Dove no va il sole, va il medico en andere tegeltjes wijsheden

over vitamine D

Dr. A. van de Wiel

internist

Copyrig

ht

Dr. A. van de Wiel

• hoge dosis

• het verleden

• ratio

• farmacokinetiek

• conclusies Copyrig

ht

Dr. A. van de Wiel

Hoge dosis

• Doseringen > huidige richtlijnen van

adviesorganen zoals de gezondheidsraad

( 400-800 IE/dag = 10-20 μg)

Copyright

Dr. A. van de Wiel

Rotterdams Nieuwsblad 1935

Advertentie voor Halitran ®

Behandeling mogelijkheden Rachitis 19e & 20e eeuw:

Levertraan.

Copyright

Dr. A. van de Wiel

Copyrig

ht

Dr. A. van de Wiel

• Van verschillende kanten wordt gewaarschuwd

voor een dreigend kort aan Levertraan

• Er wordt na de winter van 1940-1941 een toename

van rachitis geconstateerd

• 1941 : GG&GD en Kruisverenigingen gaan

initiatieven ontwikkelen voor het verstrekken van

vitamine D.

1941: Te kort aan Levertraan te R’dam

Copyright

Dr. A. van de Wiel

Besluiten:

• Vitamine D zal landelijk beschikbaar worden gesteld.(1941)

• Opdracht wordt verleend aan Philips- van Houten

• Distributie op basis van gegevens van bevolkings-register.

• Afleveringsvorm: zakje met 4 tabletten à 5000 I.E Vit.D,

maandelijks toe te zenden.

• Uitgifte door het consultatiebureau, later ook door het

distributiebureau.

Geneeskundige Hoofdinspectie der Volksgezondheid

Copyright

Dr. A. van de Wiel

Preventie Rachitis Consultatie bureau R’dam Zuid

Beleid J.H.P.Jonxis: verstrekking vit.D “stootdosis”.

Vanaf 1941:

oktober & februari

2 x 250.000 I.E Vit.D / os

Copyright

Dr. A. van de Wiel

Copyright

Dr. A. van de Wiel

18 juli 1941: Brief Hoofdinspecteur aan de

directeur GG&GD Velzen:

“Het verdient geen aanbeveling,nu niet en ook niet in het begin van den aanstaanden winter, om de vitamine D-stootprofylaxe toe te passen.”

Copyright

Dr. A. van de Wiel

Ratio voor hoge dosis

• Snelle correctie van een deficiëntie

• Bereiken van een streefwaarde

• Doseringsgemak / compliance Copyright

Dr. A. van de Wiel

Het is niet de dosis, die ertoe doet

maar de waarde in het bloed

Copyrig

ht

Dr. A. van de Wiel

Aanmaak in huid

Nier

Lever

Levertraan

Vette vis

Supplementen

Paddestoelen

Previtamine D Vitamine D

Immuunmodulatie en afweer

Cardiovasculaire ziekten

Cel groei regulatie

Osteoporose

Calcium -

homeostase

Spierkracht

weefsels,

paracrien

Vitamine D metabolisme en functie

Systemisch

Copyright

Dr. A. van de Wiel

25 (OH)vit D

• Bij of boven welke waarde is er kans op

toxiciteit ?

• Onder welke waarde zijn de beoogde

fysiologische effecten suboptimaal ? Copyright

Dr. A. van de Wiel

Vitamine D toxiciteit (Hypervitaminose D)

• hypercalciëmie

• nierstenen

• renale calcificaties

• nierinsufficiëntie

• dood

Copyright

Dr. A. van de Wiel

Toxiciteit

• Zeldzaam en voornamelijk bij accidentele of opzettelijke intoxicaties (Soladek affaire)

• Betreft doseringen van ≥ 40.000/dag langere periode en spiegels > 250 nmol/l

• Kans lijkt groter bij aandoeningen die tot hypercalciëmie kunnen leiden (granulomateuze aandoeningen)

• Mechanisme niet geheel duidelijk

(direct 25 (OH) effect of toch 1,25 (OH)2)

• Niet beschreven bij zonnen ( = 10.000-20.000 IE ongeveer 15 min op zomerse dag)

• Niet beschreven bij 25 (OH) vit D < 500 nmol/l

Copyright

Dr. A. van de Wiel

Copyright

Dr. A. van de Wiel

.

©2008 by American Society for Nutrition

Copyright

Dr. A. van de Wiel

Optimaal is niet (altijd) maximaal

Copyrig

ht

Dr. A. van de Wiel

Effectiviteit

• Lastiger te definiëren dan veiligheid

• Kan voor de verschillende functies op ander niveau liggen

- rachitis ( > 20 nmol/l) osteoporose (> 50

nmol/l) osteoblastenfunctie (> 75 nmol/l)

- spierfunctie (rond 75 nmol/l)

- kanker ? ( > 80 nmol/l)

- immuunfuncties ?

- insuline activiteit/gevoeligheid ? (> 100 nmol/l)

Copyright

Dr. A. van de Wiel

Tachtig is prachtig

Copyrig

ht

Dr. A. van de Wiel

Met welke dosis te bereiken?

• Substantieel deel van ernstig deficiënte patiënten (< 30 nmol/l) bereikt met 800 IE/dag niet eens een waarde van 50 nmol/l ( o.a. v d Bergh et al. en ter Borg et al.)

• Bij matige deficiëntie (39nmol/l) is 800 EH/dag voldoende om 50 nmol/l te halen (Gallagher et al. Ann Int Med 2012)

• Al enige studies met 8400 IE/ week om tenminste 50 nmol/l te bereiken (Lips et al.)

• 200, 400, en 800 IE is wel de standaard hoeveelheid in “reguliere” vitamine supplementen en combinatiepreparaten met calcium

• Alternatief?

Copyright

Dr. A. van de Wiel

Beschikbare preparaten GVS

Calcium/colecalciferol 500 mg/440 IE 1000 mg/880 IE ja / ja

500 mg/400 IE 1000 mg/800 IE ja / ja

600 mg /400 IE ja

1200 mg/800 IE ja

Colecalciferol drank FNA 50.000 IE/ml ja

Colecalciferol tabl 100 IE nee

400 IE nee

600 IE nee

Alendroninezuur/ 70 mg/2800 IE en 70/5600 IE ja

coleclaciferol

Copyright

Dr. A. van de Wiel

Pharmacokinetiek van een hoge dosis

(100.000 EH) Ilahi et al. Am J Clin Nutr 2007

• 30 individuen gesuppleerd met éénmalig

100.000 EH (20 ouderen en 10 jongeren) vs 10

controles

• Follow-up 120 dagen

• Uitgangswaarde 27 ng/ ml = 67 nmol/l

Copyright

Dr. A. van de Wiel

Copyright

Dr. A. van de Wiel

Copyright

Dr. A. van de Wiel

Conclusies Ilahi et al.

• 100.00 EH is een veilige en effectieve dosis om calcidiol

spiegels te verhogen

• Doserings interval moet dan 2 maanden bedragen

• Geen relatie tussen de mate van respons en uitgangs

calcidiol concentratie

• Ouderen bouwen iets langzamer hun concentratie op en

deze daalt ook iets minder snel dan bij jongeren

Copyright

Dr. A. van de Wiel

Berekening noodzakelijke oplaaddosis

cholecalciferol (van Groningen et al. 2010 Eur J Endocrinol).

• 208 vit D deficiënte individuen (20.5 ± 8.7

nmol/l)

• 3 groepen: - 25.000 EH/2 weken 4x

- 25.000 EH/week 6x

- 25.000 EH/week 8x

Dus 100.00 vs 150.000 vs 200.000 EH

Copyright

Dr. A. van de Wiel

Copyright

Dr. A. van de Wiel

Conclusies: van Groningen et al.

• Veranderingen van 25 OH D3 met oplaaddoses

zijn gerelateerd aan dosis/ kg lichaamsgewicht

• Bij deze doses geen volledige suppressie van PTH

• Benodigde dosis voor het bereiken van een

(ideale) waarde van 75nmol/l :

aantal IE = 40 x (75 – serum 25OHD3) x kg lich gew geldt voor schema van 25.000 IE / week

Copyright

Dr. A. van de Wiel

Amersfoortse werkwijze

• Uitgangsstelling: Tachtig is prachtig

• Bereken oplaaddosis met Arnhemse

formule : 40 x lich gew x (80 – serum D3)

• Geef deze dosis in stappen van 50.000 IE

/ 14 dagen

• Daarna in de winter onderhoudsdosis van

800 IE / dag

Copyright

Dr. A. van de Wiel

met welke dosis te handhaven?

• Heaney et al (2003)

Voor handhaving van eind zomerwaarde van 70 nmol/l zijn in de winter dagelijks 3000-5000 IE nodig, grotendeels afkomstig uit weefselvoorraden; zonder supplement afname van 11.4 nmol/l

0, 25, 125 en 250 μg/dag

Copyright

Dr. A. van de Wiel

?

Copyright

Dr. A. van de Wiel

Megadosis

• Sanders: 15% meer vallen en 26% meer

fracturen vs placebo met eenmaal 500.000

EH / jaar, vooral eerste 3 maanden

• Smith: vrouwen hoger fractuurrisico,

300.000 / jaar eenmalig

• Trivedi: fractuurreductie bij mannen

envrouwen met 100.000 EH / 4 maanden

Copyright

Dr. A. van de Wiel

hogere doses cholecalciferol zijn effectief om deficiënties te

corrigeren

leiden zelden of nooit tot toxiciteit

kunnen ook worden gebruikt als onderhoudsbehandeling

streefwaarde lijkt belangrijker dan de wijze van bereiken

het nut van mega-doses is twijfelachtig

Copyrig

ht

Dr. A. van de Wiel