Competentieprofiel PVH 2018

CompetentieprofielPraktijkverpleegkundigeHuisartsenzorg(PVH)201822maart2018

Competentieprofiel PVH 2018

Inhoud 1.Inleiding p.3 2.DewerkomgevingvandePraktijkverpleegkundigeHuisartsenzorg(PVH) p.5

3.Toelichtingophetcompetentieprofiel p.7

4.CompetentieprofielPVH2018

4.1Rol1:Vakinhoudelijkhandelen–dePVHalszorgverlener p.8

4.2Rol2:Communicatie–dePVHalscommunicator p.11

4.3Rol3:Samenwerking–dePVHalssamenwerkingspartner p.13

4.4Rol4:DePVHalsreflectieveEBP-professional p.15

4.5Rol5:DePVHalsgezondheidsbevorderaar p.16

4.6Rol6:DePVHalsorganisator p.17

4.7Rol7:Professionaliteit–dePVHalsprofessionalenkwaliteitsbevorderaar p.18

5.Bronnen

Bijlage1.Specifiekeeindtermen Diabetesmellitus p.20Astma/COPD p.22Hart-envaatziekten p.23(Kwetsbare)Ouderen p.25Oncologischezorg p.27Palliatievezorg p.28Bijlage2.VerschillentussencompetentieprofielPOHencompetentieprofielPVH p.30Bijlage3.GebruikvandeCanMEDS-systematiek p.31

Competentieprofiel PVH 2018

1. InleidingVooruligthetcompetentieprofielPraktijkverpleegkundigeHuisartsenzorg(PVH)2018.DePVHiseenfunctionarisdieinhetteamvandehuisartsenzorgmededecomplexeenhoog-complexezorgvoorpatiëntenvoorhaar1rekeningneemt.DitcompetentieprofieliseenherzieningvanhetcompetentieprofielvandePOHmetverpleegkundigevooropleidinguit2014.

InzichtenensamenstellingvanditrapportDefunctiePVHsluitaanbij(enheeftaanvullendecompetentiestenopzichtevan)denieuweBachelorofNursing2020(BN2020),diein2016bijdehuidigeHBO-V-opleidingenvanstartisgegaan.EenBachelorofNursing(BN)isbreedopgeleid:deopleidingrichtzichnietopzorgverleningindehuisartsenvoorzieningofvoorspecifiekepatiëntencategorieën.VooreenfunctieindehuisartsenzorgisdanookeenaanvullendcompetentieprofielvoordeBNnoodzakelijk.DatgeefthelderheidwelkeaanvullendecompetentieseenBNnodigheeftomtoegerusttezijnvoordePVH-functie.

HetcompetentieprofielPVH2018geeftookaanwelkeaanvullendecompetentieseenandersopgeleideverpleegkundigprofessionalnodigheeftomdePVH-functietekunnenvervullen.DeeindtermenophetgebiedvandezorgvoorpatiëntenmetveelvoorkomendechronischeaandoeningenmakendeeluitvanhetcompetentieprofielvandePVHenoverlappenmetdievanhetPOH-competentieprofiel.DitrapportmetdaarinhetcompetentieprofielPVHisopgestelddoordeexpertgroep‘PVHenvervolgPOH-transitie’.(Voordesamenstellingvandezeexpertgroep:zievolgendeparagraaf.)AlseerstestapheeftdeexpertgroepdewerkomgevingvandePVHinkaartgebrachtendemogelijkesamenstellingvanhetteamindehuisartsenzorgbeschreven.Ziedaarvoorhoofdstuk2DewerkomgevingvandePraktijkverpleegkundigeHuisartsenzorg(PVH).Inhoofdstuk3staateentoelichtingophetcompetentieprofiel.DaarinwordtuitgelegddathetcompetentieprofielaansluitopdatvandeBachelorofNursing2020engebruikmaaktvandeCanMeds-systematiek(vooruitlegzieookbijlage3GebruikvandeCanMeds-systematiek).InhethoofdstukdaarnawordthetcompetentieprofielvandePVHbeschreven.Bijdithoofdstuk4isookbijlage1onontbeerlijk,wantdaarinwordendespecifiekeeindtermenbeschrevendiedePVHnodigheeftomindehuisartsenzorgtekunnenfunctioneren.

1 Overal waar ‘zij’ en ‘haar’ staat, kunt u ook ‘hij’ en ‘hem’ lezen; en omgekeerd.

Competentieprofiel PVH 2018

Expertgroep‘PVHenvervolgPOH-transitie’Deexpertgroepbestaatuitvertegenwoordigersvanbijdefunctiebetrokkenpartijen:KarindeBoer NVvPOIneKuilder NVvPOGertrudvanVulpen V&VNLinetteKoster V&VNSietschevanGunst NVDAMiesvanAmersfoort SamenwerkendeHogescholenGerdaBrummel SamenwerkendeHogescholenIrmaMosselman SamenwerkendeHogescholen(tot24januari2018)LisanneDiepenhorst SamenwerkendeHogescholen(vanaf24januari2018)ElsbethZeijlemaker LHVAnketerBrugge NHGLudekevanderEs InEenProcesbegeleidingenondersteuningLoesvanAmsterdamenMeesHeller,SSFH.

Competentieprofiel PVH 2018

2.DewerkomgevingvandePraktijkverpleegkundigeHuisartsenzorg(PVH)Huisartsenzorgisgeneralistische,persoonsgerichteencontinuezorg.Hetteamvandehuisartsenvoorzieninginvesteertineenvertrouwensrelatiemetdepatiënteninsamenhangendeencontinuezorg.DezekernwaardengeldenookvoordePVH.TeamvandehuisartsenzorgHuisartsenzijnverantwoordelijkvoorhetbewakenvandeessentiëlekenmerkenvandehuisartsenzorg.Zijhebbendemedischeeindverantwoordelijkheidvoorhettotaleaanbodvandehuisartsenvoorziening.Huisartsenbegeleidenhunpatiënteninhetkadervanhetbevorderenvanhungezondheidenhetoptimaliserenvanhunkwaliteitvanleven.Explicietetakenvandehuisartszijnvraagverheldering,diagnostiek,hetopgronddaarvanformulerenvanhetbehandelbeleidenin-enexternverwijzen.Desamenstellingvanhetondersteunendteamzalperhuisartsenvoorzieningverschillen.Doktersassistentenmakenaltijddeeluitvanhetteam,endehuisartskiestzelfwelkeanderefunctie(s)hijinzet.Dekenmerkenvandepatiëntenpopulatiezijndaarbijeenbelangrijkuitgangspunt.Ookisdekeuzeafhankelijkvanwelkezorgdehuisartszelfwilbiedenenwathijoverwildragen;envandesituatieopdearbeidsmarkt.DePOHheeftpreventievetakenenhoudtzichbezigmetmonitoring,begeleiding,voorlichtingeneducatievanspecifiekegroepenpatiënten,inhetbijzonderpatiëntenmetchronischeaandoeningen.Vanwegedegroeiendezorgvraagvanpatiëntenmethoogcomplexeaandoeningen(hoogcomplexezorg)isindehuisartsenzorgbehoefteaandePVHdieprotocol-overstijgendenautonoomkanwerkenbinnendegesteldekaders.EenanderteamlidisdePOH-GGZ:zijrichtzichprimairopdeondersteuning,begeleidingenbehandelingvanpatiëntenmetpsychischeproblematiek.Dedoktersassistentheefteendiversiteitaantakenindehuisartsenpraktijk,variërendvantriage,adviseringvanpatiëntenmetaandoeningendienietdoordehuisartshoeventewordengezien,medisch-technischehandelingenophetgebiedvanonderzoekenmonitoringtotdiversetakeninhetkadervanlogistiekenmanagement.GeneralistmetspecifiekekennisVandePVHwordtverwachtdatzijgeneralistischisopgeleidmetspecifiekekennisvoordepatiëntenpopulatieindehuisartsenzorg.Zijkanmeerderepatiëntengroepenmetgedifferentieerdezorgvragenondersteunenvanuitkennisoverlevensloop,medischevoorgeschiedenisendeleef-enwerkomgevingvandepatiënt.DePVHbiedtpersoonsgerichtezorg.Zemoetinstaatzijnombijpatiënteninhoogcomplexesituatiesdebeperkingeninhetfunctionerenteinventarisereneneenindividueelzorgplanoptestelleninsamenspraakmetpatiënt,mantelzorgerenanderezorgverleners.Hetbelangvanpersoonsgerichtezorgheeftextragewichttegendeachtergrondvanhetnieuwedenkenovergezondheidenziekte.Daarinishetconcept‘positievegezondheid’heelbelangrijk,eenconceptuithetgedachtengoedvanMachteldHuber.Inditconceptwordt

Competentieprofiel PVH 2018

uitgegaanvanhetgegevendatervarengezondheidinbelangrijkemateafhankelijkisvanhetvermogenomtekunnenomgaanmetbeperkingen,individueleopgaveninhetlevenenaandoeningenenomeigenregietekunnenvoeren.2Aandachtvoordebetrokkenheideneigenverantwoordelijkheidvandepatiëntbijdebesluitvormingenhetbehandelbeleidisuitgangspuntvanhethandelenindehuisartsenzorg.Meteenpersoonsgerichtebenaderingwordtingespeeldopenrekeninggehoudenmethetpersoonlijkreferentiekader,(medische)achtergrond,existentiëlebehoeften,motivatieentoekomstperspectiefvandepatiënt;enbovendienmetdiens(mogelijkwisselende)draaglasten-kracht.Complexeenhoogcomplexezorg3Methoogcomplexezorgwordtbedoelddezorgvoorpatiëntenmeteencombinatievanonderanderecognitievebeperkingen,functionelebeperkingen,multimorbiditeit,psychosocialeproblematiekofmaatschappelijkisolement.Kenmerkenvancomplexeenhoogcomplexezorgoverlappenelkaarvooreendeel;hoogcomplexezorgligtdaarnaastinhetverlengdevancomplexezorg.OnderscheidcomplexeenhoogcomplexezorgKenmerkenvancomplexezorgzijn:

- Dezorgheefteenhogematevanvoorspelbaarheid.- Dezorgisteprotocolleren.- Dezorgisgerichtoppreventie,behandelingenbegeleidingvanpatiëntenmet

chronischeaandoeningen.- Hetaantalbetrokkendisciplinesisoverzichtelijk.- Dezorgkanvoorbehoudenhandelingenomvattendiedooreenartszijn

overgedragen.

Kenmerkenvanhoogcomplexezorgzijn:- Dezorgheefteenhogematevanonvoorspelbaarheid.- Dezorgismoeilijkteprotocollerendoordewisselendecombinatiesvan

aandoeningenenbeperkingen(zorgopmaatisnoodzakelijk).- Casemanagementisnodig,gerichtopfunctionaliteitenbeperkingen/mogelijkheden.- Dezorgwordtgeleverddoor(eengrootaantal)verschillendeensteedswisselende

disciplines.- Dezorgbevathandelingenwaarvoordefunctionarisoverfunctionelezelfstandigheid

beschikt(zoalsdehuidigeverpleegkundige),zodattussenkomstentoezichtdooreenartsnietnoodzakelijkzijnbijbijvoorbeeldinjectiesgeven,katheterisereneninfusenaanleggen.

2 Walburg JA. Positieve gezondheid. Naar een bloeiende samenleving. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2015. 3 Rapport POH Transitie, SSFH, 20 april 2017

Competentieprofiel PVH 2018

3. ToelichtingophetcompetentieprofielHetcompetentieprofielPVHis,inaansluitingophetcompetentieprofielvandeBachelorofNursing,gebaseerdopdeordeninginzevencompetentiegebieden,innavolgingvanhetopleidingsraamwerkvanCanMEDS(CanadianMedicalEducationDirectionsforSpecialists)metdaarinzevenrollen.Centraalstaatderolvandeverpleegkundigealszorgverlener.BijdeCanMEDS-rollenhoreneindtermenvoordePVH.Dezeeindtermenzijnbeknopteomschrijvingenvandekennis,vaardighedenenattitudes(KVA’s)waarovereenverpleegkundigeaanheteindvandePVH-opleidingminimaalzoumoetenbeschikken.Deeindtermengevendestreefdoelenweer:watdePVH‘kent,snaptenkan’navoltooiingvaneenopleiding.InBijlage3ishetgebruikvandeCanMEDS-systematiekverdertoegelicht.

Deeindtermenzijngeschreveninactievevorm,zodathelderwordtwateenPVHaanexpertiseinhuisheeft.IedereeindtermisvoorzienvaneenniveauvanMiller(M1t/mM4).HetmodelvanMillerkentdevolgendeniveaus:M1: Knows.Ditishetkennisniveau:dekenniswaarovereenPVHmoetbeschikkenomhaar

toekomstigetakenuittevoeren.M2: Knowshow.OphetvolgendeniveaugaatheteromofdePVHweethoezijdiekennis

moetgebruikenbijhetuitvoerenvanhaarprobleemoplossendetaken.M3: Showshow.OphetderdeniveaulaatdePVHziendatzijkanhandelenineen

gesimuleerdeomgeving,ondermeeropbasisvanhaarkennis.Hetgaathierdusomkennenenhandelen(cognitieengedrag).

M4: Does.Hetbovensteniveauindepiramidebetrefthetzelfstandighandelenindecomplexepraktijkvanalledag.Daarbijwordteenberoepgedaanopeengeïntegreerdgeheelvankennis,vaardigheden,houdingenenpersoonlijkeeigenschappen.

DriehoekvanMiller

Methodieken,modellenenonderliggendetheorievandevakinhoudelijkeeindtermenzijnopgenomenonderdenoemerBodyofKnowledgeandSkills(BoKS).Bijhetopstellenisgeenvolledigheidnagestreefd:deBoKSiseenhandvatvoordekeuzevoorleerinhoudenkanindiennodigverderwordenaangevuld.DeBoKSwordtjaarlijksgeactualiseerddoordeSamenwerkendeHogescholen(SH).

Competentieprofiel PVH 2018

4. CompetentieprofielPVH2018IndevolgendeparagrafenvolgtdebeschrijvingvanhetcompetentieprofielaandehandvandezevenCanMEDSrollen.AanhetbeginvanelkeparagraafstaateenkadermetdaarindecompetentiesuithetcompetentieprofielBachelorofNursing:zijvormendebasisvanhetcompetentieprofielPVH.4Zezijnaangevuldmetcompetentiesdienodigzijnvoordehuisartsenzorg.

4.1 Rol1:Vakinhoudelijkhandelen-dePVHalszorgverlenerDerolvanzorgverlenerisdecentralerolinhetCanMEDS-raamwerk.Hetgaatomvakinhoudelijkhandelen:hettoepassenvanmedischekennisenklinischevaardighedenvanuiteenprofessioneleattitudegerichtopeffectievepersoonsgerichtezorg;allesbinnendegrenzenvandeeigenverpleegkundigedisciplineendehuisartsgeneeskundigesetting.CompetentiesBachelorofNursing2020:

- Deverpleegkundigesteltopbasisvanklinischredenerendebehoefteaanverpleegkundigezorgvastoplichamelijk,psychisch,functioneelensociaalgebied,indiceertenverleentdezezorgincomplexesituatiesvolgenshetverpleegkundigeprocesopbasisvanevidencebasedpractice.

- Deverpleegkundigeversterkt(zoveralsmogelijk)hetzelfmanagementvanmenseninhunsocialecontext.Deverpleegkundigerichtzichdaarbijopgezamenlijkebesluitvormingmetdezorgvragerendiensnaastenenhoudthierbijrekeningmetdediversiteitinpersoonlijkeeigenschappen,etnische,cultureleenlevensbeschouwelijkeachtergrondenenideologischeovertuigingen.

- Deverpleegkundigeindiceertenvoertverpleegtechnische(voorbehouden)handelingenuitopbasisvanzelfstandigebevoegdheidoffunctionelezelfstandigheidzoalsbeschrevenindeWetBIG.

DePVHiscompetentvoordecomplexeenhoogcomplexezorg.Hetgaathierbijomdezorgvoorpatiëntenmeteenveelvoorkomendechronischeaandoeningenmultimorbiditeit,dezorgvoor(kwetsbare)ouderen,palliatievezorg,oncologische(na)zorgenpreventievoorpatiëntenvanalleleeftijden,afhankelijkvandecontextwaarvoordePVHwordtingezet(aldannietnaasteenPOHindehuisartsenvoorziening).DePVHheeftbredevakinhoudelijkekennisenwerktvanuiteenintegralebenaderingindecontextvandehuisartsenzorg.Naastdegedelegeerdemedischezorgvoorpatiëntenmetdiabetesmellitus,astma/COPDenhart-envaatziektenkandePVHookondersteuningbiedenaanouderenmetveelvoorkomendepsychischeensocialezorgvragen,aanpatiëntenmetkankerenpatiëntenindepalliatieveenterminalefase.DePVHheeftinde(multidisciplinaire)zorgtemakenmetcomplexiteitineencontextwaarinmedische,psychischeensocialeproblematiek,interactievangeneesmiddeleneneen 4 https://www.verpleegkunde.net/assets/bachelor-nursing-2020-4.0.pdf

Competentieprofiel PVH 2018

onvoorspelbaarbeloopvanhetziekteprocesmetelkaarverwevenzijn.Indezezorgspeeltafstemmingensamenwerkingmetanderezorgverlenerseenbelangrijkerol.DePVHwerktprotocol-overstijgend.DePVHkanookeenrolspeleninhetbiedenvannazorgaanpatiëntendieuithetziekenhuiszijnontslagen.

DePVHisinstaattehandelenopbasisvandeprincipesvanklinischredeneren.Onderklinischredenerenwordtverstaan:hetcontinuprocesmatiggegevensverzamelenenanalyserengerichtophetvaststellenvanvragenenproblemenvandezorgvrager,enhetkiezenvandaarbijpassendezorgresultateneninterventies.5Rol1:VakinhoudelijkhandelenDePVHalszorgverlener(K)Herkentcomorbiditeitbijpatiëntenmetveelvoorkomendechronischeaandoeningen.(M2)(K)DePVHisalertopsymptomendiewijzenopanderepsychischeofsomatischeproblematiek.(M2)(K)KentNHG-Standaarden,LandelijkeEerstelijnsSamenwerkingsAfspraken(LESA’s),protocollenenproceduresindehuisartsenzorg.(M1)(V)Kanopmethodischewijzeeenconsultvoeren.(M4)(V)Draagtzorgvooreenadequaatafsprakensysteemgerichtopcontinuïteitencoördinatievandezorg.(M4)(V)Werktbinnenhetconsultmethodischmetbehulpvanhetverpleegkundigenhethuisartsgeneeskundigproces.(M4)(V)Kaneenbijdrageleverenaanadvancecareplanning(eenprocesvangespreksvoeringwaarindepatiëntzijnwensen,doelenenvoorkeurenbespreektovertoekomstigezorgen,indiengewenst,totkeuzeskomtoverspecifiekebehandelingen).(M4)(V)Zorgtvoorallebenodigderandvoorwaardenvooreenefficiëntverloopvanhetconsult;envoorbetrouwbaremetingenbinnenhetconsult(ooktenaanzienvanwerkingenijkingvanbenodigdinstrumentarium).(M4)(V)Kanopbasisvantriagebeoordelenwanneerdehuisartszelfdezorgdientteverlenenenkandatonderbouwen.(M3)Heeftkennisvandeinhoudvanrelevantezorgprogramma’s(K)Kentdedoelen,samenhangendeafsprakenencoördinerendeactiviteiten,opgenomenindelandelijkeenregionale(keten)zorgprogramma’s.(M1)(V)Geeftinindividuelepatiëntsituatiesdeverpleegkundigezorgvormopbasisvande(keten)zorgprogramma’s.(M4)Isinstaattotprotocol-overstijgenddenkenenhandelen,opbasisvangesignaleerdeactueleenpotentiëlecomplexiteitvanzorg(V)Komtincomplexesituatiesinsamenspraakmetdepatiënt(gedeeldebesluitvorming)enhuisartsopbasisvandiverserichtlijnenenprotocollentoteenonderbouwdekeuzevaninterventies,enwijktbeargumenteerdvanrichtlijnenaf,rekeninghoudendmetmogelijkeco-morbiditeitenpersoonlijkecontextvandepatiënt;ensteltopbasisvandeonderbouwdekeuzeeenindividueelzorgplanop.(M4)(V)Kijktkritischnaardeuitvoerbaarheidvandeinterventiesindethuissituatieennaarde

5 https://www.verpleegkunde.net/assets/bachelor-nursing-2020-4.0.pdf

Competentieprofiel PVH 2018

mogelijkhedenvandepatiënttotzelfmanagement.(M4)(k)Kaninformatiegevenovermogelijkechronischebeperkingenen/ofnoodzakelijkeveranderingeninhetleefpatroontengevolgevanziekteen/ofbehandelingenmaakthierbijgebruikvandemogelijkhedenvanbijvoorbeeldpatiëntenverenigingen.(M2)(Voordespecifiekecompetentiestenaanzienvanpatiëntenmetdiabetesmellitus,astma/COPD,hart-envaatziekten,(kwetsbare)ouderen,patiëntenmetkankerenpatiëntenindepalliatieveenterminalefase:ziebijlage1).

Competentieprofiel PVH 2018

4.2 Rol2:Communicatie-dePVHalscommunicatorCompetentiesBachelorofNursing2020:- Deverpleegkundigecommuniceertoppersoonsgerichteenprofessionelewijzemetde

zorgvragerendiensinformelenetwerk,waarbijvooroptimaleinformatie-uitwisselingwordtgezorgd.

Patiëntenhebben,binnendeeigenmogelijkhedenenpersoonlijkeomstandigheden,verantwoordelijkheidvoorhuneigenlevenengezondheid.VandePVHvraagtditeengoedinschattingsvermogenvandeinformatiebehoeftevandepatiënt.Zijhoudtindecommunicatierekeningmetpersoonlijkefactorenvandepatiëntendiensnaasten,zoalsleeftijd,etnisch/cultureleachtergrond,taalbeheersing,kennisenbegripsniveau,emotie,copingstijlendraagkracht.Hetgaatomcommuniceren‘opmaat’,meteengrootinlevingsvermogenenopeenopenenrespectvollemanier.Rol2:communicatieDePVHalscommunicator(V)Kanopmaatcommunicerenmetinlevingsvermogenenopeenrespectvollemanier.(M3)(V)Isinstaatomoppassendewijzemetdepatiënttecommunicerenoverdiensmedicatiebeleiden(her)beoordeling.(M3)(V)Kanpatiëntwerkingenbijwerkingvanmedicatieuitleggeninbegrijpelijketaal.(M3)(V)Biedtdepatiëntondersteuningbijhetmakenvankeuzesinde(medische)behandeling.Moedigtdepatiëntaanommondigtezijnenvragentestellen.Kan,waardatnodigis,richtinggeveninhetkeuzeproces.(M4)(V)Detecteertdebehoefteaanpsychosocialezorg.(M4)(A)Kanomgaanmetdelichamelijke,psychologische,socialeenspirituelegevolgenvanbeperktelevensverwachtingvandepatiënt.(M4)(V)Maaktdekwaliteitvanhetlevenofhetonnodiglijdenbespreekbaarmetdepatiënt,diensnaastenenbetrokkenzorgverleners.(M4)(V)Kaneenmoreelberaadindiceren,organiserenenkaninputleverenvanuithetperspectiefvandepatiëntenhetpraktijkverpleegkundigperspectief.(M4)(K)Kentdemogelijkeveranderingenindepalliatievefase(rolverandering,veranderinginfamilieverhoudingen,veranderdecopingmechanismen)endesocialegevolgenervan,zoalsrouwprocessen,verlieservaringen,financiëleenjuridischeproblemen.(M1)(V)Begeleidtdepatiëntenmantelzorgerbijspanningenrondomdebehandelingdoordezebespreekbaartemaken.(M4)(V)Bespreektethischeenmorelevraagstukkenindepalliatievefase.(M4)(V)Verleentnazorgaandenabestaanden.(M4)V)Hanteertdewettelijkeenanderejuridischeregelsenbepalingenmetbetrekkingtotdeorganisatieinhetpalliatiefzorgtraject,deWetGeneeskundigeBehandelingsovereenkomst(WGBO),beslissingenrondhetlevenseinde,wilsverklaringen,reanimatiebeleid,levensverklaringeneneuthanasie.(M4)IsopdehoogtevandevigerendetoepassingenvanICTinhuisartsenzorg(K)KentdesystematiekvandeICPC-coderingentenbehoevevandeverschillendediagnoses.(M1)(V)Signaleertenregistreertinhethuisartseninformatiesysteem(HIS)en

Competentieprofiel PVH 2018

ketenzorginformatiesysteem(KIS)volgensderichtlijnvanhetAdequatedossiervormingElektronischPatiëntenDossier(ADEPD)envolgensbestaande(regionale)afspraken.(M4)(K)KentdewetgevingbijICT-toepassingenindezorg.(M4)Isdigitaalvaardig,isthuisophetinternetenmaaktprofessioneelenfunctioneelgebruikvanbeschikbareICT/E-Health-technologieindehuisartsenzorg(V)GaatverantwoordenveiligommetICT-mogelijkheden.(M4)(A)Pastbeschikbaremogelijkhedenvane-Healthopgepastewijzetoe,rekeninghoudendmetmogelijkhedenvandepatiënt.(M4)(A)Draagtzorgvooroverdrachtopzodanigewijzedatdepatiëntveiligheidgewaarborgdis.(M4)

13

4.3Rol3:Samenwerking-dePVHalssamenwerkingspartnerCompetentiesBachelorofNursing2020:

- Deverpleegkundigegaateenvertrouwensrelatieaan,werkteffectiefsamenvanuithetprincipe van gezamenlijke besluitvorming met de zorgvrager en diens naasten enondersteuntheninhetzelfmanagement.

- De verpleegkundige werkt zowel binnen als buiten de eigen organisatie samen metandere beroepsbeoefenaren of instanties waarin zij als autonome professional haarbijdragelevertaandekwaliteitencontinuïteitvanzorg.

DePVHwerktinhetteamvandehuisartsenvoorzieningenheefteennauwesamenwerkingsrelatiemetdehuisarts.Patiëntenmetchronische,complexeofhoogcomplexeproblematiekhebbenmetmeerderezorgverlenersindeeersteentweedelijntemaken.DePVHstemtafenwerktsamenmetanderezorgverlenersdiebetrokkenzijnbijdepatiëntenzorg.Zijheeftcontactenmetdewijkverpleegkundige,professionalsinhetziekenhuisenhetsociaalwijkteamvoorafstemmingensamenwerking.Zijdraagthiermeebijaansamenhangendeencontinuepersoonsgerichtezorg.DePVHkan,afhankelijkvandekeuzeinhethuisartsenteam,alseersteaanspreekpuntenzorgverlenerdeeluitmakenvandemultidisciplinairezorgketen(s).Rol3:SamenwerkingDePVHalssamenwerkingspartner(K)Kentdesamenwerkingsafsprakenenverwijsindicatiesvoordediversepatiëntcategorieën.(M1)(K,A)Weetwelkepositieintenementenopzichtevandedomeinenvandeverschillendezorgprofessionalsenweetbinnendezecontextsamenwerkingterealiseren.(M4)(V,A)Draagtbijaaneenduidigecommunicatierichtingpatiëntenmantelzorgdoor,overdegrenzenvandehuisartsenpraktijkheen,samenwerkingtezoekenomfragmentatievanzorgtevoorkomen.(M4)(V)Heeftkennisvansamenwerkingsprocessen,zoalsgroeps-enteamvorming,teamrollen,groepsdynamicaengevenenontvangenvanfeedback.(M4)Kentdetaak-enverantwoordelijkheidsverdelingtussenhuisartsenhetondersteunendteamhuisartsenzorg(K)Kentdewetgevingtenaanzienvanbevoegdheden,gekoppeldaandediversefunctiesindehuisartsenzorg.(M3)Kentdetaak-enverantwoordelijkheidsverdelingmetwijkverpleegkundigenenmedewerkersvanhetsociaalwijkteam(K)Kentdetakenenverantwoordelijkhedenvandewijkverpleegkundigeenmedewerkersvanhetsociaal-wijkteam.(M1)(V)Verdeeltdeverantwoordelijkhedenentakenonderlingopbasisvandeuitgangspuntenvancontinuïteit,coördinatieenefficiëntieinhetinzettenvanmensenenmiddelen.(M4)(V)Initieertmultidisciplinairoverleg,herkentwanneerdeproblematiekdeeigencompetenties/expertiseoverschrijdt,verwijstoptijdenwerktsamen.(M4)

14

(V)Participeertinnetwerkenvanbijvoorbeeldpalliatievezorgenanderevormenvaninterdisciplinaireofmultidisciplinairesamenwerking,metberoepsgenotenenvertegenwoordigersvananderedisciplines.(M4)(V)Kanbijcomplexeenhoogcomplexezorgproblematiekderolvanzorgcoördinatorvervullenbinnendehuisartsenvoorziening.(M4)Heeftkennisvandesamenwerkingspartners(rollen,deskundigheidenbevoegdheden)(K)Kentdesocialekaartmetdaarindemaatschappelijkepartners,specifiekinzorgenwelzijnvoorpatiënten,enverwijstwanneernodigdoor.(M3)(K)Kandeverantwoordelijkheidentaakverdelingvansamenwerkingspartnersverwoorden.(M2)(K)Kentdeketenprocessenenorganisatiesvandezorgindeeigenregio.(M1)(K)Kentde(potentiële)samenwerkingspartnersindeinformelezin(0-delijn).(M1)(K)Kentderichtlijnenmetbetrekkingtotverslagleggingenoverdrachtindehuisartsenzorg.(M2)(K)Kentdegangbaremethodiekenendediversemeetmodulesenregistratiesystemen.(M2)(V)RegistreertpatiëntproblemenmetbehulpvanderichtlijnAdequatedossiervormingElektronischPatiëntenDossier(ADEPD).(M4)(V)RegistreertprogrammatischezorginhetElektronischPatiëntenDossier(H-EPD)eninhetKetenzorgInformatieSysteem(KIS).(M4)(V)Zorgtdoororganisatorischhandelendatdiscontinuïteitinbehandeling,zorgeninformatievoorzieningbijdepatiëntenzijnnaastenvoorkomenwordt.(M4)(A)Handeltindecontextvandevigerendewetgeving.(M4)(A)Gaatverantwoordelijkommetpatiënteninformatie,ondermeerdoorhetversleuteldversturenvanberichtenenhetveiligopslaanvangegevens.(M4)

15

4.4 Rol4:DePVHalsreflectieveEBP-professionalCompetentiesBachelorofNursing2020:- De verpleegkundige handelt vanuit een continu aanwezig onderzoekend vermogen

leidend tot reflectie, evidence based practice (EBP) en innovatie van deberoepspraktijk.

- De verpleegkundige werkt permanent aan de bevordering en ontwikkeling van deverpleegkundige beroepsgroep, haar eigen deskundigheid en die van haar directe(toekomstige)collega’sdoorvoortdurendactief (verschillendevormenvan)kennis tezoeken en te delen en, indien van toepassing, in praktijkgericht onderzoek teparticiperen.

- Deverpleegkundigereflecteertvoortdurendenmethodischophaareigenhandelinginde samenwerking met de zorgvrager en andere zorgverleners en betrekt hierbijinhoudelijke, procesmatige en moreel-ethische aspecten van haar keuzes enbeslissingen.

HethandelenvandePVHwordtondersteunddoorresultatenvanuitwetenschappelijkonderzoek(evidencebasedpractice).DePVHstreeftnaarhettoepassenvaninstrumenteneninterventieswaarvandedoeltreffendheidendoelmatigheidaannemelijkzijn.Zijneemtkennisvanresultatenvanwetenschappelijkonderzoekenpastdiewaarmogelijktoeindeberoepspraktijk.DePVHblijftopdehoogtevanontwikkelingenennieuwekennisbinnenhetvakgebied.Ermageenvoortdurendactieve,lerendehoudingwordenverwacht.Zestaatopenvoorfeedbackenreflectie.Eenreflectieveberoepshoudingbetekentdatzijdekeuzendiezemaaktzorgvuldigoverweegt:inhoudelijk,procesmatigenmoreel-ethisch.Zijevalueertinformatiekritisch.Rol4DePVHalsreflectieveprofessionalProfessionelereflectie(V)Reflecteertopdeeigenvisieopenwaardenvanhetleven,heteindevanhetlevenendedood.(M4)(V)Herkentethischevraagstukkenenmoreledilemma’sinde(palliatieve)zorgenbespreektdezemetpatiëntenencollega’s.(M4)(V)Vergelijktgehanteerderichtlijnen/protocollenbinnendehuisartsenzorgmetdevierEBP-principes(wetenschappelijkeliteratuur,visiezorgverleners,eigenvisiezorgvrager,mogelijkhedenindezorgsetting).(M4)(V)KanvanverpleegkundigeinterventiesopmicroniveauhetEBP-bewijsleverenenditbespreekbaarmakentijdenseenconsult.(M4)

16

4.5 Rol5:DePVHalsgezondheidsbevorderaarCompetentiesBachelorofNursing2020:- Deverpleegkundigebevordertdegezondheidvanzorgvragerofgroepenzorgvragersdoor

hetorganiserenentoepassenvanpassendevormenvanpreventiediezichookrichtenophetbevorderen vanhet zelfmanagement enhet gebruik vanhet eigennetwerk vandepatiënt.

DePVHiscompetentophetgebiedvandeindividueleencollectievepreventieengezondheidsvoorlichting.DePVHheefteenbelangrijkerolindepreventievoorpatiëntenmeteenhoogcomplexezorgvraag.Rol5DePVHalsgezondheidsbevorderaarHeeftkennisvanindividueleencollectievepreventie(V)Biedtpreventievezorgaanpatiëntenineenhoogcomplexesituatie.(M4)(V)Geeftvoorlichtingoverleefstijlinterventiesenbiedthierbijondersteuningbinnenenbuitendehuisartsenvoorziening.(M4)Heeftvaardighedenomzorgmijdendepatiëntenbijdezorgtebetrekkenenomnon-responderstebenaderen(V)Pasteenadequaatoproepsysteemtoeteropsporing,vastleggingenopvolgingvanzorgmijdendepatiëntenennon-responders.(M4)(V/A)Initieertcontactmetzorgmijdersennon-respondersopdiversemanieren.(M4)(V)Participeertbinnendeeerstelijninoverleggenmetbetrekkingtotzorgmijdersennon-responders.(M4)Toontrespectvoordeopvattingenvanpatiëntenenhunnaastenovergezondheid,ziekteensterven(V)Hanteertdeeigen(professionele)waarden,normenenovertuigingennaastdievandepatiëntendiensindividuelenetwerk.(M4)(A)Houdtrekeningmetpersoonlijkefactoren,wensenenbehoeftenvangroepenmensen,patiëntenenhunnaasten.(M4)Kanpopulatiegerichtepreventieengroepseducatieen-voorlichtingvormgeven(V)Pastdeprincipesvangroepsdynamicaendidactiektoebijhetgevenvangroepsvoorlichting.(M4)Preventiegerichtanalyseren(V)Isinstaatomincomplexezorgsituaties,binnendecontextvandeeerstelijnszorg,hetgedragvandepatiëntinzakediensgezondheidtebeïnvloedenvanuiteenonderbouwdplan.(M4)

17

4.6 Rol6:DePVHalsorganisator

CompetentiesBachelorofNursing2020:

- De verpleegkundige toont leiderschap in het verpleegkundig handelen en in desamenwerkingmetanderen;enweegtdeverschillendebelangen.waarbijhetbelangvandezorgvragervooropstaat.

- De verpleegkundige plant en coördineert de zorg rondom de zorgvrager/groepenzorgvragers.

- De verpleegkundige neemt verantwoordelijkheid voor de veiligheid van zorgvragers enmedewerkersbinnendeorganisatie.

AlslidvanhetteamindehuisartsenvoorzieningmaaktdePVHactiefdeeluitvaneenpraktijkorganisatie.Praktijkorganisatieisvaakeentaakvandedoktersassistent,maarookdePVHkanzichhieractiefmeebezighouden.Hetmakenvaneenbeleidsplan,jaarplanofjaarverslagkantothaartakenbehoren.Zeisinstaatomzelfstandigdezorgvoorpatiëntenteorganiserenenuittevoerenineeneigenspreekuurofbijdepatiëntenthuis.Rol6:organisatieDePVHalsorganisatorVerpleegkundigleiderschap(V)Isinstaatombinnendehuisartsenzorgineenmultidisciplinairesettingsituationeelleiderschapenondernemerschaptetoneneneenadviesoptestellenoporganisatieniveau(meso/macro)voorverbeteringvanhetbeleid.(M3)(V)Kanzelfstandigdeeigenzorgverleningineenspreekuurorganiseren,uitvoerenenoptimaliserenenisinstaatomeencoördinerenderolbinnendeketenzorgtevervullen.(M3)(V)Kaneenonderbouwinggevenvoordeuitvoeringvanhetprimairezorgproces,hetverpleegkundigprocesenverpleegkundigleiderschap,coördinatievanzorgenpatiëntveiligheidbinnendehuisartsenpraktijk.(M2)Kanzelfstandigdeeigenwerkzaamhedenorganiseren,stemtdezeafmetdehuisartsenondersteunendteam(V)Ontwikkeltspreekuren(M4)(K)VoerthetstappenplanvanhetNHGuitvoorhetopzettenvaneenspreekuur(M4)(V)Brengtderandvoorwaardentotstand(werkruimte,materialen,tijd,overleg,protocol,werkafspraken)inoverlegmethuisartsenhetondersteunendteam.(M4)Kandeeigenzorgverleningineenspreekuurorganiseren,uitvoerenenoptimaliseren(V)Maaktmultidisciplinairewerkafsprakentenbehoevevandeverschillendedoelgroepen(wie,wat,waaromenhoe,inclusiefcontroleschema’s).(M4)(V)Organiseertperiodiekeevaluatiesvandeprotocollenenwerkafsprakenmetbetrokkenen.(M4)Isinstaatdepatiëntveiligheidtewaarborgen(K)KentdeindehuisartsenvoorzieninggehanteerdeVeiligIncidentMeldingsprocedures(VIM).(M2)(V)PastwaarnodigdeVIMproceduretoe.(M4)

18

4.7 Rol7:Professionaliteit-dePVHalsprofessionalenkwaliteitsbevorderaar

CompetentiesBachelorofNursing2020:

- Deverpleegkundigemonitort,meetenscreentdezorgverleningzowelophetniveauvandeindividuelezorgverleningalsophetniveauvandeeenheidwaarinzijwerktomgoedekwaliteitvanzorgteborgendanwelteverbeteren.

- Deverpleegkundigeleverteenbijdrageaankwaliteitssystemenbinnendeorganisatieenisbetrokkenbijhetlokaaltoepasbaarmakenenuitvoerenvanstandaarden,richtlijnen,protocollenenzorgtechnologie,signaleerthetontbrekenendraagtbijaandeontwikkelinghiervan.

- Deverpleegkundigeleverteenpositieveenactievebijdrageaandebeeldvormingenontwikkelingvandeverpleegkundevanuiteenhistorisch,institutioneelenmaatschappelijkperspectief.

DePVHisinstaatomproactiefbijtedragenaandekwaliteitvandecomplexeenhoogcomplexezorgbinnendehuisartsenzorg.Zijsignaleertwanneerstandaardenenprotocollenontbrekenenbrengtdatonderdeaandachtvandeeigenorganisatie,haarberoepsverenigingenanderesamenwerkingsverbanden.Rol7:ProfessionaliteitDePVHalsprofessionalenkwaliteitsbevorderaarKanresultaatgericht,(kosten)effectiefenefficiëntwerken(K)Kentdebekostigingssystematiekvandegezondheidszorgvoorzovervaninvloedopdepatiëntenzorgendievandehuisartsenvoorziening.(M1)Kanzijn/haarvisieopkwaliteitvanzorginbegrijpelijkebewoordingennaarvorenbrengenenontwikkelen/implementeren(V)Kentdevisievanhuisartsenophuisartsenzorg.(M2)(V/A)Ontwikkeltvisieopkwaliteitvanleveneniszichbewustvanspecifiekethema’sindehuisartsenvoorziening,bijvoorbeeldkwaliteitvanlevenindelaatstelevensfase(reanimatiebeleid,euthanasie,palliatievesedatieenpalliatievezorg).(M2)PositioneertenprofileertdeeigenfunctievanPVHbinnenenbuitendepraktijkenbijandererelevantedisciplines(V)(Onder)kentdeeigenpositiealsPVHindehuisartsenvoorzieningopbasisvanhetfunctieprofielendraagtdituitzowelbinnendehuisartsenvoorzieningalsindeexternesamenwerkingsrelaties.(M4)Draagtprofessioneelverantwoordelijkheidvoordekwaliteitvanheteigenhandelenenverbetertdezesystematischopbasisvanreflectieopeigenhandelen(V)Kentdekwaliteitscyclusenverschillendeanalysemodellengerichtopkwaliteitsbeleidindehuisartsenzorgenkanopbasishiervaneenverbeterprojectopzetten,uitvoeren,implementerenenborgen.(M4)(V)Levertgegevensvandeeigenpraktijkvoeringaantenbehoevevandepraktijkaccreditatie,deketenzorgenhetjaar-enbeleidsplanvandehuisartsenvoorziening.(M4)(A)Iszichbewustvandesolitairepositieindehuisartsenpraktijkenstaatopenvoorfeedback.(M4)

19

5.Bronnen- BachelorofNursing2020.EentoekomstbestendigOpleidingsprofiel4.0.LOOV,2015.- Competentiebeschrijvingvoordeverpleegkundigeindepalliatievezorg.Utrecht:V&VN

PalliatieveVerpleegkunde,2010.- Competentie-eneindtermendocumentvoordeopleidingtotpraktijkverpleegkundige.

Utrecht:LHV/NHG,2014.- Hetondersteunendteamindehuisartsenvoorziening.Utrecht:NHG/LHV,2011.- Huisartsenzorgenouderen.Utrecht:NHG/LHV,2017.- KernwaardenHuisartsgeneeskunde.Utrecht:NHG/LHV,2011.- LambregtsJe.a.BachelorofNursing2020.Eentoekomstbestendigopleidingsprofiel4.0.

Houten:BohnStafleuVanLoghum,2016.- Oncologischezorgindehuisartsenpraktijk.Utrecht:NHG,2015.- RapportPOHTransitie.Utrecht:SSFH,20april2017.- ToekomstvisieHuisartsenzorg2022.Utrecht:NHG/LHV,2012.- VanDamDe.a.ZorgvisieHadassa,deontwikkelingvaneenzorgvisieenonderzoeknaarde

competentiesvanverpleegkundigenindepsychosocialeoncologischezorgverlening.Ede:2009.

- VanderPlasA.e.a.Handreikingcasemanagerspalliatievezorgindeeerstelijn.Amsterdam:VUmcexpertisecentrumPalliatieveZorg,ZonMw,2015.

- WalburgJA.Positievegezondheid.Naareenbloeiendesamenleving.Houten:BohnStafleuVanLoghum,2015

20

Bijlage1.SpecifiekeeindtermenIndezeBijlagewordendespecifiekeeindtermeninzakepatiëntenmetchronischeenoncologischeaandoeningenbeschreven;alsmedetenaanzienvan(kwetsbare)ouderenenpalliatievezorg.OverdezecompetentiesmoetdePVHbeschikkenomindehuisartsenzorgtekunnenfunctioneren.ChronischeaandoeningenDePVHmoetcompetentzijnvoordezorgvoordepatiëntenmetdevolgendechronischeaandoeningen:diabetes(DM2),astma/COPDenhart-envaatziekten.DehoogcomplexezorgdoordePVHkanhierbijaansluitenbijdedoordePOHgebodencomplexezorg.DiabetesMellitustype2(DM2)Kennis,vaardigheden,attitude(K,V,A)(K,V)KentdepathofysiologievanDM2enmoetdezekenniskunnengebruiken.(M2)(K)Weetwanneerersprakeisvancardiometaboolrisico,gestoordeglucosetolerantieengestoordenuchtereglucose.(M2)(K)Herkentcomorbiditeit:dePVHisalertopsymptomendieopandereaandoeningenwijzen.(M2)(K)Herkentdeinvloedvandeaandoeningopdekwaliteitvanleven,toekomstperspectief(werk,bewegen,voeding,emoties,seksualiteit,vakanties,hobby’s)enpsychosocialefactoren.(M2)(K)Herkentdeverschijnselenvanhypo-enhyperglycaemieenderisico’shiervan.(M2)(K)KentderisicogroepenvoorDM2(familiairebelasting,obesitas,zwangerschapsdiabetes,Turkse,Marokkaanse,Hindoestaanse,Surinaamseafkomst).(M2)(K)Kentfactorendiehetbeloopvandeaandoeninggunstigofongunstigbeïnvloeden(stress,roken,samenstellingvoeding,matevanbeweging,familiairebelasting,alcoholgebruik).(M2)(K)Kentcardiovasculairerisicofactoren,risicogedragengezondheidsproblemen.(M2)(K)KentindicatiesvoorbehandelingvanDM2(leefstijlbeïnvloeding,medicatie,insuline).(M2)(K)Kentdeindicatie,werkingenbijwerkingvanoraleantidiabeticaeninsuline.(M2)(K)Kentdeindicatieenderisico’svanbariatrischechirurgie.(M2)(K)Kentinsulineprofielenenbijbehorend(individueel)controleschema.(M2)(K)HerkentcomplicatiesvanDM2envandemaatregelentervoorkomingvanklachten(moeheid,spuitinfiltraten,voetproblemen,nierfunctiestoornissen,cardiovasculaireaandoeningen,gestoordemaagontlediging,neuropathie,parodontitis,retinopathie).(M2)(V)Beoordeeltheteffectvandebehandeling,beoordeeltofeenindividueel,insamenspraakmetdepatiëntafgesproken,streefdoelvanbehandelinggehaaldwordtengeeftdepatiënthieroveruitleg.(M4)(V)Kanlaboratoriumonderzoekaanvragenvanbloedenurine.(M4)(K)HeeftinzichtindebetekenisvandestreefwaardenvanHba1c,lipidenspectrum,kreatinine,albumine-kreatinine-ratioinurine;enhanteertindividuelestreefwaardenhanteren.(M4)(V)Isinstaatominoverlegmetdepatiëntindividuelestreefwaardenenbehandeldoelenvasttestellen,rekeninghoudenmetonderandereduurvandediabetes,leeftijd,comorbiditeit,intensiteitvandebehandeling,aanwezigheidvancardiovasculairecomplicatiesendewensen/motivatieenomstandighedenvandepatiënt.(M3)(V)Stemthetbeleidafopintercurrenteziektes,alarmsymptomenenanderebijzondere

21

omstandigheden(koorts,braken,diarree,reizen,ploegendienst,ramadan)enkandepatiëntvoorlichten.(M4)(K)Kentsamenwerkingsafspraken(transmuraleDM-verpleegkundige,internist,kaderhuisarts,oogarts,diëtist,podotherapeut,pedicure,fysiotherapeut).(M4)(V)Kanbloedglucosewaardenmeteneninterpreteren.(M3)(V)Kandepatiëntbegeleidenbij24-uursmetingenthuismetingvandebloeddruk,enkel-armindexmetdopplerbepalen.(M4)(V)Kandevolgendeinstrumentenijkenenschoonmaken:bloedglucosemeter,24-uursbloeddrukmeter,weegschaal,meetlat,SemmesWeinsteinmonofilament.(M4)(K)Kentindicatiesvoorzelfcontrole.(M2)(V)Kanwerkingvandemeestvoorkomendebloedglucosemetersuitleggen.(M4)(K)KentdemeestvoorkomendevergoedingsregelingengerelateerdaandezorgvoormensenmetDM2.(M1)(V)Kanvoetonderzoekuitvoerenconformrichtlijnenenheeftkennisvanafwijkingendie(snelle)doorverwijzingnaarpodotherapeut/voetenteamnoodzakelijkmaken.(M4)(K)Kentanderevormenvandiabetes,zoalsLADA,MODYenzwangerschapsdiabetes.(M2) BodyofKnowledgeandSkillsDiabetesMellitustype26

• NHG-StandaardDiabetesMellitustype2(M01)• NHG-StandaardPreventieconsultCardiometaboolrisico(M96)• NHG-StandaardStoppenmetRoken(M85)• NHG-ZorgmodulesLeefstijl• ZakboekjeFarmacotherapievoordehuisarts;ofFarmacotherapeutischKompas.• HouwelingSTe.a.Protocollairediabeteszorg.Mogelijkhedenvoortaakdelegatie.Uitgave

vanNHGenStichtingLangerhans.• DM2-verklarendewoordenlijst(NHG)• ZorgstandaardDM2vandeNederlandseDiabetesFederatie(NDF)• LandelijkeEerstelijnsSamenwerkingsafspraken(LESA)DM• LESAChronischemedicatiebijDM• LandelijkeTransmuraleAfspraken(LTA)DiabetesMellitus• ExpertgroepDIHAG• ExpertgroepEADV• CompetentieprofielZelfmanagementEducatiebijDiabetes• NationaalActieprogrammaDiabetes(NAD):http://www.actieprogrammadiabetes.nl/• NHG-BehandelrichtlijnStoppenmetRoken• Langerhans:http://www.diabetes2.nl/• Thuisarts.nl

6 Bij alle documenten wordt uitgegaan van de meest actuele versie.

22

• Richtlijngoedevoeding,Gezondheidsraad• NDFVoedingsrichtlijndiabetes• Beweegrichtlijn,Gezondheidsraad

Advies:Voorhetinstellenvaninsulinetherapieisextrascholingnadebasisopleidingnoodzakelijk.Astma/COPDKennis,vaardigheden,attitude(K,V,A)(K)Kentanatomie,fysiologieenpathofysiologievanlongenenluchtwegen;kenthetonderscheidtussenastmaenCOPDenkandecombinatievanastmaenCOPDherkennen.(M1)(V)Kandekenmerkenvanastma,COPDenvandecombinatieastmaenCOPDineenvoudigetaalaandepatiëntuitleggen.(M4)(K)PastdeGOLD-enGINA-criteriatoebijdeindicatiestellingentoepassingvanverpleegkundigezorg.(M4)(K)Herkentdeinvloedvandeaandoeningopdekwaliteitvanleven(inzakewerk,bewegen,voeding,emoties,seksualiteit,vakanties,hobby’s)enpsychosocialefactoren.(M2)(V)DraagtvanuitmedischperspectiefbijaanhetversterkenvanzelfmanagementbijastmaenCOPD.(M4)(V)BegeleidtpatiëntenbijstoppenmetrokenconformdeNHG-StandaardStoppenmetroken.(M4)(V)Pasthetinderichtlijnenbeschreveninstrumentariumtoe(onderandereCCQ,ACQ,MRC)omziektelastinkaarttebrengen.(M4)(V)Kentdewerkingvandemeestvoorkomendespirometers(M1),kanminimaal1variantgebruiken,schoonmakenenijken.(M1/M4)(K)Kentuitlokkendeprikkelsbijastmaenheeftweetvansaneringsmaatregelen.(M1)(V)Steltalgemenebehandeldoelenopenlegtuithoetehandelenbijexacerbaties.(M4)(K)Kentdecriteriavangoedevoedingstoestandenvoldoendebeweging(M2)enkandezeinventariseren.(M4)(K)Kentdeprofessionalsindelongrevalidatieenreactivatieindeeigenregioenhunwerkwijze.(M2)(V)Werktsamenmetprofessionalsindelongrevalidatieenreactivatieindeeigenregio.(M3)(K)KentdegeneesmiddelengroepenvoordebehandelingvanastmaenCOPD,inclusiefindicatiesenbijwerkingen.(M2)(K)Kentdemeestvoorkomendeinhalatiemethodenendeverschillendeinhalatorenmethuninstructies,onderhoudseisenenbeperkingen.(M2)(V)Bepaaltvoordeindividuelepatiëntdemeestgeschikteinhalatieapparatuurenbeargumenteertdezekeus..(M4)(V)Geeftdepatiëntinstructiesoverdeinhalatietechniek.(M4)(V)Beoordeeltheteffectvanbehandelingaandehandvanhetindividuelestreefdoelvandepatiëntengeefthieroveruitlegaandepatiënt.(M4)(K)Kenthetbelangvanvroegtijdigebehandelingvanexacerbaties.(M2)(V)Ondersteuntdepatiëntbijhetopstellenvaneenexacerbatie-actie-plan.(M4)(V)Functioneertalsaanspreekpunt/contactpersoonvoordepatiëntbijhetoptredenvaneen

23

exacerbatie.(M3)(V)Verleentadequate(verpleegkundige)zorgtijdensen/ofnahetoptredenvaneenexacerbatie.(M4)BodyofKnowledgeandSkillsAstma/COPD7

• NHG-StandaardCOPD(M26)• NHG-StandaardAstmabijVolwassenen(M27)• NHG-StandaardAcuutHoesten(M78)• NHG-StandaardAllergischeennietallergischerhinitis.• ZakboekjeFarmacotherapievoordehuisarts;ofFarmacotherapeutischKompas• DenBoerJ.Protocollaireastma/COPD-zorg.UitgavevanhetNHG.• ZorgstandaardCOPD(LongAlliantieNederland)• ZorgstandaardAstma(LongAlliantieNederland)• LandelijkeEerstelijnsSamenwerkingsAfspraak(LESA)Chronischemedicatiebij

astma/COPD• LESACOPD• LESAChecklistsamenwerkingastma/COPD• RichtlijnketenzorgCOPD(StichtingKetenkwaliteitCOPD,CBO)• RichtlijnChronischeobstructievelongziekten(KNGF)• LESAOndervoeding• NHG-BehandelrichtlijnStoppenmetRoken(M85)• NHG-ZorgmodulesLeefstijl• InhalatieprotocollenLongAlliantieNederland• ExpertgroepCAHAG• CASPIR• Thuisarts.nl

Advies:Tijdens de opleiding krijgt de student scholing in werking, schoonmaken en ijking van demeeste voorkomende spirometers. Geadviseerd wordt om na de opleiding samen met dehuisartsdeCASPIR-cursustevolgen.Hart-envaatziektenKennis,vaardigheden,attitude(K,V,A)(K)Herkenthart-envaatziektenveroorzaaktdooratherotrombotischeprocessen,zoalsanginapectoris,hartinfarct,beroerte,aneurysmaaortae,perifeerarterieelvaatlijden.(M2)(K)Herkentuitingenvanhartfalen.(M2)

7 Bij alle genoemde documenten wordt uitgegaan van de meest actuele versie.

24

(K)Kentdeklachtendiebijhart-envaatziektenoptreden(vochtretentie,kortademigheid,verminderdinspanningsniveau)enkandiemonitorenenkanverpleegkundigeinterventiestoepassen.(M2)(K)Kentdefactorendieeenverhoogdrisicobetekenenvoorhart-envaatziektenzoalsroken,hypertensie,afwijkendlipidenspectrum,diabetesmellitus,(micro)albuminurie,overgewicht,bewegingsarmoede,familieanamnese,etnischeafkomst,alcoholgebruik,zoutgebruik,ongezondevoeding,reuma,nierfalen,chronischepsychiatrischeziekten,zwangerschapshypertensie,stress,ploegenarbeidensekse.(M2)(K)Kentgeneesmiddelgroepen,mogelijkheden(primaireofsecundairepreventie),beperkingenenbijwerkingenvangeneesmiddelenvoorpatiëntenmethart-envaatziekten,hypertensieofvetstofwisselingsstoornissen.(M2)(V)Kanlaboratoriumonderzoekinterpreteren,metnamelipidenspectrum,serumkalium,micro-albuminurie,eGFR,glucoseenalbumine/kreatinine-ratio.(M4)(V)Stelteenrisicoprofielopbasisvanleeftijd,geslacht,roken,familieanamnese,voeding,alcoholgebruik,lichamelijkeactiviteit,systolischebloeddruk,BMI,middelomtrek,lipidenspectrum,glucosegehalte,eGFR,micro-/macro-albuminurie.(M4)(V)Schathetrisicoinaandehandvanderisicofactoren.(M4)BodyofKnowledgeandSkillsHart-envaatziekten8

• NHG-StandaardCardiovasculairRisicoManagement(CVRM)(M84)• NHG-StandaardDiabetesMellitustype2(M01)• NHG-StandaardObesitas(M95)• NHG-StandaardAcuutcoronairsyndroom(M80)• NHG-StandaardBeroerte(M103)• NHG-StandaardAtriumfibrilleren(M79)• NHG-StandaardHartfalen(M51)• NHG-StandaardPreventieconsult(M96)• NHG-StandaardPerifeerarterieelvaatlijden(M13)• NHG-StandaardStabieleanginapectoris(M43)• NHG-BehandelrichtlijnStoppenmetroken• DenBoerJKW.ProtocollairCVRM.UitgavevanhetNHG• NHG-ZorgmodulesLeefstijl• ZorgstandaardCVRM• ZakboekjeFarmacotherapievoordehuisarts;ofFarmacotherapeutischKompas.• LandelijkTransmuraleAfspraak(LTA)Hartfalen• www.vitalevaten.nl• ExpertgroepHartVaatHAG• Thuisarts.nl

8 Bij alle genoemde documenten wordt uitgegaan van de meest actuele versie.

25

(Kwetsbare)OuderenErzijnsteedsmeerouderenenzijwordensteedsouder.Doordeherstructureringvanlangdurigezorgblijvenmeerouderenmetcomplexeproblematiekthuiswonen.Decomplexeproblematiekbestaatvaakuiteencombinatievanaandoeningenenproblemen,vanbijvoorbeeldcognitievebeperkingen,lichamelijkehandicaps,psychosocialeproblematiek,multimorbiditeit,polyfarmacieenmaatschappelijkisolement.Indezorgstaathetstrevennaarbehoudenherstelvanfunctioneren,zelfredzaamheidenervarenvankwaliteitvanlevenvoorop.9ComplexeproblematiekvandezepatiëntenvraagtomeensamenhangendzorgnetwerkwaarbinnendehuisartsendePVHinsamenwerkingmetdepatiënteenregierolhebbenopdemedischeenverpleegkundigeas.VanuitdierolwerkenhuisartsenPVHsamenmetzorg-enhulpverlenersuithetvoordeindividuelepatiëntrelevantenetwerk,waarinookdespecialistouderenzorgparticipeert.Zorgvoor(kwetsbare)ouderenKennis,vaardigheden,attitudezorgvoorkwetsbareouderen(K,V,A)(K)Kentdevisieopzorgenhulpverleningvoorouderenindeeigenhuisartsenpraktijk.(M1)(V)Zetgevalideerdescreenings-enobservatie-instrumenteninbijinventarisatievandezorgbehoeftevandeoudere.(M4)(K)Herkenthetrisicoopendegevolgenvanpolyfarmacie.(M2)(V)Zetbinnendegeriatrischeanamnesemethodenenmeetinstrumentenintenbehoevevanzorg-enziektediagnostiekbijkwetsbareouderen.(M4)(V)Voertprotocol-overstijgendezorgtakenuit,rekeninghoudendmetzorgbehoefte,beschikbarezorg,draagkracht/-lastenondersteuningsbehoeftevanpatiëntenmantelzorg.(M4)(K)KentdewetgevingophetgebiedvandekortdurendeenpermanenteverblijfsvormenvooroudereninNederlandenweethoedatindeeigenregioisvormgegeven.(M2)(K)Kentdesocialekaartophetgebiedvandeouderenzorginderegio.(M2)(V)Onderhoudtcontactenmetbelangrijkesamenwerkingspartners.(M3)(V)Kenthetgemeentelijklokaalbeleid(WMO,socialewijkteams,casemanagementdementie)enbiedtsamenhangendezorgvanuiteenintegralekijkopproblematiek.(M4)(V)Neemtactiefdeelaankwaliteitsverbeteringendeskundigheidsbevorderingindezorgvoorouderenbinnenenbuitendehuisartsenpraktijkenkandaarindeleidingnemen.(M4)(V)Coachtanderehulpverlenerszoalsverzorgendenenmantelzorgersbijdespecifiekeaandachtspunteninzorgvoorouderen.(M4)(K,V)Kentachtergrondenvanontspoordezorgenouderenmishandelingronddehuisartsenvoorzieningenkanaangevenopwelkewijzepreventieeninterventiesditkunnenvoorkomen.(M3) 9 Visie Huisartsenzorg voor ouderen, NHG/LHV, 2017

26

BodyofKnowledgeandSkills(kwetsbare)ouderen10• VisieHuisartsenzorgvoorouderen,NHG/LHV/Laego• HandreikingGezamenlijkebesluitvormingoverdoelenenzorgafspraken,

NHG/InEen/MaastrichtUniversity/ZuydHogeschool/Zorginstituut• NHG-StandaardDementie(M21)• NHG-StandaardDelierbijouderen(M77)• NHG-StandaardDepressie(M44)• NHG-StandaardIncontinentievanurinebijvrouwen(M46)• NHG-StandaardMictieklachtenbijmannen(M42)• NHG-StandaardZiektevanParkinson(M98)• NHG-StandaardVisusklachten(M12)• NHG-StandaardSlechthorendheid(M61)• NHG-StandaardCardiovasculairRisicomanagement(M84)• NHG-StandaardBeroerte(M103)• NHG-StandaardHartfalen(M51)• NHG-StandaardPerifeerarterieelvaatlijden(M13)• NHG-StandaardDuizeligheid(M75)• MultidisciplinairerichtlijnPolyfarmaciebijouderen• ZakboekjeFarmacotherapievoordehuisarts;ofFarmacotherapeutischKompas• LandelijkeEerstelijnsSamenwerkingsAfspraak(LESA)Zorgvoorkwetsbareouderen• LESAActueelmedicatieoverzichtindeeerstelijn• LESA(metwijkverpleegkundigen)Dementie• LESA(metspecialistenouderengeneeskunde)Dementie• LESAMedicatieveiligheidnaontslaguithetziekenhuis• LESAOndervoeding• LESAAnticiperendebesluitvormingoverreanimatiebijkwetsbareouderen• VanMaurik-Brandon,Se.a.Protocollaireouderenzorg.UitgavevanhetNHG• www.vooreenveiligthuis.nl• Thuisarts.nl

10 Bij alle genoemde documenten wordt uitgegaan van de meest actuele versie.

27

OncologischezorgIneenvergrijzendebevolkingstijgthetaantalpatiëntenmetoncologischebehandeling,ondermeerdoorvroegtijdigeopsporingenbeterebehandelingen.Oncologischezorgkrijgtkenmerkenvanchronischezorg.Erisindehuisartsenvoorzieningaandachtnodigvoormedischeenpsychosocialeeffectenindezorgvoormensenmet(doorgemaakte)kankeropmiddellangeenlangetermijn.HuisartsenPVHkunneneenvastaanspreekpuntzijnvoordepatiëntendiensnaaste(n).Zijhebbeneenbelangrijkondersteunenderol,diezijinafstemmingensamenwerkingmetanderebetrokkenzorgverlenersuitvoeren.OncologischezorgKennis,vaardigheden,attitude(K,V,A)(K)Kentdeveelvoorkomendeklachtenenpsychosocialeproblemendiekunnensamenhangenmeteen(doorgemaakte)oncologischebehandeling.(M2)(V)Isinstaatteanticiperenopdeinteractievandebehandelingvankankerendechronischeaandoening.(M3)(K)Heeftkennisoverdewijzewaaropdepatiënttijdensennadeoncologischebehandelingenzijnconditieoptimaalkanhoudenendehindervanbijwerkingentoteenminimumkanbeperken.(M1)(K)Heeftkennisvanoncologischerevalidatievooreenzooptimaalmogelijketerugkeerinhetdagelijksleven(werkengezin).(M1)(V)Kanmondelingevoorlichtingenschriftelijkeinformatieaanpatiëntmetkankergevenovereengezondleefpatroon.(M4)(K)Heeftkennisvandeoncologiespecifiekesocialekaart.(M1)(K)Heeftkennisvanalarmsignalenwaarbijgedachtmoetwordenaanrecidieftumorofmetastasen.(M1)(A,V)Kanindeoncologischezorgoverstijgenddenkentenaanzienvanhetprimairezorgprocesenopproactievewijzemeewerkenaanhetverbeterenvandekwaliteitvanzorgopmaat.(M3)BodyofknowledgeandSkillsOncologische(na)zorg11• BrökerL.e.a..Ontwikkelingenindeoncologie.Klinischerelevantievoordehuisarts.Houten:

BohnStafleuVanLoghum• NHG-StandpuntOncologischezorgindehuisartsenpraktijk• VanderLindenM.e.a.Psychosocialezorgindeoncologie.Utrecht:DeTijdstroomUitgeverij• NHG-BehandelrichtlijnStoppenmetRoken• NHG-ZorgmodulesLeefstijl

11 Bij de genoemde documenten wordt uitgegaan van de meest actuele versie.

28

PalliatievezorgDoordevergrijzendebevolkingneemtdenoodzaaktotpalliatieveenterminalezorgindehuisartsenvoorzieningtoe,wantmensenstervenbijvoorkeurthuis.Depalliatievefasekanenkelewekenduren,maarookjaren.HuisartsenenPVHverlenenintensievezorgtijdenszoweldepalliatievealsdeterminalefase.Hierbijisafstemmingensamenwerkingmetdethuiszorgergbelangrijk.Palliatievezorg-Kennis,vaardigheden,attitude(K,V,A)(K)Kentdejuridischestatusvanwilsbeschikkingenenverklaringenvandezorgvrageroverbeslissingenrondomhetlevenseinde.(M1)(K)Kentcultureleenreligieuzevoorschriftenengebruikenvandepatiëntendiensnaastenvoor,tijdensennahetoverlijdenvandezorgvragerenregistreertdezeinhetHIS.(M1)(K)Kentderichtlijnenbijterbeschikkingstellingvoororgaandonatieofwetenschappelijkedoeleindennaoverlijden.(M1)(K)Kentdeprocedurerondompalliatievesedatieenstemtmetdehuisartstakenenbevoegdhedenhierinaf.(M1)(K)Kentdeprocedurerondomeuthanasieenstemtmetdehuisartstakenenbevoegdhedenhierinaf.(M1)(K)Kentdeprocedureomtrentdeafwikkelingnaoverlijdenvaneenzorgvragerenstemtmetdehuisartstakenenbevoegdhedenaf.(M1)(V)Werktmet(gevalideerde)meetinstrumentenvoorscreenen,vervolgenofdiagnosticerenvanproblemenensymptomenindepalliatievefase.(M4)(V)Draagtbijaanhetwaarborgenvankwaliteitsbeleidvanpalliatievezorgindehuisartsenvoorziening,doetvoorstellenterverbeteringopbasisvanevaluatiegegevens.(M4)(V,A)Hanteerteenprofessionelehoudingindepalliatievezorgtenaanzienvanafstandenbetrokkenheid.DePVHbeseftderolvanhaareigenberoepsmatigeenpersoonlijkegeschiedenis(bijvoorbeeldinhetomgaanmetmachtenmachteloosheid,respectvooranderenenrespectvooreigenwaarde)enheteffectdaarvanopdeprofessioneleberoepsuitoefeningenhetpersoonlijkwelzijn.(M4)BodyofKnowledgeandSkillsPalliatievezorg12

• NHG-StandpuntHuisartsenpalliatievezorg• WanrooijBCe.a.Palliatievezorgindehuisartsenpraktijk.UitgavevanhetNHG• LandelijkeEerstelijnsSamenwerkingsAfspraken(LESA)Palliatievezorg• DelierObservatieSchaal(DOS)• Lastmetervoorpatiënten(www.lastmeter.nl)• VisueleAnalogeScores(VAS)• Pijnanamnese• HospitalAnxietyandDepressionScale(HADS)• LESAAnticiperendebesluitvormingoverreanimatiebijkwetsbareouderen• WerkwijzePaTz(teams)

12 Bij alle documenten wordt uitgegaan van de meest actuele versie.

29

• Richtlijnenpalliatievesedatieeneuthanasie(KNMG)• www.Agora.nl• Signaleringindepalliatievefase:stappenplanensignaleringskaarten(IKNL)• Signaleringindepalliatievefase:achtergrondinformatiezorgproblemen(IKNL)• HandreikingPalliatievezorgaanmensenmeteenniet-westerseachtergrond.Uitgavevan

Pharos• Mogelijkhedenvanuitvaartverzorging• ExpertgroepPalHag• NHG-BehandelrichtlijnStoppenmetRoken• NHG-ZorgmodulesLeefstijl• ZakboekjeFarmacotherapievoordehuisarts;ofFarmacotherapeutischKompas.

30

Bijlage2.VerschillentussencompetentieprofielPOHencompetentieprofielPVH13POHpraktijkondersteunerhuisartsenzorg

PVHpraktijkverpleegkundigehuisartsenzorg

WerkomgevingDePOHverleentgedelegeerdemedisch-inhoudelijkehuisartsgeneeskundigezorg,inhetbijzonderaanpatiëntenmeteenchronischeziekte;enheeftdaarnaastniet-patiëntgebondentaken.Hetaccentligtopdiemedisch-inhoudelijkeactiviteitendiezichlenenvoortaakdelegatieenprotocollering.

WerkomgevingDePVHverleentverpleegkundigezorgeninopdrachtvandehuisartsmedisch-inhoudelijkehuisartsgeneeskundigezorgenheeftdaarnaastniet-patiëntgebondentaken.

DoelgroepDePOHrichtzichoppreventieenbegeleidingvanmensenmet:-Diabetesmellitustype2;-Astma/COPD;-Cardiovasculairrisico.DePOHistoegerustomtegaanmetalleleeftijdsgroepen,ookouderen.DePOHvervultcomplexezorg.

DoelgroepDePVHisallroundendeaandachtsgebiedenvandePVHbetreffen(verschillende)chronischeaandoeningen,zorgvoor(kwetsbare)ouderen,oncologischenazorg,palliatievezorg,complexeenhoogcomplexezorg,enookpreventieveactiviteitenaanalleleeftijdsgroepen.NaastcomplexezorgvervultdePVHookhoogcomplexezorg.

13 Bron: Rapport POH Transitie. SSFH, 20 april 2017.

31

Bijlage3.GebruikvandeCanMEDS-systematiekCanMEDSiseensystematiekomdespecifiekemedischedeskundigheidencompetentiesvanverschillendeberoepsbeoefenarentebeschrijventenbehoevevandeopleiding.DekeuzevoordeCanMEDS-systematiekvoorhetbeschrijvenvandecompetentiesvandePVHisingegevendoordewensomhetverpleegkundigenmedischopleidingscontinuümopelkaartelatenaansluiten.Hetgebruikvaneengemeenschappelijkbegrippenkaderdraagtdaaraanbij.Dezesystematieksluitbovendienaanbijinternationaleontwikkelingen.14

14 Afbeelding afkomstig uit: V&V 2020 Deel 3 Beroepsprofiel verpleegkundige (www.venvn.nl).