Belgische Vereniging voor NefrologieSociété Belge de NéphrologieBelgian Society Nephrology

Geachte collega,

Hierbij wil ik mij kandidaat stellen om toe te treden tot de BVN-SBN.

Ik ben universitair van opleiding .........................................................................................................

(arts, fysioloog, scheikundige, bioloog, …)

werkzaam te .......................................................................................................................................

adres:

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Tel.: .....................................................................................................................................................

Fax: .....................................................................................................................................................

Email: ..................................................................................................................................................

Ik word in mijn aanvraag tot lidmaatschap gesteund door 2 BVN-SBN leden (naam + adres)

1) ......................................................................................................................................................

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2) ......................................................................................................................................................

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Hoogachtend

Naam + voornaam Handtekening

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D. Kuypers P. Peeters F. CollartVoorzitter – Président

UZ Leuven – Campus GasthuisbergDienst NefrologieHerestraat, 49 – 3000 Leuven 016/34.45.80 016/34.45.99

dirk.kuypers@uzleuven.be

Schatbewaarder – Trésorier

UZ GentDienst Nierziekten, 0K12-ADe Pintelaan, 185 – 9000 Gent 09/332.45.13 09/332.45.99

P.Peeters@Ugent.be

Secretaris – Secrétaire

CHU BrugmannNefrologie-dialyse (site Horta/Brien)Arthur Van Gehuchtenplein 4 - 1020 Brussel 02/477.21.11 dialyse 02/477.26.44 02/477.39.61

Frederic.collart@chu-brugmann.be

Contact: info@bvn-sbn.be