Elektrochirurgie

Het natuurkundige verschil tussen veilig en gevaarlijk…

Han van Reekum

Elektrochirurgie…

Is het doelbewust plaatselijk verbranden van patiënten in de hoop dat zij er beter van wordenen is dus een medische handeling.

De effecten van stroom

Elektrolytisch

Faradisch

Thermisch

Weefselontbinding

Zenuwstimulatie

Coaguleren of snijden

Elektrolytisch…

Afbraak van weefsel bij een elektrode (en aangroei aan de andere elektrode)

Komt alleen voor als je gelijkstroom gebruikt

Dan kun je rare dingen doen…Geen gelijkstroom gebruiken

Faradisch…

Geeft zenuwstimulatie…

0

-90 mV Triggerbare fase

depolarisatiegolf

Absoluut refractaire periode, niet triggerbaar.

Relatief refractaire periode, triggerbaar met hoge energie.

Axon Myelineschede

Neuriet

Faradisch…

Komt voor als je gelijkstroom en laag frequent wisselstroom gebruikt

Geen gelijkstroom of laag frequent wisselstroom gebruiken

Thermische effecten

• Coagulatie t < 50oC

• Snijden t >> 100oC

I

I

Alleen deze effecten willen wij!

Ongewenst thermisch effect I

Er is geen garantie die u beschermt tegen eigen onkunde!

Ongewenst thermisch effect II

Een stroomkring

• Stroom loopt altijd in een kringEr moet dus een toevoerende draad en een afvoerende draad zijn.

• Soms is dat niet goed zichtbaar en wordt de afvoerende draad gevormd door: Natte doeken, infuus, operatietafel, chirurg, assistent, wondspreiders.

Modi…

Bipolair

Monopolair

Inductantie

Inductiestroom

Stroom

Veldlijn

Draad

Skin effect

Typerend voor hoogfrequent stroom

Inductie

Draad Stroom

Veldlijnen

Inductiestroom

Naast elkaar liggende geleiders versterken de veldlijnen.

Inductie

Energie overdracht naar:• ECG leads• Pacemaker elektroden• Infuus• Appendage rails aan OK tafel• Endoprotheses (totale heup)

• Hals kettingen, colliers of ringen (maar die mogen niet worden gedragen)

Inductie

Extra weerstand (impedantie, Z) bij:• Oprollen van snoeren

(zowel actieve als neutrale elektrode)

• Verlengsnoeren• Opwikkelen aan infuusstandaards,

ogen van doekenklemmen etc.

Condensator

Twee geleidende oppervlakken die worden gescheiden door een hele dunne isolator.

De ladingsdragers die op die oppervlakken zitten zo dicht bij elkaar dat + en - elkaar kunnen aantrekken.

Capacitief…

Energie overdracht naar:• Patiënt door nat gaas op incisiefolie• Chirurg door instrument in

handschoen

Maar ook gedeeltelijk bij de neutrale plaat!

Capacitief…

Is de ohmse weerstand hoog,dan is de capacitieve overdracht groot en omgekeerd…De fasehoek geeft weer welke verhouding er is tussencapacitantie en ohmse weerstand en geeft de kwaliteitvan het contact weer.

Capacitief…

Gaatjes in handschoenen ofdoorslag is onzin!

• Operatiehandschoenen worden op gaatjes getest!

• Operatiehandschoenen weerstaan > 16 kV!

Het is de capacitieve overdracht die de handschoen plaatselijk opwarmt en het gaatje erin smelt.

De neutraal elektrode I

• Moet de stroom opvangen• Wordt daardoor warmer• Hoogste temperatuur op de plaats

met stroomconcentraties• Mag nooit boven de 42oC komen• Warmte moet door bloed worden

afgevoerd

De neutraal elektrode II

• Skin effect zorgt automatisch voor concentratie op de rand(en).

• Bliksemafleider effect zorgt voor concentratie op spitse punten.

• Zorg voor veel rand!• Zorg voor afgeronde punten!

Weerstanden om de plaat

Huid

Plaat

Naar toestel

De stroombeginthier

Weefsel-huid weerstand 5 Ohm

Weefselweerstand 10 Ohm

Plaatweerstand0.01 Ohm

Huid-plaat weerstand1 Ohm

De neutraal elektrode

We gaan er zelf één bedenken…

Dit kan dus echt niet!

Leading edge, trailing edge

Leading edgePlaat

Trailing edge

Stroomrichting

I

De neutraal elektrode III

• Stroom op de “lange kant” laten “binnenkomen”

• Geen spitse punten creëren

• Oppervlakte van de elektrode helemaal gebruiken, geen luchtbellen!

De neutraal elektrode IV

• “Lange kant” om de stroom op te vangen

• Nooit “scheef” op de stroomrichting plakken

• Maak van de connector geen “bliksemafleider”

Wat als…

Leading edgePlaat

Trailing edge

StroomrichtingI

Gelijkmatige stroomverdeling=

gelijkmatige warmteverdeling

Stroom en warmte verdelen

In 1981 zet John Webster een theoretisch model op voor een gelijkmatige stroomverdeling zonder het probleem van de ‘leading edge’.

Hij gaat uit van cirkelvormige elektrodes die via een weerstand worden aangesloten.

Visie op elektrodes

• R2• R1 • R3 • R6• R4• R5 • R8• R7 • R9

Oriëntatie

• Het is net een Cdtje vierkant van buiten, rond van binnen.

• Vierkant kent een lange leading edge.

• Rond kent geen voor- of achterkant.

Ondeskundig aangebracht!

De plaat is alleen met de vingers plaatselijk aangedrukt.

De littekens van de brandwonden corresponderen met de positie van 2 of 3 vingers en een duim.

De neutraal elektrode V

• Maar 1 keer plakken!• Gebruik bij twee patiënten is niet alleen

onhygiënisch, maar ook gevaarlijk!• Bij ondeskundig aanbrengen vervalt de

“ GEEN BRANDWOND-garantie”• U BENT DAN VERANTWOORDELIJK

VOOR DE FINANCIELE GEVOLGEN!

Geaarde output…

Bij dit toestel is deneutrale elektrode aanaarde gelegd…

Zwevende output…

Is niets zweverigs aan,wel moeilijk…Dan kan dit nietgebeuren.

Of toch?

!

Extra maatregelen

Dikke kunststof isolatie blokkeert hoogfrequent stroom.(alle stroom, ook gelijkstroom en laagfrequent stroom)

Bloedleegte…

Levert nooit een goede plaats voor een neutrale plaat op!

Ga maar eens na…

Femur

Weefsel van het bovenbeen

Tourniquet

De doorsnede van hetweefsel van het bovenbeenneemt sterk af en daardoorontstaat er een hogerestroomdichtheid.

Zenuw

De zenuw blijft als bestegeleider over.

Een bloedleeg gedruktgebied kan geen warmteafvoeren.

Bewaak!

• De aansluiting van de plaat op het toestel

!

!

Sentry

!

Aansluitbewaking

Veiligheidsschakelaar

HF generator

De ‘split plate’

Voor Contact Quality Monitoring Systembewaking (REM, NESSY, ARM, PaCC, PCS, SEN, Thermogard en anderen)

Bewaak!

• Het opplakken van de plaat.

!

!

REM PASS NESSY

!

Opplakbewaking

Veiligheidsschakelaar

HF generator

Bewaak!

• Het contact van de plaat met de patiënt

!

!

REM PASS NESSY

!

Opplakbewaking

Veiligheidsschakelaar

HF generator

Elektrochirurgie…

Moeilijk? Misschien wel,als het na vandaag

maar weer iets veiliger is geworden!

Bronnen

www.okcompleet.info

Module Elektrochirurgie

Hoofdstukken: 1,2 en 3