DIABETES MELLITUS BIJ KINDEREN

EN JONGEREN

Kinderdiabetes team

Universitair kinderziekenhuis Brussel

Kinderdiabetesteam UZ Brussel

Multidisciplinair

Artsen

Educatoren

Verpleegkundigen

diëtisten

Psychologe

secretaresse

15/10/2016studiedag FNBV2

Overzicht

Wat is diabetes ?

Type 1 – 2 -… diabetes bij kind en

adolescent

Diabetes mellitus type 1:

Kliniek

Diagnose

Behandeling

Complicaties

15/10/2016studiedag FNBV3

Wat is diabetes ?

Suikerziekte.

Chronische hyperglycemie tgv absoluut

en/of relatief tekort aan insuline

Oorzaak en behandeling variabel

naargelang vorm.

Differentieel diagnose:

Stress hyperglycemie

Labofout

Dehydratatie

15/10/2016studiedag FNBV4

Wat is diabetes ?

Insulinetekort

Hyperglycemie

15/10/2016studiedag FNBV5

Wat is insuline?

polypeptide hormoon,

molecuulformule:

C254

H377

N65

O75

S6.

Twee polypeptiden ketens

verbonden door twee

zwavelbruggen

Aangemaakt door béta-

cellen in eilandjes van

Langerhans - pancreas

Stimulatie opname suiker

uit de bloedbaan

Stimuleert synthese van

glycogeen, vetzuren en

eiwitten

15/10/2016studiedag FNBV6

Insulinewerking

Suiker

Suiker

Suiker

Suiker

Suiker

BLOEDBAAN CELLENinsulin

insulin

insulin

insulin

insulin

15/10/2016studiedag FNBV7

Oorzaken insulinetekort

Insulinetekort

Type 1 Type 2

Β cel

destructie

Verminderde

gevoeligheid

insuline

15/10/2016studiedag FNBV8

Gevolgen insulinetekort

Insulinetekort

Hoog suiker in

bloed

Suiker

(energie)

tekort in cellen

15/10/2016studiedag FNBV9

Insulinetekort: hoge bloedsuiker

Veel plassen

Veel drinken

Uitdroging

15/10/2016studiedag FNBV10

Insulinetekort:

suikertekort intracellulair

Vermoeidheid

Energie-aanvoer vanuit vetten

Vermagering

Productie ketonen

Misselijkheid – buikpijn – braken

Keto-acidose

15/10/2016studiedag FNBV11

Verschillende vormen van diabetes

bij kinderen en adolescenten

Type 1 diabetes > 95%

Andere: - Type 2 diabetes ( < 2%)

- Monogenetische diabetes of MODY (1-8)

- Mucoviscidose gerelateerde diabetes

- Mitochondriale cytopathie

- Medicatie gerelateerde diabetes

(Asparaginase/Corticoïden)

- Genetische syndromen

- Neonatale diabetes

15/10/2016studiedag FNBV12

Pathofysiologie van diabetes

mellitus type 1

Β-cel destructie

Irreversiebel

progressief

Auto-immune ziekte

Infiltratie met lymfocyten

Circulerende specifieke auto-antistoffen

High-risk HLA genotypen

Latente pre-klinische fase

Positieve auto-antistoffen

Normale glycemie

Geen klachten

Symptomatische klinische fase

Positieve auto-antistoffen

Hyperglycemie

Specifieke klachten

15/10/2016studiedag FNBV13

Voorkomen diabetes mellitus type 1

1/ 700 jongeren < 18 jaar

België: kinderen 0-18 jaar: geschat op 3000, met

jaarlijkse incidentie van 15,3/100 000

jongens = meisjes

piek 4-6 jaar en 10-14 jaar

Toename laatste 10 jaar (stijging 3%/jaar):

voornamelijk <5 jaar en bij jongens

In 10% familiale geschiedenis van type 1 diabetes

15/10/2016studiedag FNBV14

Diabetes mellitus type 2 bij

kinderen

Veel minder frequent dat type 1

Risicofactoren

Meisjes

Obesitas

Mediterraanse origine

Familiale antecedenten

Behandeling

Aanpak overgewicht

Orale medicatie

Insuline injecties

Preventie

Risico screening

Doorverwijzing overgewicht, acanthosis nigricans

15/10/2016studiedag FNBV15

Verschillen tussen type 1 en type 2

diabetes

15/10/2016studiedag FNBV16

Twee meest frequente soorten

diabetes bij kinderen

Diabetes type 1

- meestal op jongere leeftijd

< 40 jaar

- 10% van de diabetici

- veel drinken, plassen

- Bètacellen van de pancreas

maken geen insuline meer

aan Hyperglycemie in

bloed

- Ontwikkelt zich over korte

periode, snelle metabole

ontsporing

Diabetes type 2

- meestal op oudere leeftijd

>40 jaar

- 90% van de diabetici, ~ de

helft weet het niet

gevaar

- Insulineproductie initieel

aanwezig, maar

onvoldoende werking thv

de cellen

- Ontwikkeling meestal traag

15/10/2016studiedag FNBV17

Ontstaan en preventie

Type 1 diabetes

antilichamen in bloed,

gericht tegen

onderdelen van de

bètacellen van de

alvleesklier

Erfelijk voorbeschikt

Geen preventie

mogelijk

Type 2 diabetes

duidelijk verband met

zwaarlijvigheid en

tekort aan

lichaamsbeweging

manifeste erfelijke

factor

Preventie mogelijk:

gezonde levensstijl bij

vroegtijdige detectie

risico patiënt

15/10/2016studiedag FNBV18

Diagnose diabetes mellitus

Hyperglycemie

Glucosurie

Ketonurie

Vermagering

Polyurie-polydipsie

15/10/2016studiedag FNBV19

Behandeling van diabetes mellitus

type 1

INSULINE

VOEDING BEWEGING

EDUCATIE

ZELFCONTROLE

15/10/2016studiedag FNBV20

Insuline

IV insuline igv keto-acidose

SC insuline igv goede

algemene status:

basaal bolus systeem met

minimum 4 injecties

(ultra)snelwerkend analoog

insuline bij maaltijd/snack

langwerkend analoog bij

slapengaan

continu insuline subcutaan

via insuline pomp: ultra-

snelwerkend

15/10/2016studiedag FNBV21

SOORTEN INSULINES

15/10/2016studiedag FNBV22

Kinderen < 6 jaar

Novorapid continu

sc via pomp

Variabele

koolhydraatporties -

grammen

Flexibiliteit

voedingsinname

15/10/2016studiedag FNBV23

Wat is een insulinepomp?

Een klein apparaatje dat

bestaat uit:

Een computer,

beeldscherm en

bedieningstoetsen

Een batterij, motor en

aandrijfas

Insulinereservoir,

verbonden met lichaam

door infusieset

De infusieset geeft insuline

af aan het onderhuidse

weefsel

15/10/2016studiedag FNBV24

Wat doet een insulinepomp?

Continue Subcutane Insuline Infusie:

1. Basale toediening: continue afgifte

gedurende 24 uur van snelwerkende

insuline ( E/uur )

2. Bolus toediening: insuline dosis

gegeven door gebruiker voor

koolhydraten van de maaltijd of voor

een hoge bloedsuiker

15/10/2016studiedag FNBV25

Insuline: pomp

15/10/2016studiedag FNBV26

Soorten insulinepompen

•Connectie 3 meters•Boluswizard in pomp•Basaal 0,025E/u•CGM & laag pompstop•Analyse gegevens: Carelink Personal

•Connectie 1 meter•Meter = afstandsbediening•Boluswizard in meter•Advies sport,…•Analyse gegevens:meter

Accu-Chek® Spirit Combo

Paradigm® Veo™

85%

15

%

15/10/2016studiedag FNBV27

Voordelen van pomptherapie

Gebruiksgemak:

Infusieset slechts om de 2 tot 3 dagen vervangen, geen 4 of meer

inspuitingen/ dag

Smartpomp: boluscalculator voor berekenen correctie- en maaltijdbolus

Betere metabole controle – lager HbA1c

Minder (nachtelijke) hypoglycemies

Door continue toediening van insuline, betere opname, minder

schommelingen in glycemie.

Bij recente diagnose en kleine kinderen mogelijkheid voor geven van

heel kleine dosissen insuline (0,025 – 0,05 IE)

Alleen gebruik van ultra- snelwerkende insuline: snel en kort effect van

interventies.

Periodes van stress, ziekte, onregelmatige uren zijn beter op te vangen

Flexibiliteit:

eten waneer, wat en hoe vaak u wilt en niet omdat u moet eten

Uitslapen is mogelijk, de pomp voorziet u 24u van insuline

15/10/2016studiedag FNBV28

Nadelen pomptherapie

Risico op keto-acidose

Mechanische problemen

Lokale problemen thv injectie site

Psychologische problemen

Zichbaarheid

Continue confrontatie

Intensievere therapie:

nadenken, tellen

kostprijs

15/10/2016studiedag FNBV29

Kinderen 6 - 12 jaar

Actrapid - Levemir

Vaste

koolhydraatporties

3 hoofdmaaltijden –

3 tussendoortjes

15/10/2016studiedag FNBV30

Kinderen 6 - 12 jaar

15/10/2016studiedag FNBV31

Voorbeeld voedingsschema bij Actrapid

8u: 3 sneden brood + choco + melk

10u: fruit of koekje of yoghurt met suiker (1KH portie)

12u: warme maaltijd met vaste portie koolhydraten +

yoghurt natuur zonder suiker

14 u: fruit of koekje of yoghurt met suiker (1KH portie)

17u: 3 sneden brood + kaas of charcuterie + fruit +

melk

19 u: fruit of koekje of yoghurt met suiker (1KH portie)

Levemir

15/10/2016studiedag FNBV32

Kinderen > 12 jaar

Novorapid – Levemir

Apidra - Lantus

Variabele

koolhydraatporties

3 hoofdmaaltijden –

geen tussendoortjes

(tenzij bijspuiten)

15/10/2016studiedag FNBV33

Kinderen > 12 jaar

15/10/2016studiedag FNBV34

Voorbeeld voedingsschema bij

Novorapid/Apidra/Humalog

8u: keuze aantal sneden brood en beleg en drank

12u: warme maaltijd variabele portie, keuze

dessert

17u: keuze aantal sneden brood en beleg en drank

Bij elke snack: EXTRA inspuiting noodzakelijk !!

Levemir/Lantus

15/10/2016studiedag FNBV35

Voeding

Gezonde voeding volwassenen

= gezonde voeding kinderen aangepast aan de leeftijd

(zowel voor diabeten als niet-diabeten)

15/10/2016studiedag FNBV36

Snelle

suikers

= zoete

suikers

2 soorten koolhydraten

Trage

suikers

= niet

zoete

suikers

15/10/2016studiedag FNBV37

Beweging

Door fysische inspanning veranderingen in het metabolisme

van de dwarsgestreepte spieren, waardoor vanuit

spierglycogeen glucose wordt vrijgesteld.

De spieren verbruiken hierna glucose uit het bloed. De

glucose-uptake uit het bloed door de spier wordt

vergemakkelijkt door up-regulatie GLUT 4 glucose

transporter thv celmembraan via stimulatie van AMP-activated

proteïne kinase

De daling van glycemie verlaagt de insuline productie en

verhoogt de vrijstelling van catecholamines en glucagon.

15/10/2016studiedag FNBV38

Beweging

Door deze hormonale veranderingen stimulatie

glycogenolyse en neoglucogenese ter hoogte van de lever,

waardoor bloedsuikerwaarde stabiel kan blijven

Bij verder doorgedreven fysische inspanning zorgen

catecholamines, glucagon, cortisol en groeihormoon voor

lipolyse, vrijstelling van vrije vetzuren en ketogenese.

Na de fysische inspanning wordt spierglycogeen reserve

opnieuw opgebouwd.

15/10/2016studiedag FNBV39

Beweging bij diabetes: hypo- risico

Door sporten verhoogde doorbloeding van de spieren van het

gebruikte lidmaat, hierdoor betere resorptie van insuline

vanuit injectie site

Door aanwezigheid van insuline onderdukken glycogenolyse

en neoglucogenese thv lever

Verminderd hypogevoel na sportinspanning (hypo-awareness)

Afhankelijk van

Laatste insuline-injectie: welke insuline, tijdstip injectie, dosis

insuline, locatie van injectie

Laatste inname van koolhydraten

Timing, intensiteit en duur van de sport aktiviteit

Fysieke conditie van de persoon

Buitentemperatuur

15/10/2016studiedag FNBV40

Voordelen beweging bij diabetes

Sport geeft betere metabole controle van diabetes,

essentieel onderdeel van de behandeling van

diabetes mellitus bij het kind.

Lagere HbA1c waarden

Lagere insuline behoefte

Psychosociale voordelen

Meer zelfvertrouwen

Sociaal integratie bij leeftijdsgenoten als sporten in groep

Verbeteren van zelfbeeld, indruk van fysische fitheid

Vermindering van gevoelens van angst en depressiviteit

Acceptatie van de chronische ziekte

15/10/2016studiedag FNBV41

Beweging

Insuline niet injecteren in lichaamsdeel waarvan spieren

intensief zullen gebruikt worden tijdens sport inspanning

Bij hyperglycemie met ketose niet sporten

Bij hyperglycemie voor sport eventueel voorzichtige correctie

Aanpassen (vermindering) insuline dosis

snelwerkend insuline voor laatste/volgende maaltijd

langwerkend insuline voor de nacht

Aanpassen koolhydraat inname

bij laatste maaltijd

voor/tijdens/na sport aktiviteit

Voldoende vochtinname

voor/tijdens/na sportinspanning

15/10/2016studiedag FNBV42

Aanpassen insuline dosis

ultrasnelwerkend insuline:

dosis verminderen met 20-50%

als sport aktiviteit binnen de

drie uur na spuit en maaltijd

snelwerkend insuline: dosis

verminderen met 30-50%,

zelfs voor sportinspanningen

meer dan drie uur na insuline

injectie

eventueel verminderen met

10% van dosis lang- of

ultralangwerkend insuline voor

het slapengaan als langdurige

sportinspanning

15/10/2016studiedag FNBV43

Aanpassen insuline dosis

insuline pomp:

maaltijdbolus 30 – 50 %

bij vorige en/of

volgende maaltijd

tijdelijk basaal insuline

verminderen met 20 –

80 % gedurende

langere tijd (tijdens en

na sport)

Pomp stoppen

maximum 2 uur, bij

contactsporten, bij

watersporten. Als sport

inspanning langer

duurt, bolus insuline

als depot voor

afschakelen.

15/10/2016studiedag FNBV44

Aanpassen koolhydraat inname

inname extra koolhydraten (10 – 15 gram koolhydraten,

best snel opneembare suikers) voor sport als glycemie te

laag (< 100 mg/dl)

reken op ongeveer 10 – 15 gram koolhydraten extra per

half uur sport (tijdens sport gemakkelijks te nemen als

vloeibare suikers)

neem helft als snelle en helft als trage suikers

15/10/2016studiedag FNBV45

zelfcontrole

BGM: glucometer

CGM: continue monitoring

FGM: Flash

15/10/2016studiedag FNBV46

Zelfcontrole

Voor elke maaltijd en voor het slapengaan

Bij twijfel over hypo- of hyperglycemie

Voor en na sportactiviteit

Bij gebruik van snelwerkend analoog twee uur na de maaltijd

Twee uur na extra insuline injectie ter correctie van

hyperglycemie

Twee uur na uitgebreide maaltijd

Bij hoge ochtendwaarden: om O2u en/of 05u

Extra controles bij ziekte

15/10/2016studiedag FNBV47

BGM: Soorten glucose-meters

Losse strips

Cassette van 50

strips

Boluscalculator

Aangesloten op I-

phone

Ketonen meter

Communicatie met

insuline pomp

15/10/2016studiedag FNBV48

BGM: glucometer

Was en droog de handen

Voer de teststrip in de meter

Duw stevig met het priktoestel

tegen de zijkant van de vingertop

en druk op de vrijgaveknop

Houd de tip van de strip in de

bloeddruppel.

Na5 seconden wordt de

bloedsuikerwaarde weergegeven.

Elke dag wordt een nieuw

De prikdiepte wordt aangepast

aan de

dikte van de huid

33G= fijnste lancet

15/10/2016studiedag FNBV49

CGM: continue glucose monitoring

Elke 5 min ontvangt

insulinepomp of ontvanger

een Real-time

weefselglucosewaarde via

zender, gemeten door

onderhuidse sensor

Correcte kalibratie, op

moment van stabiele

bloedsuikerwaarde is

vereist

Alarmen wanneer

ingestelde waarden worden

overschreden

Automatische pompstop –

closed loop

15/10/2016studiedag FNBV50

Nadelen CGM

Verstorende

alarmen

Achterlopen

interstitiële glucose

waarde

Kostprijs – geen

terugbetaling

Kalibratie

vingerprik twee

maal daags nodig

15/10/2016studiedag FNBV51

Flash glucose monitoring

Interstitiële glucose

waarde

Geen calibratie nodig

Geheugen van 8 uur in

sensor

Geen alarmen

Geen connectie met

pomp

Sinds augustus 2016

terugbetaald

15/10/2016studiedag FNBV52

Verschillende stappen in

behandeling

Glucose waarde

meten

Insuline dosis

bepalen

Timing tov maaltijd

Injectieplaats

injectietechniek

studiedag FNBV53 15/10/2016

Ernstige acute complicatie

HYPOGLYCEMIE HYPERGLYCEMIE

15/10/2016studiedag FNBV54

Ernstige hyperglycemie

Glycemie > 250 mg/dl

Aanwezigheid van ketonen en acidose => risico

keto-acidose en coma

Bij elke patiënt met diabetes mellitus type 1 op elk

moment mogelijk

15/10/2016studiedag FNBV55

Ernstige hyperglycemie

15/10/2016studiedag FNBV56

Oorzaken hyperglycemie

Te weinig insuline

Te veel suiker

Stress

15/10/2016studiedag FNBV57

Wat te doen bij hyperglycemie?

Glycemie > 250 mg/dl

Ketonen meten

Ketonen negatief:

• oorzaak hoge waarde

opzoeken

• eventueel insuline bijspuiten

• controle dex na 2 uur

• vochtintake

Ketonen positief:Steeds insuline bijspuiten

Overleg met behandelend arts

15/10/2016studiedag FNBV58

Behandeling hyperglycemie

Insuline

Sc: bijspuitschema, 10 – 20% van totale

dagdosis extra

Iv: 0.05 – 0.1 IE/kg/u

Vocht

Po: water drinken

Iv: 100 ml/kg/u

Ketonen testen

Urine

bloed

15/10/2016studiedag FNBV59

Ernstige hypoglycemie

Glycemie < 60 mg/dl

Risico op syncope – convulsies

Bij elke patiënt met diabetes mellitus type 1 op elk

moment mogelijk

15/10/2016studiedag FNBV60

Ernstige hypoglycemie

15/10/2016studiedag FNBV61

Oorzaken hypoglycemie

Te veel insuline

Te weinig suiker

sporten

15/10/2016studiedag FNBV62

Wat te doen bij hypoglycemie?

Glycemie < 60 mg/dl

Snelle suikers:

• 1 dextro / 10 kg lichaamsgewicht

• 30 ml cola / 10 kg lichaamsgewicht

Controle dex na 10 minuten

< 60 mg/dl:Herhaal snelle

suiker

Stop insuline pomp

(tijdelijk)

> 60 mg/dl:Trage suiker

(1 koolhydraatportie) als volgende

maaltijd > 30 minuten en geen pomp

15/10/2016studiedag FNBV63

Behandeling van hypoglycemie

Snelle suiker

Glycemie controle

Eventueel koolhydraten

Bij verminderd bewustzijn

Frisdrank met rietje

Honing/confituur in mond

Hypofit

Glucagen

15/10/2016studiedag FNBV64

Ernstige hypoglycemie

Bewustzijnsverlies

< 12 jaar: 0.5 mg IM (1/2 ampoulle)

> 12 jaar: 1 mg IM (1 ampoulle)

15/10/2016studiedag FNBV65

Vragen?

15/10/2016studiedag FNBV66