CoxsackieserologieVoor wie?Wanneer?

(Of niet meer)

Coxsackieserologie

• Inleiding en klinisch/diagnostisch scenario

• Vragen

• Kritische evaluatie

• Conclusies

• To Do/Acties

Inleiding en

Klinisch/diagnostisch scenario

Enterovirussen

• Picornaviridae– Rhinovirussen– Hepatovirussen– Aphtovirussen– Cardiovirussen

• 14e eeuw V.C.: Egyptenaren beschreven paralysis• Tot jaren 1950 Poliovirus het belangrijkst• Sinds vaccinatie meer aandacht voor niet-Polio

enterovirussen (NPEV)• RNA virussen: ss-RNA (+ streng)

Enterovirussen

Enterovirussen

• Virussen omgeven door capside, geen enveloppe• Replicatieschema

•Feco-orale transmissie

Enterovirussen: conventionele classificatie

Species Serotypes Celkultuur

Poliovirussen 1-3 ++

Groep A coxsackievirussen 1-24 +/-

Groep B coxsackievirussen 1-6 ++

Echovirussen 1-34 ++

Enterovirussen 68-72 +

Enterovirussen: moleculaire classificatie

Species Serotypes

Poliovirus Humaan poliovirus 1-3

Humaan enterovirus type A Humaan coxsackievirus A2, A3, A5, A7, A8, A10, A12, A14, A16Humaan enterovirus 71

Humaan enterovirus type B Humaan coxsackievirus A9, B1-B6Humaan echovirus 1-7, 11-21, 24-27, 29-33Humaan enterovirus 69

Humaan enterovirus type C Humaan coxsackievirus A1, A11, A13, A15, A17-22, A24

Humaan enterovirus type D Humaan enterovirus 68, 70

Niet toegewezen serotypes Humaan coxsackievirus A4, A6

Kliniek van enterovirusinfecties

• Grote variatie in klinische manifestaties

• Geen enkele ziekte geassocieerd aan 1 serotype e.o.

• Naast poliovirus nu voornamelijk aandacht voor

NPEV

• Vaak asymptomatisch

• Viraal syndroom met koorts “summer cold”

Kliniek van enterovirusinfecties • Poliomyelitis

• Aseptische meningitis: coxsackie B

• Encefalitis: coxsackie A9, B2 en B5, echovirus 6 en 9

• Myopericarditis: coxsackie B

• Veralgemeende neonatale infecties: echovirus 11 en

coxsackie B (types 2-5)

• Hemorragische conjunctivitis: coxsackie A24 enterovirus 70

• Pleurodynie: coxsackie B (echovirus en coxsackie A)

• Ex- en enanthemen, maculopapulaire erupties

• Hand, voet, mond syndroom: coxsackie A

• Herpangina: coxsackie A

Kliniek van enterovirusinfecties

Kliniek van coxsackie B infecties

• Virale meningitis (alle serotypes)• Meer dan 90% door enterovirus

• Meestal goede prognose

• Supportieve behandeling

• Myopericarditis (alle serotypes)• Start meestal met respiratoir syndroom

• Aantasting van peri- en myocard

• Voornamelijk bij jongvolwassenen

• Nut van IV immuunglobulines?

Kliniek van coxsackie B infecties

• Pleurodynie (alle serotypes)• Koorts en paroxysmale spasmen van borst- en abdominale spieren

• Meestal gedurende zomer

• Epidemieën

• Veralgemeende neonatale infecties (serotype B2-5)• Fulminante, vaak dodelijke ziekte

• Perinatale of nosocomiale transmissie

• Outcome sterk afhankelijk van de aanwezigheid van serotype

specifieke maternele antistoffen

• Uit zich meestal in myocarditis (en encefalitis) of hepatitis

• Behandeling: supportief (IVIG, Pleconaril?)

Pleconaril (Picovir ®, Viropharma)

www.fda.gov/.../3847s1_ 01_viropharma/sld015.htm

Kliniek van enterovirusinfecties

• Associatie met chronische ziektes

– “Early onset” diabetes mellitus

– Chronisch vermoeidheidssyndroom

– ...

Weinig (geen) wetenschappelijke gegevens

Diagnose van enterovirusinfecties

• Geen enkele ziekte geassocieerd aan 1 serotype e.o.

• Zelden nuttig om 1 subtype aan te tonen

• Zo breed mogelijk spectrum aantonen

• Besproken technieken

– Virusisolatie

– Moleculaire diagnose

– Serologie

Diagnose van enterovirusinfecties

• Virusisolatie– (Gouden standaard)

– Groei in verschillende cellijnen

• Combinatie Hela, RD, MK cellijnen

– Geen enkele cellijn is optimaal

– Eventueel immunofluorescentie

– 25 - 35% vals negatieven

Cytopathogeen effect

Diagnose van enterovirusinfecties

• Moleculaire diagnostiek– Hybridisatietechnieken: te lage gevoeligheid

– PCR: gouden standaard

– 3 strategieën

• Serotype specifiek

• Groepspecifiek

• Universeel

Diagnose van enterovirusinfecties

• Hoog geconserveerd DNA nodig

• Primers in 5’ UTR

• Specificiteit +/-100%, sensitiviteit afhankelijk van

de primers

• In-huis op Taqman platform (kwalitatief)

Coxsackieserologie

• Klassiek 4 technieken

– Seroneutralisatie

– Complementfixatie

– ELISA

– (Haemagglutinatie inhibitie )

Seroneutralisatie

Seroneutralisatie

• Uitgevoerd op werkpost “seroneutralisaties”

• CEMOL

• Enkel op gepaarde sera sinds 1995• Interval van minimum 14 dagen

• Analyse pas uitgevoerd bij ontvangst van het tweede serum op beide sera gelijktijdig

• Regel niet geldig voor extramurale stalen

• Uitvoerfrequentie: 1 x om de 14 dagen

Gepaarde stalen

Seroneutralisatie

• Uitgevoerd op werkpost “seroneutralisaties”

• CEMOL

• Enkel op gepaarde sera sinds 1995• Interval van minimum 14 dagen

• Eerste staal in serotheek

• Analyse pas uitgevoerd bij ontvangst van het tweede serum op beide sera gelijktijdig

• Regel niet geldig voor extramurale stalen

• Uitvoerfrequentie: 1 x om de 14 dagen

Complementfixatie

Complementfixatie

Complementfixatie

• Mogelijk alternatief voor seroneutralisatie?

• Goedkoper?

• Eenvoudiger?

• Gemakkelijker te standaardiseren?• Commerciëel verkrijgbaar (Virion)

• CE labeling

ELISA

• IgG/IgM/IgA assays

• Reeds beknopte evaluatie in 2001 • Biognost

• Teleurstellende resultaten

• Automatiseerbaar

• Eenvoudiger dan andere technieken

• Goedkoper?

Vragen

Vragen

• Coxsackieserologie• Voor wie?• Op welke indicatie?

• Coxsackieserologie: met welke techniek?

Critical appraisal

Coxsackieserologie: voor wie?

• Huidige situatie• Query 2000-2004

• Gegevens– Eenheid

– Aantal patiënten

– Aantal analyses

2004

Eenh Omschrijving EenheidAantal patienten (uniek #)

Aantal uitvoeringen (som)

Aantal patient activiteiten (#)

Extra muros staal 20 295 450 450

Rpl. Dermato 62 6 12 12

Rpl. Oogziekten 92 1 2 2

Rpl. Kindergen. 302 9 18 18

Rpl. Kindercardio 306 5 8 8

Int.Neonatale zorgen 321 1 2 2

Kinderzkh E331 331 4 8 8

Kinderzkh E341 341 6 12 12

Kinderzkh E343 343 4 8 8

Rpl. Interne geneesk 409 7 16 16

VE. Matern. z.wiegen 430 1 2 2

VE. Cardiologie 433 3 6 6

VE. Maag-darmziekten 443 1 2 2

MIG A 516 1 2 2

Spoedgevallen 595 4 8 8

Rpl. Consultatie B 612 2 4 4

VE. Hematologie 630 3 8 8

VE. Gezwelziekten 632 1 2 2

VE. REU-END 641 1 2 2

VE. PNE-ALL 651 1 2 2

VE. Pneumologie 652 1 2 2

VE. Transplantatie 662 1 2 2

Post-card.int.zorgen 911 1 2 2

  Som: 359 580 580

Coxsackieserologie: voor wie?

2004Extra muros staal

Rpl. Dermato

Rpl. Oogziekten

Rpl. Kindergen.

Rpl. Kindercardio

Int.Neonatale zorgen

Kinderzkh E331

Kinderzkh E341

Kinderzkh E343

Rpl. Interne geneesk

VE. Matern. z.wiegen

VE. Cardiologie

VE. Maag-darmziekten

MIG A

Spoedgevallen

Rpl. Consultatie B

Coxsackieserologie: voor wie?

• Huidige situatie• Query 2000-2004

• Gegevens– Eenheid

– Aantal patiënten

– Aantal analyses

• 80% extramurale stalen

• Intramuros meeste aanvragen van– Raadpleging kindergeneeskunde (E302)

– Pediatrie/Infectieziekten (E341)

– Raadpleging algemeen interne (E409)

Coxsackieserologie: voor wie?

• Extramuros verder opgesplitst• Per type specialist

• Per ziekenhuis/laboratorium

Coxsackieserologie: voor wie?

Top 10 Extra muros 2004

34%

7%6%7%

18%

6%

8%

8% 6%Clin.universitaire St-Luc

AZ Maria Middelares, Sint-Niklaas

ZOL Genk

Imelda Bonheiden

AZ VUB

Clinique Notre-Dame, Charleroi

Ecole De Sante Publique, Brussel

Dodoensziekenhuis, Mechelen

CH Jolimont-Lobbes

Coxsackieserologie: voor wie?

Specialisten Extramuros 2004

0102030405060708090

100

Anest

hesie

Cardio

Derm

ato

Gastro

-ent

ero

Geriat

rie

Gynec

o

Heelk

Huisar

ts

Inte

rne

Klin. B

iol

Nefro

Neuro

l

Neuro

psyc

hNKO

Nucle

aire

Orthop

edPed

Pneum

o

Psych

Reum

ato

Coxsackieserologie: voor wie?

• Extramuros verder opgesplitst• Per type specialist

• Per ziekenhuis/laboratorium

• Telefonisch contact met de “grootste” aanvragers

• UCL Saint Luc– Intramuros gepaarde stalen

– Indicatie? Respiratoir?

– Merendeel extramurale stalen: stop vanaf 2005

• AZ VUB– Indicatie: chronisch vermoeidheidssyndroom?!

– Voeren zelf CF test uit

Coxsackieserologie: voor wie?

• Bevraging intramuros• Geen overconsumptie

• Aanvraag op duidelijke indicatie: cardiale pathologie

• Alternatieven voor enterovirusdiagnostiek te weinig gekend?!

Coxsackieserologie: op welke indicatie?

• Systematisch nagaan literatuur voor “majeure” indicaties

• Meningo-encefalitis

• Myopericarditis

• Veralgemeende neonatale infecties

• Coxsackieserologie voor andere indicaties?

Coxsackieserologie: op welke indicatie?

• Meningo-encefalitis• Guideline “Viral encephalitis: a review of diagnostic

methods and guidelines for management” (Steiner et al.)

– PCR op CSV: level A, class I

– Serologie op serum en CSV: level B, class II

• Mandell– PCR op CSV is meest veelbelovende techniek

– Mogelijks bijkomend nut van serologie

• CSV– Relatief vlot te bekomen

– Presentatie steeds in acute fase

Besluit: RT-PCR is de te prefereren techniek

Coxsackieserologie: op welke indicatie?

• Myopericarditis• “Guidelines on the diagnosis and management of

pericardial diseases” (Maisch et al.)– Diagnose virale pericarditis onmogelijk zonder evaluatie

pericardvocht en/of –biopsie , liefst met PCR of in-situ hybridisatie (Level B, klasse IIa)

– Viervoudige titerstijging is suggestief maar niet diagnostisch

• Mandell– Biopsiemateriaal en/of effusievocht niet steeds

beschikbaar

– Aangewezen op aantonen van virus in orofarynx/faeces of op serologische evidentie

Besluit: (beperkte) plaats voor serologie

Coxsackieserologie: op welke indicatie?

• Veralgemeende neonatale infecties• Serologie bij neonaat niet zinvol!• “Evidence based clinical practice guideline for fever

of uncertain source in infants 60 days of age or less”– PCR voor enterovirus wordt aangeraden voor “non-low

risk infants” (Rochester criteria)– Serologie niet vernoemd

• Andere indicaties• PCR steeds te prefereren indien relevant staal voor

handen

• Chronische aandoeningen• CVS, Type I Diabetes Mellitus=> Geen evidentie voor associatie!

Coxsackieserologie: op welke indicatie?• “Overige” literatuur

• Yale virology guide

• Up-To-Date– Serologie beperkte toepassing omwille van weinig

gevoelig, slecht gestandaardiseerd

• Arup Laboratoria– Neutralisatie assay– Beperkt diagnostisch belang– Virusisolatie is de standaard

Coxsackieserologie: met welke techniek?

• Seroneutralisatie• Up-To-Date: meest verbreide techniek

• “Lenette”: specifieke antistofrespons het best gevolgd met een neutralisatietest

• “Murray”: seroneutralisatie is referentietechniek – Neutraliserende antistoffen worden snel ontlokt en

persisteren jaren

• Arup laboratories

• Weinig analytische gegevens (gouden standaard)

• Volledige in-huis methode

• Geen validatiedossier

Coxsackieserologie: met welke techniek?

• Complementfixatie• Minder bruikbaar omdat gemeten antistoffen zijn

transiënt en minder specifiek

• Commerciëel verkrijgbaar

• CE gelabeld

• Mayo laboratories

• Eindwerk Yowendy

Coxsackieserologie: met welke techniek?Eadnr B1 B2 B3 B4 B5 B6 CF

85423812 128 64 8 64 4 negatief <=10

85423812 4 8 8 64 4 negatief 80

               

85368132 negatief 32 negatief 4 16 negatief 20

85368132 128 16 32 128 negatief 4 40

               

85622827 negatief negatief negatief negatief 4 negatief 10

85622827 4 4 negatief 64 4 negatief 40

               

86017530 64 negatief negatief 8 8 negatief 20

86017530 8 8 8 negatief 8 negatief nitp

               

85288942 negatief negatief negatief 256 4 negatief 10

85288942 negatief negatief negatief 64 negatief negatief nitp

               

82759069 64 16 32 128 negatief negatief 80

82759069 negatief 8 8 128 negatief negatief 10

               

82759069 64 16 32 128 negatief negatief 80

82759069 negatief 8 8 128 negatief negatief 10

               

82811332 32 128 negatief 64 8 negatief nitp

82811332 64 64 4 256 16 negatief nitp

Coxsackieserologie: met welke techniek?

• Hemagglutinatie inhibitie• Niet bruikbaar

• Uitlokken agglutinerende antistoffen is hoogst onvoorspelbaar

• ELISA• Vaak groepsspecifiek (H-antigenen)

• IgG en IgM (en IgA) assays

• Weinig literatuur (gegevens van fabrikanten)

• Voornamelijk jaren 80

• Geen grote vergelijkende studies

• Voorbeeld: serion ELISA classic Coxsackievirus IgG/IgM/IgA

Coxsackieserologie: met welke techniek?

• Analytische performantie– Preanalytische variabelen

• Patiënt gebonden variabelen– Geen invloed van “klassieke” variabelen

– Leeftijd en immuunstatus

• Staalgebonden variabelen– Serum, plasma (ELISA)

– Geen hemolytisch, lipemisch of icterisch staal

– Bewaring gedurende max. twee weken op 4°C

– Langdurige bewaring: minstens -20°C

Coxsackieserologie: met welke techniek?

• Analytische beschouwingen– Reproduceerbaarheid

• Serion ELISA– Intraassay: verschillende sera, 20 x in dezelfde run

– Interassay: verschillende sera, 10 x in 10 runs op 5 dagen

– Gegevens voor IgM en IgA vergelijkbaar

Coxsackieserologie: met welke techniek?• Analytische beschouwingen

– Reproduceerbaarheid• Complementfixatie

– Lot slechts vrijgegeven indien aan intra- en interassay variabiliteit voldaan: +/- 1/2 titer

• Seroneutralisatie– Geen gegevens

– Accuraatheid• Geen gegevens

– Correlatie met huidige methode• Geen gegevens

• Vergelijking met CF

Coxsackieserologie: met welke techniek?

• Analytische beschouwingen– Lineariteit

• Geen gegevens

– Referentie range• Seroneutralisatie

– Titer = contact met serotype

– 1/4 = initiële verdunning

– <1/4 is negatief

• Complementfixatie– 1/10 = initiële verdunning

– <1/10 is negatief

Coxsackieserologie: met welke techniek?

• Analytische beschouwingen– Referentie range

• ELISA– Gegevens uit bijsluiter

Coxsackieserologie: met welke techniek?

• Analytische beschouwingen– Analytische range

• Seroneutralisatie– Standaard 1/4 - 1/2048

– Verdere verdunningen zijn uitzonderlijk

• Complementfixatie– Standaard 1/10 – 1/320

– Geen ervaring met verdere verdunningen

• ELISA– Geen gegevens

Coxsackieserologie: met welke techniek?

• Analytische beschouwingen– Turn Around Time

• Seroneutralisatie– Inzetten vrijdagmiddag, aflezen dinsdagmiddag

– 96 uur

• Complementfixatie– 30 uur

• ELISA– Geen gegevens

– KAL• Geen gegevens

• QC met “home made pool”

Coxsackieserologie: met welke techniek?

• Diagnostische beschouwingen– Sensitiviteit en specificiteit

• Seroneutralisatie– Geen gegevens

• Complementfixatie– Terletskaia-Ladwig et al.: vergelijking met PCR positieve

meninigitiden

– Gepaarde stalen

– Sensitiviteit 20%

– Specificiteit 80%

Coxsackieserologie: met welke techniek?

• Diagnostische beschouwingen– Sensitiviteit en specificiteit

• ELISA: gegevens uit bijsluiter

• Vergelijking met twee andere commerciële kits en met Serion Echovirus kit

• Echt positief of negatief indien 3/4 (2/3) corresponderende resultaten

Coxsackieserologie: met welke techniek?

• Diagnostische beschouwingen– Likelihood ratio’s

• Geen gegevens

– NND• Geen gegevens

Coxsackieserologie: met welke techniek?

• Klinische impact– Diagnostisch aspect

• Myopericarditis

– Behandeling• Geen rechtstreeks invloed

• Stopzetten andere (antivirale) therapie

– “Health outcome”• Geen gegevens

• Organisatorische impact– Coxsackieserologie in guidelines

• Cfr. coxsackieserologie: op welke indicatie

Coxsackieserologie: met welke techniek?

• Kost?– Actuele kost

• Seroneutralisatie– Reagens + consumables: €0.03 x 6 = €0.18

– Werkvloer + logistiek: €1.76 x 6 = €10.56

– Totaal €10.74

• Complementfixatie– Reagens + consumables: €6.25

– Werkvloer + logistiek: €5.88

– Totaal €12.13

Coxsackieserologie: met welke techniek?

• Kost?– Terugbetaling

• B250, C328!!

• Seroneutralisatie– 6 x B250

• Complementfixatie– 1 x B250

Coxsackieserologie: met welke techniek?

• Kost?– Profijt op andere plaatsen?

• Geen gegevens

• “Decision making”– Impact van coxsackieserologie op

patiëntmanagement?• Cfr. coxsackieserologie: op welke indicatie?

– Over/onderconsumptie• Intramuros: geen probleem

• Extramuros: weinig controle

Conclusies

Conclusies

• Er is nog een beperkte plaats voor coxsackieserologie, meerbepaald bij cardiale pathologie.

• De door ons gebruikte techniek (seroneutralisatie) blijft de referentie-techniek.

• Het intramuros aanvraaggedrag is goed, op de extramuros aavragen is er veel minder controle en is er neiging tot overconsumptie.

To Do/Acties

To Do/Acties

• Rigoureus toepassen testen op gepaarde stalen, ook voor Extramuros.

• Schrijven aan de betrokken aanvragers met wat beknopte informatie over het waarom

• Verder afwerken van de vergelijkende studie met de complementfixatietest.

• Resultaten op de stuurgroepvergadering PT3.

• Intramuros: sensibilisatie van de clinici over de alternatieven van de coxsackie-serologie voor de diagnose van een enterovirus infectie.

• Kweek en RT-PCR• Rondschrijven en/of intranet?