Hoe acute Hoe acute ritmestoornissen ritmestoornissen

aanpakkenaanpakken

Richtlijnen BIWACRichtlijnen BIWAC

RisicostratificatieRisicostratificatie

Eerste contact vaak buiten hospitaalEerste contact vaak buiten hospitaalHemodynamische weerslag bepalend voor aard Hemodynamische weerslag bepalend voor aard

en dringendheid van de eerste medische hulpen dringendheid van de eerste medische hulp

OnstabielOnstabiel•Goed uitgeruste Goed uitgeruste ambulance (defibrillator ambulance (defibrillator en getraind personeel)en getraind personeel)•ECG monitoringECG monitoring•12 afleidingen ECG12 afleidingen ECG•IV lijnIV lijn•O2O2

StabielNeg. Cardiale VG

Geen levensbedreigend ECG Gewone ambulance

Brady-aritmieënBrady-aritmieën

DefinitieDefinitie < 60/min < 60/min SinusbradycardieSinusbradycardie

Acuut inferior infarct, medicamenteus, Acuut inferior infarct, medicamenteus, fysiologischfysiologisch

Sick sinussyndroomSick sinussyndroomSinusbradycardieSinusbradycardie

SinusarrestSinusarrest AV-blokAV-blok

Tweede graadsTweede graads

Derde graadsDerde graads

Brady-aritmieënBrady-aritmieën

DefinitieDefinitie < 60/min < 60/min SinusbradycardieSinusbradycardie

Acuut inferior infarct, medicamenteus, Acuut inferior infarct, medicamenteus, fysiologischfysiologisch

Sick sinussyndroomSick sinussyndroomSinusbradycardieSinusbradycardie

SinusarrestSinusarrest AV-blokAV-blok

Tweede graadsTweede graads

Derde graadsDerde graads

Brady-aritmieënBrady-aritmieën

DefinitieDefinitie < 60/min < 60/min SinusbradycardieSinusbradycardie

Acuut inferior infarct, medicamenteus, Acuut inferior infarct, medicamenteus, fysiologischfysiologisch

Sick sinussyndroomSick sinussyndroomSinusbradycardieSinusbradycardie

SinusarrestSinusarrest AV-blokAV-blok

Tweede graadsTweede graads

Derde graadsDerde graads

Brady-aritmieënBrady-aritmieën

DefinitieDefinitie < 60/min < 60/min SinusbradycardieSinusbradycardie

Acuut inferior infarct, medicamenteus, Acuut inferior infarct, medicamenteus, fysiologischfysiologisch

Sick sinussyndroomSick sinussyndroomSinusbradycardieSinusbradycardie

SinusarrestSinusarrest AV-blokAV-blok

Tweede graadsTweede graads

Derde graadsDerde graads

Pols lager dan 60/min met symptomen

Hemodynamische evaluatie

ECG, bloeddrukmonitoringIV lijnO212-afleidingen ECG zo snel mogelijk

Zoek en behandel gericht:AMI

IonenstoornissenIntoxicatieHypothermie

STABIEL ONSTABIEL*

Atropine 0,5mg tot 3mg IVen/of

Externe transthoracale pacemakerEventueel: Dopamine: 2-20μg/kg/min

Adrenaline: 2-10 μg/min

Observeer + monitoring

BELEID BIJ SYMPTOMATISCHE BRADYCARDIE

Pols lager dan 60/min met symptomen

ECG Diagnose: Totaal AV-blok Tweedegraads AVblok Möbitz type II Pauzes >3 seconden

Hemodynamische evaluatie

ECG, bloeddrukmonitoringIV lijnO212-afleidingen ECG zo snel mogelijk

Zoek en behandel gericht:AMI

IonenstoornissenIntoxicatieHypothermie

STABIELONSTABIEL*

Atropine 0,5mg tot 3mg IVen/of

Externe transthoracale pacemakerEventueel: Dopamine: 2-20μg/kg/min

Adrenaline: 2-10 μg/min

Observeer + monitoring

JA

Transveneuze pacemaker

BELEID BIJ SYMPTOMATISCHE BRADYCARDIE

Pols lager dan 60/min met symptomen

ECG Diagnose: Totaal AV-blok Tweedegraads AVblok Möbitz type II Pauzes >3 seconden

Hemodynamische evaluatie

ECG, bloeddrukmonitoringIV lijnO212-afleidingen ECG zo snel mogelijk

Zoek en behandel gericht:AMI

IonenstoornissenIntoxicatieHypothermie

STABIEL ONSTABIEL*

Atropine 0,5mg tot 3mg IVen/of

Externe transthoracale pacemakerEventueel: Dopamine: 2-20μg/kg/min

Adrenaline: 2-10 μg/min

Observeer + monitoring

JA NEEN

Transveneuze pacemaker Observeer

BELEID BIJ SYMPTOMATISCHE BRADYCARDIE

TachyaritmieënTachyaritmieën

DefinitieDefinitie > 100/min > 100/minOnstabiele patiënt Onstabiele patiënt Cardioversie Cardioversie

SynchroonSynchroonAsynchroon zonder polsAsynchroon zonder pols

Onstabiel = tekenen en symptomen Onstabiel = tekenen en symptomen gerelateerd aan tachycardie (zelden gerelateerd aan tachycardie (zelden < 150/min): dyspnoe, thoracale pijn, < 150/min): dyspnoe, thoracale pijn, verminderd bewustzijn, hypotensie, verminderd bewustzijn, hypotensie, shock, longoedeemshock, longoedeem

TachyaritmieënTachyaritmieën

Stabiel Stabiel 12 afleidingen ECG 12 afleidingen ECG

– Regelmatige smalcomplextachycardieRegelmatige smalcomplextachycardie– Atriale fibrillatie/flutter met snel Atriale fibrillatie/flutter met snel

ventriculair antwoordventriculair antwoord– BreedcomplextachycardieBreedcomplextachycardie

Regelmatige Regelmatige smalcomplextachycardieënsmalcomplextachycardieën

DefinitieDefinitie

> 100/min & QRS-duur < 120 msec> 100/min & QRS-duur < 120 msec

Meestal re-entryMeestal re-entry

Zelden verhoogde prikkelbaarheid en Zelden verhoogde prikkelbaarheid en getriggerde activiteitgetriggerde activiteit

Regelmatig ritme > 100/min en QRS duur<120ms

ECG, bloeddrukmonitoringIV lijn, O212-afleidingen ECG zo snel mogelijk

Hemodynamische evaluatie

ONSTABIEL* STABIEL

Synchrone cardioversie Regelmatig Hartritme ?

BELEID BIJ SMALCOMPLEXTACHYCARDIE

Regelmatig ritme > 100/min en QRS duur<120ms

ECG, bloeddrukmonitoringIV lijn, O212-afleidingen ECG zo snel mogelijk

Hemodynamische evaluatie

ONSTABIEL* STABIEL

Synchrone cardioversie Regelmatig Hartritme ?

NEEN

Volg protocol VKF

JA

Vagale stimulatie

Geen effect

Adenosine in snelle bolus

Geen effect

Verapamil **of Diltiazem** of Bètablokker**

of Digoxine of Amiodarone of Pronestyl **

BELEID BIJ SMALCOMPLEXTACHYCARDIE

Atriale fibrillatie/flutter met Atriale fibrillatie/flutter met snel ventriculair antwoordsnel ventriculair antwoord

Atriale fibrillatieAtriale fibrillatie

Onregelmatige golvende basislijn en Onregelmatige golvende basislijn en onregelmatig ventriculair ritmeonregelmatig ventriculair ritme

Atriale flutterAtriale flutter

Onregelmatige golvende basislijn en Onregelmatige golvende basislijn en ++ regelmatig ventriculair ritmeregelmatig ventriculair ritme

Atriale fibrillatie/flutter met Atriale fibrillatie/flutter met snel ventriculair antwoordsnel ventriculair antwoord

Atriale fibrillatieAtriale fibrillatie

Onregelmatige golvende basislijn en Onregelmatige golvende basislijn en onregelmatig ventriculair ritmeonregelmatig ventriculair ritme

Atriale flutterAtriale flutter

Onregelmatige golvende basislijn en Onregelmatige golvende basislijn en ++ regelmatig ventriculair ritmeregelmatig ventriculair ritme

Atriale fibrillatie/flutter met Atriale fibrillatie/flutter met snel ventriculair antwoordsnel ventriculair antwoord

DD DD VoorkamerextrasystolenVoorkamerextrasystolenWandering pacemakerWandering pacemakerMultifocale atriale tachycardieMultifocale atriale tachycardieAtriale reëntrytachycardieAtriale reëntrytachycardieAtriale flutter met wisselend Atriale flutter met wisselend

kamerantwoordkamerantwoord

Acuut beleid atriale tachycardieAcuut beleid atriale tachycardie ≈ Atriale fibrillatie/flutter

Atriale fibrillatie/flutter met Atriale fibrillatie/flutter met snel ventriculair antwoordsnel ventriculair antwoord

Preventie trombo-emboligene Preventie trombo-emboligene complicatiescomplicaties

Anti-aritmisch beleidAnti-aritmisch beleid– Vertraging en controle antwoord Vertraging en controle antwoord

“ “ rate control”rate control”– Poging tot conversiePoging tot conversie

“ “ rhythm control”rhythm control”

Onregelmatig kamerritme > 100/min + onregelmatige of zaagtand basislijn

ECG, bloeddrukmonitoring, O2

IV lijn, 12-afleidingen ECG

Hemodynamische evaluatie

ONSTABIEL* STABIEL

Synchrone cardioversie Start Heparine IV/SC

Start Heparine IV/SCEvaluatie: Hartfunctie ?

>of<48 h?

TACHYCARDIE tgv ATRIALE FIBRILLATIE/FLUTTER

Onregelmatig kamerritme > 100/min + onregelmatige of zaagtand basislijn

ECG, bloeddrukmonitoring, O2

IV lijn, 12-afleidingen ECG

Hemodynamische evaluatie

ONSTABIEL* STABIEL

Synchrone cardioversie Start Heparine IV/SC

Start Heparine IV/SCEvaluatie: Hartfunctie ?

>of<48 h?

Goede hartfct Duur < 48u

Goede hartfctDuur > 48u

Slechte hartfctDuur < 48u

DigoxineAmiodarone +synchr cardioversie na 4 weken antico(INR 2-3) **

DigoxineAmiodarone En/ofSynchrone Cardioversie

Slechte hartfctDuur > 48 u

Bètablokker Verapamil of Diltiazem +synchr cardioversie na 4 weken antico(INR 2-3) **

Bètablokker Verapamil of Diltiazem + Flecaïnide of Propafenone of Amiodarone of Sotalol en/of Synchr. cardioversie

TACHYCARDIE tgv ATRIALE FIBRILLATIE/FLUTTER

BreedcomplextachycardieënBreedcomplextachycardieën

Definitie Definitie QRS-duur >120 msecQRS-duur >120 msec

Supraventriculair Supraventriculair Ventriculair Ventriculair

Anamnese en kliniekAnamnese en kliniek

12 afleidingen ECG12 afleidingen ECG

Supraventriculair Supraventriculair VentriculairVentriculair

AV -dissociatieAV -dissociatie

Supraventriculair Supraventriculair VentriculairVentriculair

AV -dissociatieAV -dissociatie Wijziging asWijziging as

Positief complex aVR Positief complex aVR VT VT

Supraventriculair Supraventriculair VentriculairVentriculair

AV -dissociatieAV -dissociatie Wijziging asWijziging as

Positief complex aVR Positief complex aVR VT VT Noord-West as (tussen -90 en -180°)Noord-West as (tussen -90 en -180°)

Supraventriculair Supraventriculair VentriculairVentriculair

AV -dissociatieAV -dissociatie Wijziging asWijziging as

Positief complex aVR Positief complex aVR VT VT Noord-West as (tussen -90 en -180°)Noord-West as (tussen -90 en -180°) QRS met negatieve concordantie QRS met negatieve concordantie

precordialenprecordialen

Supraventriculair Supraventriculair VentriculairVentriculair

AV -dissociatieAV -dissociatie Wijziging asWijziging as

Positief complex aVR Positief complex aVR VT VT Noord-West as (tussen -90 en -180°)Noord-West as (tussen -90 en -180°) QRS met negatieve concordantie QRS met negatieve concordantie

precordialenprecordialen Fusion beatsFusion beats

Supraventriculair Supraventriculair VentriculairVentriculair

AV -dissociatieAV -dissociatie Wijziging asWijziging as

Positief complex aVR Positief complex aVR VT VT Noord-West as (tussen -90 en -180°)Noord-West as (tussen -90 en -180°) QRS met negatieve concordantie QRS met negatieve concordantie

precordialenprecordialen Fusion beatsFusion beats Capture beatsCapture beats

Supraventriculair Supraventriculair VentriculairVentriculair

Morfologische criteriaMorfologische criteria

Geen RS in precordialen: 100% VTGeen RS in precordialen: 100% VT

RS > 100 msec: 98% VTRS > 100 msec: 98% VT

R

S

> 100 msec

Supraventriculair Supraventriculair VentriculairVentriculair

Bij twijfel behandeling als VT !!!Bij twijfel behandeling als VT !!!

Regelmatig ritme > 100/min en QRS >120ms

Ritme en bloeddruk monitoring IV lijn, O2, 12-afleiding ECG

Hemodynamische evaluatie

ONSTABIEL* STABIEL

Synchrone cardioversieVT zonder pols: zie VF protocol

ECG Diagnosis

SVT of VT SVTVT

BREEDCOMPLEX TACHYCARDIE

Regelmatig ritme > 100/min en QRS >120ms

Ritme en bloeddruk monitoring IV lijn, O2, 12-afleiding ECG

Hemodynamische evaluatie

ONSTABIEL* STABIEL

Synchrone cardioversieVT zonder pols: zie VF protocol

ECG Diagnosis

SVT of VT

Zie protocol SVTMonomorfe VT

AmiodaroneProcainamide en/ofcardioversie

Polymorfe VT

Bèta-blokker** ofSotalol**ofAmiodarone ofProcainamide** ofXylocaïne en/ofcardioversie

QT>440ms of QT ?

IV MgSO4

Correctie ionen Stop QT-verlengers +Xylocaïne ofExterne pacing of Isuprel

Bèta-blocker** ofSotalol** ofXylocaïne ofAmiodarone ofCardioversie+Anti-ischemische behandeling

QT<440ms

SVTVT

BREEDCOMPLEX TACHYCARDIE

Regelmatig ritme > 100/min en QRS >120ms

Ritme en bloeddruk monitoring IV lijn, O2, 12-afleiding ECG

Hemodynamische evaluatie

ONSTABIEL* STABIEL

Synchrone cardioversieVT zonder pols: zie VF protocol

ECG Diagnosis

SVT of VT

Zie protocol SVTMonomorfe VT

AmiodaroneProcainamide en/ofcardioversie

Polymorfe VT

Bèta-blokker** ofSotalol**ofAmiodarone ofProcainamide** ofXylocaïne en/ofcardioversie

QT>440ms of QT ?

IV MgSO4

Correctie ionen Stop QT-verlengers +Xylocaïne ofExterne pacing of Isuprel

Bèta-blokker** ofSotalol** ofXylocaïne ofAmiodarone ofCardioversie+Anti-ischemische behandeling

QT<440ms

SVTVT

BREEDCOMPLEX TACHYCARDIE