7/12/2014

1

Acute niet obstructieve kortademigheid.

Dr Dirk Van Renterghem

Mevr Annemie Henderyckx

Longziekten,

AZ Sint Jan Brugge

Hart en bloedstroom

– Luchtweg ~ obstructief

– Longblaasjes

– Bloedvaten

• Longembolie

• Cordecompensatie

– Gecombineerd

• Compressie pleurauitzetting

• Pneumothorax, pleuravocht

7/12/2014

2

Ventilatie-perfusieverhoudingV/Q

=1 <<1 >>1

‘ideaal’ shunt dode ruimte

Kortademigheid

subjectief door patient aangeven

cave gedaald bewustzijn

Tekenen van moeilijke ademhaling

snelle ademhaling, gebruik 2aire ademhalingsspieren,

luidruchtige ademhaling: observaties

Respiratoire insufficientie

gestoord bloedgas pO2<65 en/of pCO2>45 mm Hg

desaturatie

‘Respiratoire distress’

geheel van subjectieve en/of objectieve afwijkingen dyspnoe en

zichtbaar moeilijk ademen…

Adult respiratory distress syndroom

7/12/2014

3

obstructieve ziekten:– astma en copd

restrictieve ziekten: • Longparenchym

• Onvoldoende ontplooing

Pleura, thoraxpomp

Longfunctieonderzoek

Bloedgasgevolgen:

– Mismatch, shunt, diffusiestoornis ~pO2 daling

– Tidal volume daling = hypoventilatie: ~ pCO2 stijging

Obstructief of niet-obstructief?

Obstructief

Verlengd expirium

Piepen, hyperinflatie, silent chest

Cyanose

Oedeem onderste ledematen?

Niet-obstructief

Snelle ademhaling

Crepitaties?

Pijn eenzijdig?

Gedaalde expansie?

Oedeem onderste ledematen?

7/12/2014

4

Longauscultatie 0. Hoorbare ademhaling: wheeze, stridor, knetteren

1. Geluiden voortgeleid uit de larynx

– Bronchiaal ademen (Bronchovesiculair,

tubair ademen)• Ruw-blazend

• Over larynx en centrale luchtwegen

– Gefilterd: Vesiculair ademgeruis• Zacht-ruisend

• Perifeer

• Verdwijnt of wordt vervangen door bronchiaal ademen

bij verdringing of verdichting vd alveolen

2. Bijgeluiden

– Piepen, brommen: ronchi ~luchtweg

– Krakend: crepitaties ~alveolen

– pleurawrijven

Radiologie

Normaal:

– Bloedvaten

– Septae• Lobuli

• Interlobulair

Afwijkend

– Emfyseem

– Matglasinfiltraten

– Vlokkige infiltraten

– Noduli

– Fibrose

7/12/2014

5

Anatomisch denkschema

1. luchtwegen ~obstructief: centraal

of perifeer

– Diffuus: astma en copd

– Lokaal: larynxoedeem, verslikking, tumor…

2. Hart en bloedvaten

Cordecompensatie,

Longembolie

3.Longblaasjes, longparenchym

Pneumonie, ALI, ARDS

Chronisch en acuut-op-chronisch

interstitieel

4. Pleura: Pneumothorax, pleuravocht

5. Adempomp

Thoraxkooi, ademspieren, sturing

6. Niet-thoracale oorzaken

Verhoogde nood, hyperventilatie

2. Bloedvaten:

longembolie

Klontervorming

meestal in aders (venen) vd benen

Klonter schuift op naar longen

Kleine klonters (perifeer): (rechts-boven)

pijn

bloed op-hoesten (hemoptoe)

kortademigheid

(“longinfarct”)

Grote klonters (centraal): (rechtsonder)

kortademigheid

‘lucht-honger’

lage bloeddruk

gestuwde aders in de hals

hartstilstand

7/12/2014

6

2. Bloedvaten: longembolie

Oorzaak klontervorming:

“Stollingscascade”

Bloedstolling: “regelmechanismen voor

niet teveel niet te weinig”

Verhoogde stolbaarheid

Immobilisatie

ontsteking, tumor, trauma

Genetisch onevenwicht

Beschadigd bloedvat vb operatie knie, heup

=context

Diagnose: labo: làge d-dimeren maken embolie

onwaarschijnlijk

RX vaak normaal

CT met angiografie

(rechts)

isotopenlongscan of VQ longscan

duplex venen

snelle diagnostiek noodzakelijk!

vaak al antico bij ernstig vermoeden!

2. Bloedvaten: longembolie, TR

LMWH (laagmoleculair gewichtsheparine) SC

(IV Heparine)

Nieuwe orale antistolling NOAC’s:

Pradaxa

LMWH, daarna 2x150 mg

Xarelto

2x15 dan 1x20 mg/d

Cave Nierinsuff

Zuurstof

Progressieve shock:

Volume, vasopressoren

Thrombolyse, vb Actilyse

Catheter-embolectomie;

Operatie

? Bij rechts overbelasting

2aire preventie: orale onstolling

Marevan , Marcoumar

Pradaxa, Xarelto

Cave bloeding licht-zwaar-cerebraal

Onnodig: immobilisatie; v cava interruptie

7/12/2014

7

2. Bloedvaten/Hart: hartfalen, long-stuwing

en longoedeem

Verhoogde druk in de long-aders

(capillary wedge pressure,

pulmonary artery occlusion pressure,

…)

1e fase: interstitieel oedeem

Verdikte steunweefsels “interstitium”

= “stuwing”

(chronisch longoedeem)

2e fase: alveolair oedeem (soms plots)

Overloop van vocht naar longweefsels en

naar longblaasjes

Vlokkige infiltraten op RX

= “acuut longoedeem”

2. Bloedvaten/Hart: long-stuwing en longoedeem

Chronisch: chron dyspnoe, ortopnoe,

! middernacht ! na infusen

Acuut longoedeem:

uitgesproken dyspnoe, rechtopzitten

crepitaties, oedeem opgehoest

oedemen, gestuwde halsvenen

Soms angor=retrosternale pijn

RX: groot hart

‘Kerley B lijntjes’

VLOKKIGE INFILTRATEN

Soms pleuravocht

! Laag eiwit en ldh

Slechte hartfunctie

Echo hart

Labo: verhoogd proBNP

soms VKF

7/12/2014

8

2. Bloedvaten/Hart: longstuwing

en longoedeem

TR:

O2

Diuretica vb Burinex drip

Vaatverwijders

Morfine

ACE-inhibitor/Sartaan

Nitraat

Digitalis, Betablokkers

Inotropen, Vasopressoren

NI-Ventilatie

? Monitoring

RR-controle, zoutbeperking;

evenwicht vinden

3. Longblaasjes: infectieuze

pneumonie

Koorts, hoest, sputa, dyspnoe

RX en CT: infiltraat= vooral ‘vlokjes’,

‘wolkjes’

Bacterien

Virussen

(Schimmels)

(Pneumocystis)

7/12/2014

9

3. Longontsteking, Pneumonie

Bacterien

pneumococ

stafylococ

gram-negatieven

spontaan

na virus

na aspiratie-operatie-…

legionella

Virussen

griep

waterpokken

cmv

rsv

…

“Opportunisten”

vnl bij verzwakte personen

schimmels

pneumocystis carinii

Tuberculose: meestal niet echt acuut

3.1. Pneumonie

Plotse koorts/ “ziek”, geslagen

Soms wat geleidelijk

Soms na verkoudheid

Hoest

Pijn

Etterfluimen

Dyspnoe =

onderliggend lijden

OF

uitgebreide pneumonie

OF

sepsis

Auscultatie gestoord: tubair ademen, gedaald ademgeruis, crepitaties

RX, (CT),

Kweken bacteriologie: bloed-sputa - bronchusaspiraat-broncholavage

Respiratoire multiplex (Neuskeel uitstrijk of broncholavage): PCR test (DNA)

Urine legionella antigen

7/12/2014

10

3-1. Pneumonie

TR:

Antibiotica

goed kiezen, gepast “spectrum”

penicilline-afgeleiden

quinolones

dringend starten!

per uur delay stijgen de morbiditeit en

mortaliteit

Ondersteuning:

zuurstof, vocht,

soms beademing

ondersteuning comorbiditeit

Drainage bij empyeem

Thoraxdrain

Spoelen Actilyse/DNAse

(longabces: ‘pigtail )

(thoracoscopie)

3-2. Acute en subacute niet-

infectieuze pneumonie

Afwijking in longblaasjes, capillairen, en in de tussenschotten

Infiltraten op RX

‘matglasinfiltraten’

Nodules

…

ALI hyperacute ernstige vorm

ARDS hyperacute zeer ernstige vorm

‘BOOP’ of ‘COP’

Duivenmelkerslong, acute vorm

Bijwerking chemotherapie en medicaties, radiotherapie

Capillaritis, longbloeding: lupus, Wegener, pulm hemosiderose

Acute Eosinofiele pneumonie

7/12/2014

11

3-2. Acute niet-infectieuze

pneumonie: ARDS en ALI; I-Dienst

ARDS acute respiratory distress syndrome

verspreide beschadiging longblaasjes

ernstig zuurstofgebrek

Intubatie, PEEP

ALI Acute lung injury

Mildere vorm van ARDS

Oorzaken: fulminante infectie bacterieel, viraal

alle vormen van shock en sepsis

trauma, pancreatitis, vetembolie

incompatiebele/massieve bloedtransfusie

medicaties: chemotherapie, …

toxische rook vb brand

verdrinking

verslikking

hersenbloeding of -anoxie

…

Acute deterioratie van longfibrose/UIP

3-2. Acute niet-infectieuze

pneumonie: ARDS en

ALI

Diagnose:

ALI PO2/FiO2<300

vb 50mmHg/0,21= 238

ARDS PO2/FiO2<200

vb 40mmHg/0,21=190

50mmHg/0,5=100

RX afwijkingen: diffuus

Géén decompensatie: nle capillary wedge pressure

Exudatieve fase- vs organisatie en fibrose

Bijkomende Iatrogene beschadiging

O2, lung-stretch

7/12/2014

12

3-2. Acute niet-infectieuze

pneumonie: ALI en

ARDS

Hevige dyspnoe, onrust

Uitputting, cyanose

Snelle ademhaling,

Oppervlakkige ademhaling

Crepitaties, tubair ademen

Diepe desaturatie ondanks O2

Soms niet veel geassocieerde tekenen

dyspnoe erger dan objectieve afwijkingen

Vaak 2air MOF multi-organ failure

Dilemma comfort vs overlevingskans

3-2. Acute niet-infectieuze

pneumonie: ARDS en ALI

TR oorzaak

hoge dosis O2 met non rebreathing mask

intubatie en beademen met PEEP

positieve end expiratory pressure

Lung-protective Ventilation

6 vs 12 ml/kg TV

permissive hypercapnia

Optimal PEEP? 5-18 cmH2O…

Prone ventilation

?? Corticoieden

Optimale pO2 optimale overleving

Longbeschadiging door beademing verergert

Longfalen

Multiorganfailure MOF

lever, nier, cerebrum

Vroegtijdig veel vocht, later restrictief…

7/12/2014

13

3-2. Acute niet-infectieuze

pneumonie: ARDS en

ALI, preventie, prognose

Infectie voorkomen, vb catheters

Maag-aspiratie voorkomen

Bloedtransfusie bewaken

80/100 000 inw; mortaliteit 40%; lang ID verblijf

Sekwellen:

weinig longfunctie sekwellen

gedaalde QOL

psychologisch, neurocognitief, neuromusculair

3-2. Acute en subacute niet-infectieuze pneumonie: BOOP of COP

‘BOOP’ of ‘COP’

Bronchiolitis obliterans organising pneumonia

Chronic organising pneumonia

Lijkt op ‘traag verlopende pneumonie’

Koorts,

Hoest

Kortademigheid

ernstige dyspnoe zeldzaam

Infiltraten evt nodules op RX/CT

soms matglas, vlokkig, nodules

Longbiopsie: transbronchiaal of thoracoscopisch

TR: corticosteroieden; verbetert vaak snel

O2, ondersteuning

7/12/2014

14

3-2. Acute en subacute niet-infectieuze pneumonie: extrinsieke

allergische alveolitis

Extrinsieke allergische alveolitis

EAA

Hypersensitivity alveolitis

Duivenmelkerslong

Vogelhouderslong

Acuut: enkele uren na blootstelling

hoest, dyspnoe, koorts,cyanose

Chronisch

geleidelijk ontstaan van

kortademigheid, hoest, cyanose

kan evolueren naar longfibrose

Diagnose: anamnese

RX, CT, Longfunctie

BAL, longbiopsie

TR: stop àlle blootstelling

corticosteroieden

O2, ondersteuning

3-2. Acute en subacute niet-infectieuze pneumonie: beschadiging

door geneesmiddelen

Chemotherapie, vb Bleomycine

Nitrofuranen (urinaire infectie)

Methotrexaat

Cordarone

NSAID (overdosis)

Biologische middelen

…

Hyperacuut

Acuut

Chronisch

Traag ontstaan van longfibrose

TR: stop àlle blootstelling

O2, ondersteunend

corticoieden?

7/12/2014

15

3-3. Longfibrose

*2air: Gevorderd stadium van acute niet-

infectieuze pneumonie

duivenmelkerslong

sarcoidose

medicatiebijwerking

silicose, asbestose

*bij rheumatische aandoeningen

*1air= Idiopatisch:

…

3-3. Longfibrose

*2air: Gevorderd stadium van acute niet-

infectieuze pneumonie

…

*1air= Idiopatisch:

UIP: usual interstital pneumonia

NSIP: nonspecific interstitial pneumonia

Dyspnoe d’effort, toenemend over weken

tot jaren

Hypoxemie, dyspnoe in rust, cyanose,

Rechter hart decompensatie; pulmonale

hypertensie

Acute deterioratie/ALI bovenop UIP!

Potentieel dodelijk!

7/12/2014

16

3-3. Longfibrose

Crepitaties

Clubbing=trommelstokvingers

Cyanose, PAH, Rechter

hartdecompensatie

RX en CT:

lijntjes, streepjes, kringetjes

bolletjes, vlekjes

TR

?Corticosteroieden, Imuran,

?Esbriet

O2

Transplantatie

Acute ARDS bovenop UIP

Medrol, Imuran, infectiepreventie

Dilemma comfort - overleving

4. Pleura

Long kan niet ontplooien, long-compressie

pleura gevuld met:

lucht = pneumothorax

weefsel = fibrothorax

vocht = pleuravocht

bloed = hemothorax

! Gevolgen erger als bovenop longlijden

! Soms gevolg van ander longlijden

copd, longfibrose, infectie, beademing…

Thoraxtrauma Prof Van Schil

Thoraxdrainage Dr Malfait

7/12/2014

17

5. Adempomp: spieren en kooi.

Niet invasieve beademing Dr Dries Testelmans

Zeer ernstige obstructie of restrictie

Diafragmazwakte

beschadigde zenuw

“frenicusparese”

(één of beide zijden)

spontaan, trauma, heelkunde

tgv tumor

spierziekten,

duchenne, pompe,

Beenderige kooi

misvorming: kyfoscoliose

fractuur, “flail” chest =

flap ribben beweegt los

Falende sturing vanuit hersenen

sedatie, !benzodiazepines

beroerte, O2 teveel bij COPD

Kortademigheid zonder ziekte in de borstkas.

Verhoogde nood

Inspanning

Obesitas, zwangerschap

Metabole acidose

Diabetes, sepsis, …

Hypovolemie, anemie, shock

Psychogene hyperventilatie

stress, verlies, inzet

7/12/2014

18

Alveolaire gasvergelijking

Art bloedgas: pO2 en pCO2 in mmHg

nl 95 en 40 mm Hg

Alveolair pO2 pAO2= piO2 – (paCO2/0,8), (R~0,8 à 1)

vb pAO2= 715*021-(40/0,8)= 100 mmHg

Alveolair-arterieel pA-aO2 gradient= pAO2-paO2

vb pA-aO2 = 100-96= 4 mmHg

Vb ARDS, 50FiO2, pO2 60 pCO2 30, 725mmHg

=> pAO2= 725*0,5-30/0,8=325

=> pA-aO2 = 325 – 60= 285

Nle pA-aO2: <= 2,5+0,21*leeftijd, OF: leeftijd:3

Correctie voor hypoventilatie kan eenvoudiger

pO2, pCO2; pO2corrected= pO2+(pCO2-40)

vb 75 jaar, pO2 60, pCO2 58; pO2 corrected= 60+(58-40)= 78:

=wellicht louter pompfalen

Te observeren/ alarmtekenen Koorts

Neusvleugelademen

Hoorbare ademhaling – stridor ; stertoreuze ah

Houding: ?steunend, gaan liggen, …

Onrust verwardheid

Gestuwde halsvenen

Oedeem

Pijn: lateraal, retrosternaal retrosternaal

Bloeddruk en Pols (snel, vkf); tachy/bradycardie/aritmie

Ademfrekwentie: zeer snel, traag

Saturatie, bloedgas pCO2? – sat dalend; stijgende pCO2

VAS dyspnoe, 0-10mm, evolutie; Borgschaal