Post on 20-Jun-2015
CASUS WILLY
Man 66 jaar
Medische voorgeschiedenis
OVG: appendectomie Roken: 1 sigaar / dag ZVG:
Hypercholesterolemie, metabool syndroom BPH, prostatisme AHT, sinusale tachycardie
Allergie: - Behandeling: tenoretic mitis 50/12,5 mg1/d, cholemed
40 mg/d, prevalon 1/d
Settings Casus
9/2006: (sub)acute scheefstand mond (vlg echtgenote) speekselverlies sinds enkele dagen
KO: Afhangende li mondhoek Krachtsvermindering li hand Geen hoofdpijn
Verwijzing neurologie: NMR hersenen (CVA/ tumor?)
Diagnose: glioblastoma multiforma thv Re capsula externa, waardoor discreet brachiofaciaal
linkszijdig hemibeeld, niet resecabel gezien locatie
Probleemstelling
Symptomen tgv hersenoverdruk
Acuut beleid? Later beleid?
Hersenoverdruk
Hersentumor zelf Symptomen door lokalisatie van de tumor Massa effect van de tumor
Vasogeen oedeem
Hersenoverdruk : tumor zelf
Hersenoverduk :Vasogeen oedeem
Wat? Opstapelen van proteine-rijk vocht intracerebraal
Oorzaak? Disruptie van bloed hersenbarrière met toegenomen
vasculaire permeabiliteit Lokale produktie van oa VEGF Slechte ‘lekkende’ endotheliale juncties bij neo-
angiogenese Waar?
Meer in witte stof dan in grijze stof Grijze stof = computer van het brein bestaande uit oa
gliale cellen, bloedvaten, dendrieten,.. Witte stof = kabelnetwerk van computer met oa
gemyeliniseerde axonen
Hersenoverdruk: vasogeen oedeem
Symptomen Hoofdpijn Aanvallen Focale neurologische uitval Encephalopatie met veranderd bewustzijn Herniatie hersenstam →coma→overlijden
Vasogeen oedeem : therapie
CORTICOÏDEN!! Werking?
Verminderen van vasogeen oedeem door afname capillaire permeabiliteit door oa daling VEGF
Wie behandelen? ALLE patiënten met symptomatisch of belangrijk
oedeem bij primaire diagnose, grote inoperabele letsels met veel oedeem, ziekteprogressie
Kliniek Beeldvorming
Tijdens radiotherapie om acute detoriatie door oedeem door RT te verminderen
Afbouw en stoppen na beëindigen RT Peri- en postoperatieve periode
Vasogeen oedeem : therapie
Produkten? Dexamethasone po ( Oradexon 1,5 mg)
Minder mineralocorticoïd effect (vochtretentie) Capsule vorm (geen bittere smaak cfr medrol) Geeft méér corticoïdmyopathie! Fenytoïne (Diphantoïne) doet dosis dexa ↓
Methylprednisolone po-iv ( Medrol, Solu-Medrol) Frequent gebruikt Bittere smaak po
Aacidexam ( dexamethasone IV, 5 mg/ml) Wanneer po inname niet meer kan en corticoïden
aangewezen blijven vb slikproblemen In Graseby pompje
Vasogeen oedeem : therapie
Dosis – effect? ALTIJD streven naar zo laagst mogelijke dosis!!
Nevenwerkingen nemen toe met duur van therapie Klinische beterschap te verwachten na enkele uren
met maximaal effect na 24-72u Hoofdpijn reageert meestal beter dan focale
neurologische deficits Dosis mag progressief worden opgedreven
Beschreven tot 100 mg dexamethasone!! Géén zin
Zo géén snelle verbetering klinisch Zo géén belangrijk oedeem op laatste beeldvorming In terminale fase volstaan benzodiazepines meestal voor
symptoomcontrole (dormicum in graseby pomp +/- morfine)
Vasogeen oedeem : therapie
Dexamethasone po (Oradexon, 1,5 mg) Oplaaddosis van 10 mg Onderhoudsdosis van 2x8 mg/d proberen af te bouwen
tot 4 mg/d Medrol
32 mg medrol = 6 mg dexamethasone Po of iv Onderhoudsdosis zo laag mogelijk (dikwijls 16 mg po =
+/- 3 mg dexamethasone Aacidexam iv ( 5 mg/ml)
Graseby pompje 5 mg aacidexam = +/- 32 mg medrol
Nevenwerking corticoiden : GI
Gastro-intestinaal Gastritis en peptisch ulcus
Risico neemt toe bij Gebruik NSAID VG van ulcera Anticoagulantia (bloeding)
Géén studies ivm profylaxie PPI bij hersentumoren!! Practisch cfr NSAID gebruik
PPI Peri-operatieve periode Ptn met langdurig hoge dosis corticoïden Ptn met andere risicofactoren
Perforatie Cave maskering symptomen door corticoiden Preventie van obstipatie kan risico ↓↓
Nevenwerking corticoiden : myopathie
Toename morbiditeit+++ en verminderen van levenskwaliteit!!
Proximale spierzwakte ts 9de en 12de week van steroïd-behandeling
Moeilijk te behandelen Wordt frequenter gezien bij dexamethasone!
Nevenwerking corticoiden : infecties
Incidentie van PCP pneumonie (Pneumocystis Carinii pneumonie) neemt toe Studie
Bij 1.7 % van patienten = zelden!!! Gemiddelde duur corticoid gebruik = 3 maanden
Risico neemt toe Bij afbouw corticoiden. Oorzaak? Onder chemotherapie (Temodal →lymfopenie)
Symptomen Hoge koorts – droge hoest – dyspnee Matglasverdichting op beeldvorming
Preventie? Enkel profylactisch gebruik van Bactrim bij concomitante
chemo-radiotherapie
Settings casus (verder verloop) Diagnose: glioblastoma multiforma thv Re capsula externa, waardoor
discreet brachiofaciaal linkszijdig hemibeeld, niet resecabel gezien locatie
Behandeling: Start chemotherapie 10/2006: Temodal 3/d, po cytostaticum ( + bactrim forte 2/d,
3/wk), 6 cycli voorzien Radiotherapie 6 mdn Medrol 32 mg 1/d
Verder verloop: Verschillende mdn stabiel, evolutie cushingoïd facies NMR hersenen: stabiel letsel, zelfs initieel minder oedeem en minder tumorvolume na
10 mdn Vaccinatie ter preventie LWI ( pneumo 23, Influvac) Wazig zicht tgv cataract ( CS-geïnduceerd), waarvoor cataractoperatie Re
Toename prostatisme-klachten (BPH, volume 65 gr): + tamsulosine 0,4 mg
Settings casus ( verder verloop)
Toename prostatisme-klachten( BPH, volume 65 gram):
+ tamsolusine 0,4 mg/d
12/2007: Eerste E-insult tgv tweede tumor motorische zone frontopariëtaal Re + volumetoename eerste tumor
Behandeling: Temodal herstarten Tumorvaccinatie (Jette) ??? Depakine Chrono 500 mg 3/d +Tazko 5/5 1/d +Emconcor 10 1/d Tamsulosine 0,4 mg 1/d Medrol 32 mg 2/d +Zantac 150 mg 2/d
Settings casus ( verder verloop )
Klinische situatie: Paresthesieën li hand Krachtsvermindering li arm/hand Verminderde coördinatie Toename hypotonie beenspieren ( tgv Medrol?)
1/2008: TURP (BPH) 3/2008:
Klassieke haemorhoidectomie vlg Milligan & Morgan ( anale prolaps, haemorhoiden)
VKF: Cardioversie Cordarone 200 mg 1/d
Settings casus (verder verloop)
Toename # E-insulten ( tgv tumorprogressie)
Probleemstelling
Toename epilepsie tgv tumorprogressie
Aanvalstherapie? Preventie? Follow up?
Epilepsie
Algemeen Dalen van levenskwaliteit Cognitieve bijwerkingen van anti-epileptica Geneesmiddelen interactie Patienten die zich presenteren met epilepsie
als eerste teken van een onderliggende hersentumor, hebben een verhoogd risico op verdere aanvallen ondanks anti-epileptische therapie!!
Epilepsie
Epileptogenese Tumor type
Laaggradige hersentumoren ► hoogradige Incidentie glioblastoma multiforme 30-50% Incidentie hersenmetastasen 20-35%
Tumor lokalisatie Hersencortex+++
Frontaal, parietaal en temporaal ► occipitaal Melanoom = frequent aantasting van cortex
Aantasting van hersenen en meningen
Epilepsie : profylactisch
Géén evidentie dat profylactisch gebruik van anti-epileptica incidentie van aanvallen vermindert!!! AF TE RADEN
Cave interactie met chemotherapie / cortico’s Postoperatieve profylaxe??
Onzeker, onvoldoende evidentie Geen of kortdurend voordeel Snel af te bouwen (binnen de week postOP)
Epilepsie : behandeling
Bij wie? Alle patiënten met hersentumor of hersenmetastase die een
aanval hebben gehad Hoe lang?
Verder zetten van therapie is aan te raden bij een patiënt met aanvallen en een hersentumor gezien de korte levensexpectantie, geen data omtrent effect bij stoppen van therapie en a priori hoge incidentie van herval bij volwassenen.
Indien inname niet meer kan Niet aandringen! Sedativa met benzodiazepines volstaan meestal Diphantoine, Tegretol en Fenobarbital kunnen in suppo vorm
gebruikt worden = zelden in palliatieve setting!
Epilepsie: behandeling medicamenteus
Enzyme inducers (P450) Fenytoine (Diphantoine) Carbamazepime (Tegretol) Fenobarbital
Enzyme Inhibitor Valproaat (Depakine)
Neutraal Levetiracetam (Keppra)
Epilepsie:behandeling medicamenteus
Primaire behandeling Géén enzyme inducers
Veel nevenwerkingen Belangrijke geneesmiddeleninteractie
Valproaat (Depakine) Studie Wick et al
Meer effectief dan fenytoine en carbamazepime Levetiracetam (Keppra)
Primair of associeren aan Depakine bij persisterende aanvallen
Géén interactie met chemotherapie
Epilepsie: behandeling medicamenteus
Refractaire epilepsie Frequent resistentie aan multipele preparaten bij
primaire hersentumoren Multi-drug resistance proteins vb MDR-1
↑ bij maligne gliomen ATP transporter familie : verminderd drug transport in
hersenparenchym Carbamazepime, fenytoine, fenobarbital : MDR1
Spiegels controleren!!! Voorkeur voor Keppra : onafhankelijk van MDR Benzodiazepines - barbituraten
Epilepsie : behandeling van de tumor
Controleren van tumorgroei heeft in veel gevallen een gunstig effect op incidentie van epilepsie aanvallen
Heelkunde 70-90 % zijn aanvalsvrij na resectie van de epileptogene
zone Craniale RT
Gunstig effect Chemotherapie Temodal
Verminderen van aanvallen bij 50-60 % van de gliomen 20-40 % zijn aanvalsvrij
Cave : bij heelkunde en/of Rt soms ook toename van de aanvallen
Epilepsie : nevenwerkingen medicatie
Algemeen Nevenwerkingen van medicatie worden frequenter gezien bij
patiënten met hersentumoren dan bij patiënten met epilepsie zonder een hersentumor
Fenytoine Enzyme inducer
Veel geneesmiddelen interacties!!! Cave
Agranulocytose Dermatologisch
Steven Johnson Syndroom – TEN Hypersensitiviteit met acute hepatotox, koorts, rash en klieren
Hypertrichosis, gingiva hyperplasie, nystagmus, diplopie, wazig zicht, ataxia, vertraagde spraak, nausea, duizeligheid, verwardheid, hoofdpijn, lethargie,…
Epilepsie : nevenwerkingen medicatie
Carbamazepime (Tegretol) Enzyme inducer
Geneesmiddelen interacties Cave
Agranulocytose CNS depression Dermatologische nevenwerkingen Multi-orgaan overgevoeligheid
Nausea, diarree, SIADH, pruritus, duizeligheid, wazig zicht, hoofdpijn, lethargy
Epilepsie : nevenwerkingen medicatie
Valproaat (Depakine) Enzyme Inhibitor Hoofdpijn, somnolentie, insomnia, duizeligheid,
diplopie, wazig zicht, alopecia, nausea, diarree, rash, jeuk, leverfunctie stoornissen, pancreatitis
Tremor = teken van overdosage Levetiracetam (Keppra)
> 10 % Centraal zenuwstelsel effecten Agitatie, agressie, angst, apathie, depressie,
depersonalisatie, emotionele labiliteit, vijandigheid, hyperkinesie, nervositas, neurose
Psyhose en hallucinaties Geen belangrijke geneesmiddelen interacties
Epilepsie : geneesmiddelen interacties
Fenytoine Doet dosis dexamethasone dalen Verhogen van metabolisatie van chemotherapie zodat hogere dosis
aangewezen is Nitrosurea, taxol, topotecan, CPT-11, cyclofosfamide, methotrexaat,
tarceva Dexamethasone kan effect van fenytoine verminderen Carmustine doet spiegel van fenytoine dalen
Cisplatinum – vincristine – adriamycine Kunnen activiteit van carbamazepime en fenytoine doen dalen
MTX – cisplatinum – adriamycine Reductie plasma concentratie van valproaat
Toxisch effect van valproaat neemt toe bij gelijktijdig gebruik met cisplatinum of nitrosurea
Temodal chemotherapie / Keppra Geen belangrijke geneesmiddelen interacties
Epilepsie : status epilepticus Behandeling : Benzodiazepines = 1ste lijn, Fenytoine, barbituraten Benzodiazepines
Diazepam of Valium Snel effect na 10-20 sec 50% kans op herval na 2 uren Dosis
10 mg rectaal, te herhalen na 15 min en dan 10 mg 2-3x/24u Midazolam of Dormicum
Snel effectief (binnen de minuut) Korte halfwaardetijd in CNS Dosis
5 mg sc of rectaal, te herhalen na 15 min. Continu 30-60 mg in sc Graseby pomp over 24 uur
Lorazepam of Temesta Werkt iets trager (2 min) Langer werkend effect (4-6 uren) Dosis
2 tot 4 mg sc of sl of 8-16 mg/24u
Epilepsie : status epilepticus
Oncontroleerbare status epilepticus
Pentothal 100 mg /30 min iv; continu 200-600 mg over 24 uur
Cave weefselnecrose bij sc gebruik Cave bronchospasme
Epilepsie bij de terminale patient Perorale inname is mogelijk
Verderzetten ter preventie van nieuwe aanvallen Perorale inname is niet meer mogelijk
Patiënt nam medicatie profylactisch; heeft nog nooit aanval gehad
Niet vervangen door medicatie langs andere toedieningsweg Patiënt heeft aanvallen gehad
Meestal voldoende effect van sedativa Dormicum pomp sc +/- Morfine
Diphantoine, fenytoine en fenobarbital in suppo vorm = zz Cave !!
Stoppen van anti-epileptica kan een aanval uitlokken Melden aan familie!! Valium 10 mg rectaal of dormicum 5 mg sc of rectaal
Temesta expidet sl, luminal suppo (fenobarbital)
Settings casus (verder verloop)
Toename # E-insulten ( tgv tumorprogressie) R/
+ Keppra 500 mg 2/d Depakine 500 2/d Medrol 64 mg/d +Chemotherapie: cytostaticum Etoposide
Settings casus ( verder verloop)
Toename recidiverende pneumonieën ( bilateraal) Toename corfalen 6/2008: palliatieve thuissetting
Toename neerslachtigheid, depressie Toename angst-paniekstoornis, omkering dag-en
nachtritme ( R/ Temasta expidet, cfr epilepsie ) Snelle detoriatie:
Stopzetting PO behandeling Aacidexan 2x/24 u SC
Overlijden op 24/6/2008
Probleemstelling
Slikpneumonieën
Preventie? Behandeling?
Infectieuze complicaties Verhoogd infectie risico door
onderliggende ziekte corticoiden Chemotherapie Cave opportunistische infecties zoals PCP
Wie behandelen? Patiënt met nog behoorlijke levensverwachting en in
behoorlijke algemene conditie Behandeling zal kwaliteit van leven verbeteren
Zwakke terminale patiënt Géén antibiotica op te starten Koortswerende middelen
Perdolan suppo, Dafalgan po, Novalgine 1 gram sc /6 uur Evt gebruik van aerosol bij belangrijke bronchospasme Morfine vermindert het benauwd gevoel van dyspnee
Slikproblemen Meestal bij vergevorderde ziekte
Progressie neurologische symptomen Algemene spierzwakte : slikpneumonie
Voeding Werkt niet levensverlengend
Vocht sc Te overwegen indien prognose nog behoorlijk Deshydratatie = frequente oorzaak van delier
Medicatie Sc Graseby pompje met volgens klachten patroon en
onderliggende ziekte Morfine – dormicum – cortoicoiden – haldol,…
Bij reutelende ademhaling Scopolamine 4-6 ampulles sc via Grasebypompje of om de
4 uur
Probleemstelling
Hersenoverduk Epilepsie slikpneumonieën
Besluit Corticoiden
Enkel zinvol bij klinische / radiografische tekenen van overdruk Streven naar de laagste mogelijke dosis Cave gastro-intestinale complicaties, infectieuze complicaties en
corticoid myopathie Epilepsie
Géén zin van profylactisch gebruik Depakine – Keppra voorkeur Cave nevenwerkingen Bij terminale patient
Sedativa met benzo’s meestal voldoende Cave uitlokken epi-aanval bij stop anti-epileptica
Infectieuze complicaties Verhoogd risico door onderliggende ziekte, cortocoiden,
chemotherapie, algemene zwakte met slikpneumonie Enkel te behandelen als patient nog goed genoeg Bij zwakke terminale patient : supportieve therapie
Referenties
Epilepsy in patients with brain tumors : epidemiology, mechanisms and management. Melanie SM van Breemen, Erik B Wilms, Charles J
Vecht The Lancet Oncology. Vol 6. May 2007. pp 421-430
Epilepsie en gliomen : een dubbel probleem C.L. Ablas, MSM van Breemen, Ch.J. Vecht, J.C.
Reijneveld, M.J.B. Taphoorn Tijdschrift voor Neurologie en Neurochirurgie. Vol 110.
Nr1. 2009. pp 36-41 The management of brain edema in brain tumors
Evert C.A. Kaal and Charles J. Vecht Curr Opin Oncol 16: 593-600. 2004