DSM 5 voor kinderen en jongerenNIP sectie schoolpsychologen

Chaim Huyser, kinder- en jeugdpsychiaterGeneesheer-directeur

Inhoud

• DSM 5 voor schoolpsychologen ?• Diagnostiek en classificatie• Historie• Principes en veranderingen DSM-5• Kritiek en alternatieven• Quiz• Discussie over gebruik

Kinderpsychiatrische stoornissenvoorspeller van maatschappelijkeuitval, gemedieerd door schooluitval

School weigering en psychiatrie

Psychiatrische stoornis bij kinderenof adolescenten:Klachten of verschijnselen die:niet passen bij de leeftijd;niet te corrigeren zijn;het algemeen functioneren ernstig nadelig beïnvloeden;het kind zelf en/of zijn omgeving doen lijden;Uiteindelijk de ontwikkeling doen stagneren.

Waarom een diagnose ?

• Patiënten: Validatie dat er wat aan dehand is en geeft een mogelijke verklaring,behandeling en prognose.

• Behandelaren:Communicatie onderling,Werkhypothese voor behandelplan

• Wetenschappelijk Onderzoek• Justitie• Beleidsmakers• Geldverstrekkers

Diagnose of classificatie ?

• Classificatie is het onderbrengen in eencategorie van verschillende symptomen.

• Diagnose : symptomen die leiden tot eensyndroom/ stoornis, mogelijke oorzaken, ziekteproces, ernst en prognose.

• Diagnostische formulering/ beschrijvendediagnose: Klinische voorgeschiedenis ensamenvatting van sociale, pedagogische,psychologische en biologische factoren diekunnen hebben bijgedragen aan een bepaaldpsychische stoornis.

Kinderpsychiatrische diagnostiek

- Afhankelijkheid van gedrags- enervaringskenmerken.

- Meerdere bronnen (kind, ouders, school)- Verschillende technieken (interview,

vragenlijsten, observaties)- Ondanks al het hersen- en genonderzoek

geen biomarkers voor een stoornis.- Het zit wat complex in elkaar- Voorbeeld: genetisch onderzoek

Alessandro Serretti , Chiara Fabbri

Shared genetics among major psychiatric disorders

The Lancet, Volume 381, Issue 9875,2013, 1339 - 1341

Take home message https://www.youtube.com/watch?v=0rm5p3DTyE8

Psychische stoornis in DSM 5

“Een psychische stoornis is een syndroom,gekenmerkt door klinisch significantesymptomen op het gebied van decognitieve functies, emotieregulatie ofgedrag van een persoon, dat een uiting isvan een disfunctie in de psychologische,biologische, of ontwikkelingsprocessen dieten grondslag liggen aan het psychischfunctioneren. Gewoonlijk gepaard gaandemet significante lijdensdruk of beperkingenin het sociaal functioneren.”

Het alternatief: ICD-10

Geschiedenis

• DSM-I (1952): 130 pagina’s en 106 stoornissen• DSM-II (1968): 134 pagina’s ;182 stoornissen. • DSM-III (1980): 494 pagina’s en 265 stoornissen• DSM-III-R (1987) tekstueel • DSM-IV (1994): 567 pagina‘s ; 292 stoornissen • DSM-IV-TR (2000): 886 pagina’s; 297 stoornissen in 17

hoofdstukken. • DSM-5 (2013): 947 pagina’s en 22 hoofdstukken, in NL

1211 pagina’s

DSM III (Robert Spitzer) 1980

- Grote verandering- A-theoretisch, breuk met

psychodynamische theorie (neurose,hysterie).

- Algoritmes bepalen de classificaties- Multi-axiale diagnostiek- Relatie met ICD-9

DSM IV (Allen Francis) 1994

• Wetenschappelijke benadering:• Literatuur reviews• Wetenschappelijke analyses criteria

• Field Trials• Ingevoegd criterium van klinisch significant lijden

• Nieuwe classificaties: Acutestress stoornis, PTSD, Asperger.

Gevolgen voor autisme

DSM 5 (David Kupfer & Darrel Regier)

- 2006 Agenda 2008 Taskforce 28 mensen- 13 Werkgroepen, 130 leden voor verschillende

stoornissen, meer dan 400 meelezendeadviseurs voor het eerst ook Europeanen.

- Vanuit Nederland bijv. Susan Bögels, WijbrandHoek, Jim van Os en..

Sigmund

Wetenschappelijke onderbouwing

- Research agenda APA samen met WHO,World Psychiatric Association (WPA),National Institute of Mental Health (NIMH).

- Literatuur reviews- Field trials: 2300 patienten waarvan 600

pediatrische patienten. Medischeacademische centra ( Betrouwbaarheid)en gewone behandelcentra (klinischebruikbaarheid).

Controle mechanismen

- Openbare website met reactiemogelijkheid

- Externe experts in Scientific ReviewCommittee (wetenschap) en Clinical andPublic Health Committee (bruikbaarheid).

- Taskforce deed aanbevelingen APAassembly, die uiteindelijk in november2012 akkoord gaf.

DSM-5 uitgangspunten

• Klinisch optimaal bruikbaar • Criteria voor classificaties basis voor

wetenschappelijk onderzoek en visa versa.• Nadruk op dimensionaliteit• Nadruk op Ontwikkelingsperspectief• Cultuur en gender bewust en sensitief• Continuïteit met DSM IV zoveel mogelijk

behouden maar niet op voorhand restricties• In lijn met de veranderingen van de ICD-11• Levend document

Criteria voor clustering

- Gedeelde neurale substraten- Familaire predispositie- Genetische risicofactoren- Specifieke omgevingsfactoren- Biologische markers- Antecedenten in het temperament- Afwijkingen in emotionele of cognitieve processen- Symptoom overeenkomsten- Ziektebeloop- Hoge comorbiditeit- Gedeelde behandelrespons

DSM 5 Indeling

De DSM-5 kent drie hoofdstukken:1. Inleiding over totstandkoming en gebruik2. De classificaties3. Diagnostische instrumenten, onderzoeks-

criteria, nog te onderzoeken classificatiesen culturele formuleringen

DSM 5 Algemene veranderingen

De vijf assen zijn afgeschaft Een classificatie leidt tot één regel waarbij alle

classificaties/comorbiditeit (psychisch ensomatisch) worden beschreven te beginnen metde hoofdclassificatie.

As II en III gaan dus op in de conclusie. As IV en V zijn afgeschaft wegens onvoldoende

wetenschappelijk bewijs. De GAF en CGAS zijn vervangen door een

nieuw instrument de WHO-DAS.

DSM 5 Algemene veranderingen

De hoofdstukken zijn veranderd watbetreft volgorde en indeling.

Er is geen apart hoofdstuk meer voorkinderen en jongeren. De classificatiesgelden voor alle leeftijden.

De hoofdstukken gerangschikt in eenvolgorde van aflopend belang vanontwikkeling.

ICD 11 geharmoniseerd

Dimensies in DSM 5

Naast classificaties ook subtypes enspecificaties.

“Specifiers” om ernst aan te geven, en/ofspecifieke beschrijvingen en beloop.

Ook meer ruimte aan comorbiditeit door minderuitsluitingscriteria bijv. ASS en ADHD mogen nusamen.

Actueel beeld maar eerdere stoornis welvermelden (in remissie)

Te vroeg voor omslag naar dimensies

Dimensionaliteit versus categorieën

• Psychiatrische symptomen zijn zeldencategoriaal.

• Dimensionele benaderingen maken elkepatiënt uniek.

• Categorieën zijn handig om beslissingente nemen.

• Roep om profilering en stagering,personalised medicine

Waar houdt normaal op en waar begint de stoornis

Hoog-risico benadering

Lobby om “pre”-stoornissen in de DSM tekrijgen:

Attenuated (subklinisch) PsychosisSyndrome

Mild Neurocognitive Disorder.

Disclaimer

In eerste instantie bedoeld alshulpmiddel voor clinici.

Risico’s en beperkingen ! Bijv. Wettelijkeontoerekingsvatbaarheid ofwilsbekwaamheid of het hebbenvan een handicap zijn niet 1 op 1met een DSM 5 classificatie.Het gebruik van de DSM 5 door iemand die geen clinicus ofarts is en niet voldoende is opgeleid om de aanwezigheidvan een psychische stoornis vast te stellen , wordtafgeraden.

Deel II: Hoofdstukken

22 hoofdstukken, waarbij enkeleverschuivingen:

Bipolaire en verwante stoornissen apart vandepressieve stoornissen

Bij Angststoornissen zijn OCD en PTSDaparte hoofdstukken geworden

Gender dysforia en parafile stoornissen zijnook aparte hoofdstukken geworden.

DSM 5 veranderingen

Classificaties zijn:Vervallen: bijv. “gedeelde psychose”Verplaatst: Alle diagnoses uit de “kindercategorie” zijn verplaatst. Bijv. separatie angst.Samengevoegd: Asperger bestaat niet meer envalt nu onder ASSAndere naam: Bijv. Dysthyme stoornis is nupersisterende depressieve stoornisNieuw:

Nieuw in DSM 5

De NAO “Niet Anderszins Omschreven”verdwijnt en wordt:

- Andere gespecificeerde … stoornis bij nietaan geheel aan de criteria voldoen.

- Ongespecificeerde …. stoornis bijonvoldoende info.

Nieuw in DSM 5 (belangrijkste)

- Sociale (pragmatische) communicatiestoornis- Disruptieve stemmingsdisregulatie stoornis- Ontremd sociaal contact stoornis- Premenstruele stemmingsstoornis - Verzamelstoornis & Excoriatiestoornis- Obsessieve-compulsieve stoornis door een

middel/medicatie/door somatische aandoening- Eetbuistoornis - Tardieve dystonie en Tardieve acathisie en

Antidepressiva-discontinuerings-syndroom

-

Verstandelijke beperking(verstandelijke-ontwikkelingsstoornis)

Specificeer actuele ernst:- Licht, matig, ernstig en zeer ernstig.- Op grond van adaptieve functioneren, dus

niet IQ scores:-Conceptuele domein-Sociale domein-Praktisch domein

Taalstoornis

-Taalstoornis (een combinatie van de eerdere‘expressieve taalstoornis’ en ‘gemengdereceptieve-expressieve taalstoornis’),

-Spraakklankstoornis (eerder: fonologischestoornis)

-Stoornis in de spraak vloeiendheid ontstaan inde kindertijd. (voorheen:‘stotteren’).

- Sociale(pragmatische)communicatiestoornis

Autisme spectrum stoornissen

- https://www.youtube.com/watch?v=GsSyo3PxlrMTwee criteria: (1) deficiënties in de sociale communicatie en sociale

interactie, (2) beperkte, repetitieve gedragspatronen, interesses of

activiteiten.- 3 nivo’s van ernst (mate van ondersteuning nodig)- Specifiers voor varianten:

-Verstandelijke beperking-Taalstoornis-Somatische of genetische aandoening- Met andere neurobiologische ontwikkelingsstoornis-Met katatonie

Leerstoornissen- https://www.youtube.com/watch?v=-dhP1YLp_W0- Specifieke leerstoornis

-Specificeer :-Met beperking in het lezen

-Accuraat lezen van woorden-Snelheid of vloeiendheid van lezen-Begrijpend lezen

-Met beperking in de schriftelijke uitdrukkingsvaardigheden:-Accuraat spellen-Accuraat gebruik grammatica en interpunctie-Helderheid en structuur van geschreven tekst

-Met beperking in het rekenen-Gevoel voor getallen-Onthouden van rekenkundige feiten-Accuraat cijfermatig rekenen.

- Actuele ernst: Licht, matig , ernstig.Ondersteuningsbehoefte

ADHD

- https://www.youtube.com/watch?v=emuLTASzvvc

- Deficiëntie ipv tekort- Voor het 12de ipv 7de

- Kan tegelijkertijd met ASS- Maar 5 ipv 6 criteria voor diagnose

volwassenen met ADHD

Stoornis van de kindertijd Neurobiologische ontwikkelingsstoornissenMotorische stoornissenTicstoornissen

Passagere tic stoornisMotorische tic stoornisVocale tic stoornisStoornis van Gilles de la TouretteTic stoornis NAO

Stoornis van Gilles de la TourettePersisterende (chronisch) motorische- ofvocale-tic stoornisVoorlopige ticstoornisTic stoornis anders gespecificeerdTic stoornis niet gespecificeerd

Tics en Tourette

Angst, OCD en PTSS

- Uit elkaar gehaald- Separatieangst ook voor volwassenen- Paniek aanvallen en stoornis apart zonder

agorafobie- OCD gerelateerde stoornissen:Hoarding (verzamelwoede), Trichotillomanie en

excoriatiestoornis, stoornis van delichaamsbeleving.

Angststoornissen

Obsessive Compulsive Related Disorders

Kern van het probleem:Angst of herhaling?

DSM-IV: angstDSM-5: herhaling (repetitiveness)

Compulsiviteit Impulsiviteit

Dwangstoornis : Obsessieve compulsieve stoornis

(Morfodysfore stoornis)

(Verzamelstoornis)

(dwangstoornis)

(Haaruittrekstoornis)

(Huidpulkstoornis)

PTSS

https://www.youtube.com/watch?v=4g3Cq4EUk74

Trauma gerelateerde stoornissen:- Reactieve hechtingsstoornis- Ontremd sociaal contact stoornis- Acute stress stoornis (> 3 dagen en <1 maand)- Post traumatische stoornis (>1 maand)

-Explicieter in wat zijn trauma’s-4 clusters: Herbeleving, vermijding, persisterendenegatieve cognities en stemming, prikkelbaarheid-Afzonderlijke criteria voor 6 minners.

Depressie

https://www.youtube.com/watch?v=ztQiuXvOc9c

Onderscheid in hoofdstukken bipolair enunipolaire.

Nieuw: disruptievestemmingsdisregulatiestoornis,premenstrueel syndroom,

Geen uitsluitingscriterium meer bij rouw

Somatisch-symptoom stoornis

Nieuwe benaming vervangt somatisatiestoornis en pijn stoornis.

Ziekteangst stoornis (hypochondrie)Conversie stoornis (functioneel-

neurologisch-symptoomstoornis) meeraccent op neurologisch onderzoek.

Psychische factoren die somatischeaandoeningen beïnvloeden.

Nagebootste stoornis (pathomime)

Voedings en eetstoornissen

- Samengevoegd voeding en eetstoornis.Nieuw is ARFID: Vermijdende/restrictieve

voedselinname stoornis.Eetbuistoornis Anorexia geen amenorroe criterium meer.

Gedragsstoornissen

- Oppositionele-opstandige stoornisNu drie subtypes: boze/prikkelbare stemming, ruziezoekend/openlijk

ongehoorzaam gedrag en wraakzucht- De normoverschrijdend-gedragsstoornis

kent nu callous unemotional traits,beperkte prosociale emoties, als eenspecifier naast begin voor of naadolescentie, ernst.

Deel 3

- WHODAS 2.0 (disability assessmentschedule) : 36 items:

Begrijpen en communiceren, bewegen enverplaatsen, zelfverzorging, omgaan metmensen, activiteiten, deelname aansamenleving.

- Meetinstrumenten, Nivo 1> Nivo 2-zie ook www.dsm-5-nl.org

- Culturele formulering- Andere nader te onderzoeken classificaties

Andere verder te onderzoeken classificaties o.a.:

- Alternatief multidimensioneel model voorpersoonlijkheidsstoornissen

- Subklinische psychose stoornis- Internetgaming stoornis- Neurocognitive stoornis door prenatale

blootstelling aan alcohol.- Suicidale-gedragsstoornis- Niet suicidale zelfbeschadiging

Kritiek

Punten van kritiek

- Criteria te ruim waardoor te veelmensen/kinderen als ziek worden gezien.

- Te grote belangen van farmaceutischeindustrie en verwevenheid met psychiaters

Te veel labels ?

Overigens de labels NLD, MCDD, DCD, Asperger en PDDNOS komen niet voor in de DSM 5Ook niet veel gebruikte begrippen als faalangst, hoogbegaafdheid, hoogsensitief

•

•

DSM en geld

- Zorgverzekeraars gebruiken de DSM ompakket te beperken.

- Brief NZI over DSM-5 , 22 dec 2014: - Geen GGZ zorg: Specifieke enkelvoudige fobieën, echter wel verzekerd via

huisartsenzorg. Seksuele stoornissen (met uitzondering van a) parafiele

stoornissen en b) genderidentiteitsstoornissen). Slaapstoornissen, via huisartsenzorg of medisch

specialistische zorg. Aanpassingsstoornissen, wettelijk uitgesloten per 2012.

Geld regeert de professionals volgen

Schipper verklaart DSM IV ook voor 2016het leidend principe bij DBC financiering.

NVvP schaart zich hier achter.Pas per 1-1-2017 DSM 5 als leidend

classificatie systeem voor de DBCfinanciering.

Gemeente

Perverse prikkels

Hoe nu verder ?

- Thomas Insell (Directeur NIMH):

- Jim van Oss:

- Wat is er gebeurd ?- Wat is je kwetsbaarheid en je weerbaarheid ?- Waar wil je naar toe ?- Wat heb je nodig ?

Gebruik ?

- De DSM 5 zullen we leren kennen engebruiken.

- Niet als bijbel, wel als communicatieinstrument

- Niet als diagnostisch eindstation maar welals classificatie van symptomen enonderdeel van de diagnostiek

- We houden een open oog en mind voorvernieuwing en alternatieven, voorlopig isdit het minst slechte wat er is…

Take home message https://www.youtube.com/watch?v=0rm5p3DTyE8