

Doel samenwerking gericht op goed uitvoeren van zorg

Doel gericht op behandel effect

Doel samenwerking gericht op eigen behandeleffect

Doel samenwerking gericht op totale behandeleffect

Proces Producten zijn bekend Gelijke producten over hele instelling

Producten per doelgroep in samenhang bekend

Product per keten in samenhang bekend

Eén zorgpad

Instellingsproces bekend Processen binnen instelling per doelgroep bekend

Onderlinge processen bekend Eén logistiek model

Minimale bekwaamheid personeel bekend

Aanbod relevante partners is bekend

Sociale kaart van regio is bekend

Sociale kaart van regio is per doelgroep bekend

Zorgdiensten van keten partners zijn per doelgroep bekend

Zorgdiensten van instelling en ketenpartners vormen een logisch geheel

Besturing Gericht op productie Idem + gericht op rendement Idem + gericht op cliëntenlogistiek en behandeleffect

Gericht op win-win situaties Gericht op maatschappelijk rendement:

- QoL cliënt / systeem- Financiën

Organisatie Job shop Samenwerkende Job shop Flow Samenwerking in flow Eén flowSpecialisme opgesplitst in doelgroep

Zeggenschap ligt (deels) buiten de instelling

Informatie (over cliënt)

Dossier op afdelingsniveau Eén dossier in instelling Eén dossier specifiek naar doelgroep

Dossier met relevante gegevens van netwerk partners

Automatische koppeling en uitwisseling dossier binnen de zorgketen

Eén MIS MIS per doelgroep MIS met relevante gegevens van netwerk partners

Ketenindicatoren

Financiën Product afspraak per afdeling gerealiseerd

Substitutie tussen afspraken mogelijk

Zorgverkoop: zorgdiensten koppelen aan financiering

Afstemmen financiering over gehele zorgketen

Integrale afspraak

Processen zijn bekend

Stap 3 : van samenwerken naar prestatie

Gezamenlijke keten dementie:• Voorspellen toekomstige vraag & aanbod• Afstemming financiering• Afstemming netwerkindicatoren/prestaties

45

Stap 3 - Bevindingen (1)

• Vraag & aanbod:– Grote capaciteitsvraag, maar niet overal

hetzelfde.• Financiering• Netwerkindicatoren / prestatie-indicatoren

46

WestlandDelft

MD

Pijn/ND

Lans.

47

Casus dementie: verblijf

Coordinatie vanzorg /

zorgdiagnostiek

Client/systeem zonder diagnose

Medische diagnostiek

Medische diagnostiek

Geheugen poli

Observatieafdeling

Client/systeem met diagnose

Indiceren voor

Opname

Onder- steunen indicatie aanvraag

Wachtlijst bemiddeling

Opgenomen client

Vaststellenprimaire

hulpvraag

Toewijzen case-

manager

Coordinatie vanzorg /

zorgdiagnostiek

ondersteuning geven

persoonlijke verzorging

dagbesteding

behandeling

psycho- educatie

vervangend toezicht

Coordinatie vanzorg /

zorgdiagnostiek

ondersteuning geven

persoonlijke verzorging

dagbesteding

ondersteuning geven

persoonlijke verzorging

behandeling

psycho- educatie

Crisis interventie

dagbesteding

Verstrekken van informatie

Zorg- diagnostiek

Zorg- diagnostiek

Zorg- diagnostiek

48

Casus dementie: casemanagement

Coordinatie vanzorg /

zorgdiagnostiek

Client/systeem zonder diagnose

Medische diagnostiek

Medische diagnostiek

Geheugen poli

Observatieafdeling

Client/systeem met diagnose

Indiceren voor

Opname

Onder- steunen indicatie aanvraag

Wachtlijst bemiddeling

Opgenomen client

Vaststellenprimaire

hulpvraag

Toewijzen case-

manager

Coordinatie vanzorg /

zorgdiagnostiek

ondersteuning geven

persoonlijke verzorging

dagbesteding

behandeling

psycho- educatie

vervangend toezicht

Coordinatie vanzorg /

zorgdiagnostiek

ondersteuning geven

persoonlijke verzorging

dagbesteding

ondersteuning geven

persoonlijke verzorging

behandeling

psycho- educatie

Crisis interventie

dagbesteding

Verstrekken van informatie

Zorg- diagnostiek

Zorg- diagnostiek

Zorg- diagnostiek

Geschatte inzet per client: 15 uur netto/ 30 uur brutoBron: zorgketen dementie Amsterdam

49

Stap 3 Bevindingen (2)

• Vraag & aanbod• Financiering:

– Rol financiers– Invloed op inkoopbeleid zorgkantoren en

gemeentes• Netwerkindicatoren / prestatie-indicatoren

50

Casus dementie: financiering

Coordinatie vanzorg /

zorgdiagnostiek

Client/systeem zonder diagnose

Medische diagnostiek

Medische diagnostiek

Geheugen poli

Observatieafdeling

Client/systeem met diagnose

Indiceren voor

Opname

Onder- steunen indicatie aanvraag

Wachtlijst bemiddeling

Opgenomen client

Vaststellenprimaire

hulpvraag

Toewijzen case-

manager

Coordinatie vanzorg /

zorgdiagnostiek

ondersteuning geven

persoonlijke verzorging

dagbesteding

behandeling

psycho- educatie

vervangend toezicht

Coordinatie vanzorg /

zorgdiagnostiek

ondersteuning geven

persoonlijke verzorging

dagbesteding

ondersteuning geven

persoonlijke verzorging

behandeling

psycho- educatie

Crisis interventie

dagbesteding

Verstrekken van informatie

Zorg- diagnostiek

Zorg- diagnostiek

Zorg- diagnostiek

Extramurale AWBZZZPDBC

WMO/gemeente51

Casus dementie: financiering

• Voorbeeld: zorgdiagnostiek• Uitgevoerd door GGZ:

– DBC (evt. extramuraal)

• Uitgevoerd door Thuiszorg: – gemeente (evt. extramuraal)

• Uitgevoerd door V&V: – extramuraal

Overigens meestal niet betaald

52

Casus dementie: financiering

• Verschillende financiers:– Gemeente– Zorgkantoor: extramuraal en ZZP– Zorgverzekeraar: DBC

• Met financiers om de tafel om lange termijn financiering zorgpad te realiseren.

53

Stap 3 Bevindingen (3)

• Vraag & aanbod• Financiering• Netwerkindicatoren / prestatie-indicatoren:

– Niet zomaar gaan meten

54

55

Netwerk / prestatie-indicatoren

Beschrijven van de zorg en doelen niet voldoende?•Welke invalshoek is belangrijk?•Welk doel wil de keten bereiken?•Waar kan en wil de keten op sturen?

Samenvatting

• Ketenzorgmodel: hulpmiddel voor bepalen welke fase de keten zich nu bevindt en wat de logische vervolg stappen zijn voor de ontwikkeling van de keten

• Zorgpad: hulpmiddel om, vanuit de inhoud van zorg, ketenpartners samen te laten werken

• Vraagontwikkeling: hulpmiddel om, vanuit de inhoud van zorg, de voorspelling van de zorgvraag te visualiseren

56

Vragen?

m.v.hees@cqp.nl

57