Het dossiervolgt de patiënt

Dr. Luc Van LooyHoofdartsGZA Ziekenhuizen

Vlaamse Vereniging voor GezondheidsrechtArtesis Plantijn Hogeschool Antwerpen28 november 2013

Patiëntendossier• Bewaren van de informatie die verzameld

wordt over de gezondheidstoestand van de patiënt en die noodzakelijk is voor de continuïteit van zorgverlening.

• Delen van deze informatie, zodat een kwaliteitsvolle en veilige zorg kan aangeboden worden, waar de patiënt zich ook bevindt.

• Dit alles met respect voor de privacy.

Patiëntendossier• België kent geen uniform patiëntendossier op landelijk niveau• Wel het GMD (globaal medisch dossier) bij de huisarts.• Vrije keuze van de patiënt tot de gezondheidszorg (arts en

ziekenhuis).• Diverse contacten mogelijk:

• Ambulant (consultatie):• Huisarts• Arts-specialist• Privé (solitair of associatie)• Polikliniek

• Dagziekenhuis (heelkundig, internistisch, geriatrisch, pediatrisch)• Hospitalisatie in een ziekenhuis

• Communicatie met externe zorgverleners/instellingen• Uitgaande • Inkomende

Contacten met de gezondheidszorggedurende een levensloop

GeboorteGZA campus-SA

Huisarts bezoeken Opname spoed in GZA campus-SJ

na een fietsongeval

Een polikliniekte Turnhout

Hospitalisatiein Turnhout Reeks van daghospitalisaties

in GZA campus-SV

PolikliniekGZA

HospitalisatieGZA campus-SA

OpnamePalliatief centrum GZARust en verzorging

instelling

Huwelijk: veranderingvan huisarts (Turnhout)

Nieuwe job.Terug naar A’pen centrum.Verandering van huisarts

Huisarts

Historisch• Veelal een artsen-dossier:

• Op papier:• Eigen fiches• Aangepast aan de noden van het eigen specialisme

of van de arts zelf• Elektronisch:

• EPD op niveau van het ziekenhuis: • Van eigen views• Tot eigen subsystemen (systeem binnen het systeem)

• Volledige stand-alone systemen (Intensieve zorg, Operatiekamer)

Van “het dossier van de arts”naar “het dossier van de patiënt”

Dossier van de arts Ziekenhuisdossier

Dossier van de patiënt binnen het ziekenhuis

Dossier van de patiënt binnen de gezondheidszorg

eHealthplatform

Betrokkenheid zorgverleners niet verliezen

Privacy en veiligheid voor

de patiënt

Uitwisseling en deling van gegevens / toegangsbeheer

Papier Elektronisch

Enkele aandachtspunten

• Uniformiteit en volledigheid

• De patiënt centraal

• Privacy en veiligheid

• Over de muren van het ziekenhuis

Uniformiteit en volledigheid

Basisverwachtingen• Beschikbaarheid van informatie voor alle zorgverleners die

mede actief zijn in het zorgproces van de patiënt• Binnen de afspraken die gelden voor ieders rol en functie

• Hoe de gegevens verzameld worden is in principe van geen belang (papier, elektronisch)

• Elke zorgverlener dient de betrokken procedures te kennen die hierrond worden opgemaakt binnen de instelling

Ruggegraat• Eén uniform kerndossier doorheen het ganse

ziekenhuis:• Transparantie voor alle zorgverleners• Veiligheid bij urgente zorg en transfer van de patiënt tussen

diensten

• Inhoud:• Basis-elementen:

• Opname, opvolging, ontslag • Resultaten en protocollen• Therapie

• Kritieke info:• Allergieën• Medische en verpleegkundige aandachtspunten• Eventuele therapeutische beperkingen (DNR, wilsbeschikking)

Standaardisering?• Standaardisering ondersteunt transparantie• Vrije tekst gestructureerde velden.

• Klaplijsten • MKG-codes (voorgeselecteerde lijsten)• Snomed CT (Systematized Nomenclature of Medicine, Clinical Terms)

• Voordelen:• Herbruikbaarheid van data in nota’s en brieven• Statistische rapporten• Koppeling planningstools (werkdiagnose verwachte ligduur)• Uitwisselbaarheid van data en consistentie met derden• Rapportering naar de overheid (financiering)• Verplichting in de toekomst?

• Nadelen:• Tijdsinvestering• Uniforme taal

Volledigheid van het EPDSpijkenisse – Commissie Danner

Volledigheid van het EPD• Het EPD sturend maken voor een juist gebruik door de

zorgverlener• Te voorzien in een logische volgorde binnen het

zorgtraject:• Verplicht aanwezige gegevens voor alle patiënten:

• Persoonlijke anamnese• Familiale anamnese• Thuismedicatie• Huidige klachten • Klinisch onderzoek• Diagnostisch/therapeutisch plan

• Andere gegevens voor specifieke patiëntengroepen

Richtlijnen voor gebruik EPD• Lokaal niveau ziekenhuis• Ziekenhuisgroepering• Netwerk• Landelijk

• Volgens de normen van een accrediteringsorganisme.Bv evaluatie van de patiënt

Evaluatie van de patiënt• Eerste assessment:

• Binnen de 24u.• Uitgebreide evaluatie• Door elke ziekenhuismedewerker die betrokken is in het zorgtraject en in contact komt met

de patiënt. Ieder vanuit haar/zijn rol en expertise.• Mag reeds gestart worden vanuit een voorafgaandelijk ambulant contact.

• Dagelijkse follow up:• Door elke groep medewerkers die deel uitmaken van het zorgproces en contact hebben

gehad met de patiënt of het zorgproces.

• Vervolg assessment:• Telkens bij een belangrijke tussentijdse gebeurtenis (bv. na heelkundige ingreep, gastro-

intestinale bloeding…)• Eventueel na “x”-aantal dagen (volgens procedure)• Bij opname op een dienst met een verhoogd zorgniveau (bv. IZ)

• Ontslag:• Voorbereiding van ontslag• Verslag van hospitalisatie• Specifiek transferdocument in geval van:

• Doorverwijzing intern in het ziekenhuis• Doorverwijzing naar een andere zorginstelling.

Inhoudelijke elementen evaluatie• Bij opname:

• Persoonlijke en familiale anamnese• Huidige klachten• Klinisch onderzoek• Thuismedicatie • Tentatieve diagnose• Therapeutisch plan en targets

• Bij de follow-up:• Dagelijkse toestand• Klinisch onderzoek• Aanpassing diagnose/therapie/targets

• Bij het ontslag:• Eindconclusie• Adviezen voor therapie en opvolging• Ontslagmedicatie • Ontslagbrief• Transferdocument bij ontslag naar een andere instelling

Integratie van de info in één geheel• Divers + veel complex

• Verschillende fasen van het zorgcontinuüm(ambulant, dagziekenhuis, hospitalisatie…)

• Aantal en type zorgverleners(artsen, verpleegkundigen, paramedici…)

• Type en hoeveelheid van benodigde, reeds bestaande informatie(mijn info, ieders info, kritieke info…)

• Type en hoeveelheid van vereiste, nieuw geproduceerde informatie(duur van het contact, specialisme…)

Informatie input en behoefte afhankelijk van:• Soort contact• Tijdsduur • Tussentijdse “incidenten”

UitgebreideGZA opname

Enkeleambulante contacten

Bij GZA-artsin ZH of privé

BeperktekortstondigeGZA opname

Meerdere daghospitalisatiesin GZA

Opnamein RVT

(wel/niet GZA )

Contact (grootte = hoeveelheid van informatie en betrokken zorgverleners)Eerste assessmentDagelijkse follow-upVervolg assessment bij een belangrijke tussentijdsegebeurtenis (=buiten de normale dagelijkse follow up)Ontslag Kritieke info

De patiënt centraal

Het dossier op maat van het zorgtraject van de patiënt

• Een set van dossier-elementen die uitgekozen zijn op basis van het actuele zorgtraject

Tabset• Bevat dossier-elementen die in de

gegeven situatie:• Belangrijk zijn voor de zorgverlening• Noodzakelijk zijn voor het kerndossier of de

verslaggeving• Ze worden aangeboden in een logische

volgorde die het traject volgt• Gericht op specifieke zorgtrajecten of

patiëntengroepen

ConsultatieEéndagsziekenhuisHospitalisatieVerhoogd zorgniveauSpoedgevallenMultidiscipl. overleg

Kritieke informatie• Een verzameling van een aantal elementen

wordt op consistente wijzein elke tabsetgeïntegreerd op het frontblad:• Allergie• Abusus• Medische en verpleegkundige

aandachtspunten • DNR/wilsbeschikking

• Een tabset opent steeds met het frontblad

!

Ambulant• Kritieke info• Contact arts:

• Persoonlijke antecenten• Familiale antecedenten• Huidige klachten• Klinisch onderzoek• Thuismedicatie• Diagnostisch/therapeutisch plan• (Tentatieve) diagnose

• Eigen brieven (met filter op eigen specialisme)• Eigen OK-verslagen (met filter op eigen specialisme)• Eigen grafische annotaties (met filter op eigen specialisme)

Hospitalisatie• Verschillende views:

• “eerste assessment”:• Arts, VPK, paramedici, andere• Inclusief passief verzamel-overzicht (“foto-bilan”)

• “volgnota’s”:• Follow-up (arts + VPK, paramedici, andere)

Inclusief passief verzamel-overzicht per dag• Ontslag

• “heelkundige ingrepen”:• OK-verslag• Anesthesie-rapport• Verkoeverkamer

• Views naar specifieke opvolgbladeren of notities (medicatie-voorschrift, takenblad verpleegkundigen, geregistreerde parameters)

1e assessment arts

xxxxxxxxxxxxxxxxx

1e assessment verpleegkundige

yyyyyyyyyyyyyyyy

1e assessment sociale dienst

zzzzzzzzzzzzzzzzzzz

Overzicht 1e assessm. op 28/11/2013

Arts:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Verpleegkundige:yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy

Sociale dienst:zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz

Eéndagsziekenhuis• Geëigende tabsets voor

• Heelkunde• Inwendige geneeskunde• Geriatrie• Pediatrie

• Passief verzameloverzicht van de opname op het ééndagsziekenhuis

Specialistische dossiers• Diabetes-educatie• Pediatrie• Dialyse• …

Zones van verhoogd zorgniveau• Intensieve zorg• Neonatale intensieve zorg• Hartbewaking• Eenheid voor beroertezorg• …

Multidisciplinair overleg• MOC

(multidisciplinair oncologisch overleg)• Oncologische revalidatie• Zorgklinieken• …

Dashboards• Samenbrengen van info uit diverse delen

van het EPD voor een specifiek doel• Enkel lezen, niet schrijven

Privacy en veiligheid

ToegangsbeleidBewaking van toegangenGevoelige gegevens

Beheer van het toegangsbeleid

• Persoonlijk aanloggen met user-ID en PW

• Breed beperkt• Lezen schrijven• Duur van de toelating

Privacy Continuïteit van zorgverlening

Restrictief toegangsbeleid

Kontrole-mechanismen

Bewaking van de toegangen• Routine op vraag steekproef• Onvoldoende bewustzijn bij vele gebruikers• Beroepsgeheim: van toepassing op alle

personeelsleden• Patiëntendossier: van papier electronisch • Aanloggen aan dossier = vingerafdruk

• Vragen vanwege patiënten• Dossier-audit

Toegangshygiëne• Hulpmiddelen zijn zeer welkom:

• Sociale controle• Zichtbaar maken van de personen die laatst

toegang namen via een pop-up• …?

Gevoelige gegevens• Gegevens over de patiënt zelf (oncologie,

psychiatrie, fertiliteit…) of gegevens over derden

• Persoonlijke notities van de zorgverlener• Beschermd profiel (notitie zichtbaar, maar

niet leesbaar)

Het EPD over de muren van het ziekenhuis heen

Wherever you are• Kwaliteitsvolle en veilige zorg, waar de patiënt zich ook bevindt• Vereist een alom-beschikbaarheid van gezondheidsgegevens• Elektronische netwerken voor de uitwisseling van gegevens:

• Hubs & metahub-systeem• Vitalink• Recip-e

• Beveiliging: • Identificatie• Authenticatie• Kadaster • Therapeutische relatie• Encryptie• Time-stamping

Hub 1 Hub 2

MetahubVerwijzingsregister

eHealth

Hub 1 Hub 2

MetahubVerwijzingsregister

eHealth

KadastersConsent- en

exclusie databases

Vitalink

Recip-e

Aanmelden als burger

Mijn aandachtspunten

Een gezondheidszorgmet nieuwe accenten en uitdagingen

• Multidisciplinariteit

• Over de muren van ziekenhuizen heen• Mobiliteit van patiënten• Second opinion• Netwerking tussen ziekenhuizen

Vraagt openheid tussen zorgverleners en ziekenhuizen

• Sterkere betrokkenheid van huisartsen

• Patient-empowerment