erdie 1. Toelichting op de module p - NHG...suikergehalte, de TSH-waarde, de leverfuncties als...

Familiaire hypercholesterolemie (FH)

Ver

diepin

gs

mo

du

leFam

iliaire h

yperch

olester

olem

ie (FH)

Verdiepingsmodule

© Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008

1

1. Toelichting op de module

Familiaire hypercholesterolemie is een stofwisselingsziekte die autosomaal dominantovererft en waarbij het LDL-cholesterol in het bloed in verminderde mate wordt afge-broken. Dit verhoogde LDL-cholesterolgehalte is verantwoordelijk voor hart- en vaat-ziekten op jonge leeftijd en een sterk verhoogd risico van hart- en vaatziekten opoudere leeftijd. In totaal wordt het aantal personen met familiaire hypercholesterole-mie in Nederland op 40.000 geschat. Jaarlijks worden er ongeveer 500 nieuwe patiënten opgespoord (per januari 2006 waren er 12.000 bekend). Gemiddeld telt eenhuisartsenpraktijk 5 personen met familiaire hypercholesterolemie. De doelstelling isom in 2010 ten minste 75 procent van alle patiënten met familiaire hypercholesterole-mie te hebben opgespoord. Een algemeen bevolkingsonderzoek op familiaire hyper-cholesterolemie is niet zinvol; de ziekte komt te weinig voor, de werkbelasting van hetonderzoek is te hoog en de kosteneffectiviteit onvoldoende. Daarom is gekozen vooreen getrapte benadering via de opsporing van indexpatiënten, en traceren van familie-leden.

De huisarts komt de patiënten met familiaire hypercholesterolemie op het spoordoor het herkennen van bepaalde klinische kenmerken bij anamnese en lichamelijkonderzoek, en het maken van een risico-inschatting aan de hand van een scorelijst.Bij deze patiënten wordt vervolgens bloed afgenomen voor DNA-onderzoek inAmsterdam. In Nederland kwamen 300 mutaties voor (2005). Eerst wordt getest opde aanwezigheid van de 15 meest voorkomende soorten; zo nodig wordt dan ver-der gezocht. Gezien de bewerkelijke procedure duurt het lang voor de uitslag vandit onderzoek bekend is (maximaal 12 weken). Omdat de specifieke mutatie danbekend is, komt de uitslag van het DNA-onderzoek bij familieleden sneller beschik-baar (2-8 weken).De sensitiviteit van DNA-test is ongeveer 87 procent (13 procent fout-negatieven),de specificiteit is 98 procent (2 procent fout-positieven) in de open populatie. Bijverwanten liggen de cijfers gunstiger.Patiënten met familiaire hypercholesterolemie worden door de huisarts eventueelin samenwerking met de praktijkondersteuner begeleid, volgens de richtlijnen uitde NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement en het NHG-StandpuntFamiliaire hypercholesterolemie. Doel is het bereiken van zo laag mogelijkewaarden van het totaalcholesterolgehalte en LDL-cholesterolgehalte vanwege hetgrote risico van hart- en vaatziekten.

2. Doel, doelgroep en tijdsduur

Doelstelling: De deelnemer is bekend met het traject rond familiaire hypercho-lesterolemie: de opsporing, het gebruik van de FH-lijst (in verbandmet DNA-onderzoek), de samenwerking met genetic field workers,de begeleiding, behandeling en verwijzing.

Doelgroep: Huisartsen, praktijkondersteunersGroepsgrootte: 12 tot 30 personenTijdsduur: 75 tot 90 minuten.

Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M87 van juni 2006.

Familiaire hypercholesterolemie (FH)

Ver

diepin

gs

mo

du

leFam

iliaire h

yperch

olester

olem

ie (FH)

VVerdiepingsmodule


2

3. Uitvoering

Het onderwerp familiaire hypercholesterolemie is te klein voor een nascholing dieeen dagdeel duurt. Het kan beter worden ingepast in een programma over cardio-vasculair risicomanagement (naar aanleiding van de gelijknamige NHG-Standaard).Voor groepsgewijze nascholingen is een presentatie op cd-rom gemaakt. Deze is tegebruiken door een huisarts met speciale aandacht voor familiaire hypercholeste-rolemie, of een specialist werkzaam in het adherentiegebied van de WDH die denascholing organiseert.

Het programma kan er als volgt uitzien:- Korte toelichting op het programma 5 minuten

(U kunt daarvoor gebruikmaken van de tekst onder ‘Toelichting’) - Invullen door de deelnemers van Werkblad 1 10 minuten- Referaat met diapresentatie (Docentmateriaal 2). 45 minuten- Nabespreking van de casuïstiek in groepjes of plenair. 15 minuten

4. Organisatie

U kopieert Werkblad 1 en de bijlagen 2 en 3 voor alle deelnemers, eventueel alsHand-out de tekst bij de presentatie van de cd-rom (Docentmateriaal 2) of desamenvatting (bijlage 1).U zorgt voor een laptop met beamer voor de presentatie van de cd-rom. U bereidt zich voor door Docentmateriaal 1 door te nemen, het NHG-StandpuntFamiliaire hypercholesterolemie en de diapresentatie.

Familiaire hypercholesterolemie (FH)Werkblad 1

Ver

diepin

gs

mo

du

leFam

iliaire h

yperch

olester

olem

ie (FH)

VVerdiepingsmodule


3

Casuïstiek

Beantwoord de vragen bij de volgende casus. Gebruik daarbij de tabellen in bijlage2 en bijlage 3.

De heer De Wit maakt op 56-jarige leeftijd een hartinfarct door. In de familie komenmeer mensen met hartinfarcten voor onder de leeftijd van 60 jaar. Hij heeft eentotaalcholesterolgehalte van 7 mmol/l en het LDL-cholesterolgehalte is 4 mmol/l.

1. De heer De Wit vraagt u of hij in aanmerking voor DNA-onderzoek. Wat ant-woordt u?

De heer De Zwart, 40 jaar, komt bij de huisarts vanwege een vuiltje in zijn oog.Opvallend is dat er een arcus lipoides zichtbaar is in de cornea. Bij navraag blijktdat hij familieleden heeft die een hartinfarct doormaakten onder de leeftijd van 60jaar.

2a. Doet u aanvullend onderzoek bij de heer De Zwart? Ja/NeeZo ja, welk onderzoek vraagt u aan?

2b. Komt de heer De Zwart in aanmerking voor DNA-onderzoek? Ja/NeeMotiveer uw antwoord.


Ver

diepin

gs

mo

du

leFam

iliaire h

yperch

olester

olem

ie (FH)

VVerdiepingsmodule


4

Mevrouw Rodeschool, 55 jaar, heeft hypertensie en overgewicht. Bij forse inspan-ning heeft zij angina pectoris, die stabiel blijft met onder meer een bètablokker. Inhaar familie komen veel hart- en vaatziekten voor onder de leeftijd van 60 jaar. Bijde jaarlijkse controle vindt u voor het totaalcholesterol een waarde van 7 mmol/l,voor het HDL-cholesterol 0,9 mmol/l, voor het LDL-cholesterol 4,5 mmol/l, hetnuchtere (veneuze) bloedsuikergehalte is 6,0 mmol/l.

3a. Denkt u bij deze patiënte aan familiaire hypercholesterolemie? Ja/NeeMotiveer uw antwoord.

3b. Met welk onderzoek kunt u meer duidelijkheid krijgen?

De heer Gerritsen, 48 jaar, heeft familiaire hypercholesterolemie en gebruikt aljaren pravastatine 40 mg, waarna het serumcholesterolgehalte volgens de laatstecontrole is gedaald tot 5,9 mmol/l.

4a. Wat was zijn uitgangscholesterolwaarde voor behandeling werd gestart?


Ver

diepin

gs

mo

du

leFam

iliaire h

yperch

olester

olem

ie (FH)

VVerdiepingsmodule


5

4b. Is deze daling voldoende? Ja/NeeMotiveer uw antwoord.

De heer Gerritsen vraagt zich af of hij niet verwezen moet worden.

4c. Wat is uw verdere beleid?

4d Start u zelf de opsporing van familiaire hypercholesterolemie of verwijst u naareen vasculair geneeskundige/internist?

5. Bij welke patiënten denkt u aan familiaire hypercholesterolemie (op basis vananamnese en lichamelijk onderzoek) ?

Familiaire hypercholesterolemie (FH)Docentmateriaal 1

Ver

diepin

gs

mo

du

leFam

iliaire h

yperch

olester

olem

ie (FH)

VVerdiepingsmodule


6

Achtergrondinformatie

1. De heer De Wit vraagt u of hij in aanmerking komt voor DNA-onderzoek. Watantwoordt u?

Nee, de heer De Wit komt niet in aanmerking voor DNA-onderzoek. Zijn score is4 (zie bijlage 2). Daarmee is er een kans op familiaire hypercholesterolemie,maar deze is niet zo groot dat direct DNA-onderzoek moet worden gestart.

2a. Doet u aanvullend onderzoek bij de heer De Zwart? Ja/NeeZo ja, welk onderzoek vraagt u aan?

Ja, vanwege de arcus lipoides en het familiair voorkomen van hartinfarctenonder de leeftijd van 60 jaar komt zijn score op 5. Familiaire hypercholesterole-mie is dan mogelijk.

Het gaat erom hypercholesterolemie aan te tonen en mogelijke oorzaken vansecundaire hypercholesterolemie uit te sluiten. Dit kan door nuchter bloed-onderzoek van het vetspectrum om een verhoogde cholesterolwaarde en vooraleen verhoogd LDL-cholesterol aan te tonen, door meting van het nuchter bloed-suikergehalte, de TSH-waarde, de leverfuncties als gamma-GT en ALAT, en doorurineonderzoek op eiwit ter uitsluiting van secundaire hypercholesterolemie.Informeer ook naar overmatig alcoholgebruik.

2b. Komt de heer De Zwart in aanmerking voor DNA-onderzoek? Ja/NeeMotiveer uw antwoord.

Ja, de heer de Zwart komt zeer waarschijnlijk wel in aanmerking voor DNA-onderzoek, want onafhankelijk van de verdere uitslagen is de score op de risicotabel al 5; Als de waarde van het LDL-cholesterol licht verhoogd is, komthij in aanmerking voor DNA-onderzoek.

3a. Denkt u bij deze patiënte aan familiaire hypercholesterolemie? Ja/NeeMotiveer uw antwoord.

Nee, zij heeft waarschijnlijk een familiaire hypercholesterolemie, want de scoreop de tabel is 4; familiaire hypercholesterolemie is dan wel mogelijk, maar nietwaarschijnlijk. Er lijkt eerder sprake van een secundaire hypercholesterolemiedoor een metabool syndroom en een gestoorde glucosetolerantie.

3b. Met welk onderzoek kunt u meer duidelijkheid krijgen?

U laat het serumtriglyceridegehalte bepalen (als dit al niet is gebeurd tegelijkmet het volledige vetspectrum), de leverfuncties (gamma-GT en ALAT) en even-tueel de TSH-waarde; een secundaire hypercholesterolemie is dan aan tetonen.


Ver

diepin

gs

mo

du

leFam

iliaire h

yperch

olester

olem

ie (FH)

VVerdiepingsmodule


7

4a. Wat was zijn uitgangscholesterolwaarde voor behandeling werd gestart?

Blijkens de omrekentabel (bijlage 3) was zijn cholesterolwaarde vóór behande-ling 8,3 mmol/l.

4b. Is deze daling voldoende? Ja/NeeMotiveer uw antwoord.

Nee, deze daling is niet voldoende. Patiënten met familiaire hypercholesterole-mie hebben een sterk verhoogd risico van hart- en vaatziekten. Het beleid bijdeze patiënten komt overeen met het beleid bij patiënten die al bekend zijnmet vaatlijden.Een eenmalige meting heeft een zekere spreiding, maar als het serumcholesterol-gehalte ongeveer 6 mmol/l blijft, is het aan te bevelen een verdere daling tebewerkstelligen (totaalcholesterolgehalte 4,5 mmol/l en LDL-cholesterolgehalte2,5 mmol/l volgens de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement).

4c. Wat is uw verdere beleid?

In eerste instantie kan de huisarts de dosis verhogen of overgaan op een ande-re statine (atorvastatine). Een andere mogelijkheid is het voorschrijven van eenandere groep cholesterolverlagers zoals galzuurbindende harsen (bijvoorbeeldcolestyramine) of van een cholesterolabsorbtieremmer zoals ezetimibe.

Over het vervolgtraject en eventuele verwijzing kan de huisarts de volgendeantwoorden geven:Algemeen: Er zijn bij de opsporing van familiaire hypercholesterolemie psycho-logische effecten beschreven: mensen worden ongerust of angstig (44 procent),voelen zich door hun familie gepresseerd om mee te doen of hebben spijt (6procent). Ongeveer 90 procent van de patiënten met een aangetoonde familiairehypercholesterolemie bezoekt de huisarts of specialist, maar 10 procent van depersonen zonder familiaire hypercholesterolemie heeft ook contact met een artsvanwege ongerustheid over de test.

Vervolgonderzoek: Het DNA-onderzoek van de indexpatiënt neemt ongeveer 18weken in beslag. De uitslag wordt aan de patiënt medegedeeld en aan de huis-arts. Bij een positieve uitslag wordt ook de Stichting Opsporing ErfelijkeHypercholesterolemie (StOEH) verwittigd. Een genetic field worker van deStOEH neemt dan contact op met de indexpatiënt voor verder onderzoek vanfamilieleden ouder dan 16 jaar. Vervolgens wordt een zogenaamd ‘stamboom-onderzoek’ gedaan.

Maatschappelijke consequenties van het onderzoek op familiaire hypercho-lesterolemie: Personen met familiaire hypercholesterolemie blijken minder goedverzekerbaar bij het afsluiten van hogere hypotheken of levensverzekeringen.Dit vormt bij 37 procent van de opgespoorde patiënten een probleem. Er zijnafspraken gemaakt met verzekeraars, zodat na behandeling deze patiëntenweer vallen onder het ‘gewone’ risico en de premie weer omlaag kan (zie ookwww.verzekeraars.nl).


Ver

diepin

gs

mo

du

leFam

iliaire h

yperch

olester

olem

ie (FH)

VVerdiepingsmodule


8

4d. Start u zelf de opsporing van familiaire hypercholesterolemie of verwijst u naareen vasculair geneeskundige/internist?

Ongeveer 20 procent van de patiënten met familiaire hypercholesterolemieheeft geen excessief hoog cholesterolgehalte en blijkt vaak al onder behande-ling. Een probleem is het behalen van de streefwaarden, hetgeen meestal vraagtom combinaties van medicijnen met een mogelijke interactie. Geadviseerdwordt is om kinderen altijd te verwijzen.Afhankelijk van zijn eigen expertise kan de huisarts zelf het diagnostisch entherapeutisch traject starten, of de patiënt verwijzen. Het aantal vasculairgeneeskundigen, meestal internisten met extra scholing op het gebied vanhart- en vaatziekten, neemt toe. Eventueel kan men via de website van deStichting Opsporing Erfelijke Hypercholesterolemie (www.stoeh.nl) inzicht krij-gen in de landelijke spreiding van dergelijke specialisten.

5. Bij welke patiënten denkt u aan familiaire hypercholesterolemie (op basis vananamnese en lichamelijk onderzoek) ?

Herkenning van familiaire hypercholesterolemie vindt plaats door:- een bij bloedonderzoek gevonden cholesterolwaarde boven de 8 mmol/l of

LDL-cholesterol ›5 mmol/l;- het vóórkomen van hart-en vaatziekten bij de patiënt of familieleden jonger

dan 60 jaar;- uitingen van familaire hypercholesterolemie bij lichamelijk onderzoek,

namelijk een arcus lipoides onder de 45 jaar of peesxanthomen;- familaire hypercholesterolemie of andere vetstofwisselingsstoornis in de

familie.


Ver

diepin

gs

mo

du

leFam

iliaire h

yperch

olester

olem

ie (FH)

VVerdiepingsmodule


Bijlage 1. Familiaire hypercholesterolemie (FH): samenvatting

Wat is familiaire hypercholesterolemie?

Familiaire hypercholesterolemie is een autosomaal dominant overervende stof-wisselingsziekte, waarbij het LDL-cholesterol in het bloed in verminderde matewordt afgebroken. Dit leidt tot hart- en vaatziekten op jonge leeftijd en eensterk verhoogd risico van hart- en vaatziekten op oudere leeftijd. Men schat dat er ongeveer 40.000 personen met familiaire hypercholesterole-mie in Nederland zijn, dus per huisartsenpraktijk 5 personen.

Hoe komt de huisarts patiënten met familiaire hypercholesterolemie op hetspoor?

Het gaat om patiënten met: - een bij bloedonderzoek gevonden cholesterolwaarde boven 8 mmol/l of een

LDL-cholesterolwaarde ›5 mmol/l;- hart-en vaatziekten in de eigen voorgeschiedenis of bij eerstegraads familie-

leden jonger dan 60 jaar;- uitingen van familiaire hypercholesterolemie bij lichamelijk onderzoek (een

arcus lipoides bij patiënten onder de 45 jaar of peesxanthomen);- familiaire hypercholesterolemie of andere vetstofwisselingsstoornis in de

familie.

Wat moet de huisarts dan doen?

De kans op de aanwezigheid van familiaire hypercholesterolemie is in te schat-ten via een scorelijst.

Moet iedere patiënt bij wie op familiaire hypercholesterolemie wordt vermoed,direct DNA-onderzoek ondergaan?

Als een verhoogd cholesterol- of triglyceridengehalte is aangetoond, moet ver-volgens secundaire hypercholesterolemie worden uitgesloten door de bepalingvan de nuchtere bloedglucosewaarde, de leverfuncties (als gamma-GT en ALAT)en de TSH-waarde, en door urineonderzoek op eiwit (nefrotisch syndroom). Letook op overmatig alcoholgebruik.

Waar kan ik aanvullende informatie vinden?

Via de Stichting Opsporing Erfelijke Hypercholesterolemie (StOEH) is informa-tiemateriaal beschikbaar (www.stoeh.nl). Ook is informatie te vinden bij deLandelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn (LVG, www.lvg.org) en hetNederlands Huisartsen Genootschap (NHG: http://nhg.artsennet.nl).

Bijlage 2. FH-scorelijst van Nederlandse lipidenpoliklinieken

* Alleen bij patiënten bij wie secundaire hypercholesterolemie is uitgesloten (bijdiabetes mellitus, hypothyreoïdie, leverfunctiestoornissen, nefrotisch syndroomof overmatig alcoholgebruik).

†† In elke categorie dient slechts één score en wel de hoogste te worden toege-kend.

KKeennmmeerrkk** SSccoorree ††

Familieanamnese• Eerstegraads familielid met hart- of vaatziekte ‹60 jaar• Eerstegraads familielid met een LDL-cholesterolgehalte ›5 mmol/l

• Eerstegraads familielid met peesxanthomen of arcus lipoides corneae ‹45 jaar

• Kinderen ‹18 jaar met LDL-cholesterolgehalte ›3,5 mmol/l

11

2

2

Medische voorgeschiedenis• Coronaire hartziekte ‹60 jaar• CVA of perifeer arterieel vaatlijden ‹60 jaar

21

Lichamelijk onderzoek• Peesxanthomen• Arcus lipoides corneae ‹45 jaar

64

LDL-cholesterolwaarde (mmol/l)• ›8,5• 6,5-8,4• 5,0-6,4• 4,0-4,9

8531

DNA-onderzoek • Aangetoond met FH-DNA-mutatie 8

Totaalscore


Ver

diepin

gs

mo

du

leFam

iliaire h

yperch

olester

olem

ie (FH)

VVerdiepingsmodule


10

Tabel. Familiaire hypercholesterolemie: scorelijst van Nederlandse lipidenpoliklinieken

• In elke categorie dient slechts één score en dan ook de hoogste score te wordentoegekend.

• Secundaire hypercholesterolemie dient uitgesloten te zijn (diabetes mellitus,hypothyreoïdie, leverfunctiestoornissen, nefrotisch syndroom of overmatig alco-holgebruik).

* Bij een score van 8 punten of hoger is FH zeker, bij 6 en 7 punten waarschijnlijken bij 3-5 punten mogelijk. Bij een score gelijk aan of hoger dan 6 komt de patiënt in aanmerking voor het bepalen van het lipidenspectrum en het insturenvan bloed naar het AMC voor DNA-onderzoek. De uitslag hiervan duurt ongeveer18 weken.

SSccoorree AAaannwweezziigghheeiidd FFHH BBeeppaalliinngg lliippiiddeenncceennttrruumm eenn DDNNAA--oonnddeerr--zzooeekk ((AAMMCC uuiittssllaagg nnaa 1188 wweekkeenn))

8 punten of hoger zeker ja

7 waarschijnlijk ja

6 waarschijnlijk ja

5 mogelijk -

4 mogelijk -

3 mogelijk -


Ver

diepin

gs

mo

du

leFam

iliaire h

yperch

olester

olem

ie (FH)

VVerdiepingsmodule


11

Verklaring van de scores: *:

Bijlage 3. Omrekentabel ter bepaling van de gemiddelde onbehandeldeLDL-cholesterolwaarden bij behandelde patiënten

GGeenneeeessmmiiddddeell ((mmgg//ddaagg)) CCoorrrreeccttiieeffaaccttoorr

Atorvastatine10 1,620 1,840 2,080 2,2

Fluvastatine10 1,220 1,340 1,480 1,5

Pravastatine10 1,320 1,340 1,480 1,5

Rosuvastatine10 1,820 1,940 2,180 2,4

Simvastatine10 1,420 1,540 1,680 1,7

Simvastatine/ezetimibe20/10 2,040/10 2,380/10 2,4


Ver

diepin

gs

mo

du

leFam

iliaire h

yperch

olester

olem

ie (FH)

VVerdiepingsmodule


12

Diapresentatie

Dia 1.Het bevolkingsonderzoek naar familiaire hypercholesterolemie (FH) is opgezet doorhet AMC. De coördinatie ligt bij de Stichting Opsporing ErfelijkeHypercholesterolemie (StOEH en het RIVM), die samenwerkt met de LandelijkeVereniging Georganiseerde eerste lijn (LVG: www.lvg.org) en het NederlandsHuisartsen Genootschap (NHG, http://nhg.artsennet.nl). De huisartsen worden opregionaal niveau ondersteund door de preventiemedewerkers van de RegionaleOndersteunings Structuur (ROS), verenigd in de LVG.

Dia 2. Uit deze casus blijkt, dat familiare hypercholesterolemie ook op jonge leeftijd voor-komt en verregaande consequenties kan hebben. Deze patiënte kwam bij de huis-arts vanwege het hartinfarct van haar vader. Er waren in de familie meerdere fami-lieleden onder de 60 jaar met hart- en vaatziekten.

Dia 3.De anamnese en de risicofactoren worden systematisch in kaart gebracht.

Dia 4.Bij lichamelijk onderzoek vallen de xanthomen op, die later op een dia zullen wor-den getoond.

Dia 5.Het laboratoriumonderzoek geeft een zeer hoge cholesterolwaarde en, belangrij-ker, een zeer sterk verhoogd LDL-cholesterolgehalte.

Dia 6.Na behandeling dalen de lipiden wel, maar onvoldoende. Destijds was simvastatinealleen beschikbaar in beperkte sterktes en was vooral de cholesterol/HDL-ratio hetijkpunt, die mooi gedaald was. Echter, het LDL-cholesterolgehalte was nog duidelijkte hoog, 4,7 mmol/l. In de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement wordtuitgegaan van een streefwaarde voor het LDL-cholesterolgehalte van 2,5 mmol/l.

Dia 7.Onverwacht overlijdt de patiënte door een groot myocardinfarct. Er was forse athe-rosclerose aanwezig in meerdere coronairarteriën en zelfs meerdere infarcten.

Dia 8.Een van de bronnen van cholesterol is de dagelijkse voeding.


Ver

diepin

gs

mo

du

leFam

iliaire h

yperch

olester

olem

ie (FH)

VVerdiepingsmodule


13

Dia 9.Naast de negatieve effecten heeft cholesterol ook een positief aspect: het is eenbelangrijke bouwstof voor verschillende lichaamsfuncties zoals de galsynthese encelwanden, voor hormonen met een steroïdstructuur zoals corticosteroïden, en ookvoor testosteron en andere geslachtshormonen.

Dia 10.Er zijn verschillende soorten lipoproteïnen. De chylomicronen zijn de grootste deel-tjes en bevatten vooral triglyceriden en relatief weinig eiwit. VLDL-partikels zijnkleiner en bevatten triglyceriden, cholesterol en eiwit. LDL-partikels zijn vooral vanbelang voor het transport van cholesterol; de kleinste vetdeeltjes in het bloed zijnde HDL-cholesteroldeeltjes, die juist zorgen voor verwydering van het cholesterolen daarmee een beschermende werking hebben.

Dia 11.De oorzaken van een verhoogd cholesterolgehalte zijn divers. Er kan sprake zijnvan erfelijke aspecten zoals bij familiare hypercholesterolemie, of van omgevings-factoren zoals dieet en leefstijl, waarbij roken een belangrijke risicofactor is. Tenslotte veroorzaken een aantal aandoeningen secundaire hypercholesterolemie.Deze moeten worden uitgesloten, voordat het verdere diagnostische traject vanfamiliare hypercholesterolemie wordt gevolgd. Daartoe is aanvullend laboratorium-onderzoek nodig van het nuchtere bloedsuikergehalte, de TSH-waarde, de lever-functies als gamma-GT en ALAT en urineonderzoek op proteïne vanwege een moge-lijk nefrotisch syndroom; ook moet worden gevraagd naar overmatig alcoholge-bruik.

Dia 12.We gaan nu in op familiare hypercholesterolemie

Dia 13.De LDL-partikels binden aan apolipoproteïne B en hechten vervolgens aan de cel-wand via de LDL-receptor. Bij familiare hypercholesterolemie werkt de LDL-receptoronvoldoende, waardoor het LDL niet wordt getransporteerd naar de levercel.

Dia 14.In de levercel wordt het LDL-cholesterol afgebroken waarbij cholesterol vrijkomt.Dit wordt deels gebruikt als bouwsteen voor onder meer hormonen en deels uitge-scheiden via de enterohepatische kringloop naar de galwegen en het duodenum.Statines blokkeren de synthese van het cholesterol; de afvalproducten worden inde levercel afgebroken of uitgescheiden naar de darm.

Dia 15.Bij familiare hypercholesterolemie functioneren de LDL-receptoren onvoldoende,zodat LDL-partikels in de circulatie blijven en niet worden afgebroken in de lever-cel. Het LDL-cholesterolgehalte in het bloed neemt daardoor toe.


Ver

diepin

gs

mo

du

leFam

iliaire h

yperch

olester

olem

ie (FH)

VVerdiepingsmodule


14

Dia 16.Het overervingspatroon van familiare hypercholesterolemie is autosomaal domi-nant. Daardoor heeft de helft van de kinderen van een indexpatiënt met familiarehypercholesterolemie kans op ook een vorm van familiare hypercholesterolemie.Familiare hypercholesterolemie is verantwoordelijk voor het optreden van hart-envaatziekten op jonge leeftijd. Arbitrair wordt met ‘jonger’ bedoeld: jonger dan 60jaar, maar het kan nog jonger. Naast de familieanamnese zijn er kenmerkendeafwijkingen bij lichamelijk onderzoek, zoals peesxanthomen en een arcus lipoidesonder de leeftijd van 45 jaar. Xanthelasmata worden vaak in verband gebracht meteen verhoogd serumcholesterolwaarde, maar zijn hiervoor niet specifiek.

Dia 17-20.Hier ziet u lichamelijke kenmerken van familiare hypercholesterolemie.

Dia 21.Als niet wordt behandeld, is de prognose van familiare hypercholesterolemie dui-delijk slechter dan in de algemene bevolking. Na behandeling verbetert de prog-nose wel, maar het risico blijft nog verhoogd vergeleken bij personen zonder fami-liare hypercholesterolemie. Personen met familiare hypercholesterolemie blijkenminder goed verzekerbaar bij het afsluiten van hogere hypotheken of levensverze-keringen. Dit vormde bij 37 procent van de opgespoorde patiënten een probleem.Er zijn afspraken gemaakt met verzekeraars, zodat na behandeling deze patiëntenweer vallen onder het ‘gewone’ risico en de premie weer omlaag kan (zie ookwww.verzekeraars.nl).

Dia 22.De opsporing van familiare hypercholesterolemie is effectief georganiseerd. Hetscreeningsprogramma is niet gericht op de gehele bevolking, omdat de ziekte maarweinig voorkomt. De werklast zou dan te groot worden en de kosteneffectiviteitonvoldoende (zie dia 23). Getrapte opsporing via indexpatiënten en hun familie iswel zinvol.

Dia 23.Naar schatting telt Nederland ongeveer 40.000 personen met familiare hypercho-lesterolemie, van wie er jaarlijks nu ongeveer 2.000-3.000 worden opgespoord (perjanuari 2006 zijn er 12.000 patiënten bekend). In de gemiddelde huisartsenpraktijkzijn 5 personen drager van het familiare-hypercholesterolemie-gen. Zij hebben deziekte, ook aangezien het gen dominant is. De doelstelling is om in 2010 tenminste 75 procent van alle patiënten met familiarehypercholesterolemie (30.000) te hebben opgespoord.

Dia 24.De opsporing van familiare hypercholesterolemie:Bij een vermoeden van familiare hypercholesterolemie op basis van anamnese enlichamelijk onderzoek kan de huisarts het traject rond familiare hypercholesterole-mie in eigen hand houden of de patiënt verwijzen naar een vasculair geneeskundige.Een lijst van vasculair geneeskundigen is te raadplegen via de website van de StOEH.


Ver

diepin

gs

mo

du

leFam

iliaire h

yperch

olester

olem

ie (FH)

VVerdiepingsmodule


15

Dia 25.Bij een vermoeden van familiare hypercholesterolemie of een verhoogd serumcho-lesterolgehalte (›8 mmol/l) wordt nuchter bloedonderzoek aangevraagd. Het gaatom het bepalen van het vetspectrum, de bloedsuikerwaarde, TSH-waarde, lever-functies als gamma-GT en ALAT, om het aantonen van een verhoogd cholesterolge-halte en vooral LDL-cholesterolgehalte, en om het uitsluiten van mogelijke oorza-ken van secundaire hypercholesterolemie. Let daarbij ook op overmatig alcoholge-bruik en aanwijzingen voor een nefrotisch syndroom met oedemen en proteïnurie.

Dia 26.Als familiaire hypercholesterolemie op basis van de risicoscore waarschijnlijk is(dus bij een score van 6 of hoger), wordt bloed via het huisartsen- of ziekenhuis-laboratorium opgestuurd naar het AMC.

Dia 27.De gegevens van anamnese en lichamelijk onderzoek en het bloedonderzoekmaken een risicoinschatting mogelijk; op grond daarvan wordt het vervolgtrajectvan familiare hypercholesterolemie al dan niet gestart.

Dia 28.De afkapwaarde van een verhoogd LDL-cholesterolgehalte is gesteld op 5 mmol/l,maar ook bij lagere waarden is familiare hypercholesterolemie mogelijk. Op dekaart van de StOEH zijn ook de oorzaken van secundaire hypercholesterolemieweergegeven.

Dia 29.De uitslag van het DNA-onderzoek gaat zowel naar de huisarts/specialist die debepaling aanvroeg, als naar de StOEH in verband met het vervolgonderzoek.

Dia 30.Van de in 2005 in Nederland voorkomende 300 mutaties test men eerst een panelvan de 15 meest voorkomende soorten; zo nodig zoekt men verder. Gezien debewerkelijke procedure duurt de uitslag van dit onderzoek lang (18 weken).Aangezien de specifieke mutatie daarna bekend is, komt de uitslag van het DNA-onderzoek bij familieleden sneller beschikbaar (2-8 weken).De sensitiviteit van de DNA test is ongeveer 87 procent (13 procent fout-negatie-ven), de specificiteit is 98 procent (2 procent fout-positieven) in de open populatie.Bij verwanten liggen de cijfers gunstiger.Bij DNA sequentie analyse ziet men een afwijkende DNA-samenstelling en daarmeeeen ander aminozuur dat in de LDL-receptor wordt ingebouwd.


Ver

diepin

gs

mo

du

leFam

iliaire h

yperch

olester

olem

ie (FH)

VVerdiepingsmodule


16

Dia 31 en 32.De eerste patiënt in een familie bij wie familiare hypercholesterolemie wordt vast-gesteld, wordt de indexpatiënt genoemd. De StOEH wordt op de hoogte gebrachtvan een positieve DNA-uitslag. Van deze zogenaamde indexpatiënt vraagt deStOEH toestemming voor het onderzoeken van andere familieleden.

Dia 33.35. Stambomen worden zeer verschillend aangeleverd. Soms is er al veel bekend vande familie, maar meestal moet de genetic field worker proberen de stamboom opte stellen en mogelijke andere familieleden te benaderen. Het is de bedoeling dateen stamboom overzichtelijk wordt weergegeven zoals op dia 35.

Dia 36.Verspreid over het land zijn poliklinieken met extra aandacht voor familiare hyper-cholesterolemie. De adressen zijn te vinden op de website van de StOEH.

Dia 37. (Hopelijk leesbaar:) hier ziet u nog een overzicht van het complete traject van deopsporing van familiare hypercholesterolemie.

Dia 38.Dit zijn de kosten (eind 2005) voor de DNA-diagnostiek bij de indexpatiënt en deandere familieleden.

Dia 39.De StOEH hoopt op 1500 indexpatiënten per jaar, met als resultaat 10-12.000bezoeken aan familieleden, die ook weer 3500-4000 nieuwe patiënten met familia-re hypercholesterolemie zullen opleveren.

Dia 40.Ongeveer eenderde van de familieleden van de inderpatiënt bij wie familiare hyper-cholesterolemie wordt vermoed, blijkt ook familiare hypercholesterolemie te heb-ben.

Dia 41.Jonge patiënten komen meestal niet in aanmerking voor cholesterolonderzoek,omdat zij nog geen aanwijzingen of risicofactoren voor hart- en vaatziekten heb-ben. De opsporing van familiare hypercholesterolemie levert juist veel jonge pati-ënten op (zie de casus dia 2), bij wie de behandeling van familiare hypercholeste-rolemie veel voordelen biedt.

Dia 42.Adressen en websites met aanvullende informatie.


Ver

diepin

gs

mo

du

leFam

iliaire h

yperch

olester

olem

ie (FH)

VVerdiepingsmodule


17

erdie 1. Toelichting op de module p - NHG...suikergehalte, de TSH-waarde, de leverfuncties als...

Documents

Transcript of erdie 1. Toelichting op de module p - NHG...suikergehalte, de TSH-waarde, de leverfuncties als...