CASUS WILLY

Man 66 jaar

Medische voorgeschiedenis

OVG: appendectomie Roken: 1 sigaar / dag ZVG:

Hypercholesterolemie, metabool syndroom BPH, prostatisme AHT, sinusale tachycardie

Allergie: - Behandeling: tenoretic mitis 50/12,5 mg1/d, cholemed

40 mg/d, prevalon 1/d

Settings Casus

9/2006: (sub)acute scheefstand mond (vlg echtgenote) speekselverlies sinds enkele dagen

KO: Afhangende li mondhoek Krachtsvermindering li hand Geen hoofdpijn

Verwijzing neurologie: NMR hersenen (CVA/ tumor?)

Diagnose: glioblastoma multiforma thv Re capsula externa, waardoor discreet brachiofaciaal

linkszijdig hemibeeld, niet resecabel gezien locatie

Probleemstelling

Symptomen tgv hersenoverdruk

Acuut beleid? Later beleid?

Hersenoverdruk

Hersentumor zelf Symptomen door lokalisatie van de tumor Massa effect van de tumor

Vasogeen oedeem

Hersenoverdruk : tumor zelf

Hersenoverduk :Vasogeen oedeem

Wat? Opstapelen van proteine-rijk vocht intracerebraal

Oorzaak? Disruptie van bloed hersenbarrière met toegenomen

vasculaire permeabiliteit Lokale produktie van oa VEGF Slechte ‘lekkende’ endotheliale juncties bij neo-

angiogenese Waar?

Meer in witte stof dan in grijze stof Grijze stof = computer van het brein bestaande uit oa

gliale cellen, bloedvaten, dendrieten,.. Witte stof = kabelnetwerk van computer met oa

gemyeliniseerde axonen

Hersenoverdruk: vasogeen oedeem

Symptomen Hoofdpijn Aanvallen Focale neurologische uitval Encephalopatie met veranderd bewustzijn Herniatie hersenstam →coma→overlijden

Vasogeen oedeem : therapie

CORTICOÏDEN!! Werking?

Verminderen van vasogeen oedeem door afname capillaire permeabiliteit door oa daling VEGF

Wie behandelen? ALLE patiënten met symptomatisch of belangrijk

oedeem bij primaire diagnose, grote inoperabele letsels met veel oedeem, ziekteprogressie

Kliniek Beeldvorming

Tijdens radiotherapie om acute detoriatie door oedeem door RT te verminderen

Afbouw en stoppen na beëindigen RT Peri- en postoperatieve periode

Vasogeen oedeem : therapie

Produkten? Dexamethasone po ( Oradexon 1,5 mg)

Minder mineralocorticoïd effect (vochtretentie) Capsule vorm (geen bittere smaak cfr medrol) Geeft méér corticoïdmyopathie! Fenytoïne (Diphantoïne) doet dosis dexa ↓

Methylprednisolone po-iv ( Medrol, Solu-Medrol) Frequent gebruikt Bittere smaak po

Aacidexam ( dexamethasone IV, 5 mg/ml) Wanneer po inname niet meer kan en corticoïden

aangewezen blijven vb slikproblemen In Graseby pompje

Vasogeen oedeem : therapie

Dosis – effect? ALTIJD streven naar zo laagst mogelijke dosis!!

Nevenwerkingen nemen toe met duur van therapie Klinische beterschap te verwachten na enkele uren

met maximaal effect na 24-72u Hoofdpijn reageert meestal beter dan focale

neurologische deficits Dosis mag progressief worden opgedreven

Beschreven tot 100 mg dexamethasone!! Géén zin

Zo géén snelle verbetering klinisch Zo géén belangrijk oedeem op laatste beeldvorming In terminale fase volstaan benzodiazepines meestal voor

symptoomcontrole (dormicum in graseby pomp +/- morfine)

Vasogeen oedeem : therapie

Dexamethasone po (Oradexon, 1,5 mg) Oplaaddosis van 10 mg Onderhoudsdosis van 2x8 mg/d proberen af te bouwen

tot 4 mg/d Medrol

32 mg medrol = 6 mg dexamethasone Po of iv Onderhoudsdosis zo laag mogelijk (dikwijls 16 mg po =

+/- 3 mg dexamethasone Aacidexam iv ( 5 mg/ml)

Graseby pompje 5 mg aacidexam = +/- 32 mg medrol

Nevenwerking corticoiden : GI

Gastro-intestinaal Gastritis en peptisch ulcus

Risico neemt toe bij Gebruik NSAID VG van ulcera Anticoagulantia (bloeding)

Géén studies ivm profylaxie PPI bij hersentumoren!! Practisch cfr NSAID gebruik

PPI Peri-operatieve periode Ptn met langdurig hoge dosis corticoïden Ptn met andere risicofactoren

Perforatie Cave maskering symptomen door corticoiden Preventie van obstipatie kan risico ↓↓

Nevenwerking corticoiden : myopathie

Toename morbiditeit+++ en verminderen van levenskwaliteit!!

Proximale spierzwakte ts 9de en 12de week van steroïd-behandeling

Moeilijk te behandelen Wordt frequenter gezien bij dexamethasone!

Nevenwerking corticoiden : infecties

Incidentie van PCP pneumonie (Pneumocystis Carinii pneumonie) neemt toe Studie

Bij 1.7 % van patienten = zelden!!! Gemiddelde duur corticoid gebruik = 3 maanden

Risico neemt toe Bij afbouw corticoiden. Oorzaak? Onder chemotherapie (Temodal →lymfopenie)

Symptomen Hoge koorts – droge hoest – dyspnee Matglasverdichting op beeldvorming

Preventie? Enkel profylactisch gebruik van Bactrim bij concomitante

chemo-radiotherapie

Settings casus (verder verloop) Diagnose: glioblastoma multiforma thv Re capsula externa, waardoor

discreet brachiofaciaal linkszijdig hemibeeld, niet resecabel gezien locatie

Behandeling: Start chemotherapie 10/2006: Temodal 3/d, po cytostaticum ( + bactrim forte 2/d,

3/wk), 6 cycli voorzien Radiotherapie 6 mdn Medrol 32 mg 1/d

Verder verloop: Verschillende mdn stabiel, evolutie cushingoïd facies NMR hersenen: stabiel letsel, zelfs initieel minder oedeem en minder tumorvolume na

10 mdn Vaccinatie ter preventie LWI ( pneumo 23, Influvac) Wazig zicht tgv cataract ( CS-geïnduceerd), waarvoor cataractoperatie Re

Toename prostatisme-klachten (BPH, volume 65 gr): + tamsulosine 0,4 mg

Settings casus ( verder verloop)

Toename prostatisme-klachten( BPH, volume 65 gram):

+ tamsolusine 0,4 mg/d

12/2007: Eerste E-insult tgv tweede tumor motorische zone frontopariëtaal Re + volumetoename eerste tumor

Behandeling: Temodal herstarten Tumorvaccinatie (Jette) ??? Depakine Chrono 500 mg 3/d +Tazko 5/5 1/d +Emconcor 10 1/d Tamsulosine 0,4 mg 1/d Medrol 32 mg 2/d +Zantac 150 mg 2/d

Settings casus ( verder verloop )

Klinische situatie: Paresthesieën li hand Krachtsvermindering li arm/hand Verminderde coördinatie Toename hypotonie beenspieren ( tgv Medrol?)

1/2008: TURP (BPH) 3/2008:

Klassieke haemorhoidectomie vlg Milligan & Morgan ( anale prolaps, haemorhoiden)

VKF: Cardioversie Cordarone 200 mg 1/d

Settings casus (verder verloop)

Toename # E-insulten ( tgv tumorprogressie)

Probleemstelling

Toename epilepsie tgv tumorprogressie

Aanvalstherapie? Preventie? Follow up?

Epilepsie

Algemeen Dalen van levenskwaliteit Cognitieve bijwerkingen van anti-epileptica Geneesmiddelen interactie Patienten die zich presenteren met epilepsie

als eerste teken van een onderliggende hersentumor, hebben een verhoogd risico op verdere aanvallen ondanks anti-epileptische therapie!!

Epilepsie

Epileptogenese Tumor type

Laaggradige hersentumoren ► hoogradige Incidentie glioblastoma multiforme 30-50% Incidentie hersenmetastasen 20-35%

Tumor lokalisatie Hersencortex+++

Frontaal, parietaal en temporaal ► occipitaal Melanoom = frequent aantasting van cortex

Aantasting van hersenen en meningen

Epilepsie : profylactisch

Géén evidentie dat profylactisch gebruik van anti-epileptica incidentie van aanvallen vermindert!!! AF TE RADEN

Cave interactie met chemotherapie / cortico’s Postoperatieve profylaxe??

Onzeker, onvoldoende evidentie Geen of kortdurend voordeel Snel af te bouwen (binnen de week postOP)

Epilepsie : behandeling

Bij wie? Alle patiënten met hersentumor of hersenmetastase die een

aanval hebben gehad Hoe lang?

Verder zetten van therapie is aan te raden bij een patiënt met aanvallen en een hersentumor gezien de korte levensexpectantie, geen data omtrent effect bij stoppen van therapie en a priori hoge incidentie van herval bij volwassenen.

Indien inname niet meer kan Niet aandringen! Sedativa met benzodiazepines volstaan meestal Diphantoine, Tegretol en Fenobarbital kunnen in suppo vorm

gebruikt worden = zelden in palliatieve setting!

Epilepsie: behandeling medicamenteus

Enzyme inducers (P450) Fenytoine (Diphantoine) Carbamazepime (Tegretol) Fenobarbital

Enzyme Inhibitor Valproaat (Depakine)

Neutraal Levetiracetam (Keppra)

Epilepsie:behandeling medicamenteus

Primaire behandeling Géén enzyme inducers

Veel nevenwerkingen Belangrijke geneesmiddeleninteractie

Valproaat (Depakine) Studie Wick et al

Meer effectief dan fenytoine en carbamazepime Levetiracetam (Keppra)

Primair of associeren aan Depakine bij persisterende aanvallen

Géén interactie met chemotherapie

Epilepsie: behandeling medicamenteus

Refractaire epilepsie Frequent resistentie aan multipele preparaten bij

primaire hersentumoren Multi-drug resistance proteins vb MDR-1

↑ bij maligne gliomen ATP transporter familie : verminderd drug transport in

hersenparenchym Carbamazepime, fenytoine, fenobarbital : MDR1

Spiegels controleren!!! Voorkeur voor Keppra : onafhankelijk van MDR Benzodiazepines - barbituraten

Epilepsie : behandeling van de tumor

Controleren van tumorgroei heeft in veel gevallen een gunstig effect op incidentie van epilepsie aanvallen

Heelkunde 70-90 % zijn aanvalsvrij na resectie van de epileptogene

zone Craniale RT

Gunstig effect Chemotherapie Temodal

Verminderen van aanvallen bij 50-60 % van de gliomen 20-40 % zijn aanvalsvrij

Cave : bij heelkunde en/of Rt soms ook toename van de aanvallen

Epilepsie : nevenwerkingen medicatie

Algemeen Nevenwerkingen van medicatie worden frequenter gezien bij

patiënten met hersentumoren dan bij patiënten met epilepsie zonder een hersentumor

Fenytoine Enzyme inducer

Veel geneesmiddelen interacties!!! Cave

Agranulocytose Dermatologisch

Steven Johnson Syndroom – TEN Hypersensitiviteit met acute hepatotox, koorts, rash en klieren

Hypertrichosis, gingiva hyperplasie, nystagmus, diplopie, wazig zicht, ataxia, vertraagde spraak, nausea, duizeligheid, verwardheid, hoofdpijn, lethargie,…

Epilepsie : nevenwerkingen medicatie

Carbamazepime (Tegretol) Enzyme inducer

Geneesmiddelen interacties Cave

Agranulocytose CNS depression Dermatologische nevenwerkingen Multi-orgaan overgevoeligheid

Nausea, diarree, SIADH, pruritus, duizeligheid, wazig zicht, hoofdpijn, lethargy

Epilepsie : nevenwerkingen medicatie

Valproaat (Depakine) Enzyme Inhibitor Hoofdpijn, somnolentie, insomnia, duizeligheid,

diplopie, wazig zicht, alopecia, nausea, diarree, rash, jeuk, leverfunctie stoornissen, pancreatitis

Tremor = teken van overdosage Levetiracetam (Keppra)

> 10 % Centraal zenuwstelsel effecten Agitatie, agressie, angst, apathie, depressie,

depersonalisatie, emotionele labiliteit, vijandigheid, hyperkinesie, nervositas, neurose

Psyhose en hallucinaties Geen belangrijke geneesmiddelen interacties

Epilepsie : geneesmiddelen interacties

Fenytoine Doet dosis dexamethasone dalen Verhogen van metabolisatie van chemotherapie zodat hogere dosis

aangewezen is Nitrosurea, taxol, topotecan, CPT-11, cyclofosfamide, methotrexaat,

tarceva Dexamethasone kan effect van fenytoine verminderen Carmustine doet spiegel van fenytoine dalen

Cisplatinum – vincristine – adriamycine Kunnen activiteit van carbamazepime en fenytoine doen dalen

MTX – cisplatinum – adriamycine Reductie plasma concentratie van valproaat

Toxisch effect van valproaat neemt toe bij gelijktijdig gebruik met cisplatinum of nitrosurea

Temodal chemotherapie / Keppra Geen belangrijke geneesmiddelen interacties

Epilepsie : status epilepticus Behandeling : Benzodiazepines = 1ste lijn, Fenytoine, barbituraten Benzodiazepines

Diazepam of Valium Snel effect na 10-20 sec 50% kans op herval na 2 uren Dosis

10 mg rectaal, te herhalen na 15 min en dan 10 mg 2-3x/24u Midazolam of Dormicum

Snel effectief (binnen de minuut) Korte halfwaardetijd in CNS Dosis

5 mg sc of rectaal, te herhalen na 15 min. Continu 30-60 mg in sc Graseby pomp over 24 uur

Lorazepam of Temesta Werkt iets trager (2 min) Langer werkend effect (4-6 uren) Dosis

2 tot 4 mg sc of sl of 8-16 mg/24u

Epilepsie : status epilepticus

Oncontroleerbare status epilepticus

Pentothal 100 mg /30 min iv; continu 200-600 mg over 24 uur

Cave weefselnecrose bij sc gebruik Cave bronchospasme

Epilepsie bij de terminale patient Perorale inname is mogelijk

Verderzetten ter preventie van nieuwe aanvallen Perorale inname is niet meer mogelijk

Patiënt nam medicatie profylactisch; heeft nog nooit aanval gehad

Niet vervangen door medicatie langs andere toedieningsweg Patiënt heeft aanvallen gehad

Meestal voldoende effect van sedativa Dormicum pomp sc +/- Morfine

Diphantoine, fenytoine en fenobarbital in suppo vorm = zz Cave !!

Stoppen van anti-epileptica kan een aanval uitlokken Melden aan familie!! Valium 10 mg rectaal of dormicum 5 mg sc of rectaal

Temesta expidet sl, luminal suppo (fenobarbital)

Settings casus (verder verloop)

Toename # E-insulten ( tgv tumorprogressie) R/

+ Keppra 500 mg 2/d Depakine 500 2/d Medrol 64 mg/d +Chemotherapie: cytostaticum Etoposide

Settings casus ( verder verloop)

Toename recidiverende pneumonieën ( bilateraal) Toename corfalen 6/2008: palliatieve thuissetting

Toename neerslachtigheid, depressie Toename angst-paniekstoornis, omkering dag-en

nachtritme ( R/ Temasta expidet, cfr epilepsie ) Snelle detoriatie:

Stopzetting PO behandeling Aacidexan 2x/24 u SC

Overlijden op 24/6/2008

Probleemstelling

Slikpneumonieën

Preventie? Behandeling?

Infectieuze complicaties Verhoogd infectie risico door

onderliggende ziekte corticoiden Chemotherapie Cave opportunistische infecties zoals PCP

Wie behandelen? Patiënt met nog behoorlijke levensverwachting en in

behoorlijke algemene conditie Behandeling zal kwaliteit van leven verbeteren

Zwakke terminale patiënt Géén antibiotica op te starten Koortswerende middelen

Perdolan suppo, Dafalgan po, Novalgine 1 gram sc /6 uur Evt gebruik van aerosol bij belangrijke bronchospasme Morfine vermindert het benauwd gevoel van dyspnee

Slikproblemen Meestal bij vergevorderde ziekte

Progressie neurologische symptomen Algemene spierzwakte : slikpneumonie

Voeding Werkt niet levensverlengend

Vocht sc Te overwegen indien prognose nog behoorlijk Deshydratatie = frequente oorzaak van delier

Medicatie Sc Graseby pompje met volgens klachten patroon en

onderliggende ziekte Morfine – dormicum – cortoicoiden – haldol,…

Bij reutelende ademhaling Scopolamine 4-6 ampulles sc via Grasebypompje of om de

4 uur

Probleemstelling

Hersenoverduk Epilepsie slikpneumonieën

Besluit Corticoiden

Enkel zinvol bij klinische / radiografische tekenen van overdruk Streven naar de laagste mogelijke dosis Cave gastro-intestinale complicaties, infectieuze complicaties en

corticoid myopathie Epilepsie

Géén zin van profylactisch gebruik Depakine – Keppra voorkeur Cave nevenwerkingen Bij terminale patient

Sedativa met benzo’s meestal voldoende Cave uitlokken epi-aanval bij stop anti-epileptica

Infectieuze complicaties Verhoogd risico door onderliggende ziekte, cortocoiden,

chemotherapie, algemene zwakte met slikpneumonie Enkel te behandelen als patient nog goed genoeg Bij zwakke terminale patient : supportieve therapie

Referenties

Epilepsy in patients with brain tumors : epidemiology, mechanisms and management. Melanie SM van Breemen, Erik B Wilms, Charles J

Vecht The Lancet Oncology. Vol 6. May 2007. pp 421-430

Epilepsie en gliomen : een dubbel probleem C.L. Ablas, MSM van Breemen, Ch.J. Vecht, J.C.

Reijneveld, M.J.B. Taphoorn Tijdschrift voor Neurologie en Neurochirurgie. Vol 110.

Nr1. 2009. pp 36-41 The management of brain edema in brain tumors

Evert C.A. Kaal and Charles J. Vecht Curr Opin Oncol 16: 593-600. 2004