Innige relatie tussenarbeid/milieu en gezondheid??!!

Henk Jans, arts MG, medischemilieukunde | chemicus en GAGS

Voorzitter NVMM

5/24/2019Medische Milieukunde en

Arbeidsgeneeskunde1

BG-dagen 2019Disclosure belangen spreker

(potentiële)belangenverstrengeling

Geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

Geen

• Sponsoring en onderzoeksgelden• Adviseurschappen en honorarium incl.

sprekersvergoedingen > € 500• Aandeelhouder• Andere relatie, namelijk …..

• Geen• Alleen sprekersvergoeding

NVAB voor BG dagen

• Geen • Geen

Voorstellen Henk Jans___________________________________________________

• Wat ben ik: milieuarts | chemicusgezondheidskundig adviseurgevaarlijke stoffen (GAGS)

• Opleiding: Chemie en Geneeskunde, Radboud Uni NijmegenSociale Geneeskunde, TNO Leiden

• Voor wie werk ik: Tot juni 2010 werkzaam voor de GGD’en GHOR Brabant | Limburg en Zeeland envoor Bureau Medische Milieukunde Jans, van van den Hazel en van de Weerdt

• Andere functies: vanaf juni 2010 werkzaam als ZZP-er binnen hetbureau Jans Consultancy Gezondheid en Milieu,voorzitter NVMM

Hoe en wanneer: hjans@planet.nl; 0031 630010630bereikbaar?

5/24/2019Medische Milieukunde en

Arbeidsgeneeskunde4

“MEDISCHE MILIEUKUNDE”

DE WETENSCHAP DIE ZICH BEZIGHOUDT MET DE INVLOED VAN VERONTREINIGING VANUIT HET ALGEMENE MILIEU OP DE GEZONDHEID VAN DE MENS:

5/24/2019Medische Milieukunde en

Arbeidsgeneeskunde5

Praktijk van de medische milieukunde

Gericht op het bevorderen van de medischmilieukundige zorg vanuit een publieke taak:

“Voorkomen dat mensen ongewenst en onvrijwillig worden blootgesteld aan gezondheids-bedreigende factoren vanuit milieu”

Legitimatie: Wet Publieke Gezondheid

5/24/2019 cursus inleiding Medische Milieukunde 6

De fysieke leefomgeving

Alle chemische, fysische en biologische agentia

of ‘factoren’ waar het menselijk lichaam mee in

contact komt of kan komen

• in huis (Binnenmilieu)

• op het werk (Arbeidsmilieu)

• in de leefomgeving, buitenlucht, publieke

ruimtes, tijdens reizen, recreatie, sport,…

(Buitenmilieu)

5/24/2019 cursus inleiding Medische Milieukunde 7

• De relatie arbeid/milieu en gezondheid is eigenlijk zo oud als de weg naar Rome, alleen in de laatste 20 jaar is in Nederland deze relatie steeds meer van elkaar gescheiden.

• Toch hebben artsen zich door de tijd heen altijd bekommert om de impact van de omgeving (arbeid en milieu) op de gezondheidvan mensen.5/24/2019

Medische Milieukunde en Arbeidsgeneeskunde

8

Ten tijde van het

Romeinse Rijk

Ondergang van het Romeinse Rijk door loodvergiftiging

(hypothese)

19e eeuw Stankoverlast door verstedelijking en de afwezigheid van (gesloten) riolering

De hygiënische hervormingsbeweging zet zich in voor verbetering

van de openbare hygiëne en de volksgezondheid

2e helft 19e eeuw Aanleg van gesloten riolering. Eerst in de grotere steden,. Kleinere

steden en dorpen volgen in de 20e eeuw

1875 Inwerkingtreding van de Hinderwet. Doel: het inperken van

gevaar, schade of hinder door ‘inrichtingen’, ofwel bedrijven

1901 Inwerkingtreding van de Woningwet. Doel: het verbeteren van de

woonomstandigheden

Jaren ’60 - ’70 Toegenomen ongerustheid over milieuverontreiniging

Begin jaren ’80 Diverse Nederlandse milieu-incidenten

20e / 21e eeuw Ongerustheid over de gezondheidseffecten van

electromagnetische velden (hoogspanningslijnen en zendmasten)

Vanaf jaren ’00 (21e

eeuw)

Meer aandacht voor medisch milieukundige onderwerpen in

gemeentelijke nota’s

Heden Diverse milieukundige problematiek, waaronder

luchtverontreiniging en geluidhinder

2021 (Geplande) inwerkingtreding van de Omgevingswet.; meer

aandacht voor een veilige en gezonde fysieke leefomgeving5/24/2019

Medische Milieukunde en Arbeidsgeneeskunde

9

Omdat lood overvloedig aanwezig was en makkelijk te bewerken is, gebruikten de Romeinen het in bijna alles, van aquaducten tot kookgerei. Via voeding, water en wijn (gedistilleerd in vaten met loden elementen) kregen de Romeinen hoge dosissen lood binnen, met hersen- en leverschade tot gevolg. Bij het koken kwamen loodhoudende stoffen vrij en zo ontstond loodacetaat, loodsuiker. En dat werd gebruikt om wijn en gebak zoet te maken.

Hoe ging het Romeinse Rijk ten onder aan lood?

In de vroege middeleeuwen waren steden vergeven van stank en smerige lucht door houtstook en kolenkachels.

19e eeuw: eeuw van hygienisten enarmenartsen

Sarphati: arts /chemicusen hygienist,1813-1866

19e eeuw: eeuw van de hygienisten

Afvoer van mest en huisvuil

• Een paar keer per week - of dagelijks als er in de stad cholera of tyfus heerste - kwam de reinigingsdienst langs om de tonnen en emmers op te halen die in huis of voor de deur al klaar stonden.De inhoud ervan werd in de 'boldootkar'gestort.

Jaren 60-80• Rachel Carson was zo verontrust over het overvloedige

gebruik van synthetische chemische insecticiden na de Tweede Wereldoorlog en de ophoping daarvan in voedselketen.

• Ze wilde de bevolking waarschuwen voor de effecten van het misbruik van pesticiden. Ze werd wereldberoemd met haar boek Silent Spring (1962; Nederlandse vertaling: Dode Lente), waarin de milieuproblematiek een centrale plaats inneemt en die ze als grote bedreiging van de gezondheid zag.

Robert Watson voorzitter van IPBES, ’Intergovernmental Science-Policy Platform on Biodiversity and Ecosystem Services, 2019

60 jaar later, 2019: VN: uitbuiting natuur leidt tot massaal uitsterven van soorten en afnemende leefbaarheid op aarde als gevolg van destructief landgebruik, klimaatverandering, overbevissing, vervuiling (microverontreinigingen)en invasieve soorten. Dat bedreigt niet alleen het milieu, maar ook de sociale en economische ontwikkeling, gezondheid, veiligheid en welvaartsverdeling: miljoen soorten planten en dieren dreigen te verdwijnen.

5/24/2019Medische Milieukunde en

Arbeidsgeneeskunde15

Tijdlijn ontwikkeling toxicologie enarbeidsgeneeskunde, ttA, 2015; 28(3)

Overgang van de jaren ‘80 naar ‘ ‘90 en later

Scheiding arbeid en milieu

5/24/2019Medische Milieukunde en

Arbeidsgeneeskunde16

5/24/2019Medische Milieukunde en

Arbeidsgeneeskunde17

Gezondheidsbedreigende

factoren vanuit milieu

in 80-90

5/24/2019Medische Milieukunde en

Arbeidsgeneeskunde18

Gezondheidsbedreigende

factoren vanuit milieu

in 80-90

Gezondheidsbedreigende

factoren vanuit buitenmilieu in 1990-2020

5/24/2019 cursus inleiding Medische Milieukunde 19

Milieuverontreiniging anno 2019

• Schrijnend is dat bijna de helft van de doden (3,8 miljoen) komt door luchtvervuiling binnenshuis, door rookgassen van kookvuurtjes en kachels.

• Dat ligt aan de gebruikte brandstof en de slechte rookafvoer. Kolen, hout, gedroogde mest, oogstresten of kerosine branden niet schoon.

• 90 procent van de sterfte is in de landen met lage en middeninkomens.

WHO: 7 miljoen doden door fijnstof

Volgens de WHO is luchtvervuiling ‘de stille moordenaar’: luchtverontreiniging is onzichtbaar maar dodelijk.

• In 21e eeuw behalve met milieuproblemen die door chronische blootstelling een lange termijngezondheidseffect hebben,

• ook steeds meer te maken met acute incidentendie als gevolg van kort durende blootstelling eenmogelijk nadelig gezondheidseffect hebben, zowel op de korte termijn als lange termijn; zowelvoor de directe omgeving van hulpverleners alsvoor het milieu.

•

• Bij incidenten vaak innige relatie tussen arbeid enmilieu

5/24/2019Medische Milieukunde en

Arbeidsgeneeskunde22

5 januari 2011Brand in Moerdijk

5/24/2019 cursus inleiding Medische Milieukunde 23

5/24/2019Medische Milieukunde en

Arbeidsgeneeskunde24

Treinramp in Wetteren met chemicaliën (acrylonitril) in mei 2013

5/24/2019 cursus inleiding Medische Milieukunde 25

Nieuwe gezondheidsrisico’s

• 20-21e eeuw: digitale revolutie, nieuwe risico’s van stoffen

• Milieuproblemen van de nabije toekomst zijn mondiale klimaatverandering en het verlies aan biodiversiteit nieuwe gezondheidsrisico's, zoals een toename van het aantal huidkankergevallen en infectieziekten als malaria, cholera, aids etc. en gevolgen van hittestress.

• Onbekende gezondheidsgevolgen van veehouderij, microverontreinigingen en nanotechnologie in de toekomst?

• Leefbaarheid in directe woon- en leefomgeving 5/24/2019 cursus inleiding Medische Milieukunde 26

5/24/2019Medische Milieukunde en

Arbeidsgeneeskunde27

Toekomstige en nieuwe gezondheidsbedreigende

factoren vanuit buitenmilieu

Ontwikkelingen binnen ‘Milieu en Gezondheid’

• Verschuiving van grote risico’s naar kleine risico’s;

• Toename in complexiteit van vraagstukken, langdurige en meervoudige blootstelling;

• Focus op kwetsbare groepen (YOPI’s) bij risicobepaling;

• Van reactieve naar proactieve en integrale aanpak;

• Politiek en maatschappelijk beladen problemen;• Grotere bezorgdheid van burgers; leefomgeving

centraal5/24/2019 cursus inleiding Medische Milieukunde 28

Mensen zijn bang voor zaken waarvan ze niet ziek worden

en worden ziek van zaken waarvoor ze niet bang zijn

Risico niet alleen getal maar ook gevoel!!

5/24/2019Medische Milieukunde en

Arbeidsgeneeskunde30

• Vanaf de jaren 80 zie je eerste scheidingtussen arbeid en milieu en de artsen die zichermee bezighouden;

• Tot die tijd waren het vooral de bedrijfsartsendie zich bezig hielden met zowel arbeid alsmilieu:

– De groep van artsen op Het Coronel Laboratoriumolv Prof Dr Reinier Zielhuis (lood, koolwaterstoffen, zoals PER)

– Prof Dr Klaas Biersteker, arts/milieuhygienist: luchtverontreiniging

5/24/2019Medische Milieukunde en

Arbeidsgeneeskunde31

Jaren ’70 Opleiding van de eerste artsen in de medische

milieukunde in Nederland door Prof. Zielhuis

1977 Erkenning van de medische milieukunde als bijzondere

vorm van Sociale Geneeskunde

1986 Opleiding van tien milieuartsen voor de andere grote

GGD-en in Nederland, waaronder Den Haag

Jaren ‘90 Start van opleidingen in de richting van

Milieugezondheidkunde

Vanaf jaren ’00

(21e eeuw)

Ontwikkeling van landelijke richtlijnen op het gebied

van de medische milieukunde

2021 (Geplande) inwerkingtreding van de Omgevingswet.

Doel: het bereiken en in stand houden van een veilige

en gezonde fysieke leefomgeving

5/24/2019Medische Milieukunde en

Arbeidsgeneeskunde32

Artsen, waaronder met name bedrijfsartsen ,die in de jaren 60-90 een belangrijke rol hebben gespeeldop gebied van Arbeid/Milieu en gezondheid:- Artsen van Coronel Laboratorium AMC, Prof Dr R

Zielhuis, grondlegger van de medischemilieukunde- Loodintoxicaties (bedrijven en omwonenden)- Oplosmiddelen (chemische wasserijen)- Asbest- Geluidsoverlast

- Prof Dr K Biersteker, GGD Rotterdam en WUR- luchtverontreiniging

5/24/2019Medische Milieukunde en

Arbeidsgeneeskunde33

Prof Dr R Zielhuis/CoronelLaboratorium, 1921-1996

• Grote betrokkenheid bij mensen die werken

of wonen in een omgeving die de gezondheid

of het welzijn bedreigt

– Onderzoek naar de effecten van zware metalen (Pb, As, Cd), oplosmiddelen, asbest etc.

– Toen het algemene milieu meer in de belangstelling kwam (‘70-’80): buitenluchtverontreiniging, bestrijdingsmiddelen, PCB’s en dioxinen, drinkwaterkwaliteit, lawaai en trillingen, bevolkingsonderzoek bij bodemverontreiniging.

• Vaststelling van grenswaarden op de werkvloer en de

• ontwikkeling van de ‘biologische ‘monitoring’: het meten van vreemde stoffen in allerlei biologische media

5/24/2019Medische Milieukunde en

Arbeidsgeneeskunde34

Sfeerbeeld van de industrie in de nabijheid van Rotterdam, eerste helft van de jaren zestig. Foto DCMR Milieudienst Rijnmond.

prof. dr. Klaas Biersteker, 1925-2005, arts(1966) Verontreinigende lucht: ontstaan, medische betekenis en bestrijding van verontreinigende buitenlucht.

5/24/2019Medische Milieukunde en

Arbeidsgeneeskunde35

Hoeveel artsen MG, MMK in 2019

Arts MG, MMK: 12

Arts MG, MMK i.o.: 4

Arts MG, MMK i.o.: 4

Benadering arbeid enmilieugerelateerde

gezondheidsproblemen

5/24/2019Medische Milieukunde en

Arbeidsgeneeskunde37

5/24/2019Medische Milieukunde en

Arbeidsgeneeskunde38

Herkennen en diagnostiek

Aanpak/preventie

immissie opname in lichaam

functie verande-ringen

Ziekte

Milieuhygiene Milieugezondheids-Kunde/Milieukunde

Curatievezorg

Milieuepidemiologie

emissie

Ketenzorg binnen milieu en gezondheid

risico’s of vroege effecten

gezondheidsklachten

Milieu-geneeskunde

5/24/2019 cursus inleiding Medische Milieukunde 39

Blootstelling Aantal mensen

I

II

III

I : intoxicatie: acute geneeskunde/medische toxicologieII : calamiteit met chemische stoffen: acute geneeskunde/

medische toxicologieIII : werksituatie: arbeidsgeneeskundeIV : milieu-incidenten: medische milieukunde

IV

Relatie niveau van blootstelling en aantal blootgestelden:

Bron-effect keten arbeid/milieu:

BRON EmissieBlootstellings-

concentratieDosis Effect

Normen

MTR; TCL/ADI

Grenswaarde/Publiekswaarde,

TCG-15 of TCG-8 uur of C-waarde

INTERVENTIEWAARDEN

a : relatie tussen belasting en effect

b : relatie tussen blootstelling en effect

(b)

(a)

• Geneeskunde, • (medische) toxicologie: begrip, onderzoek en

toxicological counseling• Epidemiologie:• Riskassessment: exposure assessment en health

assessment tbv risk management• Risicocommunicatie/risicoperceptie

• + dosis gezond verstand

Basisdisciplines binnen de medische milieukunde en de arbeidsgeneeskunde: multidisciplinair

5/24/2019 cursus inleiding Medische Milieukunde 42

Arbeidsgeneeskunde vs Medische Milieukunde

Arbeid

• Vaak duidelijk omschreven blootstellingen (15 minuten/ 8 uur per dag, 5 dagen per week

• Grote hoeveelheid tox. stof;

• Kleine groepen mensen

• Klachten op korte en middellange termijn

• Duidelijk omschreven populatie

• Risicobenadering vanuit vaak beperkt aantal bronnen

Milieu

• Langdurig herhaalde complexe en meervoudige blootstelling

• Kleine hoeveelheden tox. Stof

• Lange termijn effecten

• Klachten vaak moeilijk te duiden, a-specifiek vaak

• Populatie zeer divers

• Risicobenadering complex en vanuit meerdere bronnen

• Perceptie !!!!

5/24/2019 cursus inleiding Medische Milieukunde 43

5/24/2019 cursus inleiding Medische Milieukunde 44

MILIEU

ARBEID

Relatie Arbeidsgeneeskunde enMedische Milieukunde ???

Ja,

• Ondanks verschil in blootstellingsniveaus en -duur

• Gebruik maken van een gelijk denkkader in beoordelen van risico’s, alleen op ander niveau: blootstelling Effect/ziekte

• Effecten bij arbeid eerder zichtbaar door hogere blootstelling

• Duiden van risico’s in termen van effecten en ziekten bij potentieelblootgestelden;

• Risicocommunicatie

• Metalen, zoals blootstelling aan Lood, Kwik, Chroom-6

• PUR toepassingen

• Asbest

• Bestrijdingsmiddelen5/24/2019Medische Milieukunde en

Arbeidsgeneeskunde45

46

Relatie Arbeidsgeneeskunde en Medische milieukunde?

Ja, een kwestie van vertrouwen om elkaar te bereiken!!

Stellingen

• Klinisch arbeidsgeneeskundigen en medischmilieukundigen kunnen extramuraal als de extern-isten van de samenleving gezienworden in verlengde van en als metafoor op de intern-isten

• Medische milieukunde zou veel meer moetensamenwerken met de Arbeidsgeneeskunde: “Occupational and Environmental Medicine”

5/24/2019Medische Milieukunde en

Arbeidsgeneeskunde47