Kalium-bepalingenindehuisartsenpraktijk

AnoukSmeets,KULeuven

Promotor:BertVaes,KULeuven

Co-promotor:prof.F.Buntinx,KULeuven

MasterofFamilyMedicine

MasterproefHuisartsgeneeskundeAcademiejaar2016–2018

Contact:anouk.smeets@student.kuleuven.be

2

Dezemasterproefiseenexamendocumentdatnietwerdgecorrigeerdvooreventueelvastgesteldefouten.Zondervoorafgaandeschriftelijketoestemmingvanzoweldepromotor(en)alsdeauteur(s)isovernemen,kopiëren,gebruikenofrealiserenvandezeuitgaveofgedeeltenervanverboden.Vooraanvragentotofinformatiei.v.m.hetovernemenen/ofgebruiken/ofrealisatievangedeeltenuitdezepublicatie,wendtutotdeuniversiteitwaaraandeauteurisingeschreven.

Voorafgaandeschriftelijketoestemmingvandepromotor(en)iseveneensvereistvoorhetaanwendenvandeinditafstudeerwerkbeschreven(originele)methoden,producten,schakelingenenprogramma’svoorindustrieelofcommercieelnutenvoordeinzendingvandezepublicatieterdeelnameaanwetenschappelijkeprijzenofwedstrijden.

3

Inhoudsopgave

Abstract…………………………………………………………………………….4

Inleiding…………………………………………………………………………….5

Achtergrond………………………………………………………………………5

Methode……………………………………………………………………………6

Resultaten+Discussie……………………………………………………….7A.Onderzoeksvraag1:Trendinkalium-testing……………….……………………………………………….7A1.Intego-resultaten…………………….………………….………………………………………………………..7A2.Gegevensuithetliteratuuronderzoek……………..……………………………………………………11B.Onderzoeksvraag2:Risicopopulatie…………………………………………………………………………….12B1.Gegevensuithetliteratuuronderzoek……..…….…………………………………………………….12B2.Intego-resultaten…………………………………………..………..…………………………………………….15C.Onderzoeksvraag3:Problemenbijkalium-testing:pseudohyperkaliëmie……………………20D.Onderzoeksvraag4:Mogelijkeoplossingen…………………………………………………………………22

Conclusie………………………………………………………………………….27

Noten……………………………………………………………………………….27

Referenties………………………………………………………………………29

Bijlagen…………………………………………………………………………….32Bijlage1Protocolaanpakhyperkaliëmie…………………………………………………………………………32Bijlage2Protocolvenapunctie………………………………………………………………………………………..33Bijlage3POCkaliumtoestellen……………………………………………………………………………………….34Bijlage4GoedgekeurdprotocolengunstigadviesEthischeCommissie…………………………..35

4

Abstract

ContextKalium-bepalingenzijnvangrootbelangindehuisartsenpraktijk,aangezienhyperkaliëmiegepaardgaatmeteenverhoogdemorbiditeitenmortaliteit.Vroegtijdigescreeningenaanpakisvanbewezennut,maarhetpraktischprobleemvanpseudohyperkaliëmiebemoeilijktcorrecteinterpretatievanverhoogdekalium-waardesenbeletdaarmeeeencorrectenaangepastbeleid.Onderzoeksvragen1.Watisdetrendvankalium-bepalingenindehuisartsenpraktijk?2.Watisderisicopopulatiewaarbijgemonitordmoetwordennaarhyperkaliëmie?3.Watishetprobleembijkalium-bepalingen(pseudohyperkaliëmie)?4.Watzijndemogelijkeoplossingenhiervoor?MethodenDeresultatenvaneengrondigeliteratuurstudiewerdenvergelekenmetderesultatenvaneenanalysebinnendeIntego-databank.Deperiode1994-2015werdonderzocht,waarbijallekalium-bepalingendieindezeperiodeuitgevoerdwerden,geïncludeerdwerden.Erwerdgekekennaarhetaantaltestenenhetpatiëntprofielwaarbijdezetestenuitgevoerdwerden.ResultatenErwerdeenstijgendetrendwaargenomeninhetaantalkalium-testeninVlaanderen,enderelevantieismeerdanooitactueelgezienhettoenemendgebruikvanRAAS-inhibitoren.Correctescreeningvanrisicopopulaties(waaronderpatiëntenmetco-morbiditeitenalshartfalen,diabetes,chronischenierinsufficientie,ritme-/engeleidingsstoornissenen/ofonderbehandelingvanRAAS-inhibitoren)blijktalsnogvoorverbeteringvatbaar.Redenenhiervoorkunnendeinconsistenteaanbevelingenvanverschillenderichtlijnenzijnenhetpraktischeprobleemvoorhetbetrouwbaarafnemenvaneenkalium-gehalte(i.e.hetprobleemvanpseudohyperkaliëmie).Inhetverledenzijnreedsmeerderepogingengedaanompseudohyperkaliëmieteomzeilen,zonderresultaat.Hernieuwdeaandachtvoordepre-analytischefase(waaronderatraumatischevenapunctie,correctestaalbewaringentijdigenatraumatischstaaltransport)iscruciaal.Mogelijkskandenieuweevolutievanpoint-of-caretestenhiereenoplossingvoorbieden,gezienereenonmiddellijkeanalysekangebeuren,waardoorfouteninstaalbewaringen-transportomzeildkunnenworden.Totslotwordteenalgoritmevoorgesteldvoorhetinterpreterenvanhyperkaliëmie,zodatfoutiefbehandelenvanpseudohyperkaliëmieenonnodigeverwijzingnaarspoedgevallenvermedenkanworden.ConclusieHetisvanuiterstbelangdatermeeraandachtgeschonkenwordtaankalium-bepalingenindehuisartsenpraktijk,zekerbinnenrisicopopulaties.Hetalombekendeprobleemvanpseudohyperkaliëmieblijftactueel,waarvoorpoint-of-caretoestellenmogelijkseenoplossingkunnenbieden.

5

InleidingHetthemakalium-bepalingenindehuisartenpraktijk,iseenergbelangrijkenrelevantonderwerpgeziendemoeilijkheidsgraadomeenbetrouwbaarresultaattekrijgen,hoewelhetalsnogbelangrijkisomhiereenduidelijkzichtoptekrijgen(1).Eenverhoogdkalium-gehalteheeftnamelijkeensignificanteimpactopmorbiditeitenmortaliteit:beperkteschommelingenindekalium-gradiëntkunnenreedseengrooteffecthebbenophart-enskeletspierfunctie,watinernstigegevallengeassocieerdwordtmetlevensbedreigendearitmieënenplotsecardialedood(2).Ernstigehyperkaliëmievereistdusurgenteaandacht.Omonnodigeverwijzingennaarspoedgevallentevermijden,isonderscheidtussenwerkelijkeenvalsverhoogdewaardencruciaal(1).

Hyperkaliëmiewordtgedefinieerdalseenkalium-gehaltebovende5,5mmolL(3).Afhankelijkvandegroottevandeafwijking,wordthyperkaliëmieonderverdeeldineenmildevorm(5,5-6,0),eenmatigevorm(6,0-6,5),eneenernstigevorm(>6,5)(2).Hyperkaliëmieisveelalasymptomatischenwordtvastgesteldbijroutinelabo-bepalingen(4).Inernstigegevallenkanhetklinischeverschijnselenteweegbrengen,zoalsspierzwakte,paresthesieënofpalpitaties,gaandetotlevensbedreigendearritmieënenplotsedood(3,4).Omdeernsttedefiniëren,wordtaangeradenombijeenhyperkaliëmie>6,0eenEKGaftenemen(4,5).HetEKGalleenisechtergeensensitievemethodevoorhetdetecterenvanhyperkaliëmie,quaspecificiteitscoorthetbeter(noot1).Hoehogerhetkalium-gehalte,hoehogerdekansopEKG-afwijkingen,waarbijinsommigegevallenookevolutieveveranderingenwordengezien:zoalsspitseT-toppen(bijK+van5,5–6,5),afvlakkenvanp-toppen(bijK+van6,5-7,5)ofverbredeQRS-complexen(bijK+van7,0-8,0)(3).Eenkalium-gehalte>6,0gepaardgaandemetEKG-veranderingenofeenkalium-gehalte>6,5,wordtbeschouwdalseenernstigehyperkaliëmieenvereisturgentemedischeaandacht(2).

Evidence-basedresearchnaardeprognosegekoppeldaaneenbepaaldkalium-gehalte,beperktzichvoornamelijktotexpert-opinies.Hetisonwaarschijnlijkdateenabsolutewaardealleenhetrisicooparritmieënofmetabolestoornissenvoorspelt(1).Eenretrospectieveanalysevan>240000personentoondeaandat,bijpatiëntenmetmildehyperkaliëmiehetrisicoop“all-causemortality”indekomende24hmeteen10-voudverhoogtinvergelijkingmetcontroles(6).Bijmatigetoternstigehyperkaliëmielooptditcijferoptoteen30-voud(6).Ditbenadruktderelevantieendenoodtotkalium-bepalingen.

Dekalium-homeostasewordtvoornamelijkgereguleerdterhoogtevandenieren,waardeexcretievanK+gestimuleerdwordtdoorhetRAAS-systeem(3).Co-morbiditeitendiedenierfunctiedoenafnemenendezepathwaybeïnvloeden,zoalschronischenierinsufficiëntie,hartfalenendiabetes,zijnatriskvoorhyperkaliëmie(3).AlsookpatiëntenonderbehandelingvanRAAS-inhibitorenofanderekalium-verhogendemedicatie(3).Hetmonitorenvanhetkalium-gehalteisvanuiterstbelangbijdezepatiënten.

Hoewelkalium-bepalingenindehuisartsenpraktijkcruciaalzijnbijdefollow-upvandezerisicopatiënten,blijkthetindepraktijkheelwatvalkuilenmetzichmeetebrengen(o.a.hetprobleemvanpseudohyperkaliëmie),waardoorcorrecteinterpretatievanverhoogdekalium-waardesbemoeilijktwordt(1).

6

Hetdoelvandezestudieisomteantwoordenop4onderzoeksvragen.Eerstenvooralzaldetrendvankalium-testingoverdeafgelopen20jaarinkaartgebrachtworden.Hoevaakwordthetuitgevoerd?Watzijndemogelijkeverklaringenhiervoor?Hoevaakkomthyperkaliëmievoor?Alstweedezalingezoomdwordenopderisicopopulaties.Wieisatriskvoorhyperkaliëmie?Bijwiemoetenweextraalertzijnenscreenennaarhyperkaliëmie?HoeverlooptdemonitoringindeVlaamsehuisartsenpraktijk?Eenderdefocuswordtgelegdopdepraktischeproblemenindepraktijk,metnamehetprobleemvanpseudohyperkaliëmieentotslotzaleenvoorstelgedaanwordentotmogelijkeoplossingenvoorditprobleem.

MethodeIndezestudiezaleenIntego-onderzoekgecombineerdenvergelekenwordenmeteenliteratuuronderzoek.IntegoiseenVlaamshuisartsenregistratienetwerkdatsinds1994eenbronvanepidemiologischegegevensvormt.HetiseendatabankdiedegegevensvanhuisartsenpraktijkenverspreidoverVlaanderenverzamelt(n=49in2015).IntegoprocedureswerdengoedgekeurddoordeethischecommissievandefacultateitGeneeskunde,K.U.Leuven(N°ML1723)endoordeBelgischeprivacycommissie(noSCSZG/13/079).In2008,werkten86huisartsen,diegebruikmaaktenvanhetmedischsoftwareprogrammaMedidoc(CorilusNV,Aalter,België),meeaanhetIntegoproject.Zewerktenin55praktijken,verspreidoverVlaanderen,België.Huisartsenappliceerdenvoorinclusieinhetregister.Vooraleerhundatageaccepteerdwerd,werddeuitvoeringvanhunregistratiesbeoordeelddoormiddelvanalgoritmes,diehunresultatenvergelekenmetdievanandereapplicanten.Enkeldepraktijkenmeteengoedeuitvoeringvanderegistratieswerdengeïncludeerdindedatabank.Metbehulpvangespecifieerdeextractiesoftware,werddatagecodeerdenverzameldvanuitdepersoonlijkecomputersvandehuisarteneningegevenineencentraledatabank.Geregistreerdedatawerdencontinugeupdatedenhistorischgeaccumuleerdvoorelkepatiënt.Diagnoseswerdeningedeeldaandehandvaneengedetailleerdethesaurus,automatischgelinktaande“InternationalClassificationofPrimaryCare–2ndedition”(ICPC-2)ende“InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems—10thRevision”(ICD-10).GeneesmiddelenwerdeningedeeldaandehandvanhetATC-classificatiesysteem.

DeIntego-searchindezestudiewerdverrichtovereentijdsspannevan20jaar(van1994-2015),waarbijallekalium-bepalingendieindezeperiodeuitgevoerdwerden,geincludeerdwerden.Erwerdgekekennaarhetaantaltestenenhettypepatiëntprofielwaarbijdezetestenuitgevoerdwerden.Defocuswerdgelegdopleeftijdengeslacht,eenvoorgeschiedenisvancardiovasculaireevents(K74,K75,K76,K77,K82,K86,K87,K90,K91,K92,K93,K94),eenverminderdenierfunctie(eGFR<45ml/min)eninnamevanRAAS-inhibitoren,waaronderACE-inhibitoren,angiotensine-receptor-blokkers(ARB)ofspironolactone(C09A,C09B,C09C,C09D,C03DA01).

7

HetliteratuuronderzoekwerduitgevoerddoormiddelvaneenzoekopdrachtviaCEBAMvolgenshetwatervalprincipe.Ditwilzeggendateerstguidelinesnagekekenwerden,daarnameta-analyses,dansystematischereviewsenuiteindelijkdeoorspronkelijkeartikels.Dehuidigenationaleeninternationalerichtlijnenomtrentcomorbiditeitenrelevantvoorditonderwerpwerdenalseerstdoorgenomen,waaronderdeNICEguidelines,deESC/AHAguidelines,NHGrichtlijnenendomusmedicarichtlijnen(rondhartfalen,chronischenierinsufficiëntie,arteriëlehypertensie,diabetes,acuutmyocardinfarctenatriumfibrilleren).

Alsnelwerdovergegaannaardevolgendestappenvanhetwatervalprincipe,waarbijdebelangrijkstezoektochtplaatsvondviaPubmedindedatabankMedline.Relevantemeta-analyses,systematicreviews,clinicaltrialsensurveyswerdengeselecteerd,naeenzoektocht(aldannietmetdezoekrobotClinicalQueries)metalsMeshtermen“potassium/blood”,“hyperkalemia/blood”,“hyperkalemia/diagnosis”,“spurioushyperkalaemia”,“falsepositivereactions”,“point-of-caresystems”,“generalpractice”,….Metbehulpvanreferentiesbinnendegevondenartikelsenderubriekgerelateerdeartikels,koneenuitgebreideraanbodaanartikelsgeselecteerdworden.TotslotwerdenfragmentenuitdeHarrissonsInternalMedicine,metnamehethoofdstuk“potassium”,erbijbetrokken.

Resultaten&discussie

A. Onderzoeksvraag1:Trendinkalium-testingA1.Intego-resultaten

Indeperiode1994–2015werdenintotaal625.704kalium-testengeregistreerdindeIntego-databank.Extremewaardes(0en>10mmol/l)werdengeëxcludeerd.Hettotaalaantalpatiëntenwaarbijdezetestenwerdenafgenomen,bedroeg371.856.

AlsernaardeevolutievanhetaantalafgenomenK+-testsgekekenwordt,wordteenstijgendetrendindevolledigeregistratieperiodewaargenomen.DitwordtgeïllustreerddoorFig.1enFig.2.Fig.1toontperjaardeevolutievandeproportiepatiëntendieeenkalium-testgekregenheeftt.o.v.dejaarlijksecontactgroep(JCG,i.e.allepatiëntendiedeIntego-huisartsenpraktijkengeconsulteerdhebbenindatjaar).Fig.2illustreerthetaantalafgenomenK+-testenindeJCG(i.e.hettotaalaantalK+-testen,onafhankelijkvanhetaantalpatiënten).Hierisdestijgendetrendnogduidelijker.Rondhetjaar2000ligtditaantalrondde20%,enin2015neemtditaantaltoetot35-40%.Hieruitkunnenweconcluderendathetaantaltestenperpatiëntooktoeneemt.Zelfsnaleeftijd-standaardisatie,metalsreferentiedeVlaamsepopulatievan1994,blijftdetoenemendetrendinkalium-testenoverduidelijk(ziefig.3).(noot2)

8

Fig.1Proportiepatiënten(mannen,vrouwen)waarbijeenK+-testwerduitgevoerd/JCG(jaarlijksecontactgroep)

Fig.2Proportieevents(=uitgevoerdeK+-testen)(mannen,vrouwen)/JCG(jaarlijksecontactgroep)

9

Fig.3ProportiepatiëntenwaarbijeenK+-testwerduitgevoerd/JCG,naleeftijd-standaardisatie

10

Boxplot1iseenvisueleweergavevanderesultatenvandekalium-metingen.DegemiddeldeK+-waardenschommelenronddezelfdemediaanoverdejarenheen,gelegentussen4,3–4,5,welkealsnormokaliëmieaanschouwdwordt(3,5–5,0).

Boxplot1resultatenkalium-waardesperjaar(gemiddelde,95%CI,minimumenmaximum)

Tabel1illustreerthetaantalkalium-resultatenbinnendeverschillendecategoriën,waarbijeenonderverdelinggemaaktwordttussenhypokaliemie(<3,5mmol/L),normokaliemie(3,5-5,0mmol/l;randverhoogdewaardes(5,0-5,5)wordthierooktoegerekendgeziendezeverhoginggeentherapeutischeimplicatiesmetzichmeebrengt),mildehyperkaliemie(5,5-6,0mmol/l),matigehyperkaliemie(6,0-6,5mmol/l),enernstigehyperkaliemie(>6,5mmol/l).Deovergrotemeerderheidzijnnormalewaardes(91,9%vandetesten,94,7%vandegetestepatiënten).Bij5,1%vandetesten(enbij4%vandepatiënten)wordteenverhoogdkalium-gehaltegemeten(i.e.kalium-gehalte>5,5mmol/l).Eennadeelvandezestudieisweliswaardatbijdezeverhoogdekalium-waardesgeenonderscheidgemaaktkonwordentussenwerkelijkehyperkaliëmieenpseudohyperkaliëmie,omwillevanontbrekendedataomtrenthemolyseenklinischegegevens.

11

Categories Number of people Number of tests

<3.5 5155 (1,4%) 18609 (3,0%)

[3.50,5.50) 352043 (94,7%) 575264 (91,9%)

[5.50,6.00) 10312 (2,8%) 21592 (3,5%)

[6.00,6.5) 2478 (0,7%) 5844 (0,9%)

>= 6.50 1868 (0,5%) 4395 (0,7%)

Tabel1.Inventariskalium-resultaten

A2.Gegevensuithetliteratuuronderzoek

Indeliteratuurwerdeerstenvooralnagekekenwatdemogelijkverklaringisvandezestijginginaanvragenvankalium-testen.Dehypothesewordtgesteld,datditfenomeenvermoedelijkmedewordtveroorzaaktdoordetoenameinvoorschrijfgedragvanACE-inhibitoren,angiotensinereceptorblokkers(ARB),enspironolactone,welkehetrisicoophyperkaliëmieverhogenenwaarbijmonitoringvannierfunctieenkalium-gehaltegeadviseerdwordt.

Delaatste20jarenneemthetgebruikvanRAAS-inhibitoren,enmetnameACE-inhibitoren,prominenttoe(7-9).Gekendeindicatieszijndebehandelingvansystolischhartfalen(10,11),preventievancardialeremodelingnadoorgemaaktmyocardinfarct(12),nefroprotectiebijchronischenierinsufficiëntie(13)endiabetes(14),enbehandelingvanhypertensiebijrisicopatiënten(15).

SindsdepublicatievandeRALES-studiein1999,wordtindebehandelrichtlijnenvanhartfaleneentoevoegingvanspironolactoneaandebestaandeACE-inhibitietherapieaangeraden(16).HierdoornamhetgebruikvanspironolactoneincombinatiemetACE-inhibitorenprominenttoe,waardoordeincidentievanhyperkaliëmieooksteeg(17).DepublicatievandeHOPEstudiein2000heefteenverderetoenameinhetgebruikvanACE-inhibitorenveroorzaakt(18).DezekonaantonendatbijinnamevanACE-inhibitoren,demortaliteitenmorbiditeitsiginificantafneemtbijpatiëntenmetverhoogdrisicoopcardiovasculaireevents(vnl.coronairlijden),maarzonderhartfalenoflinkerventrikeldysfunctie(19).

Daarnaastwerdenindejaren2000multipelestudiesgepubliceerddieheteffectvandualetherapie(ACE-inhibitorenincombinatiemetsartanen)nagaan,waarbijextraalertheidgebodenmoetwordenophyperkaliëmie.Deuitgevoerdestudies,waaronderdeCALM,COOPERATE,ONTARGETenVALIANTstudie,toondentegenstrijdigeresultaten(20-23).Eenmeta-analysevan2013concludeerdedatdualeblokkadegeenpositiefeffectheeftoptotaleencardiovasculairemortaliteit,enkelophetaantalziekenhuisopnames(verminderingvan18%),engeeftintegendeeleen55%hogerrisicoophyperkaliëmie(24).Geziendezenadeligerisco-batenverhouding,wordtdualeRAAS-inhibitieontradeninallerichtlijnen.Tochwerdgeziendathetvoorschrijfgedragvandualetherapietoenam,waarvoorextrawaakzaamheidgebodenmoetworden(25).

12

Ditallesveroorzaakteeentoenemendeaandachtvoorhetkalium-gehalte,enkanmogelijkseenverklaringbiedenvoordetoenameinhetaantalkalium-testen.

Watbetrefthetvoorkomenvanhyperkaliëmie,wordtIndeliteratuurdeprevalentievanhyperkaliëmie(>5,5mmol/l)geschatop1-10%vandegehospitaliseerdepatiënten(4).Gegevensoverdeprevalentievanhyperkaliëmieindealgemenepopulatiezijnnietgekend,overdeincidentiewel.Eengrootschaligeobservationelestudievan2017inStockholm,waarbij364.955deelnemersgeïncludeerdvanuithetvolledigegezondheidssysteem(zoweleerstelijnalstweedelijn),steldevastdatdeincidentievanhyperkaliëmie7%betrof,meteenrecurrentiebij35,7%vandegevallen(26).Matige/ernstigehyperkaliëmiewerdgezienbij2,5%vandepatiënten,meteenrecurrentievan28%(26).DezecijferszijngoedvergelijkbaarmetdeIntego-gegevens. Hoewelhyperkaliëmieoverhetalgemeendusvrijzeldenvoorkomt,kunnendegevolgenalsnogopkortetermijnlevensbedreigendzijn(6).Daarbijzijnnagenoegalleernstigepathologieënlaagprevalentindehuisartenpraktijk.Waakzaamheidvoorhyperkaliëmieblijftdusvangrootbelang.

B. Onderzoeksvraag2:Risicopopulatie

GezienereentoenameisinhetaantalaangevraagdeK+-testen,rijstookdevraagofditbijdejuistepatiëntengebeurt.Bijwiemoetenweextraalertzijnopkalium-verhogingen?WatisderisicopopulatiewaarhetK+-gehaltebestbijgemonitordwordt?

B1.Gegevensuithetliteratuuronderzoek

DevoornaamsteoorzaakvaneenverhoogdK+-gehalteligtbijeengedaaldenierfunctie.Denierenspeleneendominanterolindekalium-homeostase.Zijstaaninvoordeexcretievan90%vanhettotaleK+-gehalte,voornamelijkviahetRAAS-systeem(3)(ziefig.4).

Fig.4SchematischevoorstellingK+-excretieinde“renalcorticalcollectingduct”

Patiëntenmetco-morbiditeitenalschronischenierinsufficiëntie,diabetesmellitusenhartfalen,zijnatriskvooreenverhoogdK+-gehalte,geziendezeaandoeningenvaakgepaardgaanmeteengedaaldenierfunctieengezienbijdezepatiëntenvaakRAAS-inhibitorenopgestartworden(cfr.Infra)(3,5).Anderepathofysiologischemechanismenspelenookeenrol,diehieronderbesprokenworden.

13

Devoornaamsteoorzakenbijchronischenierinsufficiëntiezijndeverminderdenierfunctie(gedaaldeeGFR)noot3,gepaardmeteenverhoogdeK+-intake,eenextracellulaireshiftvankaliumwegensmetaboleacidosegerelateerdaanhetrenaalfalen,enconcomitantgebruikvanRAAS-inhibitoren(6).Bijdiabetesligtditrisicoevenwelineenverminderdenierfunctie,alsookinhetrisicoopmetaboleacidosevoordeinitiatievandebehandeling,endedaaraangekoppeldeextracellulaireshiftvanK+(2).Inpatiëntenmethartfalenzijnerverschillendemechanismendiebijdragentoteenverhoogdrisicoophyperkaliëmie.Eerstenvooralbestaatereenverminderdenierfunctiedoorco-morbiditeitenalshypertensie,diabetes,..ConcomitantgebruikvanACE-inhibitoren,sartanen,β-blokkersenspironolactonespeeltookeenrol.Totslotwordteenhogeadrenergestimulusinhartfalenwaargenomen,waardoordeimpulsvoorK+-excretiebelemmerdwordt(27).

MedicatiedieinvloedheeftopdeK+-homeostaseisdaarnaasteenvandevoornaamsterisicofactorenvoorhetontwikkelenvanhyperkaliëmie(3,4,5).Geneesmiddelendiehetkalium-gehalteverhogenzijnvoornamelijkdezedieinvloedhebbenophetRAAS-systeem,waaronderACE-inhibitoren,angiotensine-receptorblockers(ARB)enspironolactone(4).Doorinhibitievanaldosterone-receptorstimulatieendoorverminderingvanderenaleperfusie,wordtdeexcretievankaliumbelemmerd(4).Onderdegehospitaliseerdepatiënten,is10-38%vandeoorzakenvanhyperkaliëmietewijtenaanRAAS-inhibitiegebruik(9).Indeambulantepraktijkkanbij10%vandepatiëntenhyperkaliëmietoegeschrevenwordenaanhetgebruikvanRAAS-inhibitoren(28).ExacteincidentievanhyperkaliëmienaopstartvanRAAS-inhibitorenvarieertindealgemenepopulatie,enismoeilijkcorrectinteschattenaangeziendeomstandighedeninstudiesverschillentenopzichtevanderealiteit(28).OokNSAID’skunnendenierfunctieverminderenenhebbeninvloedophetRAAS-systeem,waardoorgevoeligepatiënten(bv.patiëntenonderRAAS-inhibitie)hiereenhyperkaliëmieopkunnenontwikkelen(29).DaarnaastzijnernogheelwatanderemechanismenwaardoormedicijneneenverhoogdK+-gehaltekunnenveroorzaken(4).Dezewordengeïllustreerdintabel2b.PatiëntenmeteendoorgemaaktmyocardinfarctstaanstriktgenomenopRAAS-inhibitorenterpreventievancardialeremodeling(12),waardoorzemeetotderisicopopulatiegerekendkunnenworden.Patiëntenmetarteriëlehypertensie,ondertherapiemetRAAS-inhibitoren,behorenooktotderisicopopulatie.

Gezienouderen>70jgevoeligerzijnvoordegevolgenvanhyperkaliëmie,engezienhyperkaliëmieookfrequentervastgesteldwordtophogereleeftijd(omwillevanhunverminderdenierfunctie,andereco-morbiditeitenenpolyfarmacie)wordenookzijgeïncludeerdinderisico-populatie(1).Totslotwordennogpatiëntenmetritme-ofgeleidingsstoornissengeïncludeerd,aangezienzijvatbaarderzijnvoordegevolgenvanminimaleveranderingeninK+-concentratieenaangeziensommigenonderkalium-verhogendesubstanties(bv.digoxine)staan,waardoorerextrawaakzaamheidgebodenmoetworden(30).

14

Risicopopulatiehyperkaliëmie

Chronischenierinsufficiëntie

Hartfalen

Diabetes

Kalium-verhogendemedicatie(zietabel2b),waaronderRAAS-inhibitoren

DoorgemaaktAMI(onderbehandelingvanACE-inhibitoren)

Arteriëlehypertensie(onderbehandelingvanRAAS-inhibitoren)

Ritme-engeleidingsstoornissen

Ouderen>70j

Tabel2a.Risicopopulatiehyperkaliëmie

K+-verhogendemedicatie

InvloedoptransmembranairK+-transport

- β-blokkers(weinigdocumentatieomdeklinischeimpactvanhetrisicoteevalueren)- Digoxine(bijoverdosering)- Hyperosmolairesubstanties:glucose,mannitol- Suxamethonium- IVaminozuren

K+-bevattendesubstanties

- K+-supplementen- Zoutvervangers(zoutlooszout!)- Homeopathischemiddelen

InhibitieRAAS-systeem

a. viaverminderdealdosterone-secretie- ACEinhibitoren- ARB/sartanen- NSAID- Heparine- Antimycotica:ketoconazole,fluconazole,itraconazole- Ciclosporine- Tacrolimus

b. viainhibitiealdosteronereceptor- spironolactone- drospirenone- eplerenone

Inhibitierenaleepithelialenatrium-kanalen

- kaliumsparendediuretica:amilorede,triamtereen- trimethoprim- pentamidine

Anderegeneesmiddelen

- erythropoëtine

Tabel2b.Geneesmiddelendiehyperkaliëmiekunnenuitlokken(4)

15

Degrootschaligeobservationelestudievan2017inStockholmdiealeerdervernoemdwerd,bevestigtdezeliteratuurgegevens(26).Deincidentievanhyperkaliëmienamtoeingevalvandiabetes,oudereleeftijd,lagereeGFR,doorgemaaktmyocardinfarct,hartfalenofgebruikvanRAAS-inhibitoren(26).(ziefig.5)

Fig.5Proportieincidentievanhyperkaliëmieover3jaren,voordegeselecteerdecomorbiditeitenengebruikvanRAAS-inhibitoren,ineenobservationelestudieinStockholmin2017.(26)

B2.Intego-resultaten

DeIntego-resultatentonenaandathetprofielvandepatiëntenwaarbijK+-testwerdafgenomen,enbijwelktypepatiëntendezewaardenverhoogdwaren,gelijkaardigisaandegegevensuithetliteratuuronderzoek.

Tabel3geefthetprofielvandepatiëntweer,waarbijverhoogdekalium-waardes(>5,5mmol/L)werdengemeten,watbetreftgeslachtenleeftijd.Deproportiehyperkaliëmieligtietwathogerbijvrouwendanbijmannen(54%vrouwentov46%mannen).Deleeftijdenschommelenerg,waarbijbijdemannendegemiddeldeleeftijdrondde61jaarligt,bijvrouwenligtditrondde64jaar(hierbijmogendegrotestandaarddeviatiesnietoverhethoofdgezienworden).

16

Categories Number of people Mean (age in y) Sd

All 16786 63.30752 19.97386

Males 7731 (46%) 61.93946 19.13626

Females 9055 (54%) 64.47554 20.59137

Tabel3Patiënt-profielbijK+>5,5(leeftijdengeslacht)

Tabel4geeftopeengelijkaardigemanierhetprofielvandepatiëntweerwaarbijhyperkaliëmiewerdvastgesteld,maardanopvlakvancomorbiditeiten.Hierinnemencardiovasculaireco-morbiditeitenalsarteriëlehypertensie(K86),hypercholesterolemie(T93)endiabetes(T90)hetvoortouw.Zoheeft26,4%vandepatiëntenmeteenverhoogdkalium-gehalte(>5,50mmol/l)arteriëlehypertensie,16,8%heefthypercholesterolemieen15,7%heeftdiabetes.Deandererisico-groepen,zijnminderprominentvertegenwoordigdindeIntego-zoekresultaten(hartfalen,AMI).HetaandeelvanhetgebruikvanRAAS-inhibitorenalsoorzaakvanhyperkaliëmie,ontbreektindezetabel.

Comorbidities All Females Males

AHT(K86) 4440(26,4%) 2575 1865

Hypercholesterolemie(T93) 2825(16,8%) 1539 1286

Diabetes(T90) 2645(15,7%) 1383 1262

Anginapectoris(K74) 1169(7,0%) 585 584

DVT(K94) 1062(6,3%) 743 319

COPD(R95) 1013(6,0%) 399 614

PAD(K92) 999(5,9%) 434 565

Hartfalen(K77) 973(5,8%) 523 450

AMI(K75) 875(5,2%) 297 578

Tabel4PatiëntprofielbijK+>5,5(comorbiditeiten,mettussenhaakjeshetpercentageindehyperkaliëmiegroep)

AlserbijdepatiëntenmethyperkaliëmiegekekenwordtnaardeeGFR-waardesbinnendeverschillendecategorieën,wordtvastgestelddatpatiëntenmethogereK+-waardes,lagereeGFRwaardeslijkentehebben,dochinminimalemate.(Zieboxplot2entabel5)

Boxplot2eGFR-waardesbinnendeverschillendecategoriëenhyperkaliëmie

Categories Number of

people Median eGFR

Sd eGFR

<3.5 5155 (1,4%) 81.69431 39.94960

[3.50,5.50) 352043 (94,7%)

76.16408 33.65761

[5.50,6.00) 10312 (2,8%) 72.83450 26.69083

[6.00,6.5) 2478 (0,7%) 71.62196 36.87749

>= 6.50 1868 (0,5%) 76.22026 39.94960

Tabel5cijferwaardengeïllustreerddoorboxplot

Zowelnationalealsinternationalerichtlijnenradenaanombijderisicopopulatiesextraalertteblijveneninspecifiekesituaties(bv.naopstartvanACE-inhibitoren)temonitorennaarhyperkaliëmie.WatbetreftnationalerichtlijnenwerdendeDomusMedicarichtlijnenenNHGstandaardenalsreferentiegenomen(31-35),watbetreftinternationalerichtlijnenwerdendeNICEguidelinesendeESC/AHAguidelinesalsreferentiegenomen(10-15).

Exactetimingvooralgemenemonitoringverschillenvanrichtlijntotrichtlijn,maarelkroeptoptotverhoogdewaakzaamheidophetkalium-gehalteindezepopulaties.Zowordtbijdiabetes-patiëntenjaarlijkseenkalium-bepalingaangeraden(32),bijpatiëntenmethartfalenbijdediagnose(10,11),enbijpatiëntenmetchronischenierinsufficiëntievoornamelijkbijopstartvanACE-inhibitie(13).Watbetreftderichtlijnenrondkalium-monitoringnaopstartvanRAAS-inhibitoren,wordthieronderverderopingegaan.BijeennieuwediagnosevanVKFwordthetbepalenvanhetkalium-gehalteaangeradenalsonderdeelvandework-upenalsfollow-upbijpatiëntenonderanti-arritmogenetherapie(30,34).Bijnieuwepatiëntenmethypertensiewordthetkalium-gehaltebepaaldvooropstartvanmedicatie,gezienditdekeuzevanhetanti-hypertensivumkanbeïnvloeden(35).Overhetalgemeenkunnenweaannemendateenjaarlijksekalium-bepalingindezerisico-populatiesnietoverbodigis.

AlsergekekenwordtindeIntego-databankoferbijderisicopopulatiekalium-bepalingengebeurdzijn,stellenwevastdatditintoenemendematehetgevalis,maaralsnogteweinigomaanderichtlijn-criteriatebeantwoorden.Zozienwedat80%vandepatiëntenmetchronischenierinsufficiëntie(eGFR<45)in2015eenkalium-testgekregenheeft(fig.5),60%vandepatiëntenmethartfalen(fig.6),en50%vandepatiëntenmetdiabetes(fig.7).Hierisduszekernogruimtevoorverbetering.

Fig5.ProportieK+-testenbijptmetCNI(eGFR<45ml/min)

Fig.7ProportieK+-testenbijptmetdiabetes

Fig.6ProportieK+-testenbijptmetHF

WatbetreftcontrolevannierfunctieenkaliumnaopstartvanRAAS-inhibitorenzijnerookuiteenlopendeopinies.DeNICEendeESCrichtlijnenradenaanomeenbaselinebepalingtedoenvooropstart,1-2wekennaopstarttecontroleren,ennaiederedosisverandering(10,11,13).Hierleuntdemeerderheidbijaan,alkunnenernogminiemeverschillenzijn(28).Bijchronischstabielgebruiklooptdefrequentievankaliumfollow-upvan3maandelijks,tot4maandelijks,totjaarlijks(10-12).Eenminimumvaneenjaarlijksekalium-bepalingisdusteverantwoorden.Dezeinconsistentieinaanbevelingenvoorkalium-monitoringkaneenmogelijkeredenzijnwaaromartsenhetveelalachterwegelaten(28).

Bewijzenvoorincoherentemonitoringwordenvoldoendegevondenindeliteratuur,alsookinonzeIntego-resultaten.Eengrotecohort-studieintheUKtoontaandatslechts10%vandepatiëntenwaarbijACE-inhibitorenwerdenopgestartdeaanbevolenmonitoringontving(36).Onnauwkeurigefollow-upwerdnietenkelintheUKgezien,maarookinUSA(37),Canada(38)enNederland(39).UitonzeIntego-zoekresultatenkunnenwevaststellendatdejaarlijksemonitoringvanK+bijpatiëntenonderACE-inhibitoren,ARBofspironolactone,instijgendematetoeneemtenin2015rondde59%ligt(zietabel6).Dezezijnweliswaarsummierderdandegegevensuitdevoorgaandeinternationalestudies,enfocussenzichenkelophetfeitdaterbijpatiëntenonderACE-inhibitie,ARBofspironolactoneindatjaar1kalium-testgebeurdis.Andereberekingenwarentecomplex,envielenbuitenhetbestekvandezethesis.

19

Year Total_AllDrugs Not_Tested Tested ProportionTested

1994 2231 1530 701 0.314

1995 2488 1648 840 0.338

1996 2923 1818 1105 0.378

1997 3311 2115 1196 0.361

1998 3829 2241 1588 0.415

1999 4509 2712 1797 0.399

2000 5326 3175 2151 0.404

2001 6717 3928 2789 0.415

2002 7613 4566 3047 0.4

2003 8652 4942 3710 0.429

2004 9572 5249 4323 0.452

2005 9983 5220 4763 0.477

2006 10877 5494 5383 0.495

2007 11473 5520 5953 0.519

2008 12059 5633 6426 0.533

2009 12654 5436 7218 0.57

2010 13290 5553 7737 0.582

2011 14313 5962 8351 0.583

2012 11815 4947 6868 0.581

2013 12385 5333 7052 0.569

2014 12385 5083 7302 0.59

2015 12411 5099 7312 0.589

Tabel6proportieK+-getestepatiëntenonderACE-inhibitoren,ARBofspironolactone(“totalalldrugs”)

EentoegenomenaandachtvoorhetcorrectmonitorennaopstartvanRAAS-inhibitorendringtzichop,gezienerbewijsisdater50%minderhyperkaliëmieoptreedtbijdiabetespatiëntendiegemonitordwerden(40).Ditpercentagekanweliswaarnietgeëxtrapoleerdwordennaardealgemenepopulatie.

20

Onderzoeksvraag3:Problemenbijkalium-testingindehuisartsenpraktijk:pseudohyperkaliëmie

Hoeweldevoorgaandestatementslatenblijkendathettestenvankaliumcruciaalisindeopvolgingvanrisicopatiënten,blijktditindepraktijktochwatpitfallsmetzichmeetebrengen.Hetalombekendeprobleemvanpseudohyperkaliëmieblijfteenzeerpraktischenalledaagsprobleemindehuisartsenpraktijk(41).Hetrisicobijpseudohyperkaliëmieisdathetkalium-gehalteverkeerdelijkgeïnterpreteerdwordtalshyperkaliëmieofpseudonormokaliëmie,watkanleidentoteenongepasttherapeutischbeleidofonnodigeverwijzingnaarspoedgevallen(41,42).

Pseudohyperkaliëmiewordtbeschrevenalsdemeestfrequentepre-analytischeerror(43).Exactecijfersoverprevalentiewerdennietgevondenindeliteratuur,vermoedelijkdoordemoeilijkheidsgraadompseudohyperkaliëmieteonderscheidenvanechtehyperkaliëmie.OokindeIntego-resultatenkonergeenonderscheidgemaaktwordentussenvalsverhoogdekalium-waardesenwerkelijkverhoogdekalium-waardes,omwillevanontbrekendedataomtrenthemolyseenklinischegegevens.Cijfersoverdemeestvoorkomendeoorzaakvanpseudohyperkaliëmie,hemolyse(cfr.infra),zijnwelbekend.3%vanalleroutinebloednameszoudengehemolyseerdzijnenzijnverantwoordelijkvoor39-69%vanalleverworpenstalen(44).

PseudohyperkaliëmiewerdheteerstbeschrevendoorHartmannenMellinkoffin1955(45).Hetdefinieertzichalseenvalsverhoogdekalium-waarde(>0,4mmol/L),dieinvitro,dochnietinvivobestaat(46).Hetontstaatdoorlekvankaliumvanintracellulairnaarextracellulairtijdensstaalcollectieofnadien(tijdensstaalbewaringof–transport),maarwordtookgezienbijhematologischeziektebeelden(41).(cfr.tabel7)

Kalium-lekkagedoorhemolyse,tijdensofnavenapunctie,wordtbeschouwdalsdemeestvoorkomendeoorzaakvanpseudohyperkaliëmie(41).Ditwordtveelalveroorzaaktdoortraumatischestaalcollectie,nefastestaalbewaring,oftraumatischtransport(41).

Tijdensstaalcollectiespeeltverlengdetourniquettijd(>1min),voorarmspieractiviteit(“vuistknijpenofpompen”),contaminatievanhetstaalmetK-EDTA-tube,ofeentekleinenaalddikte(23G)eenrol(41,47).Onvolledigevullingvandetubekanookeenoorzaakzijnvanvalsverhoogdekalium-waardes(59).Nastaalcollectie,veroorzaaktrigoureusschuddenvandetubesoftraumatischtransportdaarnaastookcellysis(41).Staalbewaringinkoudetemperatuur(ijskast-temperatuur+/-4°C)zorgtvoorvalsverhoogdekalium-waardes,indiematedathetdeNa/KATPasepompstillegtwaardoordeK-shiftnaarintracellulairgeïnhibeerdwordt(48).Aanbevolentemperatuurvoorstaalbewaringis15-25°C(41).

Telangestaalbewaringveroorzaaktookvalsverhoogdekaliumwaardes(41).Alsdegevormdebloedklontertelangbijhetserumblijft,treedterlekkagevanintracellulairkaliumvanuitdebloedcellennaarhetserumop.Hetbloedstaalblijftstabieltot3hnastaalcollectie,maaraanbevolenwordtomhetbinnende2htescheiden(41).Gezienhetinhuisartsenpraktijkengeenuitzonderingisdateenstaalmeerdereurenindepraktijkblijftliggenvooraleerhetgecollecteerdwordtdoorhetlabo,vormtheteenprobleemvoorbetrouwbarekalium-monitoring.Centrifugerenkanhiervooreenoplossingbieden,maarblijktpraktischmoeilijkhaalbaarindehuisartsenpraktijk(cfr.Infra).Daarbij

21

moethetcentrifugerencorrectgebeuren,enisre-centrifugatieookeenoorzaakvanpseudohyperkaliëmie(41).

Totslotzijnernogenkeleziektebeeldendievalsverhoogdekalium-waardeskunnenveroorzaken,waarondermyeloproliferatieveziekten(trombocytose,acutemyeloïdeleukemie,chronischemyeloïdeleukemie,acutelymfatischeleukemie,chronischelymfatischeleukemie,polycythemievera)enfamilialepseudohyperkaliëmie(gekenmerktdoorautosomaaldominantovergeërfdekalium-lekuitdeerytrocyten)(48).BijhetstollingsprocestreedternormalitereenbeperktehoeveelheidK+-lekkageopvanuitdeleukocytenendebloedplaatjes(0,1–0,5mEq/l),maarbijforsewaardesvanleukocytoseoftrombocytose,kanditoplopentot9mEq/l,waardoorhetrisicooppseudohyperkaliëmiesignificantverhoogdis(49).Ditismetnamevanbelangbijmyeloproliferatieveziekten.Bijtrombocytose,zoudeoorzaakhiervantemakenhebbenmetdetoenamevanhetaantalbloedplaatjes,enmogelijksookdooreentoegenomenkaliumconcentratieindetrombocyteneneentoegenomenosmotischeofmechanischefragiliteitvandezebloedcellen(48).Bijneoplasmatavandeleukocyten,iserookeenverhoogdefragiliteitvandecelmembraan,waardoorsnellerlekkageoptreedt(50).Dedrempelwaarbijwebedachtmoetenzijnoppseudohyperkaliëmie,ligtop500x109bloedplaatjes/l,enop50x109leukocyten/l(51).

Erisweinigdataoverderelatievefrequentiesvandeverschillendeetiologieëndiebijdragentotpseudohyperkaliëmie(52).Smellieetal.bewerendatdevoornaamsteoorzaakindehuisartsenpraktijkvoornamelijkgeassocieerdwordtmetvertragingvantransportnaarhetlaboentemperatuursomstandigheden(1).Klinischlaborantenbewerendanweerdatdebijdragevanmechanischtraumatijdensvenapunctiezekernietonderschatmagwordenalsoorzaak(53).

Tijdensstaalcollectie Nastaalcollectie/transport Medischecondities

Tourniquettijd>1min. Rigoureusschudden Myeloproliferatieveziekten:trombocytose,leukemie

Trombocytose>500x109

Leukocytose>50x109

Vuistknijpen/pompen Koudetemperatuur Familialepseudohyperkaliemie

ContaminatiemetK-EDTAtube Pick-updoorlabo>2-3h

Traumatischevenapunctie Verkeerdecentrifugatie/Re-centrifugatie

Naaldkeuze(23G) Traumatischtransport

Onvolledigevullingtube

Tabel7.Oorzakenvanpseudohyperkaliëmie

22

Onderzoeksvraag4:Mogelijkeoplossingen

Gezienderelevantievanhetprobleem,zijnreedsmeerderepogingenondernomenomnaareenoplossingtezoekenvoorhetprobleemvanpseudohyperkaliëmie.

Hetstartbijbewustmakingvanartsenenpraktijkassistentenomtrentstaalafname,zodattraumatischeprocedurestijdensstaalcollectie(endushemolyse)vermedenworden.Hieronderwordtverstaan:tourniquettijdzokortmogelijkhouden(directlossen,max1min),vuistknijpenvermijden,dejuistevolgordevandetubesrespecteren,eroverwakendatdetubevoldoendegevuldis,voldoendegrotenaaldkiezen(>23G)endestalennietschuddenmaarzwenken(54,55).Daarnamoethetstaalopkamertemperatuurbewaardwordenenvroegtijdig(binnende3h)geanalyseerdworden(41).

Corrigerendeformulesomdelaboratorium-resultatenaantepassennaargelangdegraadvanhemolyse,blijkenonbetrouwbaartezijnenzelfsmisleidend,geziencellysisenlekkagevanbloedcomponentennaarserumofplasmaperdefinitieniethomogeengebeurt(56).

Ineenpogingomdetijdtottransportnaarhetlaboratoriumteoverbruggen,werdcentrifugatieindepraktijkvoorgesteld.Debedoelingwasomdewachttijdtotscheidingtussenbloedklonterenserumintekorten,waardoorhetrisicooplekvankaliumnaarhetserumverkleint.Enkelegoederesultatenwerdengezieninhetvoorkomenvanpseudohyperkaliëmie(57,58),maartochbleekditpraktischmoeilijkhaalbaarindemeestepraktijkenenhetoptredenvanfoutenindezeprocedurekonnietvermedenworden(59,1).DaarbijkoneenpilootstudieuitgevoerddoorR.Bruyninckx,waarbij50dualestalenwerdenafgenomen(éénstaalwerdgecentrifugeerd,hetandereniet),alsnoggeenmeerwaardevancentrifugatieaantonen(59).

Ineenanderepogingtotoplossinghiervoor,werdonderzochtofeennieuweserumtube(BDVacutainerRapidSerumTubes),dieeenversneldebloedklontervormingvan5min.vrijwaart(ipv15-30min),eenmeerwaardezoukunnenbieden(59).Derationalehierachterwasdatereenmeercompactebloedklontergevormdzouworden,metminderhemolysetotgevolg.OokditbleekgeenvoordeeltebiedeninhetvoorkomenvanpseudohyperkaliëmieofverhoogdeLDHwaardes(59).

DenieuweevolutievanPoint-of-Care-testing(POCT)indehuisartsenpraktijk,wordtnaarvorengeschovenalseenmogelijkeoplossingvoorhetprobleem(41,42).

POCTwordtgedefinieerdalseenklinischelaboratorium-bepaling,dieuitgevoerdwordtindenabijheidvandepatiënt,waarbijdeanalysebuitenhetcentraallaboratoriumgebeurtdoorniet-laboranten(dokters,hulpverleners,patiënten),meteenkorteturnover-tijd,dieaanleidingkangeventotonmiddellijketherapeutischestappen(60).HetwordtuitgevoerdaandehandvaneenPOCtoestel,dateenenkelvoudigeanalyseuitvoert(geenseriële),metbehulpvangebruiksklarereagenten(bv.casetten,..),waarbijgeenstaalvoorbereidingnodigis(meestalopvolbloedofcapillairbloed)ofgeenanderepreanalytischestappennodigzijn(bv.pipetteren)(60).

Gezienhetpoint-of-caretoestelindepraktijkstaatendirecteenanalysekanleveren,wordtdenoodtottransportnaarhetlaboratoriumverhinderd.Hierdoorwordteenvandevoornaamsteoorzakenvanpseudohyperkaliëmieindehuisartsenpraktijk,namelijkvertraagdoftraumatischtransportnaarhetlabo(1),overbrugd.Hetprobleemvanhemolysetijdensvenapunctiewordthier

23

nietmeeuitdeweggegaan,waarblijvendealertheidvoorgebodenmoetworden.Erwordtgeopperdvooreenmetingopvolbloedinplaatsvancapillairbloed.Verhoogdekalium-waardeswordengemetenopcapillairbloed,vermoedelijkdoorverhoogdemechanischestressbijstaalafnamewaardoorermeerkalium-lekkageoptreedt(61).Geziendehemolytischeindexnietbepaaldwordtoppoint-of-caretoestellen,heeftmengeenweetvanopgetredenhemolyse,enmoetmenvoorzichtigzijnbijdeinterpretatievancapillairestalen(61).(noot4)EenanderemeerwaardevanPOCTisdatdeartshetresultaatdirectkanmeenemeninzijnklinischredeneren,entijdensdeconsultatiehetbeleidmeekanlatenbepalen.

Deontwikkelingvanpoint-of-care(POC)testenindehuisartsenpraktijkisinvolleopmars,eneristoegenomenaandachtvoordetoepassingervanindedagelijksepraktijkvoering(62-64).Devoor-ennadelenwordenopgelijstintabel8(65,66,60).

VOORDELENPOCT NADELENPOCT

Snelresultaat Twijfeloveraccuraatheid/betrouwbaarheid

Meerdiagnostischezekerheid Bezorgdheidomtrentcorrectekwaliteitscontroletoestel(doorniet-laboranten)

Aanpassingbeleidtijdensdeconsultatie Onzekerheidoverkosten-effectiviteit

Minderpreanalytischefouten

Waarderingpatiënt+

Tabel8.Voor-ennadelenvanPOCT(65,66,60).

Opditmomentzijndemeestgebruiktetesten:leukocyten,nitrietenhcgopurineofbloedglucose(62,63).Ineenbevragingvan2770huisartsenover5landen(Australië,België,Nederland,UK,USA),bleekdatergroeiendeinteresseisvoornamelijkvoorPOCtestendiehelpenbijdediagnosevanacutepathologie,waaronderinfecties(crp,chlamydia),acutecardialepathologie(troponines)enlongembolie/DVT(D-dimeren),enenkelediehelpenbijdefollow-upvanchronischepathologie,waaronderdiabetes(HbA1c)enanemie(Hb)(62).Meerdan50%vandeartsenwenstendezetesteninhunklinischepraktijk.Watbetreftpoint-of-care-testingvankalium,toonde49%vandeartseneeninteressehiervoor(62).

HoeweltocheeninteresseblijkttezijnvoorPOCkaliumindehuisartsenpraktijk,zijnerindeliteratuurweinigtoepassingentevindenvanPOCkaliuminhuisartsensetting.Hetwerdwelveelvuldiggeëvalueerdenvergelekeninspoedafdelingen/intensievezorgenunits,maarhierginghetdanvoornamelijkoverbloedgas-toestellenennietzozeeroverhand-helddevices(67-71).DemeestestudiesbevelenhetgebruikvanPOCaanomklinischebeslissingentebaserenopderesultaten(69-70).EnkelGavalaetal.ontradenhetomwillevanbeperkteaccuuraatheid(67),maarhierwerddepre-analytischefasenietinrekeninggebracht,diemogelijkseenbeïnvloedendefactorkanbieden(68).

24

BeschikbaretoestellenopdemarktomeenPOCkaliumtestteverrichtenvertalenzichvoornamelijkinbloedgastoestellen,dieveelalwatgroterzijn(“bench-top”)eneerdereentoepassingkenneninurgentiedienstenofintensievecareunits(60).Eenoplijstingwordtgemaaktinbijlage3.Tochzijnerookenkelekleinetoestellen(“handhelddevices”),diemogelijksvannutkunnenzijnindehuisartsenpraktijkendiehieronderverderbesprokenworden(zietabel9).

Toestel Bedrijf Laboratoriumwaardes Tijdvooranalyse

Bloedstaal(volume)

Gewichttoestel

Typetoestel

Epocbloodanalysissystem®

Siemens(voorheenAlere)

pH,pCO2,pO2,Na+,K+.Ca++,Cl-,glu,lac,crea,hct,

0,5min. 92μL 0,7kg handheld

i-STAT® Abbot pH,pCO2,pO2,Na+,K+.Ca++,Cl-,glu,lac,crea,hct,Hb,BUN(UreaNitrogen)/Urea

2min. 65μL 0,7kg handheld

CUBE/CUBE-S/

Smart700/340of700/546

EurolyserDiagnostics

ASO(antistreptolysinO),CRP,hsCRP,CystatinC,HbA1c,PT(INR),D-dimer,Ferritin,K+,Lipoproteina,Troponin

4min. 5μL 2,4kg

3,4kg

compact

(16x13x14.5cm

(26x14.5x14cm)

Tabel9.BeschikbarePOCtoestellenvoorkalium(selectievan“handheld”/compactetoestellen)(60,72)

Beschikbaregevalideerdehand-held/compactetoestellenopdemarktvoorPOCkaliumzijn:EpocvanSiemens(voorheenAlere),i-STATvanAbbotendeCUBEofCUBE-SvanEurolyser.Dei-STATishetoudstetoestelopdemarkt,enwerdreedsinverscheidenesettingsgetestengunstigbevonden(73-76).HetEpoctoestelwerdookpositiefbeoordeeldindesettingvanintensievezorgen:resultatencorreleerdengoedmetdievandereferentie-meetmethodes(77).EenvergelijkendestudietussenhetEpoctoestelendei-STATkonaantonendatereengoedecorrelatietussendetweetoestellenwas,endaarbijookdatderesultatencorreleerdenmethetcentraalbloedgastoestelvanhetlaboratorium,behoudenshetpO2gehaltedatlagergeschatwerdopdePOCtoestellen(78).EennadeelvanhetEpoctoestelwaseenhogerpercentagevanfalenvandetestkaarten(13%t.o.v4,7%bijdei-STAT)(78).DePOCtoestellenvanEurolyserwerdenreedsaccuraatbevondenvoorCRP-bepalingen(79,80),voorkaliumwerdtotophedennoggeenvergelijkendestudiegepubliceerd.

MeerstudiesoverdeimplementeringvanPOCkaliumindehuisartsenpraktijkzijngewenstomeenbeteroordeeltevormenoverdemeerwaarde,degebruiksvriendelijkheid,deimpactophetbeleidendekosten-effectiviteitbinnendehuisartspraktijk.

25

Hetprobleemvanpseudohyperkaliëmieblijftbrandendactueel,engezienervoorlopignoggeenpasklareoplossingis,moetendeartsenzichbehelpenmetdemiddelendieermomenteelvoorhandenzijn.Ineenpogingomeenverkeerdeinterpretatievanhyperkaliëmiezoveelmogelijktevermijden,wordteenpraktischalgoritmevoordepraktijknaarvorengeschoven.(ziefig.8)

Bijeenverhoogdkalium-gehalte>5,5mmol/lmoeteerstenvooralnagegaanwordenofhetgaatomeenpseudohyperkaliëmieofeenreëelehyperkaliëmie.Debelangrijksteindicatorenomeenechtehyperkaliëmieteonderscheidenvaneenpseudohyperkaliëmie,zijndeklinischecontextennierfunctie(1).Hyperkaliëmieisextreemzeldzaambijpatiëntenmeteennormalenierfunctie(42,81).Hiermoetmendusbeduchtzijnoppseudohyperkaliëmie,enmogelijkeoorzakenachterhalen(i.d.hemolytischstaal,traumatischecollectie/transport,onvolledigevullingtube,bewaringindekoudetemperatuur,vertraagdepick-updoorhetlabo,leukocytose/trombocytose)(1).Inditgeval(i.e.alshetnietgaatomeenrisicopatiënt),enindienerrisico-omstandighedenzijnvoorpseudohyperkaliëmie,maghetkalium-gehaltealseenvalsverhoogdewaardebeschouwdwordenenisgeenbehandelingvereist.Eencontrole-staaliswelteverantwoorden.Indienergeenrisico-omstandighedenzijn,wordtaangeradenomeennieuwstaalaftenemen,rekeninghoudendmetdecorrecteprocedure(ziebijlage2),opkortetermijn,maarnieturgent(binnenenkeleweken).EencontrolestaalafnamemetbehulpvanPOCTkanonnodigeverwijzingennaardetweedelijnvoorkomen(1).Indienhetwelgaatomeenrisicopatiënt,moetmenalertzijnvoorreëelehyperkaliëmie.Argumentenvoorpseudohyperkaliëmiemoetenuitgeslotenwordenalvorensverderetherapeutischestappenondernomenworden(1).Indienertocheenmogelijkheidbestaatdathetompseudohyperkaliëmiegaat,wordtbesturgenteennieuwstaalafgenomenterbevestiging.OokhierkanPOCTvannutzijn,omsneleenbetrouwbaarresultaatteverkrijgen(1).Indienpseudohyperkaliëmieuitgeslotenis,wordtbesteenEKGafgenomenterinschattingvandeklinischeurgentie(1,4,41).Bijeenkaliumgehalte>6,5ofeenkalium>6gepaardmetEKGafwijkingen,moeturgentverwezenwordennaardetweedelijn(4).Indienhetgaatomeenmilde(5,5–6,0)ofmatige(6,0-6,5)hyperkaliëmie,zonderEKG-afwijkingenofklinischesymptomen,dientbehandeldtewordenvolgensprotocol(i.e.kalium-armdieet,aanpassingdosiskalium-verhogendemedicatie,associërendiuretica,..)(4)(ziebijlage1).

26

Fig.8Algoritmevoorinvestigatiehyperkaliëmie(1,41)

27

ConclusieK+-bepalingenkomenmeeropdevoorgrondtestaanindeklinischepraktijk.Zewordenmeerenmeeraangevraagd,enderelevantieismeerdanooitactueelgeziendehuidigetoenameingebruikvanRAAS-inhibitoren.Hoewelereentoenameisinhetaantalkalium-testen,gebeurtditnietaltijdbijdejuistepatiënten.ErisruimtevoorverbeteringwatbetreftK+-monitoringbinnenderisicopopulaties,zoalspatiëntenmetco-morbiditeitenalsdiabetes,chronischenierinsufficiëntie,hartfalen,doorgemaaktmyocardinfarct,ritme-/geleidingsstoornissen,enpatiëntenonderRAAS-inhibitoren.Richtlijnengevenaandatbijdezerisico-populatieseenverhoogdealertheidgebodenmoetwordenenradensterkaantemonitorennaarhyperkaliëmie.Gezienhetonmiskenbareprobleemvanpseudohyperkaliëmie,blijvenkalium-bepalingeneenheleuitdagingindehuisartsenpraktijk.Ditprobleemkanalsnogomzeildworden,mitshiervoldoendeaandachtenalertheidvoorgebodenwordtdoordeartsen.Eerstenvooralmoetdestaalcollectie,staalbewaringen-transportnauwgezetgebeurenomhemolysezoveelmogelijktevermijden.Deevolutievanpoint-of-care-testingindehuisartsenpraktijkkaneenmooieoplossingbiedenvoorditpraktischeprobleem,doordateenbelangrijkdrijvendmechanismeachterpseudohyperkaliëmie(i.e.staalbewaringenvertraagdoftraumatischtransportnaarhetlabo)omzeildwordt,mitsalertheidgebodenblijftwordenvooratraumatischevenapunctie.

DankwoordZonderdehulpensteunvanonderstaandepersonenzouhetschrijvenvandezemasterproefnietmogelijkgeweestzijn,waarikhengraaguitdrukkelijkvoorzouwillenbedanken.

MijndiepstedankbetuigingengaannaarmijnpromotorBertVaes,voordenoemenswaardigeondersteuning,deconstructievefeedback,enhetblijvendenthousiasmedatmedemoederindeedhouden.Ookaanmijnco-promotor,prof.FrankBuntinx,eenwelgemeenddankuwelvoordezeerzinvolleinput.

DaarnaastwilikookgraagonzebiostatisticusPavlosMamourisbedankenvoorhetuitvoerenvanallestatistischeanalysesenvoorzijngeduldtebewarenbijallelast-minutevragenenaanpassingen.

TotslotwilikzekerenvastnogEvaSmeetsbedanken,mijnlieftalligecollegaengoedevriendin,omsamenmetmijdeuitdagingaantegaanomhetpraktijkprojectPoint-of-caretestingKaliumoppotentezetten.Bedanktvoordeondersteuning,deaangenamesamenwerking,endepositievemotivatiedieikvanjougekregenheb!

28

Noten

Noot1HetEKGalleenisgeensensitievemethodevoorhetdetecterenvanhyperkaliëmie(3,81).IneenstudievanAckerhaddenbijnadehelftvandepatiëntenmeteenkalium-gehalte>6,5geenEKG-afwijkingen(82).DaarbijvertonensommigepatiëntengradueleveranderingeninhetEKG,terwijlanderenrechtstreeksovergaanvanbenigneveranderingennaarfataleventriculairearrytmieën.HetEKGkanweleenextraaantoonbarekrachtzijnvoordeernstvandeafwijkingen.DespecificiteitvanhetEKGisbetervoorhyperkaliëmie,maarempirischebehandelingvanhyperkaliëmieenkelgebaseerdophetEKGleidttotmisbehandelingvantenminstens15%vandepatiënten(81).

Noot2Leeftijdstandaardisatieiscruciaalvoorhetberekenenvanprevalentieinopenregisters(gelijkdeIntego-databank).DebelangrijksteredenhiervoorisdatopenregistersvakereenouderepopulatiehebbendandetotaleVlaamsepopulatie.Doorleeftijd-standaardisatietoetepassen,i.e.doordecorrecteprevalentiegebaseerdopdeVlaamsepopulatieteextraheren,eliminerenweleeftijdalsmogelijkeconfoundingfactor.Hierwerddedirectemethodevanstandardisatiegebruikt,metalsreferentiepopulatiedeVlaamsepopulatievan1994.

Noot3InpatiëntenmetchronischenierinsufficiëntieblijftdecapaciteitomK+teexcretereninprincipegoedbewaardtoteeneGFRvan20ml/min.Vanzodradenierfunctiedaaltonder15-20ml/minneemthetrisicoophyperkaliëmietoe(4).Totdanwordthyperkaliëmiezeldengezien,tenzijerconcomitantgebruikisvanK+-verhogendesubstantiesofverhoogdeK+-intake,watwelvakerhetgevalblijktindezerisicogroepen.Eenblijvendewaakzaamheidisdusdeboodschap.

Noot4Dehemolytischeindexiseenobjectievemaatvoorhemolyse.Hetiseensemikwantitatievespectrofotometrischemeetmethodedatdirectgerelateerdisaandevrijehemoglobineconcentratieinhetplasma(83).Gezienhetpoint-of-caretoestelgeenindicatiegeeftvanhemolytischeindex,ismenzichnietbewustvanmogelijkreedsopgetredenhemolyse.Maarzelfsbijidentiekehemolytischeindices,toondencapillairestaleneenverhoogdkalium-gehalteinvergelijkingmetveneuzestalen(83).Eenmogelijkeverklaringis,dateencapillairebloedafnamedoormechanischestresseenverhoogdelekkagevanionenveroorzaakt,waaronderkalium,maargeenverhoogdelekkagevanproteïnen,zoalshemoglobine(83).Vandaarhetadviesomookbijdepoint-of-care-analyseseenveneusbloedstaalaftenemen,engeencapillairstaal.

29

Referenties1. Smellie,W.StuartA.,etal.Bestpracticeinprimarycarepathology:review9.Journalofclinicalpathology2007;

60:966-974.2. McDonald,TimothyJ.,RichardA.Oram,andBijayVaidya.Investigatinghyperkalaemiainadults.BMJ:British

MedicalJournal(Online)2015;351.3. LongoDL,FauciAS,KasperDL,HauserSL,JamesonJ,LoscalzoJ.eds.Harrison'sPrinciplesofInternalMedicine,

19e.NewYork,NY:McGraw-Hill;20154. Nyirenda,MoffatJ.,etal.Hyperkalaemia.BMJ:BritishMedicalJournal(Online)2009;339.5. Viera,AnthonyJ.,andNoahWouk.PotassiumDisorders:HypokalemiaandHyperkalemia.Americanfamily

physician2015;92(6).6. Einhorn,LisaM.,etal.Thefrequencyofhyperkalemiaanditssignificanceinchronickidneydisease.Archivesof

internalmedicine2009;169:1156-1162.7. Incalzi,RaffaeleAntonelli,etal.TrendsinprescribingACE-inhibitorsforcongestiveheartfailureinelderly

people.Agingclinicalandexperimentalresearch2002;14:516-521.8. Wolf,Michael,etal.TheevolutionofhypertensiontreatmentinBelgium,apharmacoepidemiologicalstudy.Acta

cardiologica2012;67:147-152.9. Ihcalzi,RaffaeleAntonelli,ClaudioPedone,andPierUgoCarbonin.Trendsinprescribingcalcium-channel

blockers.TheLancet1998;352:1557.10. Authors/TaskForceMembers,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheart

failure2012:TheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofAcuteandChronicHeartFailure2012oftheEuropeanSocietyofCardiology.DevelopedincollaborationwiththeHeartFailureAssociation(HFA)oftheESC.Europeanheartjournal2012;33:1787-1847.

11. NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE).Chronicheartfailureinadults:management.2010.12. NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE)Myocardialinfarction:cardiacrehabilitationand

preventionoffurthercardiovasculardisease.201313. NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE).Managementofchronickidneydisease.201414. NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE).Diabetesinadults:management.2015.15. NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE).Hypertensioninadults:diagnosisandmanagement.

201116. RalesInvestigators.Effectivenessofspironolactoneaddedtoanangiotensin-convertingenzymeinhibitoranda

loopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure(theRandomizedAldactoneEvaluationStudy[RALES]).TheAmericanjournalofcardiology1996;78:902-907.

17. Gross,Peter,andFrankPistrosch.Hyperkalaemia:again.NephrologyDialysisTransplantation2004;19:2163-2166.

18. Hemels,MichielEH,etal.HOPEstudyimpactonACEinhibitorsuse.AnnalsofPharmacotherapy2003;37:640-645

19. HeartOutcomesPreventionEvaluationStudyInvestigators.Effectsofanangiotensin-converting–enzymeinhibitor,ramipril,oncardiovasculareventsinhigh-riskpatients.NewEnglandJournalofMedicine2000;342:145-153.

20. Mogensen,CarlErik,etal.Randomisedcontrolledtrialofdualblockadeofrenin-angiotensinsysteminpatientswithhypertension,microalbuminuria,andnon-insulindependentdiabetes:thecandesartanandlisinoprilmicroalbuminuria(CALM)study.Bmj2000;321:1440-1444.

21. Nakao,Naoyuki,etal.Combinationtreatmentofangiotensin-IIreceptorblockerandangiotensin-converting-enzymeinhibitorinnon-diabeticrenaldisease(COOPERATE):arandomisedcontrolledtrial.TheLancet2003;361:117-124.

22. Mann,JohannesFE,etal.Renaloutcomeswithtelmisartan,ramipril,orboth,inpeopleathighvascularrisk(theONTARGETstudy):amulticentre,randomised,double-blind,controlledtrial.TheLancet2008;372:547-553.

23. Pfeffer,MarcA.,etal.Valsartan,captopril,orbothinmyocardialinfarctioncomplicatedbyheartfailure,leftventriculardysfunction,orboth.NewEnglandJournalofMedicine2003;349:1893-1906.

24. Makani,Harikrishna,etal.Efficacyandsafetyofdualblockadeoftherenin-angiotensinsystem:meta-analysisofrandomisedtrials.Bmj2013;346:f360.

25. Adnan,WanMd,etal.Trendsinco-prescribingofangiotensinconvertingenzymeinhibitorsandangiotensinreceptorblockersinIreland.Britishjournalofclinicalpharmacology2011;71:458-466.

26. Nilsson,Erik,etal.Incidenceanddeterminantsofhyperkalemiaandhypokalemiainalargehealthcaresystem.Internationaljournalofcardiology2017;245:277-284.

27. Poggio,Rosana,HugoO.Grancelli,andSantiagoG.Miriuka.Understandingtheriskofhyperkalaemiainheartfailure:roleofaldosteroneantagonism.Postgraduatemedicaljournal2010;86:136-142.

28. Raebel,MarshaA.Hyperkalemiaassociatedwithuseofangiotensin-convertingenzymeinhibitorsandangiotensinreceptorblockers.Cardiovasculartherapeutics2012;30:e156-e166.

29. Fournier,Jean-Pascal,etal.Laboratorymonitoringofpatientstreatedwithantihypertensivedrugsandnewlyexposedtononsteroidalanti-inflammatorydrugs:acohortstudy.PLoSOne2012;7:e34187.

30

30. Fuster,Valentin,etal.ACC/AHA/ESC2006guidelinesforthemanagementofpatientswithatrialfibrillation.Circulation2006;114:e257-e354.

31. Domusmedicarichtlijnchronischenierinsufficiëntie2012.32. Domusmedicarichtlijndiabetesmellitus2015.33. Domusmedicarichtlijnhartfalen2011.34. NHGstandaardatriumfibrilleren2017.35. NHGstandaardcardiovasculairrisicomanagement.2012.36. Schmidt,Morten,etal.Adherencetoguidelinesforcreatinineandpotassiummonitoringanddiscontinuation

followingrenin–angiotensinsystemblockade:aUKgeneralpractice-basedcohortstudy.BMJopen2017;7:e012818.

37. Raebel,MarshaA.,etal.Laboratoryevaluationofpotassiumandcreatinineamongambulatorypatientsprescribedspironolactone:arewemonitoringforhyperkalemia?.AnnalsofPharmacotherapy2007;41:193-200.

38. McAlister,FinlayAleck,etal.Laboratorytestinginnewlytreatedelderlyhypertensivepatientswithoutco-morbidities:apopulation-basedcohortstudy.OpenMedicine2007;1:e60

39. VanBlijderveen,JanC.,etal.AdherencetorenalfunctionmonitoringguidelinesinpatientsstartingantihypertensivetherapywithdiureticsandRAASinhibitors:aretrospectivecohortstudy.Drugsafety2014;37:369-377

40. Raebel,MarshaA.,etal.Diabetesanddrug-associatedhyperkalemia:effectofpotassiummonitoring.Journalofgeneralinternalmedicine2010;25:326-333

41. Meng,QingH.,andElizabethA.Wagar.Pseudohyperkalemia:anewtwistonanoldphenomenon.Criticalreviewsinclinicallaboratorysciences2015;52:45-55

42. Smellie,W.StuartA.CasesinPrimaryCareLaboratoryMedicine:Spurioushyperkalaemia.BMJ:BritishMedicalJournal2007;334:693-695

43. Stankovic,AnaK.,andShritaSmith.Elevatedserumpotassiumvalues:theroleofpreanalyticvariables.PathologyPatternsReviews2004;121:S105-S112

44. Ünlü,Burcu,etal.EffectofBloodCellSubtypesLysisonRoutineBiochemicalTests.JournalofMedicalBiochemistry2018;37:67-77

45. Hartmann,R.C.,andS.M.Mellinkoff.Relationshipofplateletstotheserumpotassiumconcentration.JOURNALOFCLINICALINVESTIGATION.1955;34(6).

46. Hartmann,RobertC.,JosephV.Auditore,andDudleyP.Jackson.Studiesonthrombocytosis.I.Hyperkalemiaduetoreleaseofpotassiumfromplateletsduringcoagulation.TheJournalofclinicalinvestigation1958;37:699-707.

47. Ialongo,Cristiano,andSergioBernardini.Phlebotomy,abridgebetweenlaboratoryandpatient.Biochemiamedica2016;26:17-33

48. L.Verresen,R.L.LinsPseudohyperkaliëmieTijdschriftvoorGeneeskunde1986,42:481-48449. Liamis,George,etal.Spuriouselectrolytedisorders:adiagnosticchallengeforclinicians.Americanjournalof

nephrology2013;38:50-5750. Asirvatham,JayaR.,VijuMoses,andLoringBjornson.Errorsinpotassiummeasurement:alaboratoryperspective

fortheclinician.NorthAmericanjournalofmedicalsciences2013;5:255-25951. Ranjitkar,Pratistha,etal.Establishingevidence-basedthresholdsandlaboratorypracticestoreduce

inappropriatetreatmentofpseudohyperkalemia.Clinicalbiochemistry2017;50:663-66952. Kapoor,A.K.,A.Ravi,andP.J.Twomey.Investigationofoutpatientsreferredtoachemicalpathologistwith

potentialpseudohyperkalaemia.Journalofclinicalpathology2009;62:920-92353. Bailey,IanR.,andVanessaR.Thurlow.Issuboptimalphlebotomytechniqueimpactingonpotassiumresultsfor

primarycare?.Annalsofclinicalbiochemistry2008;45:266-269.54. WorldHealthOrganization.WHOguidelinesondrawingblood:bestpracticesinphlebotomy.2010.55. Loh,TzePing,andSunilK.Sethi.Amultidisciplinaryapproachtoreducingspurioushyperkalemiainhospital

outpatientclinics.Journalofclinicalnursing2015;24:2900-290656. Simundic,Ana-Maria,andGiuseppeLippi.Preanalyticalphase–acontinuouschallengeforlaboratory

professionals.Biochemiamedica2012;22:145-14957. Seamark,David,etal.Transportandtemperatureeffectsonmeasurementofserumandplasma

potassium.JournaloftheRoyalSocietyofMedicine1999;92:339-341.58. Turner,HelenE.,RoyWAPeake,andJamesJ.Allison.Seasonalpseudohyperkalaemia:nolongeranissue?.Annals

ofclinicalbiochemistry2012;49:94-96.59. Huyghe,Tine,etal.StudiesontheuseofBDVacutainer®SSTII™andRST™ingeneralpractice:investigationof

artefactualhyperkalaemia.Annalsofclinicalbiochemistry2014;51:30-37.60. Luppa,PeterB.,etal.Clinicallyrelevantanalyticaltechniques,organizationalconceptsforapplicationandfuture

perspectivesofpoint-of-caretesting.Biotechnologyadvances2016;34:139-160.61. Oostendorp,Marlies,WouterW.VanSolinge,andHansKemperman.Potassiumbutnotlactatedehydrogenase

elevationduetoinvitrohemolysisishigherincapillarythaninvenousbloodsamples.Archivesofpathology&laboratorymedicine2012;136:1262-1265.

62. HowickJ,CalsJWL,JonesC,etal.Currentandfutureuseofpoint-of-caretestsinprimarycare:aninternationalsurveyinAustralia,Belgium,TheNetherlands,theUKandtheUSA.BMJOpen2014;4:e005611

63. Cals,J.W.L.,etal.Sneltestenindehuisartspraktijk:Huidiggebruikenbehoefteaantestenindetoekomst[Point-

31

of-caretestinginfamilypractices:presentuseandneedfortestsinthefuture].NederlandsTijdschriftVoorGeneeskunde2014;158:7

64. Cals,Jochen,andHenkvanWeert.Point-of-caretestsingeneralpractice:hopeorhype?.TheEuropeanjournalofgeneralpractice2013;19:251-256.

65. Hardy,Victoria,etal.ExploringthebarriersandfacilitatorstouseofpointofcaretestsinfamilymedicineclinicsintheUnitedStates.BMCfamilypractice2016;17:149.

66. Louie,RichardF.,etal.Point-of-caretesting:millenniumtechnologyforcriticalcare.LaboratoryMedicine2000;31:402-408.

67. Gavala,Alexandra,andPavlosMyrianthefs.Comparisonofpoint-of-careversuscentrallaboratorymeasurementofhematocrit,hemoglobin,andelectrolyteconcentrations.Heart&Lung:TheJournalofAcuteandCriticalCare2017;46:246-250.

68. Auvet,Adrien,Ana-MariaSimundic,andAntoineGuillon.Thepreanalyticalphaseshouldbecarefullyassessedduringthecomparisonsofpoint-of-careversuscentrallaboratorymeasurements.Heart&Lung:TheJournalofAcuteandCriticalCare2017;46:402-403.

69. You,JeSung,etal.Evaluatingtheutilityofrapidpoint-of-carepotassiumtestingfortheearlyidentificationofhyperkalemiainpatientswithchronickidneydiseaseintheemergencydepartment.Yonseimedicaljournal2014;55:1348-1353.

70. Mirzazadeh,Mehdi,etal.Point-of-caretestingofelectrolytesandcalciumusingbloodgasanalysers:itistimewetrustedtheresults.EmergMedJ2015;emermed-2015.

71. Leino,Aila,andKaisaKurvinen.Interchangeabilityofbloodgas,electrolyteandmetaboliteresultsmeasuredwithpoint-of-care,bloodgasandcorelaboratoryanalyzers.Clinicalchemistryandlaboratorymedicine2011;49:1187-1191.

72. Shephard,Mark,andTimothyMathew.11Pointofcaretestingforkidney.APracticalGuidetoGlobalPoint-of-CareTesting.2016.

73. Murthy,JayasimhaN.,JocelynM.Hicks,andStevenJ.Soldin.Evaluationofi-STATportableclinicalanalyzerinaneonatalandpediatricintensivecareunit.Clinicalbiochemistry1997;30:385-389.

74. Steinfelder-Visscher,Jacoline,etal.Evaluationofthei-STATpoint-of-careanalyzerincriticallyilladultpatients.Thejournalofextra-corporealtechnology2008;40:57.

75. Schneider,J.,etal.Thei-STATanalyzer.Anew,hand-helddeviceforthebedsidedeterminationofhematocrit,bloodgases,andelectrolytes.DerAnaesthesist1997;46:704-714.

76. Erickson,KatherineA.,andPeterWilding.Evaluationofanovelpoint-of-caresystem,thei-STATportableclinicalanalyzer.ClinicalChemistry1993;39:283-287

77. Luukkonen,AnttiAM,etal.Evaluationofahand-heldbloodgasanalyzerforrapiddeterminationofbloodgases,electrolytesandmetabolitesinintensivecaresetting.ClinicalChemistryandLaboratoryMedicine(CCLM)2016;54:585-594.

78. Stotler,BrieA.,andAlexanderKratz.Analyticalandclinicalperformanceoftheepocbloodanalysissystem:experienceatalargetertiaryacademicmedicalcenter.Americanjournalofclinicalpathology2013;140:715-720.

79. Koukouvinos,Georgios,etal.Rapidc-reactiveproteindeterminationinwholebloodwithawhitelightreflectancespectroscopylabel-freeimmunosensorforpoint-of-careapplications.SensorsandActuatorsB:Chemical2018.Inpress.

80. Minnaard,MargarethaC.,etal.Analyticalperformance,agreementanduser-friendlinessoffiveC-reactiveproteinpoint-of-caretests.Scandinavianjournalofclinicalandlaboratoryinvestigation2013;73:627-634.

81. Mandal,AnilK.Hypokalemiaandhyperkalemia.MedicalClinics1997;81:611-639.82. Acker,ChristopherG.,etal.Hyperkalemiainhospitalizedpatients:causes,adequacyoftreatment,andresultsof

anattempttoimprovephysiciancompliancewithpublishedtherapyguidelines.Archivesofinternalmedicine1998;158:917-924

83. Oostendorp,Marlies,WouterW.VanSolinge,andHansKemperman.Potassiumbutnotlactatedehydrogenaseelevationduetoinvitrohemolysisishigherincapillarythaninvenousbloodsamples.Archivesofpathology&laboratorymedicine2012;136:1262-1265.

32

BijlagenBijlage1Protocolaanpakhyperkaliëmie

Bron(4)NyirendaMJ,TangJI,PadeldPLenSecklJR.Hyperkalaemia.BMJ2009;339:b4114

MILD5,5-6,0

MATIG6,0-6,5

ERNSTIG>6,5

NEEMEKG

EKG-afwijkingen

EKGnormaal

VerwijzingnaarSPOED

1.BijallebewezenhyperK+:

• Stopconcomittantenefrotoxische/kaliumverhogendemedicatie• Startkalium-armdieet(max40-60mmol/dag):

https://www.kidney.org/atoz/content/potassium• Controlena1week

2.BijinnameACE-I/ARB:

• BijK+>5,5:halveerdosisACE-I+controlena1week• BijK+>6,0:STOPACE-I

3.ASSOCIEERkalium-verliezendDIURETICA(indiendosisverlaging/stopACE-Ionvoldoendeeffectofnietmogelijk)

• eGFR>40ml/min:ThiazideofLisdiuretica• eGFR<40ml/min:Lisdiuretica

33

Bijlage2Protocolvenapunctie

• Correctenaaldkeuze:liefst21(groen)of22(zwart)gauge.23G(vlindernaald)vermijden

• Tourniquet+5cmvanprikplaats

• Vuistknijpenof“pompen”vermijden

• Prikplaatsnietontsmettenmetiso-betadine

• Volgordetubesrespecteren:

1. Serum-tube=rood

2. Citraat-tube=blauw

3. Heparine-tube=groen

4. EDTA-tube=paars

5. Fluoride-tube=grijs

• Tourniquetlossena.s.a.p.,max1min.

• Tubeszwenken,nietschudden

• Staalbewaringopkamertemperatuur/a.s.a.penzoatraumatischmogelijkvervoerennaarlabo(<2-3h)

Bron:(54)World Health Organization. "WHO guidelines on drawing blood: best practices in phlebotomy." (2010).

34

Bijlage3POCtoestellenkalium

POCBloedgasanalysetoestellen

AVOXimeter4000 AccrivaDiagnostics(SanDiego,CA,USA)

I15 Edan(NanshanShenzhen,China)

GEMPremier3500,4000 InstrumentationLaboratory(Bedford,MA,USA)

IrmaTRUpoint ITCMedical(SanFrancisco,CA,USA)

EasyBloodGas,EasyStat MedicaCorp.(Bedford,MA,USA)

StatProfileCriticalCareXpress,StatProfilePrime

NovaBiomedical(Waltham,MA,USA)

OPTICCA-TS2,OPTIR OPTIMedicalSystems(Roswell,GA,USA)

ABL5,ABL800FLEX,ABL80FLEX,ABL90FLEX Radiometer

cobasb123,cobasb221 RocheDiagnostics

Rapidlab800,248/348EX,1200,Rapidpoint400/405

SiemensHealthcareDiagnostics

Bron(60)Luppa, Peter B., et al. "Clinically relevant analytical techniques, organizational concepts for application and future perspectives of point-of-care testing." Biotechnology advances 34.3 (2016): 139-160.

35

Bijlage4goedgekeurdprotocolengunstigadviesEthischeCommissie

1. GOEDGEKEURD PROTOCOL

36

2. GUNSTIG ADVIES ETHISCHE COMMISSIE

Betreft uw aanvraag Ethische begeleiding masterproeven met titel "Point-of-care testing in de huisartsenpraktijk: kalium-bepaling" (mp18892)

Martine Goossens <martine.goossens@kuleuven.be> wo 26-4-2017 15:44 Aan: Anouk Smeets;

Katleen Jegers <katleen.jegers@student.kuleuven.be>;

Bert Vaes;

CC: Eva Smeets;

English version below

Geachte Heer/Mevrouw De Opleidingspecifieke Ethische Begeleidingscommissie van de opleiding "Master in de huisartsgeneeskunde (Leuven e.a.)" heeft uw voorstel tot Masterproef "Point-of-care testing in de huisartsenpraktijk: kalium-bepaling" onderzocht en gunstig geadviseerd. Dit betekent dat de commissie van oordeel is dat de studie, zoals beschreven in het protocol, wetenschappelijk relevant en ethisch verantwoord is. Dit gunstig advies van de commissie houdt niet in dat zij de verantwoordelijkheid voor de geplande studie op zich neemt. U blijft hiervoor zelf verantwoordelijk. Indien u van plan bent uw masterproef te publiceren kan deze e-mail dienen als bewijs van goedkeuring.

Dear Mr/Ms The Supervisory Committee on Medical ethics of the "Master in de huisartsgeneeskunde (Leuven e.a.)" programme has reviewed your master's thesis project proposal "Point-of-care testing in de huisartsenpraktijk: kalium-bepaling" and advises in its favour. This means that the committee has acknowledged that your project, as described in the protocol, is scientifically relevant and in line with prevailing ethical standards. This favourable advice does not entail the committee's responsibility for the planned project, however. You remain solely responsible. If you intend to publish your master's thesis, this e-mail may be used as proof of the committee's consent.

Met vriendelijke groeten

Opleidingsspecifieke begeleidingscommissie van de opleiding Master in de huisartsgeneeskunde (Leuven e.a.)