Het leven Thuis na NAH

Mariolein Boerrigter & Lies Bouwmeester

eerstelijns ergotherapeuten

7 maart 2013

Doel workshop

• Beeld hebben van de eerstelijns praktijk NAH

• Welke aanbevelingen van de richtlijn gebruiken wij al in de eerstelijn op basis van praktijk?

• Uitwisseling ervaringen

Opbouw workshop

• Voorstellen/kennismaking

• Casus: Onze ervaringen met praktijk eerstelijn NAH Uitwisseling ervaringen met elkaar

• Ideeen/plannen toekomst

Ervaring: Mariolein

• Verschillende verwijzingsstromen: vanuit revalidatieteam, Beroerte advies Centrum, ziekenhuizen,eerstelijn expertiseteam neurorevalidatie Waterland, consultfunctie woonvorm, expertisecentrum NAH Amsterdam,MEE, website

• Grote spreiding in duur behandelingvan eenmalig tot 2/3 jaar

Ervaring: Lies

• Voornaamste verwijzingsstromen: - revalidatieartsen: deelname eerstelijns ergotherapeut aan revalidatieteam - neuroloog /huisarts

• Grote spreiding in duur behandelingvan half jaar tot 2/3 jaar

Achter de voordeur……..

erbij horen

ik wil weer als vroeger zijn

eige

nwaa

rde

herw

inne

n

mijn partner is anders geworden

ik voel me leeg

Meer accent op participatie

• Oefenen vaardigheden direct gericht op participatie

• Grote variatie in activiteiten, gevolgen NAH en complexiteit duidelijk

• Client en clientsysteem bepalend in activiteiten en werkwijze bv doen of praten en zelf laten vertalen

• Client en clientsysteem kiezen de vertrouwenspersoon/ welke hulp ze willen

Diagnose en vraagstelling

67 jarige mevrouwDiagnose: status na tweemaal intracerebraal

hematoom 9.12.07 1e CVA, waarna 7 mnd klinische revalidatie9.09.08 2e CVA, na 2 weken ziekenhuis naar huis6.03.09 en febr.2011 uitval ziekenhuisopname 2 weken, poliklinische revalidatie thuis escalatie

Vraag aan de groep

• Welke informatie wil je gaan verzamelen en met welke instrumenten?

• Wat zijn doelen om aan te werken en hoe ga je dat doen?

Hulpvraag

• Hulpvraag client “Omgaan met vermoeidheid en ik zou graag weer iets met muziek willen doen. Accepteren van de situatie” • Hulpvraag omgeving

“Omgaan met de gevolgen van de cognitieve problemen zoals verminderd tijdsbesef. Wat wel/niet kunnen verwachten. Voorkomen overbelastbaarheid, eigen rust vinden, omgaan met “kort lontje”

De patientdoelen

• Zou graag iets met muziek willen doen• Huishoudelijke activiteiten• Veranderen in eisen stellen aan de omgeving

en aan zichzelf• Accepteren dat ze anders functioneert, dat het

anders gaat• Alleen erop uit willen met een geschikt

vervoermiddel

De behandeldoelen en middelen• Huishoudelijke activiteiten zelfstandig en veilig kunnen

uitvoeren waarbij omgaan met beperkte belastbaarheid (PRPP)

• Goede verdeling van ontspannende en inspannende activiteiten (activiteitenweger)

• Psycho-educatie gericht op de gevolgen van de cognitieve beperkingen en de gevolgen voor het handelen en de communicatie tussen mevrouw en meneer (CRT)

• Inzicht in de draagkracht van meneer (etnografisch interview)• Dagindeling mevrouw en meneer op elkaar afstemmen

waardoor ontlasting voor partner (op basis van OPHI en etnografisch interview doelbepaling/gesprekken)

Bereikt• “zelfstandiger”• “ik speel weer accordeon”• “ik voel me sterker, meer eigenwaarde”• “begrepen voelen, erkenning”• “betrokkenheid”/”ondersteuning is prettig”• “meer inzichten bij partner en dochters”• “er zijn nog fricties tussen man en vrouw”

Doorverwijzing naar systeemtherapeut uit NAH-netwerk

Multi-disciplinaire samenwerking

• Vraagt veel organisatie/initiatieven• Ketenzorg/professioneel netwerk NAH• Veel variatie in samenwerking teams rondom

cliënt• Ideale situatie lijkt: vaste NAH-expertiseteams

eerstelijn (Eerstelijn Expertiseteam Neurorevalidatie Waterland en Oosterbeek “De Dennenkamp)

Toepassing aanbevelingenAanbeveling• De COPM wordt sterk aanbevolen om problemen in

het betekenisvol handelen vast te stellen en te evalueren bij cliënten en hun naast”betrokkenen. Met enige aanpassing is in de wijze van communiceren is de COPM af te nemen bij cliënten met afasie, verminderd inzicht en sombere stemming. De formulering van problemen vindt plaats op niveau van participatie.

(2.1.a)+ is meetmoment

Aanbeveling• De ergotherapeut is in het contact met cliënten alert

op de aanwezigheid van symptomen van depressie, mede in relatie met klachten van vermoeidheid en meldt bij twijfel over de mogelijke aanwezigheid van een depressie dit bij zowel de behandelend arts als de andere leden van het multidisciplinaire team.

(2.3.4.1)→ Andere discipline inschakelen!!!!

Op bepaald moment beperking aangeven, netwerk NAH?overdragen/samenwerken

Aanbeveling• De OPHI-II wordt aanbevolen om in kaart te brengen

hoe de participatie in het verleden en heden vormgegeven werd en wordt en in de toekomst wenselijk is bij clienten die voldoende emotioneel belastbaar zijn en waarmee een intensieve behandelrelatie zal bestaan.

(2.1.c)→ Onderdelen in de intake aan bod gekomen, duidelijk

hoe mevrouw activiteiten vroeger en nu beleeft

Aanbeveling• Het is te overwegen dat de ergotherapeut de PRPP

interventie gebruikt bij mensen met een CVA met problemen in de informatieverwerking die via strategietraining het uitvoeren van betekenisvolle activiteiten wil verbeteren. De PRPP ondersteunt het professioneel redeneren over de bruikbare specifiek strategie van informatie verwerken en het plannen van de systematische instructie behorende bij de ergotherapiebehandeling.

(4.2.8.c)

Aanbeveling• Het is te overwegen de activiteitenweger in te zetten

voor de diagnostiek en behandeling bij clienten met vermoeidheid en problemen met het afstemmen van belasting en belastbaarheid.

(2.4.1.)

Aanbeveling • Het is aan te bevelen dat de ergotherapeut de

ergotherapierichtlijn vermoeidheid bij neurologische aandoeningen gebruikt voor het bieden van de behandeling gericht op het leren omgaan met vermoeidheid na een CVA. Wanneer cognitieve stoornissen de basis vormen van de ervaren vermoeidheid kan ook gebruik gemaakt worden van de interventie “Niet rennen maar plannen”.

(4.4.2)

Aanbeveling • Het is overwegen om ook de naaste client te laten

zijn van de ergotherapeut. Doelen voor de naastbetrokkenen kunnen zich richten op de rol als mantelzorger en bijbehorende activiteiten; en ook andere rollen en activiteiten, die door de zorg belemmerd worden

(3.3)

Achter de voordeur……..

erbij horen

ik wil weer als vroeger zijn

eige

nwaa

rde

herw

inne

n

mijn partner is anders geworden

ik voel me leeg

Meer accent op participatie: rollenVerandering rol

• client- in gezin als partner/ ouder- werk: niet voor ‘vol’ worden aangezien- vrienden: vermijden je

• mantelzorger - meer zorgverlener dan partner: betekenis veranderingen duidelijker in thuissituatie

• behandelaar - coach - trajectbegeleiderafhankelijk van fase verwerking client

Rol als behandelaar

• samen met client kijken hoe leven vorm te geven

• betekenisvolle activiteiten staan op voorgrond• oplossingsgericht denken: nadruk op wat wel kan

• psycho-educatieinzicht geven in/uitleg geven over gevolgen CVA

Rol als coach

• meer adviserend, feed-back geven op proces hoe het leven op te pakken

• psycho-educatie: uitleg blijven geven infasen van verwerking

• verandering van rol kost tijd

Rol als traject begeleider

• contacten ketenzorg/netwerk

• terugverwijzing, bv revalidatiecentrum

• begeleiding naar werk/dagbesteding/vrijwilligerswerk

Casus: diagnose en vraagstelling• 58 jarige man• diagnose

postanoxische encephalopathie na hartstilstand in nov 2009m.a.g. cognitieve stoornissen - motorisch: geen beperkingen

• poliklinische revalidatie: febr 2010 t/m maart 2011 • eerstelijns ergotherapie: maart 2011 t/m jan 2013

• behandelprotocol executieve problemen bleek niet te generaliseren vanuit kliniek naar thuissituatie

Cognitieve problematiek

• dysexecutieve stoornissen- problemen met plannen- verminderd initiatief

• aandacht-concentratieproblemen

• geheugen problemen

• angstklachten• beperkt ziekte inzicht

Rollen

Client• ik mis mijn werk• ik weet dat ik kennis paraat heb• ik voel mij nog wezensvreemd• wat ik nu doe stelt niets voor • ik ben ‘huisman’ geworden

Mantelzorger• ik heb een andere man gekregen• ben zijn hulpverlener geworden: ‘anders komt hij tot niets’

Behandeldoelen en middelen

Cognitieve training:

• Betekenisvolle activeiten leren plannen en uitvoeren in deelstappen (APA – GMT- PUC en TAS)geleerde strategieen toepassen in thuissituatie

• Psycho-educatie gericht op de gevolgen van de cognitieve beperkingen aan mevrouw en begeleider (APA : info en inzicht)

• Signalerend tav angstklachten: inzet behandeling psycholoog

Rol als behandelaar

• Hulpvraag verduidelijking ahv COPM en OPHI II- zinvol bezig zijn

• Interventie - toepassen strategieen APA in betekenisvolle activiteiten- inschakelen begeleider via PGB: inzet dagbesteding- ontlasten mantelzorger CRI en etnografisch interview

Rol als coach

• instructie aan begeleider tav toepassing APA in praktijksituaties

• feedback in leerproces strategieen

• psycho-educatie mantelzorger

Rol als trajectbegeleider

• terugkoppeling naar revalidatieteam- terugverwijzing ivm angsten

• mantelzorger: contact leggen met lotgenoten

• begeleiden naar vrijwilligerswerk dierenasiel- contacten coordinator asiel

Toepassing aanbevelingen

Aanbeveling• De COPM . + is meetmoment (zie beschrijving) (2.1.a)

Aanbeveling• OPHI-II (zie beschrijving) (2.1.c)

Aanbeveling • Het is sterk aan te bevelen dat de ergotherapeut

cognitieve revalidatie programma’s aanbiedt waarin het aanleren van cognitieve strategieën gekoppeld is aan het trainen van betekenisvolle activiteiten.

(4.2.8.)

→ Op maat gemaakt ism mantelzorger en begeleider binnen betekenisvolle activiteiten in thuissituatie

• Aanbeveling Het is aan te bevelen dat de ergotherapeut bij het plannen van het interventieplan rekening houdt met de basisprincipes van leren en generaliseren en de plannen aanpast op de wensen, mogelijkheden en capaciteiten van de cliënt en diens omgeving.

(4.4.1)

→ Plannen zijn aangepast agv blijvende dysexecutieve stoornissen: inschakelen en instructie begeleider waardoor client strategieen kan leren toepassen

• AanbevelingDe ergotherapeut is in het contact met cliënten alert op de aanwezigheid van symptomen van depressie, mede in relatie met klachten van vermoeidheid en meldt bij twijfel over de mogelijke aanwezigheid van een depressie dit bij zowel de behandelend arts als de andere leden van het multidisciplinaire team.

(2.3.4.1) →terugkoppeling naar revalidatieteam en terugverwijzing ivm angsten

• AanbevelingDe CSI of CSI+ wordt aanbevolen om een globale indruk te krijgen van de hoogte van de draaglast van de mantelzorger. De EDIZ is een mogelijk alternatief. De ergotherapeut neemt het instrument niet zelf af indien er recente informatie beschikbare is over de draaglast van de mantelzorger verkregen door bijvoorbeeld maatschappelijk werk of de stroke-verpleegkundige.

(2.5.1.a) → duidelijk geworden: hoge draaglast mantelzorger ivm noodzakelijke structurele begeleiding van partner

• Aanbeveling Het is sterk aan te bevelen dat de ergotherapeut de

behandeling richt op het verkrijgen van een zinvolle dagbesteding door problemen in vrijetijdsactiviteiten als onderwerp van therapie te nemen. De door de cliënt gekozen activiteiten worden expliciet geoefend in een daarvoor passende context waarbij gebruik gemaakt wordt van oefenmogelijkheden gebaseerd op de effectieve interventies voor motorische en/of cognitieve revalidatie en inzichten en indien nodig de aanbevelingen ten aanzien van de mobiliteit.

(4.2.6)

→ inzet begeleider en vrijwilligerswerk dierenasiel

Meten is weten, niet vergeten!

Effect behandeling eerste lijn??

• omdat therapeut zo invoelend en aardig is?of

• aantoonbaar door interventie?

• nog onvoldoende bewijs effect thuisbehandeling boven de klinische revalidatie: uit reviews blijkt dat meerwaarde thuisrevalidatie boven klinische revalidatie niet zozeer is aangetoond dan wel dat de resultaten gelijk zijn

• mede door methodologische verschillen tussen de onderzoeken: oa heterogeniteit in patienten populatie en varieteit revalidatie interventies

Evidence uit literatuur

• wel aanwijzingen:thuisbehandeling beïnvloedt zelfstandigheid gunstig betreffende zelfverzorging en dagelijkse activiteiten

• systematic review van Kevitt thuisrevalidatie heeft positieve invloed de cliënt oefent in eigen omgeving en komt tot effectieve oplossingen

Referentie Mc Kevitt, C. Redfern, J. Mold, F. Wolfe, C. (2004). Qualitative Studies

of stroke: a systematic review. Stroke, June.

Klinimetrie

• Aanbeveling De ergotherapeut is voorzichtig in het generaliseren van verkregen diagnostische gegevens in de behandelsetting naar de levenscontext van de cliënt. Evaluatie van het handelen in de omgeving waarin de cliënt functioneert wordt sterk aanbevolen

(2.6.4)

Wat kan de therapeut doen?

• nulmeting vastleggen bij begin behandelingbv COPM

• toepassen meetinstrumenten = nulmeting

Aanbevolen meetinstrumentenin eerste lijn

Participatie• COPM: hulpvragen• OPHI II: leven, rollen• IPA: participatie en autonomie

(geen aanbeveling van richtlijn)

Activiteiten en taken• PRPP

Functies en basisvaardigheden• Handfunctietest SULCS

Cognitieve functies• ACLS (Claudia Allen): executieve problemen,

nivo cognitief• CMT : inzicht in geheugen/ strategieën

(geen aanbeveling van richtlijn)

Psychosociale functies• Coping: Edomah: etnografsich interview mantelzorger

Vermoeidheid• FSS

Context en omgevingsfactoren• CSI • CRA

Valkuilen in eerstelijn

• complex en veel tijd nodig voor verwerking

• wanneer behandeldoelen behaald?

• wanneer overdragen sociale /professionele netwerk?

Dank voor jullie aandacht!!!!Chronische problematiek NAH eerstelijn is complex!

Voor informatie/uitwisseling:info@boerrigterergotherapie.nl

praktijk@liesbouwmeester.nl