Post on 15-Apr-2017
Dove no va il sole, va il medico en andere tegeltjes wijsheden
over vitamine D
Dr. A. van de Wiel
internist
Copyrig
ht
Dr. A. van de Wiel
• hoge dosis
• het verleden
• ratio
• farmacokinetiek
• conclusies Copyrig
ht
Dr. A. van de Wiel
Hoge dosis
• Doseringen > huidige richtlijnen van
adviesorganen zoals de gezondheidsraad
( 400-800 IE/dag = 10-20 μg)
Copyright
Dr. A. van de Wiel
Rotterdams Nieuwsblad 1935
Advertentie voor Halitran ®
Behandeling mogelijkheden Rachitis 19e & 20e eeuw:
Levertraan.
Copyright
Dr. A. van de Wiel
Copyrig
ht
Dr. A. van de Wiel
• Van verschillende kanten wordt gewaarschuwd
voor een dreigend kort aan Levertraan
• Er wordt na de winter van 1940-1941 een toename
van rachitis geconstateerd
• 1941 : GG&GD en Kruisverenigingen gaan
initiatieven ontwikkelen voor het verstrekken van
vitamine D.
1941: Te kort aan Levertraan te R’dam
Copyright
Dr. A. van de Wiel
Besluiten:
• Vitamine D zal landelijk beschikbaar worden gesteld.(1941)
• Opdracht wordt verleend aan Philips- van Houten
• Distributie op basis van gegevens van bevolkings-register.
• Afleveringsvorm: zakje met 4 tabletten à 5000 I.E Vit.D,
maandelijks toe te zenden.
• Uitgifte door het consultatiebureau, later ook door het
distributiebureau.
Geneeskundige Hoofdinspectie der Volksgezondheid
Copyright
Dr. A. van de Wiel
Preventie Rachitis Consultatie bureau R’dam Zuid
Beleid J.H.P.Jonxis: verstrekking vit.D “stootdosis”.
Vanaf 1941:
oktober & februari
2 x 250.000 I.E Vit.D / os
Copyright
Dr. A. van de Wiel
Copyright
Dr. A. van de Wiel
18 juli 1941: Brief Hoofdinspecteur aan de
directeur GG&GD Velzen:
“Het verdient geen aanbeveling,nu niet en ook niet in het begin van den aanstaanden winter, om de vitamine D-stootprofylaxe toe te passen.”
Copyright
Dr. A. van de Wiel
Ratio voor hoge dosis
• Snelle correctie van een deficiëntie
• Bereiken van een streefwaarde
• Doseringsgemak / compliance Copyright
Dr. A. van de Wiel
Het is niet de dosis, die ertoe doet
maar de waarde in het bloed
Copyrig
ht
Dr. A. van de Wiel
Aanmaak in huid
Nier
Lever
Levertraan
Vette vis
Supplementen
Paddestoelen
Previtamine D Vitamine D
Immuunmodulatie en afweer
Cardiovasculaire ziekten
Cel groei regulatie
Osteoporose
Calcium -
homeostase
Spierkracht
weefsels,
paracrien
Vitamine D metabolisme en functie
Systemisch
Copyright
Dr. A. van de Wiel
25 (OH)vit D
• Bij of boven welke waarde is er kans op
toxiciteit ?
• Onder welke waarde zijn de beoogde
fysiologische effecten suboptimaal ? Copyright
Dr. A. van de Wiel
Vitamine D toxiciteit (Hypervitaminose D)
• hypercalciëmie
• nierstenen
• renale calcificaties
• nierinsufficiëntie
• dood
Copyright
Dr. A. van de Wiel
Toxiciteit
• Zeldzaam en voornamelijk bij accidentele of opzettelijke intoxicaties (Soladek affaire)
• Betreft doseringen van ≥ 40.000/dag langere periode en spiegels > 250 nmol/l
• Kans lijkt groter bij aandoeningen die tot hypercalciëmie kunnen leiden (granulomateuze aandoeningen)
• Mechanisme niet geheel duidelijk
(direct 25 (OH) effect of toch 1,25 (OH)2)
• Niet beschreven bij zonnen ( = 10.000-20.000 IE ongeveer 15 min op zomerse dag)
• Niet beschreven bij 25 (OH) vit D < 500 nmol/l
Copyright
Dr. A. van de Wiel
Copyright
Dr. A. van de Wiel
.
©2008 by American Society for Nutrition
Copyright
Dr. A. van de Wiel
Optimaal is niet (altijd) maximaal
Copyrig
ht
Dr. A. van de Wiel
Effectiviteit
• Lastiger te definiëren dan veiligheid
• Kan voor de verschillende functies op ander niveau liggen
- rachitis ( > 20 nmol/l) osteoporose (> 50
nmol/l) osteoblastenfunctie (> 75 nmol/l)
- spierfunctie (rond 75 nmol/l)
- kanker ? ( > 80 nmol/l)
- immuunfuncties ?
- insuline activiteit/gevoeligheid ? (> 100 nmol/l)
Copyright
Dr. A. van de Wiel
Tachtig is prachtig
Copyrig
ht
Dr. A. van de Wiel
Met welke dosis te bereiken?
• Substantieel deel van ernstig deficiënte patiënten (< 30 nmol/l) bereikt met 800 IE/dag niet eens een waarde van 50 nmol/l ( o.a. v d Bergh et al. en ter Borg et al.)
• Bij matige deficiëntie (39nmol/l) is 800 EH/dag voldoende om 50 nmol/l te halen (Gallagher et al. Ann Int Med 2012)
• Al enige studies met 8400 IE/ week om tenminste 50 nmol/l te bereiken (Lips et al.)
• 200, 400, en 800 IE is wel de standaard hoeveelheid in “reguliere” vitamine supplementen en combinatiepreparaten met calcium
• Alternatief?
Copyright
Dr. A. van de Wiel
Beschikbare preparaten GVS
Calcium/colecalciferol 500 mg/440 IE 1000 mg/880 IE ja / ja
500 mg/400 IE 1000 mg/800 IE ja / ja
600 mg /400 IE ja
1200 mg/800 IE ja
Colecalciferol drank FNA 50.000 IE/ml ja
Colecalciferol tabl 100 IE nee
400 IE nee
600 IE nee
Alendroninezuur/ 70 mg/2800 IE en 70/5600 IE ja
coleclaciferol
Copyright
Dr. A. van de Wiel
Pharmacokinetiek van een hoge dosis
(100.000 EH) Ilahi et al. Am J Clin Nutr 2007
• 30 individuen gesuppleerd met éénmalig
100.000 EH (20 ouderen en 10 jongeren) vs 10
controles
• Follow-up 120 dagen
• Uitgangswaarde 27 ng/ ml = 67 nmol/l
Copyright
Dr. A. van de Wiel
Copyright
Dr. A. van de Wiel
Copyright
Dr. A. van de Wiel
Conclusies Ilahi et al.
• 100.00 EH is een veilige en effectieve dosis om calcidiol
spiegels te verhogen
• Doserings interval moet dan 2 maanden bedragen
• Geen relatie tussen de mate van respons en uitgangs
calcidiol concentratie
• Ouderen bouwen iets langzamer hun concentratie op en
deze daalt ook iets minder snel dan bij jongeren
Copyright
Dr. A. van de Wiel
Berekening noodzakelijke oplaaddosis
cholecalciferol (van Groningen et al. 2010 Eur J Endocrinol).
• 208 vit D deficiënte individuen (20.5 ± 8.7
nmol/l)
• 3 groepen: - 25.000 EH/2 weken 4x
- 25.000 EH/week 6x
- 25.000 EH/week 8x
Dus 100.00 vs 150.000 vs 200.000 EH
Copyright
Dr. A. van de Wiel
Copyright
Dr. A. van de Wiel
Conclusies: van Groningen et al.
• Veranderingen van 25 OH D3 met oplaaddoses
zijn gerelateerd aan dosis/ kg lichaamsgewicht
• Bij deze doses geen volledige suppressie van PTH
• Benodigde dosis voor het bereiken van een
(ideale) waarde van 75nmol/l :
aantal IE = 40 x (75 – serum 25OHD3) x kg lich gew geldt voor schema van 25.000 IE / week
Copyright
Dr. A. van de Wiel
Amersfoortse werkwijze
• Uitgangsstelling: Tachtig is prachtig
• Bereken oplaaddosis met Arnhemse
formule : 40 x lich gew x (80 – serum D3)
• Geef deze dosis in stappen van 50.000 IE
/ 14 dagen
• Daarna in de winter onderhoudsdosis van
800 IE / dag
Copyright
Dr. A. van de Wiel
met welke dosis te handhaven?
• Heaney et al (2003)
Voor handhaving van eind zomerwaarde van 70 nmol/l zijn in de winter dagelijks 3000-5000 IE nodig, grotendeels afkomstig uit weefselvoorraden; zonder supplement afname van 11.4 nmol/l
0, 25, 125 en 250 μg/dag
Copyright
Dr. A. van de Wiel
?
Copyright
Dr. A. van de Wiel
Megadosis
• Sanders: 15% meer vallen en 26% meer
fracturen vs placebo met eenmaal 500.000
EH / jaar, vooral eerste 3 maanden
• Smith: vrouwen hoger fractuurrisico,
300.000 / jaar eenmalig
• Trivedi: fractuurreductie bij mannen
envrouwen met 100.000 EH / 4 maanden
Copyright
Dr. A. van de Wiel
hogere doses cholecalciferol zijn effectief om deficiënties te
corrigeren
leiden zelden of nooit tot toxiciteit
kunnen ook worden gebruikt als onderhoudsbehandeling
streefwaarde lijkt belangrijker dan de wijze van bereiken
het nut van mega-doses is twijfelachtig
Copyrig
ht
Dr. A. van de Wiel