Post on 14-Jun-2015
Deze dia-presentatie werd door bovenvermelde spreker ter beschikking gesteld van de VVOG-homepagina
De auteur behoudt zijn volle auteursrechten op deze mededeling Hij is anderzijds zelf verantwoordelijk voor eventuele schending van de copyright-rechten van derden binnen zijn dia-
voorstelling
De VVOG zal deze beelden enkel gebruiken op de homepagina en voor de aanmaak van de cdrom die van iedere studiedag gemaakt wordt
De VVOG zal deze presentatie zelf niet verder ter beschikking stellen van derden.
Deze teksten en/of beelden kunnen onder geen enkel beding gecopieerd worden, ook niet voor persoonlijke doeleinden
Als u deze teksten en/of beelden toch wenst te gebruiken, dient u toelating te vragen aan de auteur die u kunt bereiken op bovenstaande telefoon of emailadres.
Het gebruik of dupliceren van deze teksten en/of beelden (voor een voordracht, publicatie, electronische verspreiding, e.a. )
kan alleen als u de bron vermeldt en
als u de auteur 'voorafgaandelijk' laat weten waar en wanneer u gebruik zult maken van deze data.
Deze teksten en/of beelden kunnen zonder de toestemming van de oorspronkelijke auteur nooit deel uitmaken van een voordracht, publicatie, noch van één of andere commerciële uitgave.
Wanneer u de oorspronkelijke auteur niet kunt bereiken, neemt u contact op met de webmaster
Dr. Luc De Baeneldebaene@unicall.be
+32.(0)475.465440
Dr. Leunen M. AZ-VUB, Brussel
Aanpak bij endometrium hyperplasie Antwerpen 23/10/2003
Aanpak bij endometrium hyperplasie
Dr. Leunen M. AZ-VUB
Inleiding
• Endometriumhyperplasie (EH)= spectrum van veranderingen thv
glandulaire en stromale elementen• Kan een precursor van
endometriumCa (ECa) zijn• Bepalen van KA potentieel van EH
is moeilijk: EH uitsluitend bestudeerd bij symptomatische vrouwen
Geschiedenis
• 1900: Cullen: EH is precursor voor ECa• Gebaseerd op coëxistentie van EH en ECa
• 1949: Hertig & Sommers: 1e classificatie:• cystische / adenomateuze / anaplasie / Ca in situ
• 1985: Kurman, Kaminski & Norris:– Simpele hyperplasie (SH)– Simpele hyperplasie met atypie (SAH)– Complexe hyperplasie (CH)– Complexe hyperplasie met atypie (CAH)
– Atypie = enige factor die onderscheid maakt tss GA letsel en letsel met KA potentieel
Geschiedenis
• 1992: ISGP-classificatie en1994: WHO-classificatie
• Simpele hyperplasie (SH)• Simpele hyperplasie met atypie (SAH)
• Complexe hyperplasie (CH) • Complexe hyperplasie met atypie (CAH)
Toekomst
• Intra- en interobserver variabiliteit• Morfometrie en Moleculaire
veranderingen (MSI en PTEN-expressie)• 1999: Bergeron-European study:
– EH en Endometrioide neoplasie (EN)
• 2000: Mutter:– EH en Endometriale Intraepitheliale
Neoplasie (EIN)
Beleidsopties
• Tot 50 jaar geleden:• “Nicht karzinom - aber besser heraus” Halban
• Nu is deze stelling niet langer hanteerbaar voor alle types EH
• Hysterectomie = standaardbehandeling• Alternatieve behandelingen zijn effectief
in geselecteerde patiënten, vnl als geen atypische hyperplasie (AH) aanwezig is
Progessie van EH naar ECa
Kurman (1985) Baak (1992) Totaal
Totaal
ECa % Totaal
Eca % Totaal
ECa %
SH 93 1 1 8 0 0 101 1 1
SH + a
29 1 3 6 1 17 35 2 6
CH 13 1 8 14 1 7 27 2 7
CH + a
35 10 29 11 5 45 46 15 33
Diagnose
• Conservatieve behandeling indien adequaat representatief endometriumspecimen
• Elke vorm van conservatieve behandeling bij AH houdt een risico in, tenzij endometrium correct onderzocht werd
% invasief ECa bij hysterectomie voor AH
Mecke (1994) 57%
Janicek (1994) 43%
Hunter (1994) 35%
Transvaginale echografie
• Endometriumdikte in midsagittaal vlak• DED = s myometrium tot myometrium• Ev. echogeniciteit, homogeniciteit, …• Histologie moeilijk te voorspellen ifv
DED,gezien de grote variatie in DED (Nl, SH, AH, ECa)
• HST, Tam: dikker endometrium
Transvaginale echografie
• Sterke associatie tss endometrium dikte (DED) bij TVE en endometriale pathologie– Karlsson (1995)
• Alle vrouwen met ECa en 95% van de vrouwen met EH hadden DED 5 mm
– Kufahl (1997)• Idem bij DED 4 mm
– Gull (2003)• Risico ECa bij DED 4 mm: <1% (0.25%)
Endometriumbiopt
• Eerste diagnostische stap in evaluatie symptomatische en asymptomatische patiënten
• Pipelle de Cornier of Novak• Pipelle/Z-sampler:
• Eenvoudig• Minimale pijn• Aanvaardbare sensitiviteit
Endometriumbiopt
• Dilatatie & curettage: • Was gouden standaard• Onvolledige sampling:
» In 60%: minder dan helft endometrium gepreleveerd
» Tot 10%: ECa gemist
• Hysteroscopisch geleide biopsie• Bruikbaar en accuraat• Spilling ? Sugimoto (1975):
– geen tumor implantatie buiten BM na HSC – geen toename intra-abdominale meta’s
Keuze afh van leeftijd en type EH
• Jonge vrouwen met EH zonder atypie: conservatieve
• Peri-postmenopauzale vrouwen met atypie:
hysterectomie
OAC
• Teenager met anovulatoire cycli en metropathia hemorrhagica geassocieerd met SH:
• OAC of progestageen cyclisch
• Reproductieve leeftijd en geen atypie
• OAC
Progestageen
• 1959: Kistner: P veroorzaakt regressie EH
• 1989: Ferenczy: 85 vrouwen met EH
Na regressie Nl
Recurrentie
Atypie -
65 10mg/d MPA – 14d ged 6m + EB/3m
5mg/d – 14d 10mg/d – 14d
Atypie +
20 20mg/d MPA cont ged 6 m
+ EB/3m
10mg/d – 14d
Progestageen
– Resultaten Ferenczy:
• Meeste vrouwen reageren op hormonale behandeling• Deze die niet reageren hebben een significant hoger risico op
ECa en moeten hysterectomie ondergaan
Geen atypie (65) Wel atypie (20)
Persistentie EH
14% 50%
Recurrentie EH
6% 25%
Progressie ECa
0% 25%
Progestageen
• Kans op respons hormonale direct gerelateerd aan afwezigheid van atypie
• Respons op P niet afhankelijk van receptor status
• Zowel ER als PR in hoge concentratie aanwezig in EH
• Studies konden geen relatie aantonen tussen receptor status en respons op P
• Type P is niet belangrijk• Optimale dosis p.o. is niet onderzocht
Hoge dosis progestageen p.o.
• Tolerantie ??? (vaak slecht)• Neveneffecten:
• Gewichtstoename• Oedeem• Hoofdpijn• Tromboflebitis• Ev. hypertensie
Vaginaal natuurlijk gemicroniseerd
progesteron
• Affinito (1994)
– 100 mg natuurlijk progesteron in vaginale crème Dag 10-25 ged 6m
• 90,5% regressie• 1,7% recurrentie na 3m• 6,1% recurrentie na 6m
– 90,5% regressie EH in premenopauzale vrouwen
Danazol
• Danatrol° 400 mg/d ged 3m• Bulleti (1987):
• Regressie EH in 100%
• Mariani (1994): non-atypie EH• 82,8% regressie
(65,8% atrofie, 11,9% secretoir, 4,2% proliferatief endometrium)
• 17% persistentie EH• 8.4% recurrentie na 4m
Danazol-releasing IUD
• Tamaoka (2000)– Effect van D-IUD bij EH– 9 van de 59 vrouwen met adenomyose
hadden EH, waarvan 1 met atypie• EB voor insertie en na verwijderen IUD:
Hyperplasie verdwenen
– Voorkeur voor IUD gezien geen neveneffecten van per oraal Danazol
GnRH-analogen
• Grimbizis (1999): na 6m triptoreline
• Geen atypie: GnRH-analogen geassocieerd met hoge regressie ratio
• Atypie is slechte prognostische factor
Regressie Persistentie Progressie AH
SH (37) 32 (86,7%) 5 (13,5%)
CH (14) 12 (85,7%) 1 (7,1%) 1 (7,1%)
AH (3) 0 2 CH (66.6%)1 CAH (33.3%)
GnRH-analogen + Progestageen
• Perez-Medina (1999): na 5j– 500 mg norethisteronacetaat/week ged 3m– 3,75 mg triptoreline depot/m ged 6m bij
AH
• Effectief alternatief bij AH
Regressie Persistentie
Recurrentie
Progressie
19 pt 16 (84,5%)
1 (5,1%) 1 (5,1%) 1 (5,1%)
Hysteroscopische endometrium ablatie
• Goede resultaten– Cave: EndometriumCa
• Gimpelson (1997)– 6 casussen ontwikkelden ECa na ablatie voor
voorafbestaand EH
• Agostini (2002) – Risico op ECa bij AH na HSC resectie: 5.9%
12-28% bij AH na D&C
Levonorgestrel-releasing IUD
• Effect op endometrium:– Massieve decidualisatie stroma, atrofie
klierbuizen en soms hele functionele laag, toename apoptose
– Down-regulatie ER, PR, PG, oestrogeen- en oestrogeen-progesteron geïnduceerde groeifactoren
– Stimulatie van synthese insulin-like growth factor-binding protein-1
Levonorgestel-releasing IUD
• Perino (1987): – LNG-Nova-T-IUD 3 µg/d ged 5j– 14 vrouwen met EH
• 6 SH• 4 cystische hyperplasie• 4 adenomateuze hyperplasie
(1 met atypie en 3 zonder atypie)
– Na 60 dagen: 100 % regressie naar atrofie
Levonorgestel-releasing IUD
• Scarselli (1988)– LNG-Nova-T-IUD 20 µg/d ged 16m– 31 vrouwen met EH
• 11 SH• 5 cystische hyperplasie• 15 adenomateuze hyperplasie
(4 met atypie, 11 zonder atypie)
– Complete regressie van hyperplasie (100%)
– Na 2m: 85,2% regressie naar atrofie
Levonorgestel-releasing IUD
• Wildemeersch (2003)– frameless LNG-IUD 14 µg /d ged 3j– 12 vrouwen met EH
• 7 SH • 5 AH
– 100 % cure rate
Levonorgestel-releasing IUD
• Bahamondes (2003)– LNG-IUD 20 µg/d– 1 vrouw met CAH (en 2 vrouwen met
ECa) – Na 3m: DED = 4 mm– Na 6m: stromale pseudodecidualisatie
zonder hyperplasie– Follow-up is lopende
L N G -IU D+ T V E ja a rlijk s
N l o f a tro o f e n do m etrium
H ys te rec to m ie
E H p e rs is te e rt
H is to lo g isch o n d erzo ek
D ik en d o m e trium
T V E 6 - 1 2 m
L N G -IU D
B e ho u d u te rus
H ys te rec to m ie
L e e ftijd , g ea sso c iee rde pa th o lo g ie , sym p tom e n ....
E C a u its lu iten
Besluit
• Belangrijkste risico bij EH is aanwezigheid van coëxisterend endometriumcarcinoom of de ontwikkeling ervan
• Medische behandeling bij jonge vrouw moet de voorkeur genieten (LNG-IUD)
• Eens de kinderwens voldaan, en zeker na de menopauze, vooral bij aanwezigheid van AH blijft hysterectomie de voorkeursbehandeling